Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

Содержание

Введение

Глава 1. Зарубежные системы медицинского страхования

1.1 Принципиальные подходы к организации финансирования здравоохранения

1.2 Формы организации финансирования здравоохранения зарубежных стран

1.3 Страхование как основа финансирования здравоохранения

Глава 2. Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

2.1 Современное состояние российского здравоохранения

2.2 Принципы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: добровольное и обязательное страхование

Глава 3. Направления совершенствования финансирования здравоохранения

3.1 Предпосылки реформирования системы здравоохранения в России

3.2 Направления совершенствования финансового обеспечения учреждений здравоохранения

Заключение

Список использованных источников

финансирование здравоохранение страхование



Введение

В современном обществе определяющим фактором роста и развития экономики является человеческий капитал. Здравоохранение является важнейшей сферой рыночной экономики, в процессе деятельности которой происходит восстановление человеческого капитала для расширенного воспроизводства путем перераспределения временно свободных денежных средств всех участников воспроизводственного процесса - государства, хозяйствующих субъектов и населения.

Здравоохранение, демонстрируя в течение последних лет высокие темпы развития и определенную устойчивость функционирования, приобретает постепенно новый качественный уровень, свойственный субъектам рыночной системы отношений. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширило возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловило рост потребностей населения в получении услуг более высокого качества.

Между тем, в условиях экономической нестабильности большое значение имеют проблемы финансирования здравоохранения.

Разные государства по-разному подходят к формированию системы финансирования здравоохранения. В одних странах, например в Великобритании, медицинские услуги, являющиеся бесплатными для всех граждан страны, оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других государствах, например в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования.

С социально-экономической точки зрения медицинское страхование является одной из важных составляющих нормального функционирования национальных систем здравоохранения. Бесспорная актуальность рассматриваемой проблемы состоит в том, что в отличие от других вопросов страхования, медицинское является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане - здоровью и жизни человека. Медицинское страхование может быть добровольным и обязательным. В первом случае оно является подотраслью личного страхования граждан, а во втором - входит в систему социального страхования населения как обязательная форма.

Система социального страхования, особенно на современном этапе развития экономических отношений в России, призвана обеспечить социальную защиту граждан РФ в части обеспечения государством гарантий определенного уровня жизни, включая компенсации при утрате ими здоровья, тех или иных способностей.

Обязательное медицинское страхование должно регламентироваться законодательством по вопросам сферы его распространения, механизмов определения страховой суммы, порядка сбора и способа использования страховых фондов и т.д. Это обязательно отражается на необходимости тщательной государственной регламентации. С другой стороны - страхование это элемент рыночных отношений с обязательными требованиями к рентабельности этой системы для обеспечения возможности расширенного воспроизводства. Тонкость сочетания элементов рыночности с элементами социальной защиты отражается на противоречивости процесса совершенствования отношений в этой сфере в России, что и обусловило актуальность темы курсовой работы.

Цель курсовой работы состоит в изучении организационно-экономического механизма финансирования здравоохранения в России и других странах. В частности предполагается рассмотреть в качестве финансирования сферы здравоохранения такой источник, как медицинское страхование.

Который является одним из самых значимых на сегодняшний день, как в России, так и за рубежом.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

определить основные принципы финансирования здравоохранения в России;

проанализировать современное состояние сферы здравоохранения и основные тенденции развития;

определить какую роль играет страхование в системе финансирования России;

изучить российские и зарубежные системы страхования, выявить преимущества и недостатки;

изучить пути совершенствования финансирования здравоохранения в России, за счет страхования в том числе.

Объектом курсовой работы является страхование как источник финансирования здравоохранения в России.

Предметом курсовой работы являются организационно-экономические отношения, возникающие при финансировании в сфере здравоохранения.

Глава 1. Зарубежные системы медицинского страхования

1.1 Принципиальные подходы к организации финансирования здравоохранения

Практически в каждой системе здравоохранения неизбежно существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг. Однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг.

