Заболевания внутренних половых органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гинекология

1. Современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. показатели нормального менструального цикла

Основной функцией репродуктивной системы (РС) является воспроизводство, т.е. продолжение биологического вида. Оптимальной функциональной активности РС достигает к 16 - 18 годам - возрасту, когда организм находится в оптимальных условиях для зачатия, вынашивания беременности и вскармливания ребенка. Особенностью РС является ее постепенное угасание. С 45 лет угасает генеративная функция, с 50 лет - менструальная и затем - гормональная.

Готовность женского организма к наступлению беременности внешне проявляется в виде менструальных кровотечений, указывающих на циклические сдвиги, происходящие в организме в целом и, особенно, в половых органах. Эти периодические изменения объединены под названием менструального цикла. Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности.

Регуляция менструальной функции осуществляется сложным нейро-гуморальным путем. Циклические процессы происходят при обязательном участии пяти важнейших звеньев (уровней) регуляции (схема 1):

кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (мозолистое тело, таламус, шишковидное тело, латеральное и медиальное коленчатые тела и др.);

подкорковые центры, расположенные преимущественно в области гипоталамуса;

придаток мозга - гипофиз;

половые железы - яичники;

периферические органы и ткани-мишени (маточные трубы, матка, влагалище, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, потовые, сальные железы, жировая ткань, кости, мышцы).



Схема 1. Функциональная структура регуляции репродуктивной системы.

Как и все эндокринные системы в организме, репродуктивная функционирует по механизму отрицательной обратной связи, когда при снижении уровня периферических гормонов усиливается синтез и выделение тропных гормонов гипофиза. Однако, для РС характерна еще и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение уровня эстрадиола в преовуляторном периоде увеличивается синтез и выделение гонадотропинов.

Ведущее место в регуляции РС принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет состояние и функционирование всей эндокринной системы. В свою очередь, кора головного мозга и экстрагипоталамические структуры, получающие всю информация из внешней и внутренней среды, осуществляют контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейромедиаторов, т.е. передатчиков нервного импульса на нейросекреторные ядра гипоталамуса.

Гипоталамус - высший вегетативный центр, координирующий функции всех внутренних систем, поддерживающих внутренний гомеостаз в организме. Под контролем гипоталамуса находится гипофиз и регуляция эндокринных желез: гонад, щитовидной железы, надпочечников.

Гипоталамус представляет собой скопление нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. Местом синтеза гипофизотропных рилизинг-гормонов (РГ) или либеринов являются вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра гипоталамуса.

Основным гипоталамическим РГ, регулирующим репродуктивную функцию на уровне гонадотрофов гипофиза, является гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн-РГ), представляющий собой декапептид. Хотя первоначально считалось, что для лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза существуют отдельные РГ, современный взгляд состоит в том, что Гн-РГ является единственным универсальным гонадотропин-рилизинг-гормоном. Вариации ответа гипофиза в виде синтеза ЛГ или ФСГ считаются вызванными эффектами обратной связи стероидных гормонов яичника на уровне гипоталамо-гипофизарной оси.

Секреция Гн-РГ в гипоталамусе подвергается влиянию нейронов, расположенных в различных регионах головного мозга, чьи терминалы заканчиваются в аркуатном ядре. Такие нейротрансмиттеры, как эпинефрин и норэпинефрин, повышают высвобождение Гн-РГ, в то время, как дофамин, серотонин и эндогенные опиоидные пептиды, напротив, являются ингибиторами секреции Гн-РГ.

Главный эффект Гн-РГ заключается в его действии на гонадотрофные клетки передней доли гипофиза, что приводит к стимуляции процессов секреции молекул ЛГ и ФСГ. Секреция Гн-РГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме, примерно 1 раз в час (цирхоральный режим).

Через портальную кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз, Гн-РГ поступает в гипофиз. Особенностью этой кровеносной системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, что важно для осуществления механизмов обратной связи (ультракороткой и короткой).

Гипофиз - место синтеза и выделения всех тропных гормонов, непосредственно регулирующих функцию периферических эндокринных желёз. Местом синтеза гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), пролактина (ПРЛ) является передняя доля гипофиза - аденогипофиз. ЛГ и ФСГ подобно тиротропину и хорионическому гонадотропину (ХГ) являются гликопротеинами, состоящими из двух полипептидных цепей, обозначаемых б и в. б-цепи всех четырех гормонов идентичны, в-цепи - уникальны и обеспечивают специфичную биологическую активность для каждого гормона.

ЛГ и ФСГ определяют первые этапы синтеза стероидов в яичниках путем взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной мембраны органа-мишени - яичников. Эффективность гормональной регуляции определяется как количеством активного гормона, так и уровнем содержания рецепторов в клетке-мишени.

Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула. В этот процесс входит:

пролиферация клеток гранулёзы;

синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулёзы;

синтез ферментных систем - ароматаз, участвующих, в метаболизме андрогенов в эстрогены;

содействие овуляции (совместно с ЛГ).

Под влиянием ЛГ происходят:

первые этапы синтеза андрогенов в клетках теки фолликула;

синтез эстрадиола в клетках гранулёзы доминантного фолликула;

стимуляция овуляции;

синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёзы (жёлтом теле).

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза (лактотрофами), является одноцепочечным белком. Рецепторы пролактина широко распространены во всем организме. Фактически трудно найти ткань, которая не экспрессирует молекулу рецептора. В настоящее время идентифицировано более 300 эффектов, включая эффекты на водный и солевой баланс, рост и развитие, эндокринологию и метаболизм, мозг и поведение, репродукцию и иммунную систему. Гипоталамический контроль в регуляции синтеза ПРЛ проявляется тормозящим эффектом дофамина. Рилизинг-гормон к ПРЛ до настоящего времени не выделен, но известно, что тиролиберин стимулирует синтез ПРЛ лактотрофами гипофиза.

Яичники - парные женские половые железы, выполняющие генеративную и эндокринную функции. Они состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом слое располагаются фолликулы различной степени зрелости. Яичники секретируют разнообразные по химической структуре и физиологической активности гормоны. Условно все гормоны яичников можно разделить на стероидные и белково-пептидные. К первым относят эстрон, эстрадиол, прогестерон и андрогены, такие как дегидроэпиандростендион, андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Белково-пептидные гормоны представлены фолликулостатином, активином, ингибином, фолликулярно-регулирующим протеином, ингибитором созревания ооцитов, релаксином и др. Помимо этого яичники секретируют такие гормоноиды, как аденозин, катехоламины, эйкозаноиды, г-аминомасляную кислоту, а также факторы роста.

Стероидпродуцирующими структурами яичников являются клетки гранулезы, теки и в меньшей степени - строма. Клетки теки являются главным источником андрогенов и незначительного количества эстрогенов. Основное место синтеза эстрадиола - клетки гранулёзы. Прогестерон синтезируется в клетках теки и лютеинизированной гранулезы.

Субстратом для всех стероидов служит холестерин. Первые этапы синтеза стероидов детерминированы гонадотропинами. Под влияние ЛГ в клетках теки начинается синтез андрогенов, основная часть которых поступает в клетки гранулезы, где под влиянием ароматаз (их синтез индуцируется ФСГ) происходит превращение андрогенов в эстрогены.

Схема 2. Синтез эстрогенов в яичниках (двуклеточная теория).

Факторы роста (ФР) - биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток - являются основными переносчиками митогенного сигнала деления клеток. ФР обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринными эффектами. Важную роль в физиологии РС играют следующие ФР:

Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПРФ-I и ИПРФ-II) вырабатываются под влиянием гормона роста. Местом синтеза в яичниках являются клетки гранулёзы. Они потенцируют действие гонадотропинов, усиливая их стероидогенную активность.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) относится к наиболее мощным стимуляторам клеточной пролиферации. Он обнаружен в клетках гранулёзы, стромальных клетках эндометрия, молочных железах и других тканях, обладает онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (эндометрий, молочные железы).

Трансформирующие факторы роста (б-ТФР и в-ТФР) также обладают сильным митогенным эффектом, участвуют в росте и созревании фолликулов, пролиферации клеток гранулезы. ТФР обладает онкогенным действием. Не исключена роль андрогенов и инсулина в индукции синтеза б-ТФР.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) обладает мощным митогенным эффектом для эндотелиальных клеток, усиливает проницаемость сосудов, участвует в ангиогенезе. Показана роль СЭФР в функции клеток гранулезы преовуляторного фолликула.

Ингибин - белковое вещество, образующееся в клетках гранулезы фолликула. Ингибин участвует в регуляции секреции ФСГ, тормозя ее, подобно эстрадиолу, по сходному механизму обратных связей. Образование ингибина возрастает к овуляции под влиянием ФСГ, а достигнув максимума, тормозит его выделение.

Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. Основная масса фолликулов (около 90%) подвергается атрезии, а остальные проходят полный цикл развития - от примордиального до преовуляторного, овулируют и превращаются в желтое тело. В процессе атрезии фолликулов важная роль отводится апоптозу (программируемой гибели клеток) - биологическому процессу, в результате которого полностью рассасываются клетки под влиянием собственного лизосомального аппарата.

