Синдром конского хвоста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

по предмету: «Неврология»

Синдром конского хвоста

План

синдром конский хвост собака

Введение

1. Анатомия, патофизиология синдрома конского хвоста

2. Клиническое обследование

3. Неврологическое обследование

4. Методы визуальной диагностики

5. Дифференциальный диагноз

Вывод

Список литературы

Введение

Дегенеративный люмбо-сакральный стеноз (ДЛСС) является относительно частым многофакторным заболеванием собак преимущественно крупных пород. Диагностика ДЛСС затруднена; очень часто его путают с ортопедическими нарушениями в области тазовых конечностей. В первой части статьи рассматривается патогенез, клинические признаки и диагностика ДЛСС; во второй -- методы его лечения.

Синдром конского хвоста представляет собой совокупность клинических проявлений заболевания, которое развивается в результате патологических или дегенеративных процессов, приводящиx к сужению позвоночного канала на уровне позвонков L6-S1 с последующим сдавливанием конского хвоста и/или нервных корешков или нарушением кровоснабжения в поясничной области [1-7]. Наиболее частой причиной данного синдрома является ДЛСС. Данная статья посвящена ДЛСС, поэтому в ней не рассматриваются другие причины синдрома конского хвоста, такие как дискоспондилит, новообразования или травмы [8].

ДЛСС -- относительное частое многофакторное заболевание собак, преимущественно крупных пород, болеют также собаки средних и мелких пород и кошки [9]. Как правило, ДЛСС рассматривается как нейроортопедическое заболевание, но так как неврологические симптомы, в отличие от ортопедических, редки, часто ставится неверный диагноз, например дисплазия тазобедренных суставов. Для подтверждения ДЛСС необходимо сделать КТ, МРТ или контрастную рентгенографию, так как обычная рентгенография не позволяет рассмотреть ни конский хвост, ни позвоночный канал в поперечном сечении.

1. Анатомия, патофизиология синдрома конского хвоста

Клиническая анатомия

Спинной мозг и позвоночный столб развиваются одновременно на ранних стадиях эмбриогенеза, но затем развитие позвоночного столба ускоряется, и при рождении животного спинной мозг короче позвоночника, в связи с чем конский хвост располагается в позвоночном канале. Конский хвост представлен корешками спинномозговых нервов на уровне позвонков L6, L7, S1-S3 и Cd1-Cd5 и начинается от мозгового конуса -- конечного отдела спинного мозга (таблица 1). У большинства собак мозговой конус расположен между каудальной частью позвонка L6 и краниальной частью позвонка L7 (у собак мелких пород, как правило, более каудально), а конский хвост продолжается в каудальном направлении до Cd5 (рис. 1) [10]. Хотя спинной мозг заканчивается на уровне позвонков L6-L7, более чем у 80% собак центральная часть дурального мешка достигает крестцового отдела [11].

Таблица 1. Периферические нервы, отходящие от конского хвоста и имеющие клиническое значение при ДЛСС у собак

Наряду с грыжей Хансена 2 типа межпозвонкового диска (MПД) L7-S1, которая является наиболее выраженной патологией при ДЛСC, причиной стеноза позвоночного канала могут быть гипертрофические изменения других анатомических структур, локализованных в непосредственной близости от конского хвоста. Как правило, ДЛСС формируется в результате суммарного воздействия аномалий развития, дегенеративных, гипертрофических и/или пролиферативных изменений в нескольких анатомических структурах в области конского хвоста, таких как МПД, дорсальная продольная связка, жёлтая связка, прилегающие позвонки или суставные поверхности (рис. 2) [10].

Рисунок 1. Вентро-дорсальная рентгенограмма пояснично-крестцовой области собаки

Показана приблизительная локализация спинальных сегментов, каудальная часть спинного мозга и спинномозговые нервы, образующие конский хвост.

Рисунок 2. A) Поперечный срез краниальной части позвонка S1. Выделены мягкие ткани, окружающие конский хвост, которые могут быть вовлечены в развитие дегенеративного люмбо-сакрального стеноза. Б) Поперечный срез краниальной части позвонка S1. Показаны нервы конского хвоста (зелёный цвет) и центральная грыжа Хансена 2 типа. В) показана латеральная грыжа Хансена 2 типа. AF -- фиброзное кольцо, NP -- пульпозное ядро, DLL -- дорсальная продольная связка, суставные поверхности и жёлтая связка.

