2.1 Оказание акушерской помощи

Акушерскую помощь оказывают чаще во время родов и реже при беременности и в послеродовом периоде. Обычно она бывает неотложной, подлежащей быстрому и точному исполнению. Всякое промедление, нерешительность акушера нередко стоят жизни плоду, а иногда и матери. Задача акушерской помощи -- спасение жизни обоих, но в ветеринарной практике нередко, по необходимости, специалист должен делать выбор между ними. При оказании акушерской помощи можно применять консервативное лечение (использование медикаментов, инструментов, исправление положения плода рукой), фетотомию и неотложные акушерские операции. Важно правильно выбрать какой-либо из перечисленных подходов к лечению и, если он не дает результата, быстро переключиться на другой.

Почти все акушерские приемы выполняют под контролем осязания в отличие от хирургических, как правило, проводимых под контролем зрения. Поэтому акушеру необходимо иметь знания в области топографической анатомии, уверенность в правильности поставленного диагноза и четкий план лечения.

Успех акушерской помощи зависит от постановки правильного диагноза; своевременного вмешательства; выбора надлежащего метода операции и его быстрого и умелого выполнения.

Правильный диагноз (определение стадии родов, причины патологических родов) может быть установлен на основе данных анамнеза и результатов исследования роженицы.

Анамнестические данные, позволяющие выявить первичную и повторную беременность, ее продолжительность, время начала родов, разрыв плодных оболочек, отхождение околоплодных вод, особенности поведения животного до и во время родов, дают возможность предвидеть характер осложнения родового акта.

Исследование слагается из оценки общего состояния роженицы (температуры, пульса и дыхания, общей реакции на окружающее) и определения состояния ее родовых путей. При исследовании родовых путей обращают внимание в первую очередь на своевременность родового акта (наличие предвестников родов), затем на степень расширения шейки матки, сухость или влажность слизистой оболочки влагалища, целостность родовых путей, особенно после вмешательства неспециалистов. Сильный отек и сухость родовых путей служат показателем грубых или длительных манипуляций в них.

Наконец, решающим фактором при выборе метода оказания помощи следует считать выявление положения, позиции и членорасположения плода, а также его состояние. Удобнее исследовать животное в естественном (стоячем) положении, лучше с приподнятым тазом.

Исследование проводит акушер после подготовки к операции. Свою руку в перчатке или обработанную и обильно смазанную жиром он вводит в матку и осторожно, постепенно, методично пальпирует родовые пути, плодные оболочки и плод. При исследовании стремятся, чтобы рука не попадала в пространство между слизистой оболочкой матки и плодными оболочками; последние должны играть между маткой и рукой роль своеобразной прослойки, ограждающей слизистую оболочку матки от излишнего раздражения и травмы.

Смерть плода можно установить несколькими приемами. При головном предлежании о гибели плода судят по дряблости его мышц и отсутствию реакции на надавливание на глазные яблоки или потягивание конечности; сосательных движений при введении в рот плода пальца; пульсации прощупываемых артерий или сердечного толчка (если рука достигает грудной клетки). При тазовом предлежании плода главным критерием служит состояние артерий пуповины или сосудов таза; для пальпации последних в прямую кишку плода вводят палец.

Тяжелые послеродовые заболевания чаще всего являются следствием внесения микробов в организм матери извне. В этом отношении особенно опасны руки врача и необработанные инструменты. Нужно также иметь в виду, что животное может служить источником возбудителя болезни для акушера. При оказании акушерской помощи ветеринарный специалист вынужден вводить в родовые пути всю руку и манипулировать ею иногда на протяжении нескольких часов. Под влиянием влажности и сравнительно высокой температуры поверхностные слои кожи руки, подвергаясь мацерации, теряют роль защитного покрова. В этих условиях трение кожи о родовые пути создает благоприятные предпосылки для проникновения микроорганизмов в ткани. Отсюда понятно, какое важное значение имеет выбор метода обработки рук при оказании акушерской помощи.

Акушеру можно пользоваться любым из способов обработки рук, применяемых в хирургической практике. Но в хирургии вся задача сводится к ограждению организма пациента от внесения в него возбудителя болезни, между тем как в акушерстве наряду с этим врач должен гарантировать от заражения и самого себя. При оказании помощи лучше всего пользоваться специальными акушерско-гинекологическими или хирургическими резиновыми перчатками с дополнительным рукавом от кисти до плечевого сустава. За неимением их и при сложных манипуляциях приходится оставлять руку свободной.

Имеющиеся на коже повреждения смазывают раствором йода и заклеивают коллодием.