В яичнике женщины репродуктивного возраста фолликулы находятся на различных стадиях зрелости.

Примордиальные фолликулы характеризуются одним слоем плоских преграгулёзных клеток, небольшим ооцитом, клетки теки отсутствуют.

Первичные преантральные фолликулы характеризуются одним слоем клеток гранулезы, на этой стадии начинается образование клеток теки и увеличение ооцита.

Вторичные преантральные фолликулы характеризуются 2-8 слоями клеток гранулезы и полностью сформированным слоем клеток теки.

Антральные фолликулы имеют в центре полость, заполненную жидкостью; диаметр фолликулов к началу менструального цикла составляет около 3 мм, они имеют тенденцию к быстрому росту в ранней фолликулярной фазе.

Преовуляторный фолликул достигает до 18 - 25 мм в диаметре, имеет много слоёв клеток гранулёзы, ооцит располагается на одной из сторон полости фолликула.

После овуляции на месте фолликула образуется желтое тело.

Рост фолликула от покоящегося примордиального до преовуляторного носит последовательный и непрерывный характер и занимает около 85 суток. Рост до стадии малых антральных фолликулов является гормонально независимым и регулируется местными яичниковыми факторами. Под влиянием каких факторов происходит выход фолликулов из покоящегося примордиального состояния, до настоящего времени не выяснено.

Число растущих фолликулов зависит от возраста женщины. Так, в 24 - 25 лет число растущих фолликулов, покидающих примордиальный пул, составляет около 37 в день, в 34 - 35 лет - 11, а к 44 - 45 годам - только 2.

Гонадотропинзависимый рост овариальных фолликулов начинается с повышения уровня ФСГ в конце предыдущего менструального цикла. Увеличение синтеза и выделения ФСГ гипофизом происходит по механизму отрицательной обратной связи в ответ на снижение уровня эстрадиола, прогестерона и ингибина при регрессе желтого тела. При этом формируется пул растущих антральных фолликулов, из которых выбирается доминантный - преовуляторный фолликул в последующем цикле.

Стадии фолликулогенеза от конца лютеиновой фазы предыдущего цикла делят на следующие этапы:

Набор когорты антральных фолликулов,

Селекция доминантного фолликула,

Овуляция с разрывом фолликула и выходом ооцита,

Формирование и функционирование желтого тела.

Повышение уровня ФСГ в конце лютеиновой фазы предыдущего цикла стимулирует рост антральных фолликулов с 1-3 до 5-6 мм в ранней фолликулярной фазе цикла. С ростом фолликула резко уменьшается синтез ЭФР клетками гранулезы, который блокирует выработку ингибина и чувствительность клеток гранулезы к ФСГ.

Особое значение имеет базальный уровень ФСГ на 2 - 4 день менструального цикла. Этот показатель отражает минимальный уровень ФСГ, необходимый для формирования пула антральных фолликулов, и способность клеток гранулезы синтезировать ингибин и эстрадиол в ответ на действие ФСГ. Увеличение базального уровня ФСГ отражает уменьшение пула антральных фолликулов и, соответственно, уменьшение выработки ими ингибина В и эстрадиола.

Согласно двуклеточной теории стероидогенеза в яичниках, ЛГ стимулирует синтез из холестерина андрогенов в клетках теки, тогда как ФСГ стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены в клетках гранулезы (схема 2).

В ранней фолликулярной фазе до 6 - 7 дня менструального цикла рост фолликулов зависит от ФСГ, их размер составляет в диаметре от 5 до 10 мм. Число растущих фолликулов четко коррелирует с возрастом женщины. В этот период ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток гранулёзы, синтез в них ЛГ-рецепторов, активацию ароматаз и продукцию ингибина В. ЛГ в ранней фолликулярной фазе влияет преимущественно на синтез андрогенов в клетках теки и имеет мало рецепторов на клетках гранулезы.

Максимального значения уровень ФСГ достигает к 5 - 6 дню цикла, после чего он снижается и затем повышается одновременно с ЛГ. Считается, что селекция доминантного фолликула происходит в период роста пула антральных фолликулов на 5 - 7 день менструального цикла при размере фолликулов 5 - 10 мм.

Доминантным становится фолликул наибольшего диаметра, с наибольшим числом клеток гранулезы и рецепторов ФСГ, что позволяет синтезировать наибольшее количество ингибина и эстрадиола. Доминантный фолликул может сохранить способность к дальнейшему росту и синтезу эстрадиола к моменту снижения уровня ФСГ.

