Медичне страхування в Україні в умовах ринкової трансформації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст

Вступ

Розділ 1. Теоретичні основи медичного страхування

Розділ 2. Медичне страхування в системі ринкових відносин

2.1 Економічна суть страхової медицини

2.2 Історичні аспекти розвитку медичного страхування в Україні

Розділ 3. Медичне страхування в Україні в умовах ринкової трансформації

3.1 Проблеми медичного страхування в Україні

3.2 Шляхи розвитку медичного страхування в Україні

Висновки

Список використаної літератури

Додатки

Вступ

Відсутність законодавчої бази, яка б свідчила про проведення державою активної структурної політики на ринку страхових послуг та порівняно невеликий фінансовий потенціал українських страховиків і низький рівень платоспроможності страхувальників, відсутність стимулів податкового характеру для довгострокового страхування життя та низька страхова культура населення стали актуальною проблемою сьогодення, яка потребує негайного вирішення для підвищення ефективності функціонування страхового ринку в Україні.

Метою страхової медицини та медичного страхування є забезпечення громадянам соціальних гарантій і прав на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів при виникненні страхового випадку, а також фінансування профілактичних заходів.

Об'єктом медичного страхування є здоров'я громадян, що вказує на пріоритетність його розвитку по відношенню до інших видів страхування.

Першочерговим завданням соціальної політики є розв'язання проблем охорони здоров'я населення через низку правових положень, що спираються на впровадження в реальне життя головних напрямів медичного страхування в Україні. Страхування здатне заміщувати деякі державні соціальні програми, які пов'язані з охороною здоров'я населення, змінюючи, що дуже важливо, навантаження на державний бюджет.

Розділ 1. Теоретичні основи медичного страхування

Пошук шляхів подолання двох основних проблем системи охорони здоров'я України - недостатності фінансових коштів і низької якості медичного забезпечення - спонукає до переходу на систему страхування здоров'я людей, яка з успіхом застосовується в більшості економічно розвинутих країнах світу.

Страхувати - означає оберігати від чогось небажаного, неприємного, захистити, гарантувати безпеку, а сам процес страхування - це спосіб захисту майнових інтересів в умовах ринкової економіки.

Кожна людина вже сьогодні має знати як зменшити ризик від погіршення здоров'я чи настання захворювання, нещасного випадку тощо в умовах ринкової економіки, яка є основою страхової медицини та медичного страхування.

Страхова медицина - це складна та надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин у галузі охорони здоров'я. Товаром є оплачувана, конкурентно-спроможна, гарантована, якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров'я. "Покупцем" її може бути держава, група людей, фізичні особи, які знаходяться в умовах такого ризику.

Медичне страхування - це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає:

· посередницьку діяльність в організації та фінансуванні страхових програм медичної допомоги населенню;

· контроль за обсягом і якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами та окремими приватними лікарями;

· розрахунок із закладами охорони здоров'я, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу, згідно з угодою, через страхові фонди (медичні організації), сформовані за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Головні риси страхової медицини світу:

· надання всім залученим до тієї чи іншої системи медичного страхування однакової за обсягом та якістю необхідної медичної допомоги;

· свобода вибору для пацієнта;

· надання медичних послуг найвищої кваліфікації;

· висока прибутковість вкладених капіталів (за кордоном);

· впровадження нових форм управління;

· орієнтованість на високоосвічене населення з достатньою медичною культурою;

· зацікавленість медичних працівників у запровадженні системи медичного страхування з огляду на поліпшення свого соціального становища;

· орієнтування медичних працівників на комунікабельність, ініціативність, працьовитість, ввічливість;

· забезпечення за будь-яких обставин застрахованому обумовленої умовами страхування медичної допомоги в разі виникнення ризику для здоров'я;

· базованість на конкретній потребі, що вимагає утримання певних резервів, і обумовлює більш високу вартість.

Системи медичного страхування на випадок хвороби, як свідчить світовий досвід, є багатогранними та відрізняються за принципами управління, організації, шляхами залучення людей, переліком медичних послуг, характером фінансування тощо.

· Фінансування за рахунок податкових надходжень до державного бюджету та забезпечення належного рівня медичних послуг усім категоріям населення передбачає державна (бюджетна) система страхування (Англія, Італія, Данія, Ірландія).

