Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ВЕТИРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗООТЕХНИИ

КАФЕДРА ПАТАЛОГИИ, МОРФОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЖИВОТНЫХ

История болезни животного

по дисциплине: Клиническая диагностика

Выполнила: ст. 3 курса ФВМЗ

Группа 2222 Матвеева О.И.

Проверила: Шпилева Г.С.

Благовещенск, 2014



1. Регистрация (Registratio)

Вид животного - собака

Пол - кобель

Кличка - Акватория Келвин Шедевр

Окрас , приметы - черный, клеймо KEL 135

Порода - ньюфаундленд

Дата рождения - 19.01.2013

Упитанность - Хорошая

Живая масса - 69 кг

Принадлежность животного - Матвеев И. г. Благовещенск, ул.

Красноармейская 91/1 кв. 13.

Дата поступления на лечение - 24.09.2014г.

Дата выбытия - 24.09.2014 г.

Диагноз первоначальный - клинически здорово.

Диагноз окончательный - клинически здорово.

2. Анамнез (Anamnesis)

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Собака чистопородная, без наследственных заболеваний; содержится в квартире. Кормление производят 2 раза в сутки - утром и вечером, также животное имеет постоянный доступ к воде. Выгул - не менее 2 раз в сутки.

26.03.2013 была сделана первичная вакцина «Nobivac DHPPI» и «Nobivac Lepto», вторая доза 25.04.2013 «Nobivac DHPPI», «Nobivac КС» и «Nobivac RL», 25.04.2014 ревакцинация.

В целях профилактики проводится дегельминтизация животного каждые 3 месяца, обработка от блох и клещей. В качестве антигельминтика владелец использует препарат «Milbemax» для собак, а в качестве инсектоакарицида - «Барс-Форте».

Анамнез болезни (Anamnesis morbid): Животное приведено для клинического осмотра, перед участием на выставке собак в г.Владивосток.

3. Общее состояние животного в момент исследования (Status praesens)

Температура: 38,4?С

Пульс: 102 удара в минуту

Дыхание: 18 дыхательных движений в минуту

Габитус:

ь положение тела в пространстве - естественное;

ь телосложение - сильное;

ь упитанность - хорошая;

ь темперамент - живой;

ь Тип нервной деятельности - уравновешенный;

ь конституция - грубая с элементами сырости.

4. Исследование кожи и ее производных

Состояние шерстного покрова: Шерстный покров - обильный, густой, равномерный, по цвету однотонный с присущим ему блеском, волоски плотно прилегаю друг к другу и прочно удерживаются в волосяной луковице, алопеции отсутствуют.

Цвет кожи: голубовато-серый, патологических изменений нет

Температура: общая температура тела соответствует норме - 38,4?С, местных изменений температуры также не выявлено.

Влажность: умеренная

Запах: специфический, характерный для данного вида животного

Эластичность: кожа эластичная, собранная в складку, плотная, упругая, и быстро распрямляется после отпускания.

Сыпи: отсутствуют

Болезненность, чувствительность: болезненность отсутствует,

чувствительность сохранена.

5. Исследование подкожной клетчатке

Степень развития: нормальная, контуры тела округлые, костные выступы сглажены.

Отеки и их локализация: отсутствуют.

6. Исследование видимых слизистых оболочек и конъюнктивы

Цвет: конъюнктивы бледно-розовый, слизистой оболочки ротовой полости бледно-розовая с пигментацией.

Пигментация: в ротовой полости, слизистая оболочка верхнего и нижнего неба.

Целостность: не нарушена

Влажность: умеренная

Отечность: отсутствует

Сыпи: отсутствуют

Кровоизлияния: отсутствуют

Чувствительность: не нарушена.

7. Исследование лимфатических узлов

Подкожные (поверхностные) лимфоузлы доступные для исследования:

Подчелюстные: не увеличены в размере, гладкие, овальные, упругие, безболезненные при пальпации, достаточно подвижные, местная температура не повышена, отечность отсутствует.