Патофизиология

ДЛСС представляет собой многофакторное дегенеративное заболевание, ведущее к стенозу позвоночного канала и компрессии конского хвоста или нарушению его кровоснабжения. Предложен ряд этиологических факторов данного заболевания [7] , в их числе врождённые аномалии позвонков (переходный или лишний позвонок) [12-17] (рис. 3), грыжа Хансена второго или, реже, первого типа [2,18], вентральный подвывих позвонка S1 (пояснично-крестцовая нестабильность) [19-23], смещение суставных поверхностей [24,25], гипертрофия жёлтой связки [27], остеохондроз крестца [28-30] и нарушение кровоснабжения спинальных нервов [6,27,31].

Рисунок 3. A - вверху) Рентгенограмма в боковой проекции. Б - внизу) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба в вентро-дорсальной проекции дрентской куропаточной собаки с 8 поясничными позвонками

Каждый из этих факторов может быть причиной нарушения функции пояснично-крестцового сочленения, способствовать развитию дегенеративных изменений диска L7-S1 [19-23] и запускать медленно прогрессирующую дегенерацию пояснично-крестцового сочленения. С началом дегенеративных изменений в МПД его толщина меняется, а нагрузка смещается с центральной оси на периферию, то есть на суставные поверхности и вентральную область тела позвонка. Изменения биомеханической нагрузки и/или нестабильность сегмента позвоночника провоцируют пролиферативные изменения и гипертрофию окружающих анатомических структур. Возможна гипертрофия жёлтой связки, эпидуральный фиброз, образование остеофитов и вентральный спондилёз. Дальнейшее уменьшение толщины МПД и потеря реакции фиброзного кольца на компрессию ведут к его выпячиванию и грыже 2 типа [20,32]. В конечном итоге дегенерация окружающих структур и пролиферативные изменения приводят к компрессии конского хвоста, воспалительной реакции и, как следствие, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба.

Эпидемиология

Согласно данным исследований, проведённых за последние 20 лет, ДЛСС приблизительно в 2 раза чаще встречается у кобелей, у собак крупных пород, предрасположены немецкие овчарки, средний возраст около 7 лет [2,1]. С 1995 г. по 2006 г. в Швеции была изучена популяция собак численностью более 600 000 животных младше 12 лет[3] Это первое эпидемиологическое исследование зависимости ДЛСС от породы, возраста и пола, которое не было основано на учёте собак, направленных для лечения в клинику. Согласно результатам этого исследования, ДЛСС чаще встречается у кобелей (3:2) и у собак крупных пород (таблица 2). Основное отличие от предыдущих исследований заключатся в том, что заболеваемость ДЛСС увеличивается с возрастом, не достигая пика в возрасте 7 лет. Наиболее вероятной причиной данного разногласия является тот факт, что старых собак с диагнозом ДЛСС реже направляют в клинику.

Таблица 2. Заболеваемость на 10000 собак в год в группе риска (СГГР) ± СО

Из них 10 пород с высоким и 5 пород с низким риском заболевания [3].

Изучена популяция собак в Швеции (более 600 000 животных младше 12 лет) в течение 12 лет (1995-2006).

История болезни

При обращении в клинику, у собак с ДЛСС владельцы чаще всего отмечают снижение двигательной активности и боль в пояснично-крестцовом отделе. Клинические признаки заболевания могут быть не выражены и проявляются только после значительной физической нагрузки. Со слов хозяина, собака неохотно прыгает, хромает на тазовые конечности, издаёт звуки при физической нагрузке и прыжках, с трудом встаёт, садится или ложится, низко опускает хвост, подвижность хвоста снижается, развивается кифоз, недержание мочи или кала, меняется походка, иногда собака волочит конечности [2,]. Так как клинические проявления ДЛСС схожи с остеоартритом (ОА) и другими ортопедическими заболеваниями тазовых конечностей, владельца следует спросить о том, улучшается ли походка собаки после того, как она полежала некоторое время или после того, как она походила несколько минут. В отличие от ДЛСС, при ОА походка у собак улучшается после небольшой физической нагрузки. Это обусловлено усилением кровотока в пояснично-крестцовой области с последующей компрессией конского хвоста и усугублению клинических признаков (сосудистая хромота).

Насколько высоко собака держит хвост? Как правило, при заболеваниях тазовых конечностей положение хвоста у собак не меняется. Повышается ли чувствительность в пояснично-крестцовой области? У собак с компрессией конского хвоста может развиваться иррадиирущая боль в каудальной части поясничного отдела, хвоста и тазовых конечностей, особенно после физической нагрузки.