Параметры и степень этого сочетания отражают баланс интересов в вопросах здравоохранения, а также сложившиеся схемы, обусловленные историей социально-экономического развития и политической традицией каждой страны. Таким образом, выражаются ценности, которые каждое общество ассоциирует с более широкими концепциями, как индивидуальная свобода в противовес коллективизму. Социальные задачи, например равенство, а также та степень, в которой различные общества решили принести его в жертву эффективности, также коренятся в этой структуре. Кроме того, распределение ресурсов между различными секторами (например, первичной и стационарной помощью) указывает на то, какое значение придается различным концепциям эффективности здравоохранения помимо приоритетов, отданных различным группам интересов. Несмотря на разнообразие различных систем здравоохранения, большинство из них попадают под одну из указанных ниже моделей или их сочетание.

Системы здравоохранения стран-членов Европейского Союза можно описать при помощи типологии государств всеобщего благосостояния, которая была разработана аналитиками социальной политики. В соответствии с этой типологией, системы здравоохранения стран-членов Европейского Союза могут быть разделены на следующие категории.

В Великобритании, Ирландии и частично Дании реализована т.н. Универсалистская модель (модель Бевериджа). Представлены национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения. Базируются на принципе равного и всеобщего доступа к всеобъемлющему комплексу услуг. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (производители первичной медицинской помощи, зубные врачи и фармацевты).

Модель социального страхования (модель Бисмарка) или континентальная модель реализована в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Бельгии, Люксембурге. Основана она на традиции предпринимательства и принципах социальной солидарности. В основном она финансируется посредством отчислений с заработной платы и других общественных фондов, которые составляют примерно три четверти совокупных расходов на здравоохранение. Важную роль играет социальное партнерство в управлении системой (поддержку которой оказывают представители работодателей, работников, профессиональных организаций и частных учреждений).

«Южная модель» характерна для Испании, Португалии, Греции и частично Италии. Системы здравоохранения этой группы стран аналогичны странам Сообщества северных государств, хотя они менее развиты. В двух первых странах относительно были учреждены национальные системы здравоохранения. Все они в значительной степени полагаются на взносы, связанные с занятостью, которые, возможно, представляют собой столь же важный источник дохода, как и в группе 1. Однако, многие люди не имеют права на пользование системой и полагаются на социальные пособия, финансируемые за счет общего налогообложения, где уровень пособий является сравнительно более низким. Системы здравоохранения отражают данные сочетания как менее развитых национальных систем здравоохранения, так и услуг здравоохранения, предоставляемых различным профессиональным группам. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичная помощь).

Согласно другой популярной типологии, предлагаемой Госта Эспинг-Андерсеном, которая включает также страны за пределами Европейского Союза, существуют как развитые, так и новые государства социального благополучия. Развитые государства могут разделяться на три широкие категории.

Во-первых - это институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания) и модель в государствах всеобщего благосостояния (в эту категорию практически можно зачислить все страны ЕС). Ее основной характеристикой является стимулирование экономического роста и политика полной занятости. Финансирование социальной защиты и здравоохранения обеспечивается в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и местном уровне), причем выплачиваемые пособия привязаны к заработку. Системы здравоохранения известны тем, что обеспечивают широкую гамму услуг при высокой степени доступности. Услуги оказываются как государственными, так и частными производителями.

Во-вторых - это либеральные государства либо государства остаточного социального обеспечения (США). Вмешательство государства в понимании формирующего социальную политику либерала происходит только в том случае, когда разрушается традиционный источник поддержки, то есть семья и рынок. Содействие обычно является минимальным, преднамеренно кратковременным, и зачастую карательным по своему характеру. В системе здравоохранения это выражается типичным примером сочетания государственного и частного начала в вопросах ее финансирования, причем оказание помощи осуществляется исключительно частными производителями медицинских услуг. Это означает, что меньшая доля национального дохода, расходуемая на финансирование системы здравоохранения, тратится из государственного кошелька, при этом она может быть более высокой в абсолютном выражении. Например, государственные расходы в США составляют лишь 46% от всех расходов на здравоохранение по сравнению с 74% в Канаде и в среднем 78% в странах ОЭСР. Однако совокупные расходы на здравоохранение в США составляют 16% ВВП, в сравнении с 8-10% для остальных стран ОЭСР.