Увеличение синтеза эстрадиола по механизму положительной обратной связи все больше повышает выработку ЛГ, что в свою очередь увеличивает синтез эстрадиола в клетках гранулёзы. В быстром росте лидирующего фолликула играют роль возрастающие концентрации эстрадиола и ИПФР, синтез которых в клетках гранулезы активируется под влиянием гормона роста и гонадотропинов. Синтез ингибина клетками гранулезы преовуляторного фолликула приводит к снижению выработки ФСГ гипофизом.

В остальных фолликулах, в которых синтез эстрадиола остается ФСГ-зависимым, снижающиеся дозы ФСГ вызывают процесс атрезии, механизм которого связан с апоптозом.

Состав фолликулярной жидкости доминантного и атретичных фолликулов различный. Доминантный фолликул характеризуется высокой концентрацией эстрадиола и высоким значением отношения уровня эстрадиола к тестостерону, что свидетельствует о высокой активности ароматаз, высокой концентрации ИПФР. В атретичном фолликуле, наоборот, высока концентрация тестостерона, отношение эстрадиола к тестостерону низкое, снижена концентрация ИПФР.

Процесс овуляции осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительной обратной связи стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10 - 12 часов после пика ЛГ или через 24 - 36 часов после пика эстрадиола. Базальная мембрана фолликула разрывается под влиянием различных ферментов и биологически активных субстанций в клетках гранулезы: протеолитических ферментов, плазмина, гистамина, коллагеназы, простагландинов, окситоцина и релаксина, под влиянием которых истончается стенка фолликула.

После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела - временного эндокринного органа, секретирующего прогестерон под влиянием ЛГ в течение 14 дней. В отсутствие беременности желтое тело подвергается лютеолизу и превращается в фиброзный рубец, белое тело.

К органам-мишеням действия половых гормонов относятся матка, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, жировая ткань, мышцы, кости. Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам. Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла) оказывают прямое влияние на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища.

В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои. Базальный слой слизистой оболочки матки прилежит к мышечному и состоит из желез и стромы, его толщина составляет 1 - 1,5 мм. В этом слое расположены самые нижние отделы и дно желез эндометрия. С базального слоя начинается процесс эпителизации и регенерации функционального слоя после менструаций, абортов, родов.

Циклические изменения в строении и функции матки в целом и, особенно, в строении и функции эндометрия под воздействием яичниковых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:

Пролиферации;

Секреции;

Десквамации;

Регенерации.

Фаза пролиферации эндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки, отторгнувшейся во время предшествующей менструации и длится до момента овуляции. Пролиферативная фаза заключается в росте эндометрия под влиянием эстрогенов, фиксируются множественные митозы. Эндометриальные железы сначала узкие и трубчатые, постепенно увеличиваются и начинают слегка извиваться. Происходит врастание спиральных артерий из базального слоя.

Фаза секреции продолжается от овуляции до начала менструации. В ранней стадии фазы секреции эпителиальные клетки под воздействием прогестерона прекращают деление и гипертрофируются. Маточные железы расширяются, становятся более разветвленными. Железистые клетки начинают секретировать гликоген, гликопротеины, липиды, муцин. В последующем просветы желез расширяются, стенки их становятся складчатыми. Спиральные артерии резко извилисты, образуют клубки. На 21-й 22-й дни (при 28-дневном цикле) эндометриальная строма становится отечной, возникает децидуальная реакция. Именно к этому времени эндометрий становится подготовленным к имплантации.

В случае отсутствии оплодотворения и имплантации происходит редукция желтого тела, что приводит к снижению эстрогенов и прогестерона в плазме. Уменьшение содержания стероидных гормонов яичников приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий. К концу поздней стадии фазы секреции вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия - ишемия, что приводит к гибели клеток и к отторжению функционального слоя и кровотечению (фаза десквамации). Менструальная жидкость состоит из крови и поверхностных эндометриальных тканей.

После возобновления секреции эстрадиола фолликулами яичников из тканей базального слоя происходит регенерация.

Железы слизистой оболочки канала шейки матки, секретирующие слизь, также подвергаются циклическим изменениям. После менструации количество слизи ограничено и она имеет вязкую консистенцию. В ответ на растущие уровни эстрадиола, секретируемого фолликулом во время более поздней фолликулярной фазы, количество слизи возрастает примерно в 30 раз. Слизь также меняет качество и становится более водянистой и пластичной. Прогестерон реверсирует эффекты эстрогенов на уровне слизистой шейки матки.

Вагинальные эпителиальные клетки также подвергаются влиянию эстрогенов и прогестерона. Во время ранней фолликулярной фазы слущенные влагалищные эпителиальные клетки являются базофильными и имеют везикулярные ядра. В ответ на повышающиеся уровни эстрадиола во второй половине фолликулярной фазы начинают доминировать ацидофильные клетки с пикнотическими ядрами. Во время лютеиновой фазы, когда повышается уровень прогестерона, доля ацидофильных клеток снижается.