· Соціальна система медичного страхування, на відміну від державної, фінансується на тристоронній основі: за рахунок бюджетних надходжень, внесків роботодавців і самих працівників. При цьому особи з низькими прибутками соціально незахищені, як правило, страхових внесків не сплачують (Франція, Бельгія, Австрія, Японія, Німеччина, Нідерланди та інші). Характерним для системи охорони здоров'я, що базується на принципі соціального страхування, є участь населення у витратах (певні види та обсяг медичної допомоги оплачуються ним самостійно, незалежно від коштів страхування) та соціальна солідарність (здоровий платить за хворого, молодий за старого, багатий за бідного).

· Фінансування медичних послуг за рахунок особистих коштів населення характерне для платної (ринкової) системи охорони здоров'я.

В ряді розвинутих країн функціонують розгалужені системи медичного страхування, які охоплюють значні контингенти населення включно з промисловими, сільськогосподарськими працівниками, службовцями і членами їх сімей, тими, хто навчається, дрібними підприємцями тощо.

Усі ці системи на сьогодні мають місце в більшості країн Західної Європи, в Північній Америці, Австралії, Ізраїлі, Новій Зеландії, Японії. Достатньо розвинуті вони у деяких країнах Латинської Америки, Близького Сходу та Азії.

Ними охоплено понад 800 млн. осіб - майже 74 % витрат на лікування хворих компенсується із страхових фондів.

Медичне страхування за формами поділяється на обов'язкове та добровільне.

Обов'язкове медичне страхування, як частина системи соціального страхування, є його основною формою в країнах з розвиненою ринковою економікою. Воно здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.

В Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі "Про страхування (1996)" медичне страхування назване першим у переліку обов'язкових видів. Очікується, що воно набуде ознак соціального страхування та ґрунтуватиметься на принципі солідарності.

Населенню, яке підлягає обов'язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, в тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками поміж страховими організаціями за затвердженими тарифами. Держава надає право застрахованому в межах території проживання вибирати лікувально-профілактичний заклад та лікаря, за умови їх участі в програмах обов'язкового медичного страхування тієї страхової організації, де застраховано конкретного громадянина.

Конкретні розміри страхового внеску при обов'язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (в % до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюються виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску, індексації цін, а також ступеня несприятливого впливу виробничого середовища на стан здоров'я працюючих.

Обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією.

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими і лікарями загальної практики (сімейними), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу, окремих лікарів, задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи нормативним фінансуванням на одну особу відповідно до угоди

зі страховою організацією. В ній обумовлюються також обсяг і якість медичної допомоги на основі затверджених клініко-статистичних груп. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Добровільне медичне страхування розглядається як додаткове при наявності в країні обов'язкового медичного страхування, або як самостійне. Найбільшого розвитку добровільне медичне страхування на комерційній основі досягло в країнах з ліберальною ринковою економікою.

В Україні згідно з Декретом Кабінету Міністрів "Про страхування" № 4793 від 10 травня 1993 року та Законом "Про страхування" від 7 березня 1996 року запроваджено добровільне медичне страхування.

На відміну від обов'язкового, що фінансується за рахунок цільових податків, добровільне медичне страхування є важливим видом фінансово-комерційної діяльності, що регулюється відповідним законом.

При добровільному медичному страхуванні в ролі застрахованої сторони можуть виступати юридичні і фізичні особи. Воно здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком, поширюється на тих юридичних та фізичних осіб, котрі не підпадають під обов'язкове страхування та бажають застрахуватись.

Зміст добровільних страхових програм визначається ситуацією в галузі охорони здоров'я, пов'язаною з дефіцитними видами лікувально-профілактичної допомоги, обсягом та рівнем медичної допомоги, гарантованою програмою обов'язкового медичного страхування. Відповідні страхові програми узгоджуються з територіальними органами управління охороною здоров'я і певним чином стимулюють розвиток найбільш перспективних форм та напрямків добровільного страхування.

В сучасному добровільному медичному страхуванні набувають поширення диференційовані програми, до яких за вибором застрахованих включають страхування життя на випадок реабілітації, стійкої та тимчасової непрацездатності, профілактичне страхування з метою оплати профілактичних і спортивно-оздоровчих послуг.