Разные подходы к интерпретации клинических признаков и обследованию животного могут привести к неправильному диагнозу. В большинстве случаев ДЛСС у собак представляет собой нейроортопедическое заболевание, т. е. по природе оно неврологическое, а проявляется как ортопедическое. Так как ДЛСС развивается преимущественно у собак среднего и старшего возраста, у них могут быть сопутствующие дегенеративные ортопедические заболевания, например, ОА. Следовательно, необходимо ортопедическое и неврологическое обследование.

2. Клиническое обследование

Общее клиническое обследование

Перед неврологическим и/или ортопедическим обследованием следует провести общее клиническое обследование животного. Следует исключить все системные заболевания, которые вызывают слабость тазовых конечностей, чаще всего это дискоспондилит, новообразования в поясничной области и тромбоэмболия области бифуркации аорты. Важность общего обследования заключается в необходимости выявления других серьёзных заболеваний, дальнейшее лечение которых будет определяться наличием ДЛСС.

Ортопедическое обследование

В большинстве случаев результаты общего клинического обследования напрямую связаны с компрессией конского хвоста, при этом наиболее частым признаком является боль в пояснично-крестцовой области при пальпации [36]. Также часто отмечаются хромота на одну или обе тазовые конечности, атрофия мускулатуры и перенос веса тела на грудные конечности. Походка часто нарушена: от лёгкой до сильной хромоты, когда вес тела полностью переносится на грудные конечности, и от затруднённой походки до пареза обеих конечностей. При планировании лечения ДЛСС необходимо учитывать сопутствующие ортопедические заболевания.

Специфические диагностические тесты на ДЛСС

* Тест на лордоз -- гиперэкстензия каудальной части поясничной области при одновременном воздействии на пояснично-крестцовую область. Тест проводится в положении стоя. Тазовым конечностям посредством соответствующей поддержки придают свободное висячее положение, не допуская экстензии конечностей в тазобедренных суставах.

* Гиперэкстензия хвоста (в кранио-дорсальном направлении) при нажатии на пояснично-крестцовую область. Часто возникает боль и состояние дискомфорта, собака может сопротивляться.

* Гиперэкстензия тазобедренных суставов (поочередно). Здоровая собака в положении лёжа на боку не должна ощущать боли в тазобедренных суставах при их разгибании. В большинстве случаев при ДЛСС или дисплазии при постепенном разгибании конечности в тазобедренном суставе боль не ощущается до тех пор, пока отсутствует гиперэкстензия в пояснично-крестцовой области. Опытный врач должен отличать умеренную реакцию на боль в суставе от выраженной реакции на боль, возникающей при компрессии конского хвоста.

* При односторонней хромоте возможна компрессия или ущемление спиномозговых нервов сегмента L7-S1. Если нерв ущемлён, при гиперэкстензии тазовой конечности в положении стоя с одновременным нажатием на пояснично-крестцовую область возникает иррадиирующая боль.

3. Неврологическое обследование

Хотя по определению ДЛСС является неврологическим заболеванием, признаки неврологического дефицита у собак встречаются довольно редко. Это объясняется тем, что упругость спинномозговых нервов в составе конского хвоста намного выше, чем спинного мозга, что подтверждается результатами экспериментов, в которых значительная компрессия нерва не вызывала повреждения нервного волокна [40,41]. Следовательно, тщательное обследование собак со спинальной атаксией и проприоцептивными нарушениями необходимо для того, чтобы исключить новообразования, дегенеративную миелопатию и грыжи МПД в грудной и поясничной областях позвоночника. Неврологические нарушения при ДЛСС проявляются признаками поражения нижнего моторного нейрона, седалищного нерва (L6, L7, S1) и атрофией мышц-разгибателей, которые он иннервирует. Коленный (разгибательный) рефлекс -- спинальный рефлекс, характеризующий функцию бедренного нерва (L4-L6) и соответствующего сегмента спинного мозга, -- предположительно не нарушен, либо отмечается псевдогиперрефлексия из-за атрофии ингибирующих мышц-сгибателей, которые иннервируются седалищным нервом. При серьёзных нарушениях часто отмечается недержание мочи и/или кала[36], но в этих случаях, помимо ДЛСС, необходимо учитывать и другие причины.

Диагностика

Предварительный диагноз основан на информации, предоставленной владельцем, и на результатах ортопедических и неврологических обследований. Этот диагноз следует подтвердить результатами методов визуальной диагностики. Хотя признаки болезни можно распознать на рентгенограмме, этого недостаточно для постановки окончательного диагноза [42-44].