Паховые: не увеличены, гладкие, округлые, достаточно упругие, безболезненные при пальпации, подвижные, отечность отсутствует, местная температура находится в пределах нормы.

8. Исследование опорно - двигательного аппарата

ь Мышцы

Степень развития: мускулатура хорошо развита, мощная.

Целостность: не нарушена

Тонус: умеренный

Парезы, параличи, контрактуры: отсутствуют

Чувствительность, болезненность: чувствительность не нарушена,

болезненности нет.

ь Костная система

Деформации. Периоститы. Рассасывание костей вторичного опорного значения: отсутствуют

Аномалии развития. Переломы и их последствия: целостность костей не нарушена, животное не имело переломов.

Чувствительность, болезненность костей: чувствительность в норме, болезненность при пальпации отсутствует.

ь Суставы:

Подвижность: активная

Изменение конфигурации: хруст, флюктуация отсутствуют; вывихи не обнаружены.

Болезненность: отсутствует

9. Исследование сердечнососудистой системы

ь Осмотр и пальпация области сердца

Сердечный толчок - при осмотре заметен достаточно хорошо. При пальпации наиболее интенсивно выявляется слева в 5-м межреберье, немного выше локтевого отростка и справа в 4 - 5-м межреберье, что соответствует норме у данного вида животного. Сердечный толчок - ритмичный.

Сила сердечного толчка - умеренной силы.

Болезненность в области сердечного толчка - при пальпации и перкуссии области сердца болевая реакция у животного отсутствует.

Величина площади сердечного толчка - сердечный толчок ограниченный (локализованный).

Смещаемость и смещение сердечного толчка - отсутствуют.

ь Перкуссия области сердца

Границы зоны относительной тупости не смещены.

Верхняя граница сердца - на 2 - 3 см ниже линии плече - лопаточного сочленения.

Абсолютная тупость сердца в 4-6 межреберьях. Границы зоны абсолютной тупости не смещены.

Задняя граница сердца - доходит до 6-го ребра.

Передняя граница сердца - у переднего края 3-го ребра.

ь Аускультация области сердца

Тоны сердца: ясные, громкие, четкие, умеренной силы, ритмичные. Правильное чередование тонов - I тон, малая пауза, II тон, большая пауза. I тон более продолжительный, низкий и постепенно затухает. II тон более короткий, высокий, резко обрывается.

Шумы области сердца: эндокардиальные и экстракардиальные шумы при аускультации не выявлены.

Электрокардиография не проводилась.

ь Исследование артерий и вен

Ритмичность пульса: сокращения сердца и пульсовые удары равномерные - одинаковой силы и следуют через равные промежутки времени (ритмичный).

Качество артериального пульса: плечевая артерия (а.brachialis) на медиальной поверхности плечевой кости выше локтевого сустава. По напряжению - немного напряженный, но в пределах нормы, по степени наполнения артерий - умеренный, артериальная стенка упругая, по высоте пульсовой волны - средний, по форме пульсовых волн - нормальный.

Болезненность артерий при пальпации отсутствует.

Коллатеральное и варикозное расширение вен - отсутствует.

Сфигмофлебография не проводилась.

10. Исследование органов пищеварение

Аппетит: в норме, извращения не выявлено.

Жажда: в норме, вода в свободном доступе

Жевание: тщательное, безболезненное.

Глотание: безболезненное.

Рвота: отсутствует.

Запах из ротовой полости: специфический, характерный данному виду животного.

Состояние дёсен: слизистая оболочка умеренно влажная, гладкая, блестящая, бледно-розового цвета с пигментацией, целостность не нарушена.

Язык: умеренно влажный, налёты отсутствуют, целостность не нарушена, подвижность сохранена, язык в размере не увеличенный, умеренно - плотный. Цвет слизистой оболочки языка бледно-розовый.

Зубы: ножницеобразный прикус - резцы верхней челюсти плотно накрывают резцы нижней челюсти; сверхкомплектные зубы отсутствуют, отклонения в положении зубов отсутствуют, размер и форма соответствуют возрасту и виду животного, резцы крепкие. Зубной камень отсутствует.

Глотка: при пальпации болезненность отсутствует, припухания отсутствуют, местная температура соответствует общей, инородные тела отсутствуют, глотательные движения сохранены, слизистая оболочка умеренно влажная, бледно-розового цвета, целостность не нарушена.

Пищевод: при пальпации болезненность отсутствует, закупорка шейной части пищевода инородными телами отсутствует, при глотании пищевой ком проходит свободно.

Слюнные железы: при осмотре и пальпации области слюнных желез припухание отсутствует, болезненность отсутствует, умеренно - плотные, очаги размягчения и флюктуации отсутствуют.

Осмотр живота: форма и величина живота соответствуют возрасту и виду животного, симметричность брюшных стенок сохранена, западания голодных ямок и подвздохов отсутствуют, целостность брюшных стенок не нарушена. кожа слизистый пищеварительный дыхательный

Акт дефекации: свободный, 1-2 раза в сутки, безболезненный, тенезмы отсутствуют.

Каловые массы: плотные, оформленные, цилиндрической формы.

Цвет кала: тёмно-коричневый.

Запах: специфический и соответствует данному виду животного.

Примеси: отсутствуют.

Пальпация живота: живот при пальпации мягкий, целостность брюшных стенок не нарушена, грыжи отсутствуют. Зона гипертензии отсутствует. Безболезненный.

Аускультация живота: в желудке слышны мягкие шумы, напоминающие тихое клокотание. Шумы в тонком кишечнике напоминают звук переливающейся жидкости. Шумы в толстом кишечнике слышны в виде урчания, они более глухие.

Перкуссия живота: звук притуплено - тимпанический в области желудка и кишечника , болезненность отсутствует.

Результаты зондирования желудка: не проводилось.

Печень: не доступна для пальпации, болезненность отсутствует. При перкуссии область печеночной тупости занимает справа полосу от 10-го до 13-го ребра, а слева она доходит до 12-го ребра.

Селезенка: пальпации не доступна.

11. Исследование дыхательной системы

ь Исследование верхних дыхательных путей

Носовые ходы: вдох и выдох свободный, патологических изменений и механических повреждений нет, содержится небольшое количество слизи. Сопения и хрипы отсутствуют.

Выделения из носа: отсутствуют. Кровотечения из носа отсутствуют.

Кашель: отсутствует.

Придаточные полости:

Верхнечелюстная пазуха - деформаций нет, кости крепкие не размягченные, при перкуссии пазухи слышен коробочный звук, болезненность отсутствует.

Лобная пазуха - отсутствуют изменения внешних контуров, кости крепкие не размягченные, пазуха содержит воздух, в ней отсутствует экссудат, и слышится коробочный звук, болезненность отсутствует.

Гортань - деформации, искривления и увеличения гортани нет. Отеки и припухания отсутствуют. Болезненность отсутствует. Местная температура в норме. Хрипы и шумы отсутствуют. Хрящи не деформированы.

Щитовидная железа: не увеличена, при пальпации размер 1,5-2см. Умеренно подвижная, по консистенции плотная, по форме гладкая. При пальпации болезненность отсутствует.

Трахея: Болезненность отсутствует, патологических изменений нет, хрипы и шумы отсутствуют. Хрящевые кольца не изменены.

ь Исследования грудной клетки.

Форма грудной клетки: широкая, глубокая, умеренно округлая.

Деформация грудной клетки: отсутствует.

Сила дыхания: умеренное.

Положение лопаток: нормальное прилегание.

Симметричность дыхательных движений грудной клетки: дыхательные движения симметричные.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного.

Ритм дыхания: нормальный.