Для обработки рук рекомендуется:

- протирание ватными шариками, смоченными йод-бензин-парафином в соотношении 1: 750: 250 в течение 3-- 5 мин;

- обмывание горячей водой с мылом, обтирание спиртом с последующим тщательным втиранием в сухую кожу кипяченого вазелина или ланолина;

- мытье в течение 5 мин в 0,5%-ном растворе нашатырного спирта, вытирание насухо полотенцем, обтирание 70-- 96%-ным спиртом с дополнительным втиранием в кожу одного из маслянистых веществ;

- обмывание рук 1%-ным раствором хлорамина Б в течение 2--3 мин, после чего наносят на кожу маслянистое вещество.

Как крайность иногда ограничиваются тщательным мытьем рук горячей водой с мылом или слабым раствором какой-нибудь дезинфицирующей жидкости. После очистки руки тщательно высушивают, а потом втирают в кожу любую дезинфицирующую мазь. Важно избегать раздражающих веществ. В процессе родовспоможения по мере стирания маслянистого покрова необходимо снова обрабатывать руки.

При родовспоможении необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Однако ввиду того, что операции часто затягиваются, а инструменты употребляют громоздкие, предпочтительно применять антисептический метод обработки крупных инструментов.

Все инструменты перед каждой операцией кипятят. После этого их целесообразно держать в ведре с горячим раствором лизола, креолина или карболовой кислоты. При охлаждении и загрязнении раствор заменяют.

Особое внимание уделяют костюму оператора. Он должен состоять из безрукавки, халата, клеенчатых нарукавников или резиновых перчаток, фартука клеенчатого, брюк клеенчатых или прорезиненного комбинезона, резиновых сапог. Этот костюм и его отдельные детали не должны использоваться для других работ (обработка инфицированных ран, вскрытие трупов и т.д.).

По окончании операции руки необходимо тщательно и несколько раз обмыть горячей водой с мылом, протереть дезинфицирующим раствором (лучше 0,5--1%-ным спиртовым раствором йода или хлорамина Б). Повреждения кожи (царапины, эритематозные места, ранки) смазывают раствором йода, прижигают 5%-ной карболовой кислотой.

Для родовспоможения лучше иметь специальный бокс в родильном отделении хозяйства (или в ветеринарной лечебнице) с операционными столами. На практике часто приходится приспосабливаться к имеющимся условиям. Для операции подбирают по возможности просторное, теплое и светлое помещение. Его тщательно вычищают, на пол кладут большое количество свежей чистой соломы.

Для повала и фиксации животного заготавливают веревки. Целесообразно иметь под рукой доски или тюки соломы для устройства специального настила с уклоном при необходимости поднять круп роженицы. Повал следует производить на мягкую подстилку и с большой осторожностью. Кобылу лучше связывать, когда она лежит, так как повал беременного животного одним из обычных методов (кроме операционного стола) нередко вызывает тяжелые осложнения.

Акушерскую помощь удобнее оказывать животному, лежащему на животе или спине. Следует помнить, что исправление членорасположений плода легче всего удается, когда неправильно расположенный член находится сверху. Для поворотов роженицы на спину или с одного бока на другой связывают передние конечности с задними и к ним прикрепляют веревку. Натягивая ее через балку помещения, можно поднимать конечности животного, поворачивать его в сторону и т.д. При поворотах следует одновременно перемещать соответственно и голову животного. Повороты делают осторожно и плавно на настиле из досок или соломы. Тазовый пояс роженицы должен всегда располагаться выше плечевого. Для приподнимания крупа или переноса на другое место лежащей коровы связывают вместе ее конечности; между ними перпендикулярно или параллельно позвоночнику просовывают крепкую жердь, за концы которой берутся помощники. Иногда прибегают к подвешиванию животного за задние конечности к балке; для этого удобно пользоваться блоком от подвешивающего аппарата.

Мелких животных (овцы, козы, свиньи) удерживают руками на столе 2-- 3 помощника. Свиней фиксируют так же, как при овариоэктомии. Для придания положения Тренделенбурга овцу или козу приподнимают руками за задние конечности в области берцовых костей, а переднюю часть туловища, опирающуюся на передние конечности, зажимает между своими ногами помощник.

Перед оказанием помощи собакам следует надеть намордник. Кошек помещают в специальный кожаный или брезентовый мешок, а при отсутствии такового их голову и передние лапы вставляют в голенище сапога, а задние лапы фиксирует руками помощник акушера.