4. Методы визуальной диагностики

Для диагностики ДЛСС используются стандартная рентгенография, стресс-рентгенография, миелография, эпидурография, дискография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). По мере распространения и доступности, КТ и МРТ становятся стандартными методами диагностики ДЛСС, при этом отпадает необходимость применения инвазивных процедур с использованием контрастных веществ, но многие ветеринарные врачи до сих пор полагаются на данные обычной рентгенографии, основные аспекты которой рассматриваются ниже.

Рентгенография

Наиболее информативной для диагностики ДЛСС является рентгенография в боковой проекции [4,5]. Как правило, отмечаются склероз концевых пластин позвонков, уменьшение ширины МПД, удлинение крестцовой дужки в области каудальной апертуры L7, образование ступеньки с вентральным подвывихом позвонка S1, феномен вакуума, обусловленный накоплением азота в области МПД при его разрыве, и вентральный спондилёз (рис. 4-A) [2]. Отмечаются также аномалии позвонков L7 или S1, промежуточные позвонки или добавочный (восьмой) поясничный позвонок [10]. Обзорная рентгенография может быть полезна для исключения дискоспондилита (рис. 4-Б), травмы (рис. 4-Г) и новообразования с вовлечением костной ткани.

Миелография

Информативность миелографии при ДЛСС остаётся под вопросом, так как её результат зависит от степени расширения дурального мешка (имеющего в своем составе субарахноидальное пространство) в пояснично-крестцовой области. Тем не менее, миелография используется в качестве метода диагностики ДЛСС, однако данный метод нельзя назвать надёжным, так как на основании результатов нормальной миелографии невозможно исключить ДЛСС [48].

Эпидурография

Данный метод технически проще, его надёжность выше и побочные эффекты менее выражены по сравнению с миелографией. Контрастное вещество вводится в эпидуральное пространство в пояснично-крестцовой или крестцово-хвостовой области. На снимке видно сужение, девиацию или обструкцию эпидуральной области (контрастной линии). Чувствительность метода можно повысить исследованием с функциональной нагрузкой (сгибание/разгибание) [6] (рис. 5-A, Б).

Дискография

В настоящее время считается устаревшим методом, так как прокол диска может запустить дегенеративные процессы. До сих пор прокол МПД чаще всего используется в экспериментальных исследованиях его дегенерации.

Компьютерная томография

Хотя КТ основана на рентгеновском излучении и лучше подходит для визуализации скелета, чем мягких тканей, она позволяет получить намного более высокое контрастное разрешение для мягких тканей, чем обычная рентгенография [5]. Основное преимущество КТ заключается в возможности рассматривать анатомические структуры в любой плоскости (сагиттальной, дорсальной или косой), благодаря реконструкции изображений, полученных с поперечных срезов; возможна также трёхмерная реконструкция. При ДЛСС изображения, полученные при помощи КТ, аналогичны рентгенограммам, но они позволяют рассмотреть мягкие ткани, в том числе нервы, образующие конский хвост, утолщение корешков (позвонок L7 или S1), грыжу по типу Хансен-2, а также гипертрофию связок (жёлтой связки или продольной дорсальной связки) и капсулы суставных поверхностей позвонков (рис. 6). Изображения в поперечной плоскости позволяют оценить состояние межпозвонковых отверстий. Преимущество КТ по сравнению с МРТ заключается в том, что КТ позволяет идентифицировать кальцификацию тканей, например остеофиты и спондилёзные мостики между позвонками, а также отложения кальция в пульпозных ядрах МПД, но чувствительность КТ ниже чем МРТ в плане визуализации мягких тканей, расположенных в спинномозговом канале [2]

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет получить более детальное изображение мягких тканей, расположенных вокруг и внутри спинномозгового канала, а также подробную информацию о дегенеративных процессах, протекающих в МПД. МРТ выявляет с высокой степенью точности грыжи Хансена 1 и 2 типа, а также пролиферативные процессы в жёлтой связке, капсулах межпозвонковых суставов и дорсальной связке. По сравнению с КТ, МРТ обеспечивает более детальное изображение корешков нервов, их смещения или ущемления и потерю эпидуральной жировой ткани (рис. 7). На T1-взвешенных срезах жировая ткань даёт высокую интенсивность сигнала и на снимке окрашена в яркий белый цвет. МПД дают постоянную среднюю интенсивность сигнала, чуть выше сигнала от спинного мозга, корешков нервов и костного мозга (рис. 7). На сагиттальных T2-взвешеных срезах вода даёт сигнал высокой интенсивности и на изображении окрашена в яркий белый цвет. Из-за высокого содержания воды в пульпозном ядре на T2-взвешеных срезах МПД имеют яркий белый цвет. Дегенерация МПД характеризуется отсутствием воды в пульпозном ядре и, соответственно, снижением интенсивности сигнала [6] (рис. 7 и 8). Парасагиттальные и поперечные изображения позволяют оценить степень стеноза межпозвонковых отверстий в области L7-S1[9]. У собак с ДЛСС отмечена высокая степень соответствия результатов анализа изображений, полученных при помощи КТ и МРТ, при этом степень соответствия между результатами КТ и МРТ, с одной стороны, и хирургической картиной заболевания, с другой, несколько ниже [7].