Одышка: в покое отсутствует, после физической нагрузки, имеет место появление легкой одышки, которая за короткий промежуток времени исчезает и дыхание приходит в норму.

Пальпация грудной клетки: местная температура находится в пределах нормы, болезненность отсутствует. Грудная клетка симметричная с обеих сторон. Целостность ребер не нарушена.

Перкуссия грудной клетки: легочный характер перкуссионного звука с коробочным оттенком.

Свойства перкуссионного звука при плегафонии: в связи с невысокой звукопроводностью легочных тканей перкуторный трахеальный звук на поверхности грудной клетки воспринимается глухим, доносящимся как бы издалека.

Топографическая перкуссия: заднюю граница легких пересекает линию маклока в 11-м межреберье, линию седалищного бугра - в 10-м межреберье и линию плечевого сустава в 8-м межреберье.

Аускультация легких при спокойном и глубоком дыхании: дыхание везикулярное (альвеолярное), оно сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе. При глубоком дыхании имеет место везикулярный шум, близкий к бронхиальному, что для данного вида животного является нормой.

Хрипы: отсутствуют

Шум трения плевры: отсутствует.

Шум плеска в плевральной полости: отсутствует.

Данные плевроцентеза: не проводился.

12. Исследование мочеполовой системы

Частота мочеиспускания: 3 - 4 раза в сутки.

Количество выделяемой мочи в сутки: 0,4 за раз и 1,7 л. За сутки

Произвольное мочеиспускание.

Поза животного и болезненность при мочеиспускании: естественная поза животного при мочеиспускании. Болезненность отсутствует.

Наличие слизи, крови, гноя и других примесей в моче: не обнаружено.

Цвет, запах, прозрачность мочи: моча светло - желтая, прозрачная, запах специфический и соответствует данному виду животного.

Болезненность при пальпации и баллотирующей перкуссии в области поперечных отростков поясничных позвонков: отсутствует.

Состояние наружных половых органов: истечения не обнаружены, местная температура находится в пределах нормы, слизистая оболочка бледно - розового цвета, гладкая, умеренно влажная, нарушение целостности нет.

13. Исследования нервной системы

Тип нервной деятельности, нрав, темперамент животного: сильный тип высшей нервной деятельности, добрый нрав, живой темперамент.

Угнетение: отсутствует.

Возбуждение: отсутствует.

Координация движений: Естественное положение тела в пространстве, движения координированные, животное адекватно реагирует на внешние раздражители.

Состояние черепа и позвоночника: изменения объема, деформаций черепа, позвоночного столба или отдельных их частей не обнаружено. Нарушения функций спинного и головного мозга отсутствуют. Местная температура и чувствительность в норме. Кости крепкие.

Состояние нервно - мышечного тонуса: мышечный тонус в норме, двигательная способность сохранена, движения координированы, свободные, согласованные. Губы сомкнуты, положение ушей в норме, на звуковые раздражители животное реагирует адекватно - поднимает уши и поворачивает голову с сторону источника звука, положение головы, шеи и конечностей в пространстве естественное. Парезы, параличи, судороги мышц отсутствуют.

Зуд: отсутствует.

Соматический отдел: Поверхностная чувствительность кожи. Исследуют тактильную, болевую и температурную чувствительность. Тактильная чувствительность сохранена, при касании волосяного покрова животного, незаметно для его глаз, животное реагирует адекватно, оно пытается стряхнуть руку, поворачивает голову с сторону места прикосновения. Болевая чувствительность тоже сохранена, при нанесении животному легких уколов кончиками пальцев в различных участках тела (в области конечностей и шеи, вдоль позвоночного столба) ответная реакция животного соответствует норме. Животное оглядывается, подживает уши, сопротивляется. Температурная чувствительность сохранена, при воздействии на кожу холодными предметами, животное начинает сопротивляться. Глубокая чувствительность сохранена. При скрещивании передних конечностей, животное испытывает состояние дискомфорта и пытается вернуться в естественное положение.