В третьих - это модели в консервативных корпоративных государствах либо государствах с социальным обеспечением на базе выслуги (Япония). Во многих отношениях они аналогичны бисмарковской модели континентальной Европы. Системы социального обеспечения здесь во многом повторяют этапы раннего внедрения в соответствующих странах. Это выражается в предпочтении, оказываемом некоторым профессиональным группам, что вызывает вакуум социальной защиты для некоторых других групп, и, в свою очередь, приводит к планам социального обеспечения по профессиональному признаку, организуемым на уровне компаний. Они обычно базируются на том исходном предположении, что частные системы социальной защиты распространяются на мужчин-работников этого сектора и напоминают в этом смысле американскую модель. Японская система здравоохранения отражает эту философию в плане финансирования и предоставления услуг как государственными, так и частными производителями.

Итак, рассмотрев основные типы моделей систем здравоохранения зарубежных стран, следует назвать источники его финансирования. Источниками финансирования национального здравоохранения в зарубежных странах обычно являются:

средства государственного и местного бюджетов;

фонд общеобязательного государственного социального медицинского страхования;

средства фондов добровольного страхования;

благотворительные взносы и пожертвования юридических и физических лиц;

средства накопительных фондов территориальных объединений и благотворительных фондов;

денежные средства, полученные за оказание платных медицинских услуг;

прочие источники, незапрещенные законодательством.

В России источники финансирования в общем и целом представлены практически также, как и в зарубежных странах.

Рисунок 1 Источники финансирования здравоохранения в России

Исторически сложились три основные системы финансирования здравоохранения:

бюджетное здравоохранение, при котором обязанности по оплачиванию основных видов медицинской помощи возложены на государство;

страховое здравоохранение, при котором финансирующей стороной являются, в основном, работодатели, выплачивающие обязательные страховые взносы в соответствующие фонды;

частная платная система, при которой за любую медицинскую услугу пациент расплачивается за счет собственных средств в полном объеме после оказания ему этой услуги.

Обязательное медицинское страхование во многих развитых странах строится на общем принципе: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Зарубежный опыт показывает, что для нормального развития рынка страховых услуг работать со средствами фондов обязательного медицинского страхования должны страховщики и учреждения здравоохранения. Отличительной особенностью медицинского страхования является специфический механизм финансирования здравоохранения, который базируется на открытости и множественности источников формирования страховых фондов.

Финансирование системы здравоохранения за рубежом строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные формы медицинского страхования либо государством через бюджет.

Часть медицинских услуг оплачивается населением непосредственно либо через добровольное медицинское страхование. Конкретные инструменты финансирования здравоохранения достаточно разнообразны: цены, страховые премии по добровольному страхованию, взносы по обязательному медицинскому страхованию, бюджетные поступления.

Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем каналам, существенно различается по разным странам. Например, в Германии, здравоохранение которой основано на обязательном страховании, это соотношение складывается следующим образом: через платные услуги медицина получает около 5%, премии по добровольному страхованию - 10, обязательные страховые взносы - 75, налоги - 10% всех финансовых ресурсов.

В целом по ЕС расходы на медицинское обслуживание на 2009 год составляли 9,5% к ВВП, достигая максимума в Швеции (11,5%) и Нидерландах (13,9%). В общих расходах на социальную защиту населения расходы на медицинское обслуживание составляют от 30 до 46%.

Страхование жизни в Российской Федерации и в зарубежных странах имеет одинаковую теоретическую и практическую основу. Однако истекшие десятилетия государственной монополии в страховании, сегодняшнее состояние экономики России и платежеспособного спроса юридических и физических лиц, а также отсутствие осознанных ими возможностей и необходимости страховой защиты имущественных интересов обусловливают современное состояние и развитие страхования в целом и страхования жизни в РФ, в частности. Этим объясняются некоторые отличия страхования жизни в экономически развитых зарубежных странах от этих видов страховой деятельности в России.

Таблица 1 Характер финансирования национальных систем здравоохранения на 2008 год

Страна	Источники финансирования здравоохранения
	субсидии государства (%)	взносы предпринимателей (%)	страховые взносы граждан (%)	прямые доплаты граждан (%)
Бельгия	27	50	2	21
Германия	14,2	72,5	6,4	6,9
Франция	1,8	73	3,7	21,5
Великобритания	78	10	3,8	8,2
Италия	36,2	45,5	3,3	15
Швеция	71	18,4	2	8,6
Швейцария	34,7	28,7	16,6	20
США	41,8	1,2	30,8	26,2

1.2 Формы организации финансирования здравоохранения зарубежных стран.

Рассмотрим показатели финансирования здравоохранения за рубежом и основные показатели развития системы здравоохранения.

Таблица 2 Показатели развития здравоохранения на 2008 год

	Расходы на здравоохранение в% ВВП	Численность врачей	Число
		всего, тыс. человек	на 100 000 человек населения	больничных коек на 100 000 человек населения
Россия	5,2	702,2	494	1092
Австрия	10,1	29,2	354	771
Бельгия	9,7	46,0	443	535
Болгария	7,3	28,2	365	642
Венгрия	7,4	33,7	334	783
Германия	10,4	281,3	340	844
Греция	9,7	53,9	488	469
Дания	9,9	19,3	357	382
Ирландия	8,7	11,1	276	572
Испания	8,7	135,3	322	369
Италия	9,0	241,0	415	400
Кипр	4,9	2,0	237	341
Латвия	6,5	7,3	316	768
Литва	5,7	13,7	400	812
Люксембург	7,8	1,2	276	633
Мальта	7,0	1,3	324	464
Нидерланды	9,1	60,5	371	498
Польша	6,6	85,6	224	535
Португалия	10,1	35,2	335	375
Румыния	5,8	42,3	195	656
Словакия	7,8	16,9	313	701
Словения	8,4	4,6	231	480
Великобритания	9,0	126,2	213	390
Финляндия	8,4	16,6	319	690
Франция	11,1	203,5	338	748
Чешская Республика	6,8	36,4	355	838
Швеция	9,1	29,2	325	313
Эстония	5,9	4,3	321	582
Мексика	5,9	123,5	120	71
США	16,0	774,8	266	330
Индия	4,0	625,4	59	88
Китай	4,3	1868	145	234

Анализ развития систем здравоохранения показывает, что при доле расходов на здравоохранения существенно меньше всех стран, включая такие развивающиеся как Китай и Индия в России существенно выше показатели инфраструктуры: числа врачей и больничных коек, что автоматически означает низкий объем финансирования инфраструктуры в удельном весе, что не может не сказаться на состояние системы здравоохранения.

1.3 Страхование как основа финансирования здравоохранения

К началу прошлого столетия во многих странах мира были приняты законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам в формировании страховых взносов помимо самих работников стали участвовать владельцы предприятий, выплачивавшие от 25 до 40%. Позднее в страховые фонды стали поступать субсидии и дотации государства.

Чем больше государство вносило средств в систему медицинского страхования, тем больше оно контролировало этот процесс.

В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара. Можно выделить три наиболее распространенные системы медицинского страхования:

"замещающая" система в Германии - граждане могут выбрать государственную или коммерческую форму страхования;

"дублирующая" система в Великобритании и Испании - параллельное, конкурентное развитие обязательного государственного и частного медицинского страхования с правом их совместного использования;

"дополнительная" система Франции - используется гражданином вследствие неполного охвата всех слоев населения или неполным покрытием стоимости проводимого лечения со стороны государства.

Типичным представителем третьей модели, в котором финансирование здравоохранения происходит преимущественно за счет частного сектора, являются США.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом, с конкретными условиями становления и эволюции данного общества.

Каждой системе страхования свойственны те или иные недостатки. "Замещающая" система страхования Германии дает возможность выбора между государственной и коммерческой формой страхования. Это способствует тому, что 10% богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения. А это нарушает один из принципов страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые за больных. В то же время это создает более сильную конкуренцию между страховыми кассами, которая еще более усиливается из-за большого количества "больных касс".

Гонорарный метод оплаты врачей (оплата за услугу) нацеливает врачей на более дорогие методы лечения и его затягивание, так как каждое посещение и процедура дает врачу доход.

Однако гонорарный метод оплаты позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом услуг. С точки зрения пациентов, гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинских услуг. Известно, что финансирование здравоохранения за счет частного страхования приводит к исключению из этих систем значительной части населения, относящейся к группам высокого риска (17% США), а также бурному росту расходов, которые частные страховые компании не в состоянии контролировать. На сегодняшний день люди, имеющие страховку либо финансовые ресурсы, получают самое лучшее в мире медицинское обслуживание, в то время как наиболее нуждающиеся в нем - бедные слои населения, хронические больные, семьи с одним родителем - не получают даже основного лечения.

Несмотря на все отрицательные стороны американской системы здравоохранения, следует признать, что медицинское обслуживание (если оно доступно) в США самое лучшее в мире. Более того, больше половины финансирования мировых медицинских исследований осуществляется в США, и, как следствие, большая часть Нобелевских премий после Второй мировой войны была получена именно американцами.

Говоря о той самой «доступности» медицинского обслуживания для населения, не имеющего возможность приобретать страховку на медицинские услуги в США, нужно отметить, что на сегодняшний день идет активная борьба во главе с нынешним президентом Бараком Обамой в медицинском реформировании.

В США по официальным данным около 32 миллионов человек не имеют возможность приобрести медицинское страхование от болезней и экстренного медицинского обслуживания. А это, немалая цифра, если учесть, что население США насчитывает более 300 миллионов человек.

Медицинская реформа назревала давно. О необходимости реформ в сфере здравоохранения говорил еще в свое время Билл Клинтон. Но случилaсь Сентябрьская трагедия в 2001 году, и Администрация Буша все силы и средства кинула на войну с терроризмом, отложив внутренние проблемы до лучших времен.

Президент Барак Обама последовательно проводит линию «обещанных перемен». 21 марта 2010 года Конгресс США провел 216 голосами предлагаемый Билл о Здравоохранении, а 23 марта Президент подписал его.

После того, как Закон вступит в силу, немедленную помощь смогут получить те пациенты, которым необходима экстренная медицинская помощь. В первый год доступ к так называемым рискованным страховым объединениям будут иметь только люди с хроническими медицинскими проблемами.

Согласно новому Закону, страховые компании не будут иметь права отказать в покупке страховки и покрытии лечения, например, диабетиков, как это было раньше. План Обамы дает надежду самым уязвимым незастрахованным людям, которые в данное время не могут получить страхование из-за хронических заболеваний. Страховые компании отказывали таким людям, так как их лечение было затратным. Теперь страховщики будут обязаны брать всех претендентов. Они не смогут отказать в страховании людям с плохим здоровьем или начислять им больше за страховку.

Согласно Закону, Правительство будет субсидировать страховые объединения в штатах с целью покрыть затраты на лечение людей со слабым здоровьем, не имевших страховок последние 6 месяцев. Закон дает щедрые преимущества для среднего класса и тех рабочих семей, чей доход низкий и не превышает $88.000 для семьи из 4-х человек

Перестройка системы здравоохранения внесет реальные изменения. Даже если Закон будет эффективен ближе к 2014 году, некоторые его положения будут спасением для многих американцев в скором времени.

Глава 2. Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

2.1 Современное состояние российского здравоохранения

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом положении. Показатели здоровья населения ухудшаются. В России сохраняется низкая рождаемость в сравнении с высокими показателями смертности населения, порождая естественную убыль. Средняя продолжительность жизни граждан Российской Федерации ниже, чем в индустриально развитых странах. В России она составляет 65,94 лет, в то время как в Австрии - 79,36, Франции - 80,87, Финляндии - 78,82, Германии - 79,1, Норвегии - 79,81, Швеции - 80,74, Великобритании - 78,85, США - 78,14, Японии - 82, Италии - 80,07. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

В 2008 г. продолжился рост рождаемости, начавшийся с 2006 г. За 3 года коэффициент рождаемости увеличился почти на 19%, в том числе в 2008 г. - на 7%. Вместе с тем происходившие с того же 2006 г. позитивные изменения показателя смертности населения приостановились. Это связано с тем, что проект "Здоровье" вошел в число приоритетных, и его выполнение Президент страны взял под личный контроль.

Успех проводимых экономических преобразований в сфере здравоохранения, включая финансовое обеспечение отрасли, во многом зависит от решения ряда ключевых вопросов.



Таблица 3 Общие коэффициенты рождаемости, смертности и естественного прироста населения (на 1000 человек населения) на 2008 год

Страна	Родившиеся	Умершие	Естественный прирост, убыль (-) населения
Россия	12,1	14,6	-2,5
Австрия	9,3	9,0	0,3
Бельгия	11,7	9,5	2,2
Великобритания	12,9	9,4	3,5
Германия	8,3	10,3	-2,0
Греция	10,3	9,5	0,8
Дания	11,8	9,9	1,9
Ирландия	16,9	6,5	10,5
Испания	11,4	2,9	8,5
Италия	9,6	9,7	-0,1
Люксембург	11,5	7,4	4,1
Нидерланды	11,2	8,2	3,0
Норвегия	12,7	8,7	3,9
Польша	10,9	10,0	0,9
Финляндия	11,2	9,2	2,0
Франция	12,9	8,6	4,3
Швейцария	10,1	8,1	2,0
Швеция	11,9	9,9	1,9
Индия	22,8	7,4	15,4
Китай	12,0	6,9	5,1
Сингапур	8,6	3,7	4,9
Япония	8,7	9,1	-0,4
Канада	10,7	7,1	3,6
США	14,3	8,0	6,3
Австралия	13,8	6,7	7,1

Прежде всего для успешного функционирования здравоохранения и возможности выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный с оценкой характера затрат на здравоохранение. Несмотря на предпринятые попытки осуществить экономическую реформу в отрасли, теоретические подходы к оценке роли и места здравоохранения в системе общественного воспроизводства во многом остались прежними. Не произошло переоценки роли и места здравоохранения в экономической системе. Это находит свое проявление главным образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

В России расходы на здравоохранение остаются по-прежнему не связанными с объективными потребностями воспроизводства населения. Подтверждением этого служит тот факт, что общая величина расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту находится ниже необходимого уровня для оказания медицинской помощи в современных условиях. По оценкам Всемирной организации здравоохранения для нормального обеспечения воспроизводства рабочей силы на цели здравоохранения в современных условиях необходимо выделять не менее 6-8% валового внутреннего продукта. Минимальная величина средств, направляемых в отрасль, определяется условиями простого воспроизводства. Размер финансовых ресурсов, поступающих в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора производственного процесса. Таким образом, количественные параметры инвестирования средств в сферу здравоохранения объективно детерминированы. Поэтому общество не свободно в выборе масштабов вложений финансовых ресурсов в здравоохранение.

В ведущих зарубежных странах расходы на здравоохранение, независимо от применяемой модели финансового обеспечения отрасли, достигают большего удельного веса в ВВП, чем в Российской Федерации.

В этой связи дальнейшее проведение экономической реформы в здравоохранении, прежде всего, должно осуществляться в направлении теоретического переосмысления места и роли отрасли в экономической системе, а это, в свою очередь, должно повлиять на размер финансовых ресурсов, направляемых в отрасль.

В 2008 г., как и в 2009, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%. Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение из федерального бюджета в 2008 г.

Утвержденный бюджет на 2009 г. отразил достаточно оптимистичную позицию государства: ассигнования на здравоохранение запланированы в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г.57 правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой Программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко ослабло после проведения президентских выборов. Размеры финансирования проекта из федерального бюджета уменьшились со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования общие расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г. Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.

Таблица 4 Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, предусмотренные программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, руб.

Нормативы затрат	2005	2006	2007	2008	2009
На 1 вызов скорой медицинской помощи	853,6	913,3	1064,0	1213,3	1710,1
На 1 посещение амбулаторно-поликлинической организации	93,9	100,5	116,9	133,3	218,1
На 1 койко-день в стационаре	549,9	588,4	674,3	758,9	1380,6
На предоставление бесплатной медицинской по мощи в расчете на 1 человека в год	3157,0	3378,0	3951,7	4503,0	7633,4

В 2008 г. были практически прекращены закупки диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальных образований и автомобилей скорой медицинской помощи, уменьшены расходы на иммунизацию населения. В итоге доля финансирования мероприятий в рамках приоритета "Развитие первичной медицинской помощи" резко уменьшилась - с 48,0 до 34,9%. Зато в 2008 г.6,5% бюджета проекта составили затраты на развитие новых высоких медицинских технологий, которые раньше в Национальный проект не включались, а финансировались по другим статьям федерального бюджета. Возросли расходы и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, их доля увеличилась с 12,5 до 20,2%. В целом с учетом новых мероприятий в структуре Национального проекта заметно выросла доля расходов на развитие стационарной помощи - с 33,2 до 42,8%. В 2008 г. усилилось отставание темпов строительства новых центров высоких медицинских технологий от первоначальных планов.

Вместе с тем анализ содержания и реализации Национального проекта в прошедшем году позволяет констатировать: этот проект не в состоянии обеспечить существенное продвижение в решении коренных проблем российской системы здравоохранения. Плохие показатели здоровья населения, плохая защита населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, неравенство в распределении бремени таких расходов и неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая эффективность системы здравоохранения - решение этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации и финансировании здравоохранения. В Национальном проекте для этого недостаточно финансовых ресурсов и не предусматривается каких-либо крупных институциональных изменений.

В 2008 г. был завершен федеральный пилотный проект, проводившийся с июля 2007 г. в 19 субъектах РФ.

Пилотный проект включал в себя 5 основных направлений:

переход к одноканальному финансированию - апробируется в 12 регионах из 19. В шести регионах апробируется использование "расширенных" тарифов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Если по общему правилу тарифы в действующей системе ОМС возмещают пять видов затрат ЛПУ - заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и расходы на питание пациентов, то "расширенные" тарифы - дополнительно и другие виды затрат;

внедрение федеральных стандартов медицинской помощи в механизмы финансирования ЛПУ апробировалось в 13 регионах;

новые механизмы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений апробировались в 10 регионах. В восьми из них - разные варианты организации внутрихозяйственных расчетов между отделениями внутри амбулаторно-поликлинических учреждений. Участковые врачи экономически стимулировались к увеличению объемов и качества оказываемой ими медицинской помощи и снижению направлений пациентов к узким специалистам и на госпитализацию. В Калужской области и в Хабаровском крае апробировались механизмы стимулирования амбулаторно-поликлинических учреждений к повышению эффективности лечения приписанного к ним населения и снижения обращения за оказанием амбулаторных услуг в других учреждениях;

реформирование систем оплаты труда проводилось в 13 регионах;

внедрение систем персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи проводилось в 18 регионах.

Ход пилотного проекта подтвердил правильность выбора направлений апробации новых механизмов финансирования здравоохранения. Проект стимулировал субъектов РФ к выдвижению и апробации инициативных инноваций в механизмах финансирования здравоохранения. Проект продемонстрировал, что регионы могут самостоятельно разрабатывать и проводить институциональные преобразования по этим направлениям. В этом состоят несомненные позитивные результаты его реализации. Вместе с тем организация эксперимента имела существенные изъяны. Не было четкой постановки вопросов, на которые должен дать ответ эксперимент, не были сформированы альтернативные решения, которые в эксперименте должны были апробироваться. Фактически в ходе эксперимента проверялись возможности реализации предложенных самими регионами вариантов организации одноканального финансирования, построения тарифов в системе ОМС, финансирования первичного звена оказания медицинской помощи, систем оплаты труда медицинских работников, выяснялось, какие при этом возникают препятствия. Направления реформирования, выбранные в пилотном проекте, требуют значительно большего срока для их реализации. Результаты эксперимента недостаточны для решения задачи формирования более эффективной системы ОМС. Для этого требуются значительно более масштабные преобразования - повышение роли и расширение функций страховщиков, превращение их в реальных носителей финансовых рисков, кардинальное изменение механизмов оплаты медицинской помощи, преобразование системы договорных отношений с медицинскими организациями, формирование реальных оснований для конкуренции страховщиков и медицинских организаций и др.

2.2 Принципы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: добровольное и обязательное страхование

Рассмотрим основные принципы в соответствии с которыми финансируется здравоохранение в России. В настоящее время для финансирования здравоохранения используются три основных модели:

Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).

Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания).

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в России в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель.

С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

бюджетные средства;

взносы работодателей на ОМС;

средства населения;

средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования представлены в следующей схеме (рис.2).

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС. Средства бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников: средств бюджетов здравоохранения всех уровней; средств фондов ОМС; других источников поступления средств в здравоохранение.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Финансовое обеспечение здравоохранения

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий - это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ N 1499-1) к субъектам медицинского страхования относит граждан, страхователей, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли.

Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:

в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГК РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;

часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов.

ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Основная цель обязательного медицинского страхования (ОМС), состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет сформированных финансовых ресурсов медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. С одной стороны, ОМС представляет собой финансовый инструмент, посредством которого формируются финансовые ресурсы, направляемые на медицинское обслуживание населения, а с другой - это составная часть государственного социального страхования. Схема сбора и капитализации финансовых ресурсов представлена на рисунке 3.

К настоящему времени структура обязательного медицинского страхования организационно оформилась во всех субъектах Российской Федерации. Договорами ОМС охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей страны, а его доля в финансировании здравоохранения, по расчетам специалистов составляет около 40%. Кроме того, в секторе предоставления платных медицинских услуг работает добровольное медицинское страхование.

Следовательно, с точки зрения финансовых отношений и социального обеспечения, российская система здравоохранения перестала быть государственной, приобретя черты страховой медицины.



Рис. 3 Схема сбора и капитализации финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования

Однако полностью решить назревшие проблемы в сфере здравоохранения ей пока не удалось. Так, анализ статистических данных свидетельствует о негативной демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, росте инвалидности. Смертность во многих регионах России превышает рождаемость, что приводит к естественной убыли населения, приближающейся к 1 млн. человек в год и выше аналогичного показателя стран Евросоюза в 2,5 раза. По продолжительности жизни мужчин наша страна занимает 134-е место, а женщин - 100-е место в мире.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое аналогично обязательному преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Вместе с тем это единое целеполагание достигается разными формами страхования и разными средствами:

добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, носит характер коммерческого страхования;

ДМС обеспечивает гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных рамками бюджетного финансирования;

добровольное медицинское страхование использует принцип страховой эквивалентности, обеспечивающий застрахованному те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

С экономической точки зрения, добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсаций гражданам расходов и потерь, связанных с реализацией медицинского риска.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен нашими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.

На основании изложенного можно сделать вывод, что в России сформирована модель фрагментированного здравоохранения, включающего:

значительно различающиеся друг от друга по уровню развития и реальному наполнению государственных гарантий территориальные системы здравоохранения;

почти не взаимодействующие друг с другом государственную и частную системы оказания медицинской помощи; автономно функционирующие системы оказания первичной, специализированной амбулаторной и стационарной помощи, некомплексность лечебно-диагностического процесса;

вертикальные программы борьбы с отдельными заболеваниями, слабо взаимодействующие между собой.

Эта модель сохранится, если государство не предпримет решительных действий по реформированию здравоохранения. Социальные векторы развития государственной и частной систем здравоохранения в настоящее время разнонаправлены, и в перспективе мы можем получить модель социально дифференцированного здравоохранения, в которой сосуществуют государственная и частная системы оказания медицинской помощи, ориентированные на разные категории населения (государственная система - на бедных, частная - на богатых и средний класс), при этом каждая из систем является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр видов помощи.

Глава 3. Направления совершенствования финансирования здравоохранения

3.1 Предпосылки реформирования системы здравоохранения в России

Главной целью реформирования здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

То, что российское здравоохранение требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Как рассматривалось ранее, расходы на здравоохранение в % к ВВП составляют чуть более пяти процентов, в то время как в странах ЕС например этот показатель в среднем приближается к десяти процентам, а в США -16% Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему оказания медицинской помощи.

В феврале 2008 г. в Минздравсоцразвития России была создана большая комиссия по разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Для обсуждения проекта был открыт специализированный интернет-сайт http://www.zdravo2020.ru, и каждый желающий получил возможность внести свои предложения в проект будущей концепции. Одновременно в правительстве продолжалась работа над Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., которая была утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р. В разделе "Развитие здравоохранения" данного документа и в проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. в качестве приоритетных задач названы:

обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, включая их конкретизацию и законодательное закрепление в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи и др.;

создание эффективной модели формирования финансовых ресурсов Программы государственных гарантий, включая переход на одноканальное финансирование оказания медицинской помощи на основе обязательного медицинского страхования (ОМС), установление федеральных требований к размеру взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

модернизация системы ОМС, включая формирование конкурентной модели ОМС с выбором страховщика и медицинской организации самим застрахованным и др. и т.д.

Альтернативой сложившемуся в России типу фрагментированного и социально дифференцированного здравоохранения является модель интегрированного здравоохранения, в которой:

государственная система сохраняет ориентацию на оказание медицинской помощи всему населению;

частная система дополняет государственную в предоставлении услуг за пределами гарантий и участвует в реализации государственных гарантий;

функционирование и развитие разных видов помощи, территориальных систем, государственной и частной систем являются взаимосвязанными и эффективно координируются государством и профессиональным сообществом.

Представляется целесообразным решить проблемы значительного неравенства в распределении бремени расходов на здравоохранение между группами с разным уровнем доходов (бедные вынуждены тратить на оплату л...