2. Современные методы исследования в гинекологии. Система опроса гинекологических больных

Обследование гинекологических больных проводится в следующей последовательности:

Выяснение паспортных данных, профессии, условий труда и быта.

Выяснение жалоб больной.

Выяснение анамнеза заболевания.

Выяснение анамнеза жизни: общего и гинекологического.

Проведение общего объективного исследования.

Проведение гинекологического исследования.

Проведение специальных методов исследования.

Основными жалобами гинекологических больных являются: боли, бели, нарушения менструальной функции, нарушение репродуктивной функции.

Боли у гинекологических больных отличаются большим разнообразием по характеру (ноющие, схваткообразные, тянущие, давящие, острые и др.), степени выраженности (сильные, умеренные слабые), локализации (надлонная, подвздошные, пояснично-крестцовая и др.), иррадиации (область наружных половых органов, прямой кишки, в нижние конечности, в пояснично-крестцовую, гипогастральную область), времени появления и т.д. Интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, висцеральной брюшины, обменными нарушениями в патологическом очаге и рядом других факторов.

Наиболее сильные боли обычно возникают при остром воспалительном процессе матки и придатков, разрыве маточной трубы, кисты или опухоли яичника, их перекруте. При хронических воспалительных заболеваниях придатков матки отмечаются постоянные ноющие боли, локализующиеся главным образом в боковых отделах нижней части живота. Интенсивные боли в паховой области, иррадиирующие в область прямой кишки, часто появляются при прервавшейся трубной беременности. При скоплении в брюшной полости значительного количества крови нередко происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в диафрагме. У таких больных появляется френикус-симптом.. Схваткообразные боли, как правило, отмечаются при рождении подслизистого узла миомы матки или прерывании маточной беременности.

В диагностике гинекологических заболеваний большое значение имеет время появления болей. Боли, возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией. Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1-2 дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли, возникающие во время полового акта, чаще обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Бели. Выясняют характер, консистенцию, цвет, количество белей, их связь с периодами менструального цикла, изменение их запаха. По происхождению выделяют следующие виды белей: вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные, трубные.

Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде отсутствия менструаций более 6 месяцев (аменорея), нарушения длительности менструаций в виде укорочения (олигоменорея) или удлинения (полименорея), увеличения (гиперменорея) или уменьшения (гипоменорея) количества теряемой крови, редких менструаций (опсоменорея), частых менструаций (пройоменорея), кровотечений, связанных с менструальным циклом (меноррагия) или ациклическим маточным кровотечением (метроррагия), болезненных менструаций (альгодисменорея). Нарушение менструальной функции может быть проявлением различных органических заболеваний и функциональных нарушений в репродуктивной системе, а также симптомом экстрагенитальных заболеваний.

Нарушение репродуктивной функции может проявляться в виде бесплодия или невынашивания беременности.

Кроме этого, пациентка может предъявлять жалобы общего характера: на слабость, головокружение, потерю сознания, повышение температуры, тошноту, «приливы», головные боли, повышение или снижение веса, патологический рост волос на теле, стрии и др.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность появления жалоб, их динамику; какое ранее проводилось обследование, его результаты, какое ранее проводилось лечение, его эффективность. Выявляют связь начала заболевания с различными моментами: переохлаждением, физической нагрузкой, стрессом, появлением нового полового партнера, перенесенным абортом или другим оперативным вмешательством и др.

Сбор анамнеза жизни включает:

Общий анамнез: перенесенные ранее и имеющиеся общие заболевания, перенесенные травмы, оперативные вмешательства; трансфузионный, аллергологический анамнез; наличие вредных привычек; наследственность;

Специальный (гинекологический) анамнез.

Выяснение гинекологического анамнеза начинают с характеристики менструальной функции:

Возраст появления первой менструации (menarche). В норме - в 10 - 15 лет, наиболее часто - в 12 - 13 лет.

Время, через которое менструальный цикл стал регулярным. В норме - не более чем через 6 месяцев. Затянувшийся период становления менструального цикла свидетельствует о неполноценности системы его регуляции.

Продолжительность менструации. В норме - от 3 до 7 дней, наиболее часто - 4 - 5 дней.

Продолжительность менструального цикла (вычисляется от первого дня одной менструации до первого дня последующей). Нормальной считается продолжительность от 21 до 35 дней. Наиболее часто встречающаяся продолжительность менструального цикла - 28 - 30 дней.

Регулярность - постоянство продолжительности менструального цикла, свидетельствующая о наличии биологического ритма и устойчивости системы регуляции менструального цикла.