Подготовка операционного поля. Подготовку животного к родам начинают сразу же после перевода его в родильное отделение. Здесь животное регулярно чистят, а наружные половые органы и хвост обмывают. Непосредственно перед родовспоможением половые губы, круп, промежность и корень хвоста тщательно обмывают теплой водой с мылом и одним из дезинфицирующих растворов. Хвост забинтовывают стерильным марлевым или лучше полотняным бинтом, отводят в сторону и укрепляют у шеи. В целях облегчения очистки кожи, половых губ и промежности от случайного загрязнения их фекалиями всю эту область смазывают одной из дезинфицирующих мазей; круп покрывают чистой, хорошо проглаженной или простерилизованной в автоклаве простыней. Из-за способности влагалищной среды к самоочищению и понижения резистентности тканей влагалища под влиянием дезинфицирующих веществ различные предоперационные влагалищные спринцевания по меньшей мере бесполезны, а часто даже вредны. Единственным радикальным методом обработки влагалища мы считаем обильное смазывание его слизистой оболочки свежепростерилизованным чистым или борным вазелином, предохраняющим ее от высыхания и повреждений во время манипуляций в матке.

2.2 Использование акушерского инструментария при осложнении родов

Чем меньше употребляют в акушерской практике сложных и громоздких инструментов, чем совершеннее используется рука акушера, тем больше шансов на благополучное течение послеоперационного периода у матери и плода. В настоящем разделе дается только краткое описание наиболее распространенных, проверенных практикой инструментов.

Все инструменты, применяемые для оказания акушерской помощи, можно подразделить на три группы:

1) инструменты вспомогательные;

2) инструменты для отталкивания и извлечения плода;

3) инструменты для фетотомии.

Вспомогательные инструменты. Петлепроводник Лингорста представляет собой эллиптическое кольцо из круглого нешлифованного железа. Шлифованные короткие и легкие кольца непрактичны.

Петлепроводник Цвика имеет большие размеры и массу, что позволяет легче обвести веревочную петлю вокруг конечности, шеи или туловища плода.

Инструменты для отталкивания плода. Акушерский костыль заменяет вторую руку при работе в родовых путях. Вводить, извлекать и особенно отталкивать плод клюкой надо под строжайшим контролем руки, находящейся в матке, чтобы в случае ее срыва оградить матку от травмы.

Клюка Кайзера также может применяться с большой пользой.

Клюки Беккера и Кюна в ряде случаев являются незаменимыми. Благодаря длинному металлическому стержню и веревке их можно прочно фиксировать на различных участках плода, что позволяет отталкивать его обеими руками без риска нанести травму матке вследствие соскальзывания костыля.

Инструменты для извлечения плода. Манипуляции, решающие успех операции, заключаются в трудновыполнимом подтягивании и вытягивании плода и его отдельных органов. Для этой цели предложено значительное количество инструментов.

Акушерские веревка и тесьма считаются в ветеринарии главными инструментами для извлечения плода. Тесьма менее удобна, она слабо врезается в ткани плода и легко соскальзывает. Веревку или тесьму при оказании акушерской помощи крупным животным можно не только хорошо закрепить на отдельных органах плода, но и использовать для извлечения его с приложением большей силы и, главное, без повреждения тканей.

Акушерские веревки толщиной 0,5--0,7 см и длиной 1,5--3 м не разрешается употреблять для других целей. Они должны быть заранее прокипячены, вытянуты и пропитаны дезинфицирующим раствором. Перед применением веревку тщательно смазывают вазелином, свиным салом. Важно, чтобы тесьма или веревка была мягкой и скользкой.

При ветеринарной лечебнице и родильном отделении следует всегда иметь набор веревок различной длины и диаметра. Для мелких животных заготавливают прочный шнур. К некоторым веревкам следует заранее прикрепить металлические петли: они нередко заменяют петлепроводники и в ряде случаев более удобны по сравнению с ними.

Акушерскую веревку можно наложить на предлежащие органы в виде различных петель и акушерских одноуздков одной рукой. Иногда для наложения петель с успехом пользуются петлепроводниками.

Акушерский экстрактор конструкции А.И. Варганова, А.Д. Юмакина служит для извлечения плода у коров только при продольном положении, верхней позиции, головном или тазовом предлежании с расправленными конечностями. Он портативен и удобен в работе.

Акушерские крючки и щипцы (см. рис. 2.1). Особого внимания заслуживает акушерский крючок Крея--Шоттлера. Его вводят в матку в закрытом виде и укрепляют за позвоночник, кожу, поясницу и другие части плода. По мере увеличения натяжения возрастает сила захвата тканей крючками. При срыве крючок закрывается и не наносит травмы.

Одиночные или спаренные острые или тупые крючки, предназначенные для укрепления их в плотных тканях, крепких, толстых прослойках кожи, за сухожилия, естественные костные отверстия, фиксируют веревкой. При введении крючка и работе с ним принимают меры предосторожности, чтобы случайно не поранить матку или руку. Большим, указательным и средним пальцами защищают, направляют и закрепляют острие крючка; в это же время безымянным пальцем и мизинцем плотно прижимают ушко крючка и веревку к ладони, чтобы в случае прорыва тканей можно было удержать крючок в руке. Другой рукой, находящейся вне матки, акушер должен держать и подтягивать веревку на ее протяжении между крючком и руками помощника. Такое распределение сил позволяет лучше координировать работу. Так, чтобы предупредить травму руки или матки при срыве крючка, можно быстро противопоставить силу обеих рук акушера, продолжающего натягивать веревку, удерживаемую помощником.

Обычно крючки применяют, если плод мертв. Однако в ряде случаев крючками пользуются, когда приходится извлекать живые плоды, чтобы избежать их гибели. У новорожденных быстро заживают даже значительные повреждения.

У крупных животных можно пользоваться только зубчатыми щипцами. Ими захватывают кожу или часть органа, подлежащего выправлению, а затем начинают тянуть за веревку, прикрепленную к ветвям щипцов, помогая одновременно рукой, находящейся в матке. У животных, у которых в родовые пути проходит вся рука, щипцы бывают иногда полезными потому, что позволяют надежнее захватить ткани, чем это удается сделать рукой, соскальзывающей с покрытого околоплодной жидкостью плода.

Для оказания помощи свиньям можно считать удачной конструкцию щипцов Витта. После предварительного отталкивания плода щипцы вводят в полость матки, раскрывают и продвигают вперед. Давление, а отчасти и температурное влияние вызывают сокращение матки и в результате этого плод вдвигается между ветвями щипцов. Ощущение упругого тела при сжатии ветвей служит верным показателем захватывания плода. Для предупреждения травмы стенки матки щипцы перед извлечением плода следует немного повернуть вдоль продольной оси, чтобы высвободить складки слизистой оболочки, которые могут попасть между плодом и щипцами.

Для извлечения поросят особенно удобна «родовая петля», представляющая собой петлепроводники в комбинации с петлей. Петлепроводники, легко изготовляемые из 4--5-миллиметровой проволоки, позволяют не только продвинуть петлю, но и вытягивать плод. Этот метод заслуживает применения в практике родовспоможения также у мелких жвачных и собак. Кроме того, можно использовать петлевидный фиксатор М. Г. Миролюбова.

Для собак предложено несколько систем щипцов. Однако вследствие большой разницы в величине собак (например, дог и болонка) ни один из них нельзя признать универсальным инструментом. В практике приходится пользоваться различными петлепроводниками, изготовленными по принципу «родовой петли». У собак и кошек нередко добивались хороших результатов, пользуясь гинекологическими пинцетами, корнцангами, окончатыми пинцетами и особенно пулевыми щипцами.

Инструменты для фетотомии. Для рассечения плода употребляют большое количество перстневых, скрытых, длинных, коротких ножей и других пилящих, режущих, рвущих ткани инструментов до сложных, больших и дорогих фетотомов включительно. Из разнообразнейших моделей инструментов, фигурирующих в каталогах, а иногда и в руководствах, очень немногие нашли широкое применение и могут быть рекомендованы как практически ценные.

Перстневые ножи. Перстень надевают на средний палец; указательным и безымянным пальцами прикрывают лезвие в момент введения ножа в родовые пути. Этим ножом удается делать линейные разрезы без опасения, что нож выскользнет из руки: он находится под постоянным контролем остальных пальцев.

Скрытые ножи. Нож вводят в матку вместе с акушерской веревкой, продетой через отверстия в рукоятке. Во время работы одной рукой регулируют направление лезвия и глубину разреза, нажимая на обух лезвия; другой рукой, натягивая веревку, осуществляют режущие движения. Ножами этой системы, особенно с гарпуновидным лезвием, удается делать очень глубокие разрезы, не рискуя причинить вред матери и акушеру. Его можно легко разбирать и чистить.

Акушерские долота. Можно пользоваться долотом Маркграфа или лучше долотом де Бруэна; лезвие последнего имеет треугольную форму, а выступающие тупые края предотвращают повреждения родовых путей.

Акушерские пилы, построенные по принципу перстневого ножа, но с ручкой, имеют только теоретическое значение. Цепочная пила позволяет быстро рассекать кости, особенно по суставам. Недостаток - ее быстрая изнашиваемость.

Удобны цепочные ножи Маша и Лингорста, состоящие из отдельных овальных звеньев, у которых один край острый, а другой тупой. Нож Лингорста более массивен; режет только средняя часть, так как концевые членики не оттачивают.