Вспомогательные диагностические методы

В исследованиях, связанных с диагностикой ДЛСС, используются электродиагностические методы, такие как электромиография (ЭМГ) [62,63], соматосенсорные вызванные потенциалы [41], а также анализ походки при помощи сенсорной платформы [2,64] и кинематический анализ походки. Эти методы позволяют получить дополнительную информацию, но они бесполезны в плане определения величины и области локализации компрессии нерва и имеют скорее академическую, а не практическую ценность.

5. Дифференциальный диагноз

Наиболее важными аспектами дифференциальной диагностики ДЛСС является исключение других факторов, обусловливающих компрессию конского хвоста, таких как новообразования в области позвоночного столба, травма (перелом/вывих) и дискоспондилит [8]. Результатом спинальной травмы может быть перелом или смещение позвонков (рис. 4-В), а при дискоспондилите (рис. 4-Б) отмечается типичный остеолиз концевой пластины позвонка и остеосклероз, которые можно идентифицировать на обзорных рентгенограммах. МРТ необходима для диагностики новообразований, не затрагивающих костную ткань.

По клиническим признакам другие ортопедические заболевания могут иметь сходство с ДЛСС, наряду с возрастными изменениями и породной предрасположенностью, например разрыв краниальной крестовидной связки, дисплазия тазобедренных суставов, контрактура m. gracilis и m. semitendinosus. Для исключения этих факторов необходимо тщательное ортопедическое обследование. При очевидности неврологических нарушений необходимо исключить дегенеративную миелопатию, заболевание МПД грудного и поясничного отделов, новообразования (например, опухоль оболочки периферического нерва) и выраженный дискоспондилит [27,65].

Диагностика ДПКС затруднена не только по причинам, упомянутым выше, но и потому, что это заболевание развивается преимущественно у немолодых собак, в организме которых довольно часто протекают дегенеративные процессы. Сопутствующие заболевания могут затруднить диагностику и, соответственно, лечение собаки с ДЛСС. Например, если при диагностированном ДЛСС есть подозрение на дегенерирующую миелопатию, целесообразно сначала исключить миелопатию при помощи ДНК-теста, а затем рассмотреть возможность хирургического лечения ДЛСС.

Выводы

Дегенеративный люмбо-сакральный стеноз (ДЛСС) является наиболее частой причиной боли в пояснично-крестцовой области у собак. ДЛСС характеризуется типичными нейроортопедическими клиническими признаками. В патогенезе данного заболевания важную роль играют дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Современные методы визуализации, такие как КТ и МРТ, в значительной степени способствуют выяснению некоторых аспектов течения заболевания и разработке индивидуальных подходов к его лечению.

Список литературы

1. Oliver J.E., Jr., Selcer R.R., Simpson S. Cauda equina compression from lumbosacral malarticulation and malformation in the dog. J Am Vet Med Assoc 1978; 173: 207-214.

2. Suwankong N., Meij B.P., Voorhout G., et al. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol 2008; 21: 285-293.

3. Wheeler S.J.. Lumbosacral disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992; 22: 937-950.

4. Koppel E., Rein D. [Lumbosacral instability. The cauda equina compression syndrome in dogs]. Tierarztl Prax. 1992; 20: 637-645.

5. Orendacova J., Cizkova D., Kafka J., et al. Cauda equina syndrome. Prog Neurobiol 2001; 64: 613-637. [6] Tarvin G, Prata RG. Lumbosacral stenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1980; 177: 154-159.

7. Meij B.P., Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 983-1009.

8. da Costa R.C., Moore S.A. Differential diagnosis of spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 755-763.

9. Grevel V. [Lameness of the hindlimbs of the cat]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1989; 102: 253-261.

10. Fletcher T.F., Kitchell R.L. Anatomical studies on the spinal cord segments of the dog. Am J Vet Res 1966; 27: 1759-1767.

Размещено на Allbest.ru