Детальна характеристика обов'язкового та добровільного медичного страхування представлена в додатку А Шумелда Я.П., Санговський Т. Організаційні схеми страхування // Фінанси України.- 2001. №12.- С.139..

Основою медичного страхування є програми, які багато в чому визначають діяльність медичних закладів.

Базова програма обов'язкового медичного страхування (в подальшому -базова програма) відповідно до закону опрацьовується Міністерством охорони здоров'я, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Це науково обгрунтовані пропорції обсягів амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги за певними медичними спеціальностями, що вимагають матеріального, кадрового і фінансового забезпечення.

Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими встановлених у базовій програмі.

Програми медичного страхування повинні переглядатися залежно від потреб у медичній допомозі, що гарантована населенню, матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.

Страхові медичні організації реалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію. Медична допомога застрахованій стороні надається в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Програма добровільного медичного страхування опрацьовується страховими організаціями і включає, як правило, медичні послуги, що залишились поза увагою програм обов'язкового страхування.

До їх реалізації страхові медичні організації залучають на договірній основі медичні, соціальні, оздоровчі установи будь-якої форми власності з визначенням плати за конкретні послуги.

Задіяні в програмах лікувально-профілактичні заклади несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальником за надання застрахованій стороні медичних послуг, передбачених угодою, щодо обсягу та якості. При порушенні медичним закладом стандарту надання медичної допомоги застрахованому страхувальник має право частково чи повністю не сплачувати вартість послуг.

Медичні заклади мають право застосовувати штрафні санкції до своїх лікарів за медичні послуги, надані з порушенням стандартів. їх розміри обумовлені угодами. Слід врахувати, що далеко не всі медичні послуги можуть фінансуватися за програмами медичного страхування.

Держава повинна фінансувати заклади охорони здоров'я та оплачувати високовартісні медичні послуги, соціально важливі види медичної допомоги, державні медичні програми, діяльність науково-дослідних інститутів і медичних закладів освіти.

Медичне страхування доцільно розглядати як систему економічних взаємовідносин у галузі медичного забезпечення населення з такими складовими (суб'єктами): страховик, страхувальник, застрахований та медичний заклад.

Страховики - це юридичні особи (страхові медичні організації, компанії, фонди), які створені та функціонують у формі товариств і здійснюють страхову діяльність відповідно до отриманої ліцензії.

Обов'язки страховика:

1) укладання з акредитованими ЛПЗ, самостійно працюючими лікарями у встановленому порядку угоди щодо надання гарантованого обсягу допомоги при обов'язковому медичному страхуванні;

2) укладання угод з акредитованими чи ліцензованими медичними, спеціальними закладами і окремими особами щодо надання послуг добровільного страхування своїм клієнтам;

укладання угод (без права відмови), згідно з діючими правилами

страхування;

контроль якості медичної допомоги, наданій застрахованій стороні;

контроль доцільності використання страхових коштів виробниками

медичних послуг;

економічна відповідальність перед застрахованим за надання медичних

послуг;

створення резервних (запасних) і профілактичних фондів для забезпечення стабільності страхової діяльності.

Страхові медичні організації мають право за позовом отримувати компенсацію від підприємств і громадян за порушення санітарного та природоохоронного законодавства, для відшкодування витрат на проведені лікувально-профілактичні, санітарно-гігієнічні та протиепідемічні заходи.

Страхувальник (застрахований) - це юридична особа, працездатний громадянин, який уклав із страховиком угоду страхування або є ним відповідно до законодавчих актів країни.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальником непрацюючого населення є місцеві адміністрації, працюючого - підприємства та роботодавці. Особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, платять внески обов'язкового медичного страхування самостійно. Працівники некомерційних організацій забезпечуються коштами із фінансових ресурсів бюджету чи засновників.

При добровільному медичному страхуванні в ролі страхувальника виступають підприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що мають громадську дієздатність і сплачують страхові внески.

Страхувальник зобов'язаний:

1) згідно з угодою вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);

вживати залежні від нього заходи для усунення несприятливих факторів

впливу на здоров'я застрахованих;

надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту

контингентів населення, які підлягають страхуванню;

6) укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибирати страховика, призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум (страхового відшкодування) і міняти їх до настання страхового випадку при укладанні угод страхування.