Количество теряемой крови во время менструации. Оценивается как скудные, умеренные или обильные.

Болезненность. Если она есть, то в какие дни менструации, чем сопровождается, какими лекарственными препаратами купируется. В норме менструации безболезненные.

Дата последней менструации, её особенности.

Половая функция. Выясняют возраст начала половой жизни, сопровождалось ли это появлением каких-либо нарушений. Уточняют здоровье полового партнера, особенности сексуального поведения (регулярность половых контактов, промискуитет и т.д.). Выясняют используемую контрацепцию.

Репродуктивная функция. Выясняют течение всех беременностей в хронологическом порядке.

Далее выясняют информацию о ранее перенесенных или имеющихся хронических гинекологических заболеваниях, их течение, ранее проведенное лечение.

Выяснение функции органов, связанных с половыми в анатомическом и функциональном отношениях (мочевыводящие пути и прямая кишка).

Секреторная функция. При нормальном состоянии половой системы у женщины всегда отмечаются незначительные выделения из половых путей, однако они почти не заметны, не имеют неприятного запаха и не раздражают окружающие ткани.

Общее объективное исследование начинается с оценки общего состояния больной (удовлетворительное, средней, тяжести), состояния сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома), положения (активное, вынужденное, пассивное).

Затем проводят изучение типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции эндокринной, нервной и других систем организма. Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы: 1) гиперстенический; 2) астенический;. 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

Для гиперстенического типа характерно относительное преобладание поперечных размеров тела, относительно длинное туловище и короткие конечности. Живот значительных размеров.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров над поперечными, конечностей - над туловищем, грудной клетки - над животом. Рост высокий, грудная клетка узкая. Характерно снижение мышечного тонуса, слабость соединительнотканной системы, в частности, связочного аппарата. У таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки, болезненные менструации.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией половых органов, что проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием.

Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты.

В диагностике эндокринных нарушений важное значение имеет антропометрическое исследование больных, а также оценка характера и степени развития у них вторичных половых признаков. Антропометрическое исследование включает измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер с расчетом отношения талия - бедра, при необходимости - измерение окружности грудной клетки, высоты большого вертела от пола, расстояния между большими вертелами, расстояния между плечевыми костями на уровне больших бугорков с последующим составлением морфограммы.

В норме показатель ИМТ у женщин репродуктивного возраста равен 20 - 26.

Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени отражает функцию эндокринных желез. Тип ожирения определяется измерением отношения объёма талии к объёму бедер (ОТ/ОБ).

Андроидный тип ожирения (мужской, кушингоидный, висцеральный, по типу «яблока») диагностируется при значении ОТ/ОБ >0,85, характеризуется отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки, плечевого пояса, мезентерия внутренних органов, ассоциируется с риском развития метаболических нарушений, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

Гиноидный тип ожирения (женский, по типу «груши») диагностируется при ОТ/ОБ <0,85, характеризуется отложением жира преимущественно в области бедер и ягодиц.

При осмотре кожи отмечают её цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации, наличие патологических изменений. Из патологических изменений кожи могут встречаться полосы растяжения (стрии) от бледно-розового до багрового цвета, указывающие на гиперкортицизм, угревая сыпь, указывающая на гиперандрогению, «нигроидный акантоз», проявляющийся в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и естественных складок, являющийся маркером инсулинорезистентности.

Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела.

Гипертрихоз - чрезмерное оволосение в андроген-независимых областях тела: голени, предплечья, верхняя губа. Является вариантом нормы.

Гирсутизм - оволосение по мужскому типу на так называемых андрогензависимых областях тела: подбородок, зона бакенбард, околососковые области, внутренняя поверхность бедер, спина, область грудины, ягодицы.

Для оценки гирсутизма в повседневной практике можно использовать шкалу Барона (1974), которая выделяет три степени гирсутизма:

I степень, слабая (+):

· оволосение белой линии живота;

· оволосение верхней губы;

· оволосение околососковых полей;

II степень, средняя (++):

· три признака I степени +

· оволосение подбородка;

· внутренней поверхности бедер.

III степень, сильная (+++):

три признака II степени +

· оволосение груди;

· оволосение спины;

· оволосение ягодиц;

· оволосение плеч.

Так же для оценки степени развития гирсутизма предложена балльная шкала Ферримана - Галвея (общее число баллов - 44).

Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение АД, частоты дыхательных движений, ЧСС, определение характера пульсовой волны. Осуществляется перкуссия и аускультация сердца и легких.

В обязательном порядке производится исследование молочных желез. Осмотр молочных желез проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы.

