Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Российской Федерации

Омская государственная медицинская академия

Кафедра судебной медицины с курсом правоведения

Курсовая работа

Медицинское страхование в России на современном этапе

Выполнил: студент IV курса

лечебного факультета

Горшков Ф.В. 422 группы

Проверил: Доцент кафедры

Шестель Игорь Леонидович

Омск-2013

Содержание

Введение

1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

2. Социально-экономическая природа медицинского страхования

3. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования

4. Система обязательного медицинского страхования в России

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ Статья 39 Конституции РФ. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая по словам Гришина: «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинские страхования проводятся за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

«Здоровье граждан - высшая забота государства». (Гай Юлий Цезарь)

1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного».

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование. Так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I (далее существуют изменения в данном ФЗ РФ, с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.) является частью государственной политики и системы социального страхования.

Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность

Всеобщность - все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Государственность - средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, им управляет федеральные и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

Некоммерческий характер - вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Обязательность - Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафа.

2. Социально-экономическая природа медицинского страхования

Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная:

· государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

· в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

· частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала - снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Основные принципы организации страховой медицины:

· сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

· всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

· разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

· обеспечение равных прав застрахованных;

· бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного».

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

· системы страховой организации;

· учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

· предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

Принципы организации медицинского страхования

Обязательное и добровольное страхование.

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Объекты и субъекты медицинского страхования

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Более подробно оба вида медицинского страхования рассмотрены во второй главе данной курсовой работы.

Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования должен содержать:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Медицинский полис

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Финансирование медицинского страхования

Фонды медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

· средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

· средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

· личные средства граждан;

· безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

· доходы от ценных бумаг;

· кредиты банков и других кредиторов;

· иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

· финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

· финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

· отчисления из бюджета;

· средства предпринимателей;

· личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

· платежи из бюджета;

· отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках - территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти - ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные.

Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Законодательная опора медицинского страхования

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта Постановление от 22 ноября 1991 г. N 1920-1 статья 25 о “ДЕКЛАРАЦИИ ПРАВ И СВОБОД ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА”

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.¹⁶

Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

3. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования

Медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Добровольное медицинское страхование является одним из видов финансово-коммерческой деятельности - так трактуют авторы публикации [3]. Понятие «Добровольное медицинское страхование» говорит само за себя: вам нужно - страхуйтесь, и, как любое страхование, - платите деньги.

Изучение материалов, связанных с введением в нашей стране обязательного медицинского страхования, позволяет обратить внимание на следующие моменты в ее реализации:

1. Нужна ли вообще система обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Опыт других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться только на практику внедрения этой системы за рубежом неубедительно.

При сохранении государственной системы здравоохранения (прежней или усовершенствованной) можно было бы:

ввести для всей работодателей медицинский налог в бюджет государства.

величина налога могла бы быть дифференцированной в зависимости, например, от численности работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или прибыли (лучше от оборотов, так как прибыль научились скрывать).

направление налога должно быть только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.

2. При введении только государственного здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно создать добровольную систему медицинского страхования по типу бывшего Госстраха. При этом будет надежда и уверенность граждан не бояться этой системы, как когда-то мы не боялись Госстраха: гражданин был уверен, что при наступлении несчастного случая - оплатят и искать агентов Госстраха было не нужно. Они стучались в каждый дом, люди их знали и доверяли.

Добровольное медицинское страхование позволило бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы и подчиненности страховать своих работников (по их желанию). Кроме того, каждый человек независимо от его статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха и альтернативных ей страховых компаний предусматривает же риски, связанные с причинением вреда здоровью и т. п. Так пусть же этим займется структура, которая назовется «Добровольное медицинское страхование». Конечно же, здесь возможны варианты.

Обоснованием этих предложений является следующее:

1. Введение системы обязательного медицинского страхования наряду с существующей Государственной системой здравоохранения не изменило целей: обе системы имеют цель обеспечить здоровье граждан.

2. Усложнилась структура общей системы здравоохранения: государственная осталась, но она маломощна и уже непонятна гражданам; негосударственная - через систему медицинского страхования неэффективна.

Почему же неэффективна негосударственная система здравоохранения, которой официально будто бы нет, но в завуалированном виде - «обязательное медицинское страхование» она есть. Основными показателями ее неэффективности являются:

не достигается основная генеральная цель - обеспечение здоровья граждан. Как известно, смертность в настоящее время возросла по сравнению с 80 годами.

существующее финансирование в медицинских учреждениях и оплата труда мед. персонала явно недостаточны для обеспечения основной (генеральной) цели. Данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицинских работников понизилась в 1,5-2 раза по сравнению с концом 80-х годов.

психологическое отношение граждан к новой системе - никакое, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение отношения врачей (некоторые врачи совершенно откровенно говорят больному, как мал их заработок и как им плохо - будто бы больному от этих слов становится лучше). Кроме того большинство граждан со страхом ждут будущего здравоохранения - что же будет потом, если уже сейчас такое.

загруженность и трудоемкость системы ОМС, что проявляется: в сложной структуре системы, множестве взаимосвязей, большей занятости в ней работников, громоздкой системе документирования и документооборота (в т.ч. отчетности), необходимости содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС, в отвлечении всех граждан от работы, своих личных целей и планов для оформления страховых полисов или магнитных карт и т. д.

Отвлечение граждан для процедуры оформления страховых полисов и магнитных карт - это отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых поликлиниках, так как почему-то именно они стали местом оформления названных документов. Например, в Московской городской поликлинике 47 (район «Люблино») работники службы ОМС организовали режим работы по оформлению документов для граждан таким образом: с 9-00 до 12-00, с 15-00 до 18-00. Граждане часами стоят в очередях, если хватает сил стоять, чтобы иметь страховой полис или магнитную карту.

Таким образом, есть серьезная проблема и в организации процедуры оформления документов в диалоге система ОМС - гражданин.

Как же организовать эту процедуру так, чтобы граждане России просто бы имели эти страховые полисы (или магнитные карты)? Может быть целесообразнее было бы организовать медицинское страхование работающих граждан непосредственно на их работе, неработающих - через ЖЭКи, ГРЭПы, РЭУ, службы занятости, органы социального обеспечения. Ведь сама процедура должна быть максимально проста: необходимо, чтобы кто-то заполнил типовой бланк полиса (или магнитной карты) и передал этот документ гражданину. Но возникает самый главный вопрос - зачем нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское страхование. Ведь в основе ОМС лежат следующие основные принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.

3. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. При этом средства ОМС находятся в государственной собственности.

Тогда зачем гражданину какой-либо медицинский страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился за медицинской помощью, ему обязаны оказать бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование.

Возможно, когда нашими специалистами изучались модели медицинского страхования в других странах, какие-то элементы не были изучены до конца или не были учтены особенности нашей страны при реализации выбранной или вновь созданной модели. Однако есть проблемы, есть недостатки (видимые и невидимые) действующей системы медицинского страхования и внимание к ним должно быть самое пристальное.

Но все же мировой опыт показывает, что эффективность использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рынка доходы работников здравоохранения целиком зависят от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он по тому же адресу в следующий раз, когда ему понадобится медицинская помощь. В случае медицинского обслуживания значение имеет не только, характер лечения, но качество обслуживания пациента. У пациента появляется гарант качества медицинской помощи - страховая медицинская организация, которая контролирует не только суммы затрат, но и качество оказанной медицинской помощи. Отмахнуться от страховой медицины даже самые закоренелые консерваторы сегодня не могут - это грозит расторжением выгодного контракта.

Основой введения системы медицинского страхования явилось создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основополагающим принципом организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства является многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основной гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников и свободы выбора врача и методов лечения для пациента.

Необходимость с новых позиций рассмотреть современные проблемы развития медицинского страхования в России с учетом международного опыта, социально-экономических факторов, определяющих состояние здоровья и качество жизни населения, а также на основе анализа опыта работы субъектов медицинского страхования выработать конструктивные рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения - таковы проблемы данного исследования, которые и определяют его актуальность.

Социальные отношения, с помощью которых формируются и расходуются фонды денежных средств для материального обеспечении различных групп населения, оказавшихся в критическом положении, представляет собой систему социальной защиты населения, которая в условиях рынка должна базироваться на социальном страховании.

Социальная защита населения дает возможность реализовать конституционное право граждан на материальное обеспечение в старости, и случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности или отсутствия таковой от рождения, потери кормильца, безработицы.

Организация социального страхования базируется на следующих основных принципах: всеобщность обеспечения граждан по социальному страхованию, причем в наибольшей мере за счет средств предприятии, организаций и государства, оптимальное сочетание интересов личности, трудовых коллективов и общества в целом при использовании средств социального страхования и управление последними через организации трудящихся.

Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии обеспечения медицинской помощью в случае потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование основано на принципе общественной солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип следующим образом: заболел - "выиграл", остался здоровым - "проиграл". В последнем случае выигрывает посредник - страховщик.

Медицинское страхование развивается как форма социальной защиты населения, дополнительная к существующему бюджетному здравоохранению. Последнее продолжает существовать и выполнять свои функции. Во всех развитых странах мира государственному здравоохранению придается огромное значение. Государство берет на себя основные функции охраны здоровья населения. В первую очередь, это противоэпидемическая работа и выявление методами неинфекционной эпидемиологии причин преждевременного возникновения и распространения болезней, вызванных средовыми воздействиями. Государство берет на себя финансирование медицинской помощи при острых и чрезвычайных ситуациях. В оказании плановой медицинской помощи государство в большинстве случаев отдает полную инициативу частному бизнесу, страхованию или иным самостоятельно хозяйствующим организациям (больничным кассам, обществам поддержания здоровья). При этом государство контролирует стандарты качества медицинских услуг, уровень подготовки кадров, а также развитие принципиально новых направлений в медицине.

Представляется, что реформирование системы медицинского страхования в России должно следовать богатейшему мировому опыту решения данной проблемы.

Анализ мировой практики применения различных систем управления и финансирования здравоохранения позволяет выделить несколько основных типов таких систем: от полностью децентрализованного, основанного на чисто рыночных регуляторах (например, в США) до централизованной государством монополии на охрану здоровья (например, в бывшем СССР).

Итогом изучения этапов развития страхования является констатация принципиальной возможности опираться на зарубежный опыт, так как он содержит множество действующих вариантов финансирования и управления здравоохранением стран с разной степенью участия государства в системе охраны здоровья населения. Без такого участия (в той или иной степени) не работает ни одна из существующих систем здравоохранения. Современное государство не может оставить без внимания такую важную социальную сферу как охрана здоровья граждан. Поэтому в государственной сфере осуществляется сбор информации о здоровье населения, проводятся мониторинга силами независимых организаций, осуществляется контроль за оборотом денег в системе рыночных отношений, правовым урегулированием возникших споров.

Коренные отличия системы регулируемого страхования здоровья от частной платной системы страхования выглядят следующим образом. В странах Европы в здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США продолжает господствовать философия индивидуализма и жесткой конкуренции. Регулируемый характер страхования здоровья обусловлен принятыми в XIX-XX столетиях законами о базисном страховании населения европейских стран. В этих странах в обязательном страховании здоровья не участвует только элитарная высоко оплачиваемая часть населения. В США же страхование здоровья - частное дело каждого (исключение составляют контингента, обслуживаемые по государственным программам “Медикер” и “Медикейд”); при этом незастрахованными остаются значительные группы населения с низким доходом.

Социальная солидарность, основанная на профсоюзном и социал-демократическом движениях, религиозной благотворительности, привела европейские страны к тому, что объем медицинской помощи, оговоренный в базисных страховых программах, стал значительно выше, чем в США. Так, при регулируемом страховании здоровья от доплат за лечение освобождаются лица с низким доходом, хронически и тяжело больные. Системы предусматривают оплату подавляющей части расходов на лекарства (во Франции - на 95 %), очки и протезы (80-95 % ), лабораторные анализы (80 -90 %). В Германии, Швеции, Бельгии возмещаются расходы на транспортировку больных (в пределах установленных сумм), а также на их долечивание в санаториях. В США пакет базовых страховых услуг остается стабильно низким в течение долгих лет, нередко даже уменьшается.

Высокий уровень страхования, большой объем медицинской помощи застрахованным в европейских странах обусловлены значительными правительственными субсидиями, а также порядком перераспределения фондов между страховыми компаниями. В то же время в США работающая часть населения (моложе 65 лет) практически полностью лишена правительственных субсидий (исключая клиентов программы "Медикейд"), а между страховыми компаниями идет жестокая конкурентная борьба.

Система регулируемого страхования здоровья чаще всего обеспечивает каждому застрахованному возможность обращения к любому врачу, в любую больницу с последующим сравнительно простым методом оплаты за полученную медицинскую помощь. В США в 80-90-е годы получила распространение система найма врачей в Общества поддержания Здоровья; при этом пациент может обращаться только к этим врачам. Таким образом, в странах регулируемого страхования расширяется свобода пациента относительно выбора врача, метода лечения, больницы.

В европейских странах разработана система сдерживания цен за медицинские услуги. Закон и установившаяся практика переговоров между страховыми компаниями и врачебными ассоциациями (иногда прямые, иногда с участием правительственных чиновников) помогают удерживать цены на достаточно низком уровне, учитывая, впрочем, уровень инфляции. В США же отмечается безудержный рост цен и беспомощность правительства в их сдерживании.

Вышеперечисленные отличия обуславливают сравнительно большую удовлетворенность населения и правительств европейских стран своими системами страхования здоровья, по сравнению с Соединенными Штатами Америки.

Итог проведенного сравнения - не в пользу частной системы страхования здоровья. Преимущество следует признать за системой регулируемого страхования здоровья, разработанной в течение столетий развитыми странами Европы.

4. Система обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

...