Обязательное медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс.

Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования.

Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

- формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

- построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

- обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

-·осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

- развитие механизмов самоуправления и само регуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Актуальность данной работы обусловлена тем, что обязательное медицинское страхование является важной социальной составляющей.

Целью исследования является изучение проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

Задачи курсовой работы:

1. дать понятие страхованию;

2. рассмотреть систему ОМС;

3. описать участников ОМС;

4. изучить организацию ОМС;

5. рассмотреть причины и перспективы развития ОМС.

1. Система обязательного медицинского страхования и ее характеристика

1.1 Обязательное медицинское страхование: понятие, цели и задачи

В соответствии с законом РФ 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование в стране является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым существенным финансовым источником являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т. е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов местного уровня и субъектов РФ, так как местные органы власти и органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

В-четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят отчисления в социальные фонды за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства.

Начавшаяся в 1991 г. реформа отечественной системы здравоохранения еще далека от завершения.

Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного полу коммерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.

Таким образом, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.2 Принципы реализации обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также детей.

Гарантия бесплатной медицинской помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные операции по управлению средствами обязательного медицинского страхования.

Все граждане, участвующие в системе ОМС, имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются всеми гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской помощью.

Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от количественного порядка взносов на обязательного медицинского страхования. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

Между различными участниками системы обязательного медицинского страхования выстраиваются договорные отношения при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

Важнейший принцип ОМС - активная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает финансовое участие в деятельности всей системы ОМС.

Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились разные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

Второй вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы.

Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

В 2010 г. законодательно установленная модель организации ОМС использовалась в 23 субъектах РФ. Комбинированная система ОМС представлена 47 субъектами РФ. В 21 субъекте РФ отсутствуют страховые медицинские организации.

Модель страховой медицины содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

1.3 Участники обязательного медицинского страхования

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Согласно ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах” (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств, неработающие граждане).

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

2. ФОМС и их роль в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Федеральные фонды (ФФОМС)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и выполняет свою деятельность согласно с законодательством Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности. Основными задачами Федерального фонда, соответственно постановлению Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 857, являются: финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”:

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания размера и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Основными функциями Федерального фонда являются:

- выполнение выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС,

- разработка предложений об объеме взносов на обязательное медицинское страхование,

- выполнение согласно с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда,

- выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для осуществления территориальных программ ОМС,

- выполнение совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС,

- выполнение совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок,

- выполнение в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС,

- внесение предложений по развитию законодательных и других нормативных актов по вопросам ОМС,

- участие в разработке базовой программы ОМС граждан,

- выполнение сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство Российской Федерации,

- организация подготовки специалистов для системы ОМС,

- изучение и обобщение практики использования нормативных правовых актов по вопросам ОМС,

- организация научно-исследовательских работ в области ОМС,

- участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС,

- каждый год в установленном порядке представление в Правительство Российской Федерации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, иных фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

- части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и других предприятий на ОМС в объемах, устанавливаемых федеральным законом,

- ассигнований из федерального бюджета на осуществление федеральных целевых программ в рамках ОМС,

- добровольных взносов юридических и физических лиц,

- доходов от использования временно свободных финансовых средств,

- нормированного страхового запаса Федерального фонда,

- поступлений их других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и другими организациями согласно с установленным порядком.

Отечественный экономист И.В. Кушнир считает, что временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование исключительно тех мероприятий, которые выполняются согласно с задачами Федерального фонда.

Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической базы выполняется в пределах средств, предусмотренных на эти задачи бюджетом Федерального фонда.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Федеральный фонд вправе выполнять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы и, кроме того, доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

ФФОМС каждый год разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства Российской Федерации утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС выполняется коллегиальным органом - правлением и директором фонда.

Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации. Срок полномочий правления 3 года.

Контроль за деятельностью Федерального фонда выполняет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, выполняемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство Российской Федерации.

2.2 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в РФ

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. № 4543-1.

Территориальный фонд является юридическим лицом и выполняет свою деятельность согласно с законами Российской Федерации. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС выполняется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

На практике экономисты считают, что состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории. Для осуществления своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые выполняют свою деятельность согласно с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Территориальный фонд:

- аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан,

- выполняет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным по душевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда,

- выполняет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС,

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС,

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств,

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС,

- разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории,

- выполняет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан,

- согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, нужных для ее выполнения,

- вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС,

- согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и другие услуги по ОМС,

- выполняет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и иными территориальными фондами ОМС,

- предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции,

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции,

- выполняет иные мероприятия по организации ОМС граждан.

Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС:

Контроль за деятельностью Территориального фонда выполняет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, выполняемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС и, кроме того, о результатах его деятельности каждый год заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

2.3 Причины развития ОМС

Основа системы обязательного медицинского страхования - установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей.

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования отрасли здравоохранения.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность).

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2004 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 - 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия - 3,4%, Парагвай - 3,0%, Перу - 2,8%). Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС.

Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ в 2007 году все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) - 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие - 50-69%) - 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие - 40-49%) - 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) - 24 субъекта РФ. Таким образом, доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий в 2007 году было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур).

6. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

7. Много вариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Много вариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

8. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так в 2001 и 2007 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь - 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая - 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары - 1,5 - 2,7 (соответственно).

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности (Приказ Минфина РФ № 149-Н от 16.12.2005г.). Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, без рисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах - г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области - умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной - практически не осталось.

Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования.

Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгоды приобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем отрасли здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании.

2.4 Перспективы развития ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП.

При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного выброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

В более отдаленной перспективе в России вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить, что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ под названием «Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию». Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введения социального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохранения или в дополнение к ней.

Примером страны, которая на основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования здоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального права Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по случаю смерти.

Право застрахованного на получение названных услуг реализуют больничные кассы.

Как показывает опыт Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы, связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.

Заключение

Таким образом, можно сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением.

Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано, либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение-исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационно-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности.

Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

На мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

В ходе проведения курсовой работы было рассмотрено. В первой главе рассмотрены теоретические основы обязательного медицинского страхования в России.

Во второй главе рассмотрены организация ОМС ,причины и перспективы его развития.

Список источников и литературы

1. Конституция РФ: по состоянию на 2010 г.

2. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред. 23.12.2003) « О медицинском страховании граждан в РФ».

3. ФЗ « О страховых взносах в пенсионный фонд РФ, фонд социального страхования РФ »// Москва: Проспект, 2010.

4. Российский статистический ежегодник 2009: Стат . сб./ Госмостат России. - Москва, - 2009.

5. Андреева О., Тэгай Н. «Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов» // Медицинский вестник 2007 - № 32.

6. Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ м результаты. - Москва, ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 162 с.

7. Алексеев А. А. « Страхование : учебное пособие для вузов» // РнаД. : Феникс - 2008.

8. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- Москва, ООО «Пробел - 2000», 2002г. - 178 с.

9. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г. стр. 4.

10. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство Российской Федерации.

11. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред. 23.12.2010) « О медицинском страховании граждан в РФ».

12. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги . Санкт- Петербург, 2009 - 260 с.

13. Шихов А. К. Страховое право: учебное пособие .- 4-е изд., перераб. и доп. Москва. : изд.дом « Юриспруденция», 206. - 296 с.

...