У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции - галакторею-аменорею и требует обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии и при известном опыте определить ее форму - фиброзную, железистую, кистозную или смешанную. При выявлении мастопатии женщины должны быть дополнительно обследованы. Им проводят УЗИ и маммографию

При осмотре живота обращается внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки выявляют её напряжение, наличие болезненности, патологических новообразований, симптомов раздражения брюшины. Перкуссия передней брюшной стенки позволяет определить границы отдельных органов, контуры опухолей. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота проводится с целью оценки перистальтики кишечника.

Гинекологическое обследование проводят на гинекологическом кресле. Начинают его с осмотра наружных половых органов. Оценивают состояние и величину больших и малых половых губ, состояние слизистых оболочек (сочность, сухость, окраску), величину клитора, состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, степень и характер развития волосяного покрова, состояние промежности, наличие патологических изменений (опухоли, воспаление, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища - клинические признаки гипоэстрогении. Сочность слизистой оболочки, цианотичность окраски вульвы, обильная прозрачная секреция шеечной слизи - признаки повышенного уровня эстрогенов.

Обращают также внимание на зияние половой щели, наличие признаков опущения и выпадения стенок влагалища и матки (самостоятельно или при натуживании женщины).

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. При этом исследовании можно оценить состояние слизистой влагалища, экзоцервикса, характер выделений во влагалище и из цервикального канала. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, для цитологического исследования.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность).

Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью. Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки.

Специальные методы исследования проводятся в зависимости от предполагаемой патологии.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами.

Бактериоскопические исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой кишки. Материал наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой - по Грамму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания.

В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10 - 15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30 - 4- в полое зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, флора представлена различными микроорганизмами, могут бать гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степеней чистоты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут бактериологической петлей или стерильным ватным тампоном из патологического очага (влагалище, цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны).

Вирусологический метод используют для выявления хламидий, вирусов.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфичесаких иммуноглобулинов различных классов (Ig G, Ig M).

Тесты функциональной диагностики позволяют определить функциональное состояние репродуктивной системы.

Симптом «зрачка» основан на изменении состояния наружного отверстия шеечного канала и секреции слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие канала шейки матки приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. Сильнее всего симптом «зрачка» выражен в период овуляции, затем под влиянием прогестерона он уменьшается до +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи основан на изменении химического состава её, а соответственно и физических свойств под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из цервикального канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько сантиметров растягивается слизь. Нормальными показателями при 28-ми дневном менструальном цикле считается натяжение слизи на 4 - 6-й дни цикла на 2 - 3 см, на 8 - 10-й дни - 4 - 6 см, на 12 - 14-й дни - более 6 - 8 см, на 16 - 18-й дни - 4 - 3 см, на 20 - 22-й дни - 1 - 0 см, на 24 - 26-й дни - 0 см.

Симптом «листа папоротника» основан на изменении свойств цервикальной слизи под влиянием эстрогенов. Проявляется кристаллизацией шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Этот симптом можно установить между 7-м и 20 - 21-м днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции.

Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки. Кариопикнотический индекс (КПИ) - отношение количества поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему количеству поверхностных клеток в мазке. КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25 - 30%, во время овуляции - 60 - 70%, в фазе развития желтого тела - 25 - 30%.

Базальная температура является простым информативным показателем произошедшей овуляции. Измерение производят в прямой кишке ежедневно утром (после 6-часового и более длительного сна) в одно и то же время, в течение 5 - 8 мин, не вставая с постели, до опорожнения мочевого пузыря, кишечника, до принятия пищи, воды. В первой половине цикла базальная температура не превышает 37°С, непосредственно после овуляции повышается на 0,4 - 0,8°С и держится на таком уровне 10 - 12 дней (имеет двухфазный характер). Снижение температуры происходит непосредственно перед менструацией. Подъём температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла базальная температура имеет менее выраженный подъём и гипертермическая фаза длится менее 10 - 8 дней. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной.

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного за 2 - 3 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений эндометрия указывает на произошедшую овуляцию с точностью до 90%.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование.

Биопсия прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследовании. В гинекологии используют эксцизионную биопсию, прицельную биопсию под визуальным контролем расширенной кольпоскопии, пункционную биопсию.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки с гистологическим исследованием соскоба дает представление о циклических изменениях эндометрия, наличии патологических процессов в нем и в слизистой цервикального канала (рак, гиперпластические процессы), остатков плодного яйца. Противопоказаниями являются: III - IV степени чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания.

Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объёмные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Цитологические исследования являются скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин.

Определение гормонов и их метаболитов, гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка.

Методом ИФА определяют ФСГ, ЛГ, Пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, 17 - ОП, ДГЭА - С, кортизол, АКТГ, СТГ, ТТГ, сТ4, Т3, АТ-ТГ, АТ-ТПО, инсулин.

Таблица 1. Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в плазме крови у женщин репродуктивного возраста.

ЛГ	Лютеинизирующий гормон, МЕ/мл	1-я фаза цикла	0,5 - 12,8
		Овуляторный пик	32 - 60
		2-я фаза цикла	0,6 - 8
ФСГ	Фолликулостимулирующий гормон, МЕ/мл	1-я фаза цикла	2,7 - 10
		Овуляторный пик	12 - 30
		2-я фаза цикла	1,7 - 6,5
Е2	Эстрадиол, пг/мл	1-я фаза цикла	30 - 90
		Овуляторный пик	120 - 320
		2-я фаза цикла	60 - 200
П	Прогестерон, нмоль/л	1-я фаза цикла	0,1 - 6,4
		2-я фаза цикла	6 - 64

Из функциональных проб применяют:

Проба с гестагенами. Таблетированные прогестагены (норколут, дюфастон) в дозе 10 мг в сутки или 1% раствор прогестерона по 1 мл в/м в течение 10 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобных выделений на 2 - 6 день после отмены препарата, говорит о наличии дефицита прогестерона, незначительном дефиците эстрогенов, исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба говорит о выраженном дефиците эстрогенов, не исключена маточная форма аменореи.

Проба с эстрогенами и гестагенами. Препараты эстрогенов (эстрофем, прогинова по 2 мг) перорально в течение 10 дней, после чего назначают гестагены в течение 10 дней. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобных выделений после отмены гестагенов) говорит о маточной форме аменореи.

Проба с кломифеном. Кломифен (стимулятор овуляции) назначают по 50 - 100 мг в день с 5 по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция.

Проба с гонадотропинами. Гонадотропные препараты (меногон, пергонал) вводят ежедневно или через день в течение 7 - 10 дней под контролем содержания эстрадиола в крови и ежедневного УЗ-мониторинга, при котором измеряются диаметр доминантных фолликулов и толщина эндометрия. Проба положительная: увеличение размеров фолликулов и достижение ими преовуляторных размеров, повышение содержания эстрадиола в крови до преовуляторных значений свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарном уровне поражения и сохраненной функциональной активности яичников. Проба отрицательная: отсутствие вышеназванных изменений свидетельствует о яичниковом уровне поражения.

Проба с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) проводится для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного уровня поражения. В/в вводят 100 мкг синтетического ГнРГ. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после этого через постоянный катетер берут кровь для определения содержания ЛГ. Проба положительная: к 60 мин отмечают нарастание содержания ЛГ, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и доказывает гипоталамический уровень поражения репродуктивной системы.

Проба с дексаметазоном проводится для уточнения источника гиперандрогении, а также для установления функционального или опухолевого генезе гиперандрогении. Проба основана на способности дексаметазона подавлять образование и выделение АКТГ и - опосредованно - уменьшать образование и выделение андрогенов в надпочечниках. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг каждые 6 часов в течение 3 суток. За 2 дня до пробы и на следующий день после пробы определяют содержание в крови тестостерона, ДГЭА- С, 17-ОП. Проба положительная: снижение исходных показателей более чем на 50%, указывающее на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключающее их опухолевый характер.

Проба с АКТГ (синактеном) проводится для установления источника гиперандрогении. 1 мг синактена-депо вводится внутримышечно, забор крови производится до введения препарата, через 12 и 24 часа после. Повышение 17-ОН-прогестерона в 5 раз и более после стимуляции синактеном свидетельствует о наличии ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы. Повышение концентрации андрогенов (ДГЭА-С и тестостерона) более чем на 50% свидетельствует о надпочечниковом характере гиперандрогении. Повышение концентрации андрогенов менее чем на 50% свидетельствует о яичниковом характере гиперандрогении.

Инструментальные методы исследования.

Эндоскопические методы:

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа.

При простой кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу эпителиев.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков, состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. После детального осмотра проводят пробу Шиллера - шейку матки обрабатывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки не прокрашиваются.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем полости матки и цервикального канала, является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины;

Кровянистые выделения в постменопаузе;

Подозрение на внутриматочную патологию, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением.

Бесплодие;

Невынашивание беременности в анамнезе;

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, III - IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов; желанная беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие;

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущения и выпадения матки и влагалища;

стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозного миоматозного узла;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

Некоррегируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга;

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ренее операций;

Поздние сроки беременности (более16 - 18 недель);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).

Противопоказания к выполнению плановых лапароскопий включает в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные или простудные заболевания.

...