Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

по дисциплине "Частная хирургия"

на тему:

"Герниорафия промежностной грыжи у собаки"

Москва 2015

Анализ диагностированного случая (эпикриз)

Основные определения

Грыжей называется смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки (брюшины, плевры, мозговой оболочки) через естественное или приобретенное отверстие.

В грыже различают грыжевое отверстие (кольцо), грыжевой мешок и содержимое. Грыжевое отверстие - дефект, образующийся в стенке анатомической полости, или анатомическое широкое отверстие (пупочное, паховое, диафрагмальное, черепное и т. д.).

Грыжевой мешок - выпячивание через грыжевое отверстие оболочки той или иной анатомической полости (брюшина, общевлагалищная оболочка и др.). Содержимое грыжевого мешка - петли кишечника, сальник, рога матки, желудок и другие органы.

Классификация грыж

По происхождению различают врожденные (Hегniаe сongеnitae,) и приобретенные (Hегniаe acquisitae) грыжи. Врожденные - те, с которыми животное рождается. Приобретенные возникают при жизни животного.

По характеру грыжи бывают вправимые и невправимые. При вправимых грыжах содержимое грыжевого мешка свободно перемещается в анатомическую полость при перемене положения животного или надавливании рукой. В тех случаях, когда грыжевое содержимое не вправляется в полость из-за сращения с грыжевым мешком, говорят о невправимых грыжах.

По анатомо-топографическим признакам грыжи делят на брюшные (Herniae abdominales), пупочные (Herniae umbilicales), промежностные (Herniae perineales), пахово-мошоночные (Herniae inguino-scrotales), диафрагмальные (Herniae diaphragmaticae), грыжи бедренного канала (Herniae femorales).

Промежностной (перинеальной) грыжей называют растяжение и выпячивания мешков брюшины тазовой полости, расположенные в области промежности между анусом и половыми органами. Грыжа промежности встречается, как правило, только у старых кобелей, т.к. увеличенная предстательная железа постоянно давит на мышцы дна таза, вызывая их атрофию и последующий разрыв.

Этиология

Промежностная грыжа имеет полиэтиологичное происхождение. Предрасполагающими факторами являются физиологические особенности (возраст, эндокринные и гормональные изменения, ведущие к гиперплазии, аденоме и кистам предстательной железы). Промежностные грыжи чаще наблюдают у собак, реже у свиней и как исключение у других животных.

Они образуются вследствие растяжения или разрыва тазового слепого мешка брюшины между прямой кишкой и мочевым пузырем у самцов и между прямой кишкой и влагалищем у самок. В образовавшееся вытянутое патологическое выпячивание брюшины или через отверстие в ней могут выпадать сальник, петли кишечника, мочевой пузырь, а у самок и матка. Промежностные грыжи образуются при чрезмерном растяжении складки перитональной брюшины, возникающем при запорах, поносах, метеоризме, рвоте, родовых потугах, хирургических операциях и др.

У собак ввиду малого количества прогулок происходит ослабление связочного аппарата и понижение эластичности внутритазовой клетчатки на почве ослабления общего тонуса вызванного различными заболеваниями. К сопутствующим факторам относятся повышение внутрибрюшного давления и состояния, ведущие к заболеванию предстательной железы: бактериальный простатит, кисты предстательной железы, абсцесс предстательной железы, сквомозная метаплазия при повышенном содержании эстрогенов.

Нередки случаи промежностной грыжи у пожилых собак. Несостоятельность диафрагмы таза случается вследствие ослабления мышц и увеличения давления на них органов малого таза. Чаще эта патология встречается у кобелей из-за строения диафрагмы таза и возрастных увеличений предстательной железы, которая в свою очередь и оказывает давление на мышцы. Грыжа бывает односторонняя и двухсторонняя.

Патогенез

В основе образования грыж лежит нарушение равновесия между брюшным давлением с одной стороны и сопротивлением брюшной стенки с другой. Это могут быть нарушения дефекации, связанные с длительными тенезмами, запорами, метеоризмом, рвотой и др.

В патогенезе грыжи существует несколько закономерно сменяющихся и хорошо клинически дифференцируемых стадий. Первая стадия характеризуется ослаблением тонуса и атрофией мышц промежности, обнаруживаемой при пальпации. Вторая стадия рецидивирующей грыжи характеризуется появлением после тенезмов мягкой эластичной припухлости в области промежности, которая исчезает при движении животного, и третья стадия стационарной грыжи, характеризуется дряблой неисчезающей припухлостью в промежностной области. Динамика и продолжительное развитие этого процесса позволяет предположить, что в генезе этиологии промежностных грыж лежат деструктивно-дегенеративные изменения мышц дна промежности, что может быть связано, прежде всего, с нарушением трофики.

Клинические признаки

В области промежности обнаруживают овальную или округлой формы, мягкую, в большинстве случаев безболезненную припухлость с одной или двух сторон от ануса. При поднятом вверх тазе она нередко частично вправляется в тазовую полость. Иногда в промежностную грыжу может выпадать мочевой пузырь и там ущемляться. В этом случае у собаки резко ухудшается самочувствие, грыжа становится напряженной и болезненной, мочеиспускание становится невозможным. В случае выпадения прямой кишки нарушается акт дефекации. Из ведущих симптомов промежностной грыжи постоянно присутствует затруднение при дефекации. Брюшина истончается, и содержимое грыжевого мешка находится непосредственно под кожей. Иногда наблюдают спайки содержимого грыжи с окружающими тканями.

Содержимое грыжевого мешка: предстательная железа, сальник и петля прямой кишки.

Между прямой кишкой (анусом), основанием хвоста у кобелей, а у сук сбоку от влагалища и ануса образуется овальной или круглой формы мягкая безболезненная припухлость. При пальпации она смещается в тазовую полость. У животных могут наблюдаться хромота, затрудненный акт дефекации. При смещении мочевого пузыря затруднено мочеиспускание.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для диагностики данного заболевания используют методы полного клинического обследования животного, ультразвуковое исследование данной области, исследование периферической крови.

Диагноз ставится методом пальпации наружной области около ануса и в прямой кишке. Достоверным методом является контрастная рентгенография. В грыжевом мешке могут находиться петли кишечника, мочевой пузырь, предстательная железа. Обычно диагноз не представляет труда. Учитывается анамнез, возраст и пол животного.

От истинных грыж следует отличать эвентрацию и выпадение (пролапс) внутренних органов. Эвентрация - это выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины, когда внутренности имеют контакт с внешней средой. Эвентрация, как правило, является осложнением ранений, травм и оперативных вмешательств. Выпадением (пролапсом) называют такое состояние, когда происходит выпячивание наружу отдельных внутренних органов или их частей путем выворота наружу их внутренней стенки через естественные отверстия (например, выпадение влагалища, матки, прямой кишки) или через патологическое отверстие из анатомической полости при одновременном разрыве выстилающей её оболочки.

Лечение

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ У КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА, ЛОШАДЕЙ, СВИНЕЙ имеет общие черты.

1. При больших грыжевых воротах, а также при сращении грыжевого содержимого с грыжевым мешком применяют следующий способ. Делают продольный веретенообразный разрез вокруг верхушки грыжевого мешка, захватив его щипцами Мюзе. Если оперируют хряка, то разрез должен быть серповидным поперек и спереди препуция, который препарируют сзади. Кожу отделяют от краев грыжевых ворот на 2-4 см в сторону. Выделяют грыжевой мешок и стремятся вправить его в брюшную полость. Если это не удается из-за имеющихся сращений или узости грыжевых ворот, то последние рассекают несколько вперед по белой линии. Этот разрез зашивают после вправления грыжевого мешка. Затем под контролем введенного в грыжевые ворота пальца левой руки начинают накладывать петлевидные швы, стремясь не проколоть брюшину. Вколы и выколы иглы с каждой стороны грыжевых ворот делают на 1,5- 2 см от их края.

После наложения шва края грыжевых ворот приобретают вид гребешковой складки. Для шва употребляют шелковые или капроновые нитки. Кожу зашивают узловатым швом, а затем поверх шва создают еще кожную складку. Швы снимают на десятый день.

2. При необходимости резекции грыжевого мешка (сращения, резкое утолщение) операцию ведут следующим образом. Захватив выделенный грыжевой мешок рукой, циркулярным разрезом на расстоянии 1,5 -2 см от края грыжевых ворот иссекают его и, отделив в местах сращений, вправляют в брюшную полость содержимое мешка. Грыжевые ворота зашивают, для этого указательный палец вводят в брюшную полость и под контролем накладывают петлевидный шов на края грыжевого мешка (нитки лавсановые, или капроновые). Проколы делают на расстоянии 2-3 см от края грыжевых ворот. Кожу зашивают узловатым швом, поверх которого делают кожную складку, как и в предыдущем способе. Швы снимают на десятый день.

3. При тонком и легко рвущемся в процессе операции грыжевом мешке (у поросят и щенков) очень трудно удержать в брюшной полости стремящиеся наружу петли кишок, для этого применяют специальный пелот. Последний представляет собой резиновый напальчник, надетый и укрепленный ниткой на конце ниппельной резиновой трубочки длиной 15 см. После удаления рвущегося грыжевого мешка в брюшную полость вправляют выходящие наружу кишечные петли и вслед за ними вводят пинцетом Пеана пелот. Затем из 20 -граммового шприца через резиновую трубочку надувают пелот, в результате чего полностью закрываются грыжевые ворота со стороны брюшной полости, Т.е. создается препятствие выходу наружу ее содержимого. Чтобы пелот не спадался, конец резиновой трубочки зажимают пинцетом. После этого на края грыжевого кольца накладывают стежки шва, оставляя нитки незавязанными. Оттесняя кишечник, пелот способствует наложению шва без риска повредить или пришить кишечную петлю. В заключение помощник, удерживающий концы нитей, начинает их завязывать; воздух из пелота выпускают, ослабляя пинцет. Перед завязыванием последнего стежка освобожденный от воздуха пелот извлекают наружу. На кожу накладывают узловатые швы, которые снимают на десятый день. грыжевой брюшина анатомический

4. Закрытие грыжевых ворот аллопластическим материалом. Для этого применяют капроновую ткань (капроновое сито), лавсан, плотную пластмассовую сетку, используемую в аккумуляторах в качестве разделителей, и др.

После выделения грыжевого мешка его вправляют вместе с содержимым в брюшную полость и по размерам грыжевых ворот выкраивают соответствующий кусок ткани (или сетки) с таким расчетом, чтобы он выступал за края грыжевых ворот на 2-3 см. Затем капроновыми нитками пришивают (узловатым швом) вокруг грыжевых ворот синтетическую заплату, на кожу накладывают узловатые швы. Заживление идет по первичному натяжению. Синтетическая ткань хорошо вживается и служит прочным укреплением для грыжевых ворот. В случае разрыва или частичного иссечения грыжевого мешка его края сближают капроновыми узловатыми швами, а затем сверху пришивают заплату. Кожу зашивают узловатым швом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ У СОБАК И КОШЕК

За 10-12 часов до операции животное выдерживается на голодной диете. Перед операцией освобождают кишечник и мочевой пузырь. Подготовка операционного поля осуществляется по общепринятой методике. Операцию проводят под потенцированным местным обезболиванием, сочетая нейролептики и инфильтрационную анестезию 0,25-0,5 % раствором новокаина по линии разреза.

Собак (кошек) фиксируют на операционном столе в спинном положении. После подготовки животного делают веретенообразный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой фасции (несколько превышающий диаметр грыжевого кольца). Рассечение тканей производят вблизи основания грыжевого мешка, над грыжевым отверстием. Затем путем препарирования тканей тампоном выделяют грыжевой мешок от перитонеального и от брюшной стенки по окружности грыжевого отверстия. Дальнейшие манипуляции с грыжевым мешком и методика закрытия грыжевого отверстия зависят от их размеров и могут быть выполнены следующими способами:

Способ Гутмана. В тех случаях, когда грыжевой мешок имеет небольшой размер и грыжа вправимая, перитонеальный грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. На края грыжевого кольца накладывают несколько стежков шва, но не связывают концы нитей. Каждая лигатура должна быть проведена экстраперитонеально между прямыми мускулами и брюшиной. Во избежание повреждения последней необходимо делать вкол и выкол под контролем пальца, введенного в грыжевое отверстие. После того, как будет наложено необходимое количество стежков, грыжевой мешок выводят из брюшной полости, и фиксируют вблизи грыжевого кольца, сдавливают его шейку кишечным жомом (жомом Кохера) и непосредственно ниже последнего прошивают шейку мешка. На 2-4 см ниже шва обрезают грыжевой мешок, снимают жом и стягивают ранее наложенные стежки, закрывая грыжевое отверстие. Кожную рану соединяют узловатым швом с повязкой.

Способ Сапожникова. После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок перекручивают по его продольной оси 2-3 раза, прошивают кетгутом для предупреждения раскручивания и вправляют его в брюшную полость. Грыжевое кольцо зашивают узловатыми швами типа Ламбера, после чего зашивают кожную рану. Данный способ имеет преимущество перед способом Гутмана в том отношении, что устраняет не только необходимость ампутации грыжевого мешка, но и опасность выпадения кишок под кожу в случае разрыва шва, наложенного на грыжевое кольцо.

Первый способ Оливкова Его применяют при наличии грыжевого отверстия размером не более 2-х см. Обнаженный грыжевой мешок перекручивают по продольной оси на 360° и на его вершину накладывают шелковую лигатуру, которую завязывают морским узлом. Затем один конец лигатуры проводят через край грыжевого кольца и выводят на расстоянии приблизительно 3 мм через брюшную стенку той же стороны. Другой конец лигатуры проводят таким же порядком с противоположной стороны. Чтобы сблизить края грыжевого кольца на всем протяжении, необходимо наложить дополнительно 2 узловатых шва. При стягивании концов нитей закрывается грыжевое отверстие, в просвете которого фиксируется перекрученный грыжевой мешок, исполняя роль биологического тампона.

Второй способ Оливкова. Рекомендуют в тех случаях, когда дно грыжевого мешка срастается с дном кожного мешка. В участке, свободном от сращения, веретенообразно выкраивают кожу и отпрепаровывают ее до грыжевого отверстия. Содержимое грыжи вправляют в брюшную полость и сдавливают перитонеальный мешок вблизи кожного разреза артериальным, кишечным жомом или пинцетом Кохера. Затем грыжевой мешок перекручивают по его продольной оси на 180-360° и выше жома (пинцета) накладывают лигатуру из длинной шелковой нити, грыжевой мешок прошивают при помощи иглы. После этого отрезают дно грыжевого мешка вместе с кожей. В дальнейшем поступают так же, как и при первом способе Оливкова.

Третий способ Оливкова Способ предложен для операции по поводу грыжи с широким грыжевым отверстием. Суть метода заключается в том, что после выделения грыжевого мешка до отверстия и вправления петель кишечника или других органов в полость грыжевой мешок прошивают отдельными длинными шелковыми нитями, перпендикулярно белой линии (гофрированными стежками). Чтобы не захватить петли кишечника, вкол иглы осуществляют под контролем пальца на расстоянии 1-1,5 см от грыжевого кольца, а выход - вблизи грыжевого мешка, не захватывая брюшину. Затем прошивают грыжевой мешок, прокалывая его толщину до края отверстия противоположной стороны и с его прошиванием. Прошивание второй и последующими нитями грыжевого мешка производят на расстоянии 0,7-1,5 см друг от друга. После прошивания грыжевого мешка на всем протяжении концы каждой нити туго затягивают и завязывают хирургическим узлом (контролируя, чтобы в просвет грыжевого отверстия не попали органы брюшной полости). При затягивании нитей грыжевой мешок собирается в складки и помещается между краями грыжевого отверстия, закрывая тем самым его дефект.

Способ Лаксера. Применяют при небольших вправимых грыжах с малым грыжевым отверстием. Перитонеальный грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо закрывают с помощью одной лигатуры, наложенной по типу кисетного шва на расстоянии 0,5-1 см от края грыжевого кольца.

Способ Ельцова. Предлагает при наложении кисетного шва захватывать грыжевое кольцо вместе с имеющимся здесь изгибом брюшины.

Способ Геринга-Седамгродского. Рекомендуется при небольших грыжах с узким грыжевым кольцом. Обнаженный грыжевой мешок погружают в брюшную полость. На грыжевое кольцо накладывают шов таким образом, чтобы лигатура проходила через края грыжевого кольца и стенки вправленного грыжевого мешка.

Хирургическое лечение промежностной грыжи необходимо начинать с кастрации кобеля, так как только таким образом можно устранить причину заболевания: после кастрации увеличенная предстательная железа атрофируется (исчезает) в течение 2-3-х месяцев

Техника операции. После соответствующей подготовки животного разрезают кожу и подкожную фасцию на длину 5 --8 см (в зависимости от размеров животного) от основания хвоста сбоку ануса вниз. После разъединения тканей тупым путем (пальцем) выделяют грыжевой мешок, вправляют его содержимое в брюшную полость. За тем под контролем пальцев на грыжевой мешок накладывают кисетный шов длинной шелковой нитью. Образовавшуюся складку грыжевго мешка после наложения шва погружают в глубь тазовой полости. В дальнейшем одним концом лига туры прошивают ткани вблизи прямой кишки, другим - крестцово-седалищную связку и связывают эти концы. При этом фактически закрывается грыжевое отверстие. По возможности следует наложить еще 2-3 стежка на ткани ретроперитониальной клетчатки (для фиксации грыжевого мешка).

В тех случаях, когда невозможно выделить грыжевой мешок, после рассечения тканей его вместе с содержимым вправляют в брюшную полость, а грыжевое отверстие ушивают петлевидными швами. Рану обрабатывают антисептическим раствором, а кожную рану ушивают узловыми швами. Швы снимаю т на 9--10-й день после операции.

Предложено более 20 способов операций. Выбор их производят с учетом вида грыжи (вправимая, невправимая) и размера грыжевого кольца. Операция выполняется в четыре этапа:

1. Отделение грыжевого мешка.

2. Ликвидация грыжевого мешка.

3. Закрытие грыжевых ворот.

4. Закрытие кожной раны швами.

По мнению сотрудников Кафедры ветеринарной хирургии Московской академии ветеринарной медицины им. К.И. Скрябина единственным эффективным методом лечения промежностных грыж у собак является операция.

Поваженко И.Е. рекомендует три способа оперативного лечения промежностных грыж.

1. Внутрибрюшинная фиксация органов, смещающихся в грыжевой мешок. По белой линии вскрывают брюшную полость, прилежащую к разрезу брюшины; стенки полости и брюшину фиксируемого органа скарифицируют; травмированные участки густо сшивают тонким шелком; в швы, накладываемые на разрез брюшины, также захватывают стенку органа. Цель операции - получение мощных спаек, способных удерживать смещающиеся из тазовой полости органы.

2. Ампутация грыжевого мешка.

3. Ушивание широко отпрепарированного грыжевого мешка, гофрируя его стенку на нитках узловатых швов, захватывая в каждый из них промежуток в 3-4 см. Первый такой шов накладывают на куполе, затем 3-4 шва вокруг него, потом по более широкому кругу делают 5-6 горизонтально-петлевидных швов. В результате получают толстый пласт ткани, опускающийся вглубь таза, когда отсекают нитки, удерживающие его при ушивании. С рубцеванием он уплотняется и препятствует смещению предлежащих органов. Перед отпрепарированием грыжевого мешка удаляют лоскут кожи овальной формы. Размер его зависит от величины грыжевого мешка. В конце операции на кожную рану накладывают горизонтально-петлевидные швы, это также укрепляет рубец.

Из окружающих тканей в качестве пластического материала предлагается использовать m.obturatorius internus. Данный метод технически является более сложным, в связи с тем, что внутренняя запирательная мышца плотно сращена с костями таза в области запирательного отверстия, а её выделение и транспозиция сопровождается опасностью повреждения запирательного сосудисто-нервного пучка. Кроме того, истонченная после препаровки запирательная мышца, вряд ли может являться надежным препятствием для выхождения органов брюшной полости.

Известен способ пластики грыжевых ворот при промежностных грыжах с помощью мышц, перемещенных с бедра. В качестве пластического материала используются мышцы, входящие в состав медиального и заднего фасциально-мышечных лож бедра (m.biceps femoris, m.semitendinosus, m. semimembranosus, m.gracilis). Как и в предыдущем случае, препарованные и перемещенные на достаточное расстояние мышцы истончаются, лишаются кровообращения и не могут служить надежным пластическим материалом. Кроме того, такая сложная по технике выполнения операция, может привести к нарушению функции нижней конечности.

Пластику грыжевых ворот выполняем с учетом топографоанатомического строения стенок седалищно-прямокишечной ямки на двух уровнях. В глубине седалищно-прямокишечной ямки длинной лавсановой нитью №4-6 по принципу "штопки" создавали искусственную тазовую диафрагму, фиксируя лигатуры на латеральных стенках седалищно-прямокишечной ямки, а в дорсо-вентральном направлении в шов захватывали копчиковую мышцу и мышцы мочеполовой диафрагмы. При необходимости лигатуры проводили через седалищные и лобковые кости. Манипуляция в глубине раны требует определенного навыка, а накладывать швы нужно крайне осторожно, чтобы не захватить в шов и не повредить уретру, прямую кишку, запирательный и половой сосудисто-нервные пучки.

Вторым рядом обвивными и отдельными узловыми кетгутовыми швами соединяли разволокненные остатки m. levator ani, край m. gluteus superficialis, собственную фасцию мышц мочеполовой диафрагмы, наружный сфинктер прямой кишки.

Отличительная особенность предлагаемой методики заключается в том, что прочностные характеристики искусственно созданной тазовой диафрагмы в основном обусловлены захватыватыванием в шов связок и костей стенок малого таза.

По данной методике прооперировано 19 собак самцов различного возраста и размера. У трех, в связи с большими размерами грыжевых ворот, выпадением сигмовидной кишки и мочевого пузыря, дополнительно выполняли колоно- и цистопексию. У одной собаки во время операции была обнаружена патологически измененная предстательная железа (гипертрофия с множественными кистами), которая была удалена из промежностного доступа.

В ближайший послеоперационный период назначали профилактическую антибактериальную терапию, симптоматическую терапию, диетическое питание с исключением твердой пищи и с добавлением легких слабительных препаратов.

Сотрудниками Клиники экспериментальной терапии ОНЦ РАМН предложен комплексный подход к оперативному лечению промежностных грыж. Суть его заключается в кастрации, колонопексии, цистопексии и пластике грыжевых ворот. Однако такой большой объем оперативного вмешательства оправдан только при наличии двусторонней невправимой промежностной грыжи, больших или гигантских размеров, с одновременным выпадением мочевого пузыря с простатой, сальника и толстой кишки.

Профилактика

Профилактика грыж в связи с недостаточным выяснением их этиологии пока мала разработана. На это указывают мало изменяющаяся на протяжении многих десятилетий частота заболевания. Профилактические мероприятия имеют пока слишком общий, а потому и недостаточно эффективный характер. Собакам, включенным в группу риска, необходимо организовать прохождение диспансеризации у ветеринарного врача не реже 1-2 раз в год.

Ветеринарным специалистам - во время операции рекомендуется использовать полипропиленовую сетку, которая будет удерживать мышечный каркас и как вариант профилактировать рецедирование промежностных грыж собак. Нерассасывающийся сетчатый материал предназначен для закрытия грыжевых ворот и обеспечивает укрепление тканей, как во время, так и после заживления операционной раны.

Операция

Определение операции и показания к ней

Герниорафия - способ закрытия грыжевых ворот путем их ушивания.

Цели лечения - нормализация дефекации, предотвращение дизурии и ущемления органов. Для хирургической коррекции чаще всего используются две методики герниорафии: традиционная методика (методика анатомической репозиции) и транспозиция внутреннего обтуратора (внутренней запирательной мышцы).

При традиционной методике создается большее напряжение в зоне операционной раны, и возникают определенные трудности при закрытии вентрального края грыжевых ворот.

Методика транспозиции внутренней запирательной мышцы требует большего профессионализма со стороны хирурга (особенно при выраженной атрофии обтуратора), но создает меньшее напряжение в зоне дефекта и позволяет достаточно легко закрывать вентральный край грыжевых ворот.

Другие методики герниорафии могут включать использование поверхностной ягодичной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, широкой фасции, применение синтетической сетки, подслизистого слоя тонкого кишечника, а также сочетание данных техник.

У не кастрированных кобелей во время операции показано проведение кастрации в целях снижения вероятности рецидивов грыжи, а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии.

Колопексия может снизить вероятность формирования послеоперационного выпадения прямой кишки. Возможно также проведение цистопексии, но данная процедура проводится достаточно редко ввиду вероятности развития ретенционного цистита.

Анатомо-топографические данные

Диафрагму таза (diaphragma pelvis), образуют две парных мышцы: мышца, подниматель ануса (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus), и непарная мышца, наружный сфинктер ануса (m. sphincter ani extemus). Между слизистой оболочкой ануса и кожей располагаются мускулы. Самый глубокий круговой слой гладких мускульных волокон образует внутренний сфинктер ануса (m. ani internus), снаружи от него лежит широким кольцом поперечнополосатый наружный сфинктер ануса (m. sphincter ani externus). По бокам от ануса находится парный подниматель ануса (levator ani muscles), он начинается от седалищной ости таза, идет назад, слегка расширяясь веером, и оканчивается в стенке ануса.

Анатомически промежностная грыжа располагается, как правило, между поднимателем ануса (m. levator ani), внешним анальным сфинктером (m. sphincter ani externus), и внутренней запирательной мышцей (m. internal obturator). Но также может образовываться между кресцово-бугорной связкой (sacrotuberous ligament) и копчиковой мышцей (m. coccygeus).

Содержимое грыжи окружено тонким слоем грыжевой фасцией (грыжевой мешок), подкожной тканью и кожей. Грыжевый мешок может содержать тазовый или забрюшинный жир, серозную жидкость, дивертикул прямой кишки, предстательную железу, мочевой пузырь или тонкий кишечник.

При условии инволюции m.levator ani и возникновении двусторонней грыжи латеральные стенки седалищно-прямокишечной ямки одновременно являются стенками грыжевых ворот: дорсально - копчик и начало хвоста, покрытые копчиковой и хвостовой мышцами, частично lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale, переходящие на латеральную стенку; латерально - седалищная кость и m. obtu-ratorius internus; вентрально - ветви лобковых костей и мышцы мочеполовой диафрагмы, основу которой составляет m. transversus perinei profundus. При односторонней грыже медиальной стенкой является прямая кишка с элементами внутреннего сфинктера и m. levator ani.

Подготовка животного к операции

За 5 дней до операции (11.12.2014) было проведено клиническое обследование животного и рентгенография, взяты биохимический и общеклинический анализ крови и мочи. До операции в течение 12 часов животное выдержали на голодной диете, воду не ограничивали.

При ущемлении мочевого пузыря необходимо вывести мочу при помощи мочевого катетера или прокола через брюшную стенку, а затем вправить мочевой пузырь. При трудностях с дефекацией прибегают к клизмам или механическому опорожнению прямой кишки (при помощи пальца).

Для благоприятного исхода операции важное значение имеет подготовка к ней животного. Перед операцией у животного проводят клинические исследования, в частности, измеряют температуру тела, дыхание, частоту пульса. Нельзя проводить операцию у животных с повышенной температурой, не рекомендуется также ее проводить при наличии инфекционных заболеваний, у истощенных животных. Если операцию проводят не в срочном порядке, то перед ней животному уменьшают дачу корма и, если это возможно, то назначают голодную диету не более чем на 12 ч.

Перед операцией животных выгуливают с целью освобождения толстого отдела кишечника, проводят чистку или частичное обезболивание.

Подготовку поля операции проводят в четыре этапа: механическая очистка, обезжиривание, обработка антисептиком (асептизация), изоляция поля операции.

Механическая очистка включает в себя мытье с мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. При этом величина подготавливаемого поля должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции. Механическая очистка является особенно важным этапом в подготовке поля операции, и проводить ее необходимо особенно тщательно, поскольку именно благодаря ей удаляется основное количество грязи и микроорганизмов.

Предпочтение отдают сбриванию, поскольку асептизация при этом способе более тщательная. В практике чаще всего используют безопасную бритву. Установлено, что бритье волос лучше всего проводить накануне операции, что позволяет не только тщательно удалить волосы, но и хорошо вымыть операционное поле, которое, как правило, сильно загрязнено. Кроме того, раздражение кожи, наблюдаемое после бритья, исчезает к моменту операции, в результате этого кожа становится менее чувствительна к раствору йода и дерматиты развиваются реже. Случайные ранения кожи во время бритья к моменту операции успевают покрыться плотным струпом за счет свернувшейся крови.

Обезжиривание операционного поля проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ным раствором нашатырного спирта или бензином в течение 1--2 мин. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из ниже перечисленных способов.

Способ Филончикова--Гроссиха, Сущность его заключается в том, что обезжиренное поле "дубят" и асептизируют 5%-ным раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При этом интервал между обработками должен быть не менее 5 мин.

Способ Мыша заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10%-ным водным раствором перманганата калия.

Способ Борхерса основан на применении 5%-ного раствора формалина в 9б°-ном спирте после механической очистки, бритья и обезжиривания кожи. Способ позволяет добиться (в отличие от большинства других способов) стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет при этом свои антисептические свойства.

Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии. Исключение составляет наличие вскрытого гнойного очага, при котором обработку начинают с периферии и заканчивают в центре.

Изоляцию поля операции проводят с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляют одна к другой специальными клеммами (Бакгауза) или цапками.

Подготовка рук перед операцией.

В процессе операции руки хирурга непосредственно соприкасаются с раной. Известно, что кожа рук, как и всякая другая поверхность тела, содержит множество микробов, значительная часть которых относится к числу патогенных. Микробы находят себе убежища в выводных протоках сальных и потовых желез, в подногтевых пространствах, многочисленных бороздах и складках кожи. Кожа любого участка тела животного также содержит огромное их количество, поэтому подготовка рук перед операцией имеет особо важное значение.

Обработка рук состоит из трех этапов: а) механическая очистка; б) химическая дезинфекция; в) дубление кожи. Некоторые антисептические вещества нередко совмещают в себе бактерицидные и дубящие свойства (спиртовой раствор йода, раствор бриллиантовой зелени и др.), представляя, таким образом, бактерицидный дубитель или дубящий антисептик. Обработку рук ведут от кончиков пальцев и далее до локтей. Для механической обработки рук необходимо иметь щетки из растительного материала (листьев агавы, пальмы, сабура), конского волоса, синтетические, а также мыло, теплую воду, тазики.

Щетки из конского волоса не переносят кипячения; их обрабатывают антисептическими веществами. Щетки, не бывшие в употреблении, сначала тщательно моют в теплой воде с мылом, прополаскивают, а затем погружают в 3%-ный раствор карболовой кислоты, раствор бактерицида 1:3000 на 1 ч. Хранят их также в этих растворах.

При выборе того или иного способа обработки рук следует всегда иметь в виду, что абсолютно стерильными руки быть не могут, они приобретают лишь относительную стерильность в течение определенного времени.

Все способы обработки рук основаны на двух принципах: дегидратации и дубления кожи.

Применяемые химические вещества обладают бактерицидными свойствами, воздействуют на микробы, находящиеся на поверхности кожи, а дубящие приводят к закрытию выводных протоков потовых и сальных желез и фиксируют в них микроорганизмы.

Наиболее доступными и простыми по применению являются следующие способы.

Способ Альфельда. После тщательной механической очистки в теплой воде с мылом и щеткой руки моют в течение 3 мин. Если руки не вытирают полотенцем, то обрабатывают 90°-ным спиртом, если вытирают - 70°-ным. Когда кожа высохнет, подногтевые пространства смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода.

Способ Оливкова заключается в том, что руки сначала моют в течение 5 мин горячей водой с мылом и щеткой, после чего вытирают полотенцем и обрабатывают в течение 3 мин ватой, пропитанной раствором йода 1:3000 в спирте.

При гнойных операциях повторную обработку рекомендуется проводить йодированным спиртом в разведении 1:1000.

Способ Спасокукоцкого--Кочергина. По данному способу руки моют 0,5%-ным раствором аммиака в двух тазиках по 2,5 мин или под текучей струей этого раствора. После вторичного мытья жидкость в тазу должна остаться прозрачной. В противном случае мытье повторяют и руки вытирают полотенцем. Во время операции или при загрязнении рук обработку повторяют.

Способ Напалкова предполагает механическую очистку рук водным раствором едкого калия 1:2000 щетками в течение 5 мин или в тазиках салфетками. Затем руки вытирают полотенцем и обрабатывают денатурированным спиртом в течение 3--5 мин. Подногтевые пространства и складки кожи обрабатывают 5%-ной настойкой йода.

Способ Кияшева основан на использовании моющих свойств 0,5%-ного раствора аммиака, в котором руки моют щетками в течение 5 мин и вытирают полотенцем. Завершают обработкой 3%-ным раствором сульфата цинка (3 мин). Подногтевые пространства и ногтевые ложа обрабатывают 5%-ным раствором йода.

Все вышеперечисленные способы обеспечивают стерильность кожи рук на протяжении 20--30 мин.

В настоящее время применяются новые бактериостатические препараты, которые не вызывают раздражения и воспалительных явлений кожи.

Церигель. На чистые, сухие руки наносят 3--4 г препарата и в течение 8--10 с тщательно растирают. Затем высушивают руки в течение 2--3 мин. При соскальзывании пленки повторная обработка не требуется. Стерильность обеспечивается на протяжении 2 ч.

Предложена также обработка рук 0,5%-ным раствором катапола (стерильность кожи рук до 3 ч) и раствором хлоргексидина биглюконата в 70%-ном спирте в разведении 1:40 с концентрацией активного вещества 0,5%. Стерильной кожа рук остается в течение 4 ч.

Для обработки кожи рук используют также аэрозоли: септонекс и др.

Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезиологическому пособию и хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенным методом обезболивания при грыжах в нашей ветеринарной практике является местная инфильтрационая анестезия. При ущемленных паховых, бедренных, пупочных и других грыжах, особенно у животных с большой массой тела, необходимо назначать глубокий или поверхностный наркоз с применением инфильтрационной анестезии, а для мелких животных - нейролептики с применением местной анестезии.

Хлоралгидратный наркоз. Хлоралгидрат - наиболее распространенное средство для наркоза лошадей. Наиболее удобный способ введения препарата - внутривенно. Раствор препарата вводят очень медленно, соблюдая все предосторожности, чтобы жидкость не попала под кожу, или переваскулярно, что может привести к некрозу окружающих тканей и тромбофлебиту. Назначают 8,0 - 12,0 хлоралгидрата из расчета 0,1 г чистого хлоралгидрата на 1 кг массы животного, в 10% концентрации. Для премедикации назначают литическую смесь внутривенно за 5 мин, лучше за 30 мин до введения хлоралгидрата.

В процессе введения раствора животное начинает пошатываться, подгибаются конечности и т. д., эти признаки служат критерием наступающего наркоза. В этот момент прекращают вводить раствор и немедленно приступают к фиксации животного.

Рометар. 2% (в его состав входит ксилазин)

Собакам, кошкам: 0,1 - 0,2 мл/1 кг м. ж. внутримышечно.

При сочетании с локальным обезболиванием доза рометара сокращается до одной половины или трети, добавляется премедикация атропином. Рекомендуется сочетание, в частности, с кетамином.

Кетамин гидрохлорид (ксилазин, калипсол, каяипсовет, кеталар, веталар). Является общим анестезирующим средством с быстрым началом действия. Как считается, он действует на кору головного мозга и на средний мозг. Оказывает общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действия. Показания: применяется при краткосрочных операциях. Кетамин усиливает действие слабых ингаляционных анестезирующих средств. Дозировка: подобно другим анестезирующим средствам применение кетамина должно быть индивидуальным. Первоначальная доза внутривенно колеблется от 1,0 до 4,5 мг/кг. Первоначальная доза внутримышечно колеблется от 6,5 до 13 мг/кг массы тела. Одна доза дает анестезию продолжительностью 15-25 мин. Анестезию можно поддерживать первоначальными или половинными дозами. Калипсол для инъекций совместим с другими анестезирующими средствами и мышечными релаксантами.

Наркоз собак и кошек

Операцию проводят под сочетанным обезболиванием.

Для наркоза собак и кошек можно пользоваться гексеналом, который вводят внутривенно и внутрибрюшинно. 10% раствор гексенала разводят перед употреблением на дистиллированной воде. Доза внутривенно (плюсневая передненаружная вена) - 0,05 г на 1 кг массы животного. Длительность наркоза - 30 - 50 мин. Мелким животным 5% раствор гексенала лучше вводить в брюшную полость в подвздошную область в дозе 1 мл на 1 кг массы животного!

Аминазин (производное фенотиазина). Он профилактирует патологические реакции во время операции (шок, нарушение гемодинамики, дыхания). Вводят его внутримышечно и подкожно в дозе 1 - 1,5 мл 2,5% раствора на 10 кг массы животного. При этом может снижаться температура тела животного на 1,5 - 2°.

Диплацин. Вводят внутривенно и внутримышечно в виде 2% раствора в дозе 2,5 - 3 мг на 1 кг массы животного. Длительность - 35 - 50 мин.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия проводится 0,5% раствором новокаина. У мелких животных анастетик вводят в ткани грыжевого мешка по линии намеченного разреза и из двух лежащих одна против другой точек, придавая направлению иглы форму ромба (по Гакенбруху), стороны которого окружают грыжевое кольцо, а у лошади - из четырех: справа и слева, сверху и снизу. Заслуживает внимания и тутой ползучий инфильтрат по Вишневскому, где используется 0,25% раствор новокаина.

Анестезия: Золетил + Ксилазин До 5,0 Натрия хлорида в/в дробно

Собаку фиксируют в брюшном положении с приподнятым тазом. Задние конечности подводят вперед под живот, хвост отводят к спине.

Подготовка операционного поля

Подготовку поля операции проводят в четыре этапа: механическая очистка, обезжиривание, обработка антисептиком (асептизация), изоляция поля операции.

Механическая очистка включает в себя мытье с мылом, удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. Величина подготавливаемого поля должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции.

Обезжиривание операционного поля проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ным раствором нашатырного спирта в течение 1-2 мин.

Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии.

Изоляцию поля операции проводят с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляют одна к другой специальными клеммами или цапками.

Операционный доступ

При оперативном лечении после подготовки поля операции и анестезии разрезают кожу, отделяют грыжевой мешок от окружающих тканей и вправляют выпавшие органы, не рассекая последнего. Затем накладывают шов на грыжевое кольцо и на кожу.

Рассечение тканей производят вблизи основания грыжевого мешка, над грыжевым отверстием. Затем путем препарирования тканей тампоном выделяют грыжевой мешок от перитонеального и от брюшной стенки по окружности грыжевого отверстия.

Оперативный прием

Первый этап операции - пексия органов малого таза.

Проводим срединную лапаротомию для выполнения колонопексии, цистопексии и кастрации. Расправляем прямую и нисходящий отдел ободочной кишки, выполняем колонопексию прямой кишки к левой боковой брюшной стенки узловатыми швами (6-7 швов) стремясь к ее физиологическому положению. Далее, в зависимости от состава грыжевого содержимого, можно выполнить цистопексию. Кастрацию проводим закрытым способом. Прошиваем капсулу предстательной железы семенной связкой и фиксируем.

Второй этап операции - восстановление мышц диафрагмы таза.

Существует несколько хирургических методов коррекции мышц тазовой диафрагмы. Выбор метода зависит от опыта хирурга и состояния мышц промежности.

Для операции животное фиксируют в вентральном положение, хвост фиксирован к тазовой конечности, таз приподнят. Готовят операционное поле по общепринятой методике. Разрез кожи проводится дорсо-вентрально параллельно анусу. Размер разреза зависит от величины грыжи. Кожа разрезается до подкожной клетчатки. Зажимом типа пеан раздвигаются ткани промежности. В области вентральной части поднимателя ануса проходит дорсальный нерв полового члена. Нерв отодвигаем ранорасширителем. Делали разрез мышц и надкостницы вдоль бугристости седалищной кости, начало внутренней запирательной мышцы (m. internal obturator). Отделяют внутреннюю запирательную мышцу от седалищной кости. Затем перемещают дорсомедиально мускул и закрывают им дефект между мышцей поднимающей анус (m. levator ani), внешним анальным сфинктером (external anal sphincter), и копчиковой мышцей (m. coccygeus). После чего можно начать соединять с поднимателем ануса (m. levator ani), внутренней запирательной мышцей (m. internal obturator), копчиковой мышцей (m. coccygeus) и наружным сфинктером ануса (m. sphincter ani extemus).

При колонопексии нужно стремиться к физиологичному положению кишки, не допускать перегиба или перекрута, следить, чтобы кишка не изменяла цвет и не наполнялась газом. Колонопексия нормализует моторику толстого кишечника и в большинстве случаев эта процедура способна полностью устранить констипацию.

Далее приступают к цистопексии (если мочевой пузырь не выпадал в грыжевое содержимое, а связка его прочная, то цистопексию, особенно у мелкой собаки, можно не делать). Для цистопексии выкраивают подходящего размера лавсановую сетку, придавая ей трапецевидную форму. Подшивают один край (более широкий) сетки к передней стенке мочевого пузыря, начиная от верхушки узловыми швами, противоположный край подшивают к передней брюшной стенке параллельно линии лапаротомии. В нашем конкретном случае цистопексия не выполнялась.

После цистопексии последний абдоминальный этап - открытая инцизионная биопсия простаты. Ее выполняют остроконечным скальпелем, кусочек ткани помещают в 10% нейтральный формалин, на капсулу простаты накладывают 2-3 узловых шва для остановки кровотечения. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать доброкачественную гиперплазию от рака предстательной железы, поскольку интраоперационно отличить эти два состояния бывает невозможно.

Закрытие раны

Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо. После этого собаку переворачивают на живот и выполняют пластику диафрагмы таза местными тканями или лавсановой сеткой. При этом всегда предпочтительнее использовать местные ткани, т.к. лавсановая сетка иногда инфицируется.

После операций на кишечнике обычно 1-3 дня делают капельницы или подкожные уколы и ничем не кормят. С 3 дня дают пробовать воду, вливают облепиховое масло по 2-5 мл х 2-3 раза в день - оно способствует заживлению. С 4-5 дня предлагают консервы лечебные серии Интестинал паштетиком, опять же пополам разведенные с водой и с добавлением облепихового масла. На прием по 1 чайной ложке 4-5 кормлений в день. Так кишечник постепенно запускается и начинает работать.

После операции животным желательно назначать суточную голодную диету, после давать легко перевариваемые жидкие корма, антибиотики, пробиотические препараты. Обработка швов по общепринятой методике. Швы снимают на 8-12 сутки.

Этот период у животных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вмешательствам. При не осложненных формах пупочных грыж послеоперационный период обычно протекает легко. В этих случаях применяют обезболивающие средства, антибиотики и сульфаниламидные препараты, поверхность кожи вокруг раны 2-3 раза в сутки смазывают 1 - 3% спиртовым раствором бриллиантовой зелени для предупреждения развития сильного воспалительного отека (у мелких животных показан спирт - высыхающий компресс). В первые 3-4 суток назначается щадящий рацион без легко бродящих кормов, осуществляется регулярная смена подстилки в станках. Через два дня после операции необходимо обеспечить небольшие прогулки шагом для предупреждения возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы оперированного животного.

Швы снимаются на 7-10 день при полном заживлении разреза.

После операции по поводу ущемленных грыж живота необходимо помнить, что в возникновении рецидивов грыжи огромное значение имеет ранняя значительная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец, поэтому следует оберегать животное в течение 3 месяцев после операции от тяжелого физического труда, о чем необходимо предупредить владельца оперированного животного.

Дальнейшее лечение

После этого швы обработали алюминиум спреем, и пёс был оставлен под капельницей.

В послеоперационном периоде назначают антибактериальные препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, байтрил), что связано с их повышенным накоплением в ткани предстательной железы. При подозрении на перитонит целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин+гентамицин). Для облегчения дефекации в послеоперационном периоде можно применять вазелиновое масло, обезболивающие средства, антибиотики и сульфаниламидные препараты, поверхность кожи вокруг раны и швы подвергают ежедневной обработке вначале 3% раствором перикиси водорода, затем тонким слоем наносится мазь "Левомеколь". В первые 3 - 4 суток назначается щадящий рацион без легко бродящих кормов, осуществляется регулярная смена подстилки в станках. Через два дня после операции необходимо обеспечить небольшие прогулки шагом для предупреждения возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы оперированного животного.

С целью предотвращения травмирования оперированной области и разгрызания швов, мелким животным надевают послеоперационные попоны и защитные воротники.

Швы снимаются на 7-10 день при полном заживлении разреза.

К осложнениям, возникающим после операции можно отнести следующие:

1. Абсцессы

2. Перитонит

3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем

4. Кровотечение

5. Повторное образование грыжи

6. Развязывание швов

После операции животному назначают диету. Состав диеты и частота кормлений зависит от состояния животного..

Для того чтобы избежать этих проблем необходимо ответственно относиться к правилам асептики и антисептики, тщательно соприкасать края грыжевых ворот и полностью герметизировать брюшную полость, подавлять хирургическую инфекцию, заблаговременно получать точные данные о состоянии организма животного и проводить необходимое терапевтическое лечение до операции, четко знать дозировки используемых фармакологических средств, следить за послеоперационным уходом животного (или давать четкие рекомендации по этому поводу владельцу животного).

Заключение

Единственным радикальным способом лечения любой грыжи является хирургическое вмешательство.

Современное оперативное лечение животных грыженосителей полностью восстанавливает их здоровье и ценность. В результате данной операции можно предотвратить гибель хозяйственно полезных животных, животных-производителей. Однако имеющиеся способы операций подчас очень громоздки и в ряде случаев не сопровождаются ожидаемым лечебным эффектом, возможны рецидивы грыж с эвентрацией органов и другими осложнениями. Так что совершенствование имеющихся и разработка новых методов грыжесечения является насущной необходимостью.

Список использованной литературы

1. Авылов Ч.К., Алтухов Н.М., Бойко В.Д. и др. Справочник ветеринарного врача. - М.: Колосс, 2006. - 736 с.

2. Кудряшов А.А., Балабанова В.И. Частная хирургия. Учебное пособие. - СПб: НОУ ДО "Институт Ветеринарной Биологии" - 2011г. - 188с.

3. Акаевский А.И., Юдичев Ю.Ф., Селезнев С.Б. Анатомия домашних животных/ Под ред. Селезнева С.Б. - 6-е изд., исправленное. -М.: Аквариум Принт, 2009.- 638 с.: ил. 16 л.

4. Кормление и болезни собак и кошек. Справочник / Под общ. ред. Проф. А.А. Стекольникова. - СПб.: Издательство "Лань", 2005. - 608 с.

...