Особенно удобны пилы, изготовляемые из стальных проволок, скрученных в одном или в противоположных направлениях. Проволочной пилой удается рассечь любой участок плода. Чтобы предохранить слизистую оболочку вагины от травмирования, следует пользоваться пилой со специальной рамой. Проволочная пила может разрываться от напряженной работы. Проволочные, цепочные пилы и ножи заводят за подлежащие ампутации части плода посредством пет-лепроводника и веревки.

Фетотом Пфлянца состоит из цепочного ножа и цепи, рамы и вала с зубчатой передачей. Цепь вводят в матку непосредственно рукой или с помощью акушерской тесьмы и петлепроводника. К цепи пристегивают прикрепленный одним концом к ушку рамы цепочный нож. Его обводят вокруг подлежащей ампутации части плода. Свободный конец цепи пропускают последовательно через ушко рамы и направительное кольцо, а затем надевают на специальный крючок вала. Аппарат обслуживают три человека. Акушер направляет нож фетотома; один помощник удерживает раму, а другой наматывает на вал цепь. По мере подкручивания цепи укорачивается петля, образованная цепочным ножом, и в родовые пути продвигается рама, пока она, наконец, не упрется ушком в ткани плода. Натянутый цепочный нож полностью рассекает все захваченные им части и увлекается цепью в ушко фетотома. Этот хотя и громоздкий аппарат представляет все же надежный инструмент, позволяющий рассекать любые ткани плода.

Фетотом Тигезена. Пилу вводят в родовые пути или по принципу наложения петель, или при помощи петлепроводника и веревки. Через трубу пилу протягивают специальным манд-реном, имеющим на конце отверстие и крючок для захвата пилы. Пилящие движения и натяжения пилы осуществляются двумя рукоятками, в которых специальными винтиками зажимаются концы пилы. Этим фетотомом можно рассекать ткани, расположенные в любом направлении к оси аппарата (перпендикулярно, сверху, снизу). Аппарат прост, легок, дешев и, главное, совершенно безопасен для роженицы и рук акушера, так как проволочная пила во время операции заключена в трубки фетотома. В некоторых случаях целесообразнее протянуть оба конца пилы через одну трубку. Работа должна проводиться с перерывами и без излишней поспешности, чтобы не разорвать пилу.

Из отрывающих инструментов мы считаем очень удобным экстрактор Пфлянца. На подлежащем отрыванию органе укрепляют петлю цепи экстрактора, а сам орган пропускают через опорное кольцо. По мере работы ворота цепь протягивает отрываемый орган через кольцо экстрактора, которое, упираясь в ткани плода, предотвращает травму родовых путей, несмотря на приложение большой силы натяжения.

Акушерская помощь относится к неотложной, при ней трудно предвидеть, какие понадобятся инструменты, поэтому естественно стремление авторов предложить набор наиболее ходовых и необходимых акушерских инструментов.

Наиболее удачен акушерский набор И.Н. Афанасьева.

При оказании акушерской помощи необходимо придерживаться следующих основных принципов.

1. Цель акушерской помощи заключается в спасении жизни плода и матери, а также в сохранении продуктивности последней.

2. Акушерская помощь должна оказываться на основе строгого учета анатомической структуры таза, особенности его оси и отдельных участков плода.

3. Применение силы при извлечении плода возможно лишь во время потуг.

4. Исправление неправильных положений, членорасположений и позиций плода допускается только в матке; попытки манипулировать с органами, ущемленными в тазовой полости, изматывают силы акушера, не дают эффекта и очень часто сопровождаются травмой родовых путей. Поэтому плод до исправления его положения следует оттолкнуть в полость матки. Отталкивают плод только во время пауз между схватками.

5. Для облегчения отталкивания плода, особенно при сухости родовых путей, рекомендуется влить в полость матки несколько литров прокипяченного мыльного раствора температурой 35-- 40 °С.

6. При сомнительном предсказании (возможность вынужденного убоя) нельзя употреблять дезинфицирующие вещества с сильным запахом (креолин, лизол, карболовая кислота, йодоформ и др.).

7. На все предлежащие органы, которые при отталкивании плода могут принять неправильное положение в матке, следует наложить петли.

8. При двойнях первым извлекают верхний плод.

9. При невозможности оказания помощи консервативными методами применяют без промедления фетотомию или кесарево сечение.

Патология родового акта может обусловливаться аномалиями половой сферы, брюшного пресса, общим болезненным состоянием организма матери, а также аномалиями в развитии плода.

3. Содержание и кормление новорожденных