Поверхностные рефлексы: сохранены.

ь Ушной: сохранены. При раздражении кожи наружного слухового прохода животное прижимает уши и отворачивает голову.

ь Холки: сохранены. На прикосновение к коже в области холки животное реагирует сокращением подкожных мышц.

ь Брюшной: сохранены. На прикосновение к брюшной стенке животное реагирует сокращение мышц брюшного пресса. Зависимость прямая, чем сильнее прикосновение, тем сильнее ответная реакция.

ь Анальный: сохранены. Прикосновение к коже ануса сопровождается сокращением наружного сфинктера.

ь Слизистых оболочек: сохранены. Конъюнктивальный рефлекс - при прикосновении к слизистой оболочки глаза происходит смыкание век и слезотечение. Чихательный рефлекс - при раздражении слизистой оболочки носа животное чихает и фыркает.

Зрение: зрачковый рефлекс в норме, в светлом помещении зрачок сужается, в темном расширяется. Движения глазного яблока в норме, западение, выпячивание и косоглазие отсутствуют. Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, наложений и нарушения целостности не обнаружено. Осмотр глазного дна не проводился.

Слух: на окрик животное поворачивает голову в сторону источника звука, на переливание воды - прислушивается и поднимает уши, на пересыпание излюбленного корма животное оживляется и вострит уши. Истечений из ушных раковин нет. Инородных предметов в наружном слуховом проходе не обнаружено.

Обоняние: реакция на запах излюбленного корма - животное возбуждается, активно ловит запах корма. Реакция на аммиак - животное проявляет беспокойство, отворачивает морду, фыркает. Обоняние сохранено с обеих сторон.

Вкус: адекватная реакция на различного рода корма.

Осязание: нормальная реакция на осторожное прикосновение кисточкой к шерсти в области ушей, холки, пахов и ануса. Животное чувствует прикосновение и реагирует сокращением мышц и подергиванием шерсти.

14. Лабораторные исследования

Исследование крови: был проведен анализ крови, установлено количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина; СОЭ, составлена лейкограмма, определён световой показатель. Проведены биохимические исследования крови на общий белок, общий кальций сыворотки, неорганический фосфор сыворотки, на содержание сахара в крови.

Исследование мочи и кала: был проведен химический и физический анализ мочи и кала.

Подробные результаты исследования прилагаются в специальных бланках.



Заключение (Epicrisis)

На основании данных клинических исследований, а так же физических, химических и морфологических исследований крови, мочи и кала кобеля по кличке Акватория Келвин Шедевр поставлен диагноз - клинически здоров.

Подпись врача (куратора) __________________

Дата__________________



Список используемой литературы

1) Беляков И. М. Практикум по клинической диагностике с рентгенологией/ Беляков И. М., Дугин Г. Л., Кондратьев В. С., Ленец И. А. - М.: Колос, 1992. - 286 с.: ил. - (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений).

2) Васильев М. Ф. Практикум по клинической диагностике болезней животных/ М. Ф. Васильев, Е. С. Воронин, Г. Л. Дугин и др.: Под ред. акад. Е. С. Воронина. - М.: КолосС, 2003. - 269 с.: ил. - (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений).

3) Кармалиев Р.С. Внутренние болезни собак, кошек и домашней птицы. Учебное пособие./ Р.С.Кармалиев// Уральск, Западно-Казахстанский аграрно-технический университет им. Жангир хана, 2005. - 149с

4) Кондрахин И. П., Таланов Г. А., Пак В. В. Внутренние незаразные болезни животных. - М.: КолосС, 2003 - 461 с., ил.

5) Уша Б. В., Беляков И. М., Пушкарёв Р. П. Клиническая диагностика внутренних незаразных болезней животных. - М.: КолосС, 2003, - 487 с.: ил.

6) Щербаков Г. Г. Внутренние болезни животных/ Под общей редакцией Г. Г. Щербакова и А. В. Коробова. - СПб.: Издательство «Лань», 2002. - 736 с. - (Учебники для вузов. Специальная литература).

7) Незаразные болезни собак и кошек: А. В. Лебедев и др. - 2-е изд., перераб., испр. и доп. - СПб: ГИОРД, 2000. - 296 с.: ил.



Приложение

к истории болезни животного по кличке

Акватория Келвин Шедевр

Исследование крови

Вид животного: собака Пол: кобель Дата рождения:19.01.2013

Особые приметы: черный, клеймо KEL 135

Кличка: Акватория Келвин Шедевр

Принадлежность животного: Матвеев И. г. Благовещенск, ул.

Красноармейская 91/1 кв. 13.

	Содержание гемоглобина, г%	Количество эритоцитов, млн/мм3	Цветовой показатель	Количество лейкоцитов, тыс/мм3	Лейкограмма	Форма и структурные изменения клеток
					Б	Э	Нейтрофилы	Л	Мн
							М	Ю	П	С
норма	11,0 -17,0	5,2 - 8,4	0,8 - 1,2	8,5 - 10,5	0 - 1	3 - 9	0	0	1 - 6	43 - 71	21 - 40	1 - 5
обнаружено	15,5	7,0	1,3	9,0	0	7,0	0	0	4,0	57,0	28,0	4,0	Структурных изменений нет

Кровь исследована в 11.00 ч. 24.09.2014 года

СОЭ по методу Панченкова: 15 мин - 0,3 мм, 30 мин - 0,9 мм, 45 мин - 1,6 мм, 60 мин - 2,4 мм, 24 ч - 4,1 мм.

СОЭ в норме.

Биохимические исследования крови (сыворотки, плазмы)

Общий белок сыворотки, г%: 62,0

Общий кальций сыворотки, ммоль/л: 3,2

Неорганический фосфор сыворотки, ммоль/л: 1,4

Сахар крови, ммоль/л: 4,2

Исследование на инфекционные и инвазионные болезни не проводилось.

Подпись___________

Дата___________

Исследование мочи

Вид животного: собака Пол: кобель Дата рождения:19.01.2013

Особые приметы: черный, клеймо KEL 135

Кличка: Акватория Келвин Шедевр

Принадлежность животного: Матвеев И. г. Благовещенск, ул.

Красноармейская 91/1 кв. 13.

Исследование проведено: 24.09.2014 года

Физические свойства:

Количество: 0,15 л

Цвет: светло - желтая

Прозрачность: прозрачная

Консистенция: жидкая

Запах: специфический

Относительная плотность: 1,03

Химический анализ:

Ph: 5,1

Проба на белок по методу Геллера: отрицательная

Проба на альбумозы по методу Пиотровского: отрицательная

Проба на сахар: отрицательная

Проба на гемоглобин: отрицательная

Проба на желчные пигменты по методу Мухина: отрицательная

Проба на индикан по методу Яффе: отрицательная

Проба на уробилин по методу Флоренса: отрицательная

Подпись___________

Дата ______________

Исследование кала

Вид животного: собака Пол: кобель Дата рождения:19.01.2013

Особые приметы: черный, клеймо KEL 135

Кличка: Акватория Келвин Шедевр

Принадлежность животного: Матвеев И. г. Благовещенск, ул.

Красноармейская 91/1 кв. 13.

Время получения кала на исследование: 10 ч

Исследование проведено в 12.00 ч. 24.09.2014 года

Физические свойства:

Цвет: темно - коричневый

Запах: специфический

Консистенция: плотные, оформленные, цилиндрической формы

Однородность детрита: кал однородный

Степень переваренности: в норме

Примеси: слизь в малых количествах

Химический анализ:

Ph: 7,2

Белок: отсутствует

Кровяные пигменты: отсутствуют

Скрытая кровь: отсутствует

Определение яйцеглист по Фюллеборну : не обнаружено

Подпись___________

Дата ______________

Размещено на Allbest.ru

...