Порушення умов угоди застрахованою стороною в частині, що залежить від неї, може потягти за собою повне чи часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок особистих коштів застрахованого (порушення правил техніки безпеки; недотримання призначеного режиму; захворювання, спровоковані вживанням алкоголю, тютюну, гіподинамією, переїданням тощо).

Застрахований - це особа, яка бере участь у особистому страхуванні її життя, здоров'я та працездатність виступають об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право на:

обов'язкове та добровільне медичне страхування;

вибір страхової медичної організації, медичного закладу та лікаря

відповідно до угоди про обов'язкове та добровільне медичне страхування;

отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного місця проживання;

отримання медичних послуг, що відповідають угоді за якістю та обсягом;

6) подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків.

При приватному добровільному медичному страхуванні застрахований, оплачуючи свої страхові внески, виступає в ролі страхувальника. За деякими видами особистого страхування ці суб'єкти можуть не збігатися. Наприклад, при страхуванні дітей страхувальниками є батьки, а застрахованими - діти.

Застрахована особа зобов'язана свідомо не створювати ризику втрати свого та здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу та страховика про його стан та можливі існуючі ризики погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, в якому отримує допомогу.

Застрахована особа несе відповідальність за зловмисне приховування при укладанні угоди добровільного медичного страхування вже наявного захворювання.

Важливою особливістю, яка відрізняє медичне страхування від інших його видів, є те, що це єдиний вид страхування, коли відшкодування збитків застрахованому при виникненні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. їх надає, звичайно, четвертий суб'єкт медичного страхування - медичний заклад і його працівники.

Заклади мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, на одержання від страховика оплати вартості медичних послуг, наданих застрахованому згідно медико-економічних стандартів; на вимогу розгляду претензій комісіями за участю незалежних експертів.

Заклади охорони здоров'я зобов'язані надавати застрахованому згідно зі стандартів допомогу та послуги в обсягах, видах і формах, зазначених в програмі страхування; подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Схема фінансування при добровільному медичному страхуванні подана на додатку Б і В Шумелда Я.П., Санговський Т. Організаційні схеми страхування // Фінанси України.- 2001. №12.- С.140..

Таким чином, при добровільному медичному страхуванні основним джерелом фінансування допомоги є гроші страхувальника, а додатковим - прибуток від вкладення тимчасово вільних коштів у цінні папери, депозити, інвестиції тощо.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних угод щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

· угоди про фінансування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і СМО на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (в ролі страхувальника будуть виступати: для працюючого населення - роботодавці, для працівників бюджетної сфери та непрацюючих - місцеві адміністрації);

· угоди між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг в межах обов'язкового медичного страхування.

Як переконує досвід ряду країн, де воно запроваджене, основу надходження коштів до фондів складають страхові внески на працююче населення. Передбачувані основні джерела фінансування обов'язкового медичного страхування схематично подано на додатку Г Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф. Соціальна медицина та організація охорони здоров'я. / За ред.Вороненко Ю.В. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2000. - С.173..

Громадянину при обов'язковому та добровільному медичному страхуванні видаватиметься страховий поліс з гарантією на отримання медичних послуг згідно страхових програм, що діятимуть на території України. Фінансові потоки обов'язкового медичного страхування проходитимуть через різні суб'єкти системи охорони здоров'я. Це створить проблему контролю за ними і, що найважливіше, потребуватиме оцінки їх ефективного використання.

Таким чином, страхова медицина та медичне страхування - це самостійна система товарно-ринкових відносин в системі охорони здоров'я, спрямована на покращання медичного забезпечення всіх застрахованих.

Запровадження її в Україні - це не стільки зміна кількості джерел фінансування, скільки: а) перехід до нових форм організації та управління системою охорони здоров'я; б) оплати праці за виконану роботу; в) зміни пріоритетів у медичній допомозі зі стаціонарної ланки на амбулаторно-поліклінічну; г) високої якості медичних послуг і відповідності їх соціальним гарантіям страхового поліса; д) вільного вибору пацієнтом лікаря і лікувально-профілактичного закладу.

Для цього вже сьогодні необхідні посередницькі організаційні та управлінські структури (страхові організації, фонди, каси), спеціально підготовлений медичний персонал і більш відповідальне ставлення застрахованих до свого здоров'я.

Розділ 2. Медичне страхування в системі ринкових відносин

2.1 Економічна суть страхової медицини

Страхування з економічної точки зору - це система заходів, спрямованих на створення особливого грошового (страхового) фонду за рахунок внесків його учасників (застрахованих), з якого спеціалізована організація (страховик) відшкодовує застрахованому матеріальні витрати, спричинені обумовленими в угоді подіями (стихійним лихом, техногенними небезпеками або іншими факторами з ймовірним (ризиковим) характером їх реалізації).

В основу страхування покладена ідея розподілу збитків однієї особи з-поміж багатьох інших. Це робить ледь відчутними матеріальні витрати застрахованого загалу при змозі швидко та ефективно допомогти потерпілому.

Медичне страхування з економічної точки зору - це система заходів щодо створення спеціального грошового фонду для відшкодовування витрат на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов'язані з погіршенням здоров'я, працездатності, порушенням соціальної активності людини.

Страховими випадками є захворювання, травми, преморбідні та патологічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс), що в результаті призводять до:

· отримання медичних послуг;

· тимчасової чи стійкої, часткової чи повної непрацездатності і зниження соціальної активності, а отже певної втрати прибутку;

· незапланованих витрат на оздоровлення побутового, комунального та виробничого середовища, вибору нового місця проживання, виду праці, характеру харчування, відпочинку тощо.

Перерахованим групам подій відповідає така структура страхових виплат:

· відшкодування видатків на діагностичну, лікувально-профілактичну та реабілітаційну медичну допомогу;

· відшкодування витрат на утримання пацієнтів у стаціонарі;

· відшкодування збитків від втрати чи недоотримання прибутку застрахованою особою внаслідок порушень стану здоров'я;

· виплати застрахованій особі обумовлених угодою (умовами) страхування інших видів компенсаційних сум (допомоги) при захворюванні, травмі, інших подіях, які пов'язані зі здоров'ям і працездатністю, наприклад, на покриття витрат на зміну (оздоровлення) умов життя Слюсаренко О. Розвиток страхового бізнесу // Економіст. - 2003. № 2. -С.11..

Фінансова стабільність страхових операцій у системі медичного страхування пов'язана з актуарними розрахунками, аквізицією, дотриманням нормативних вказівок законодавства, перестрахуванням, інвестиційною діяльністю, мінімізацією, утриманням власних витрат і механізмом застосування економічних важелів.

Поняття "актуарні розрахунки" в перекладі з латинської мови означає "спеціаліст з техніки розрахунків страхування". Сучасне значення поняття "актуарій" - фахівець страхової справи, який займається розробкою наукових методів розрахунків тарифних ставок, резервів, премій, розміру страхового ризику тощо.

Актуарні розрахунки - це опрацювання специфічної системи математико-статистичних і економічних методів визначення закономірностей фінансових взаємостосунків між суб'єктами медичного страхування (страховик, страхувальник і виробник медичних послуг), механізму утворення та витрати страхового резервного, інших фондів і вагомості участі в них кожного застрахованого шляхом обгрунтування та розрахунку страхових тарифів.

Основою актуарних розрахунків є тарифна ставка, що ґрунтується на теорії ймовірності, методах фінансових розрахунків медичної, економічної, страхової статистики.

Тарифна ставка - це ціна страхового ризику та інших витрат, необхідних для виконання зобов'язань страховика перед страхувальником за підписаним договором. Ставка, за якою укладається договір, називається брутто-ставкою. Вона поділяється на дві частини: нетто-ставку та навантаження і обчислюється за формулою:

Горбач Л.М. Страхова справа: Навч.посібник.- 2-ге вид., виправлене.- К.: Кондор. - 2003. - С.95. (2.1.)

В загальному виді тариф медичного страхування включає п'ять структурних елементів, два з яких формують нетто-ставку (кошти на передбачені договором виплати застрахованим і оплата медичних послуг), а три - навантаження до неї.

Нетто-ставка характеризує виконання страховою медичною організацією (компанією) своїх обов'язків перед застрахованим. Кошти, отримані за нетто-ставкою через канали медичного страхування, можуть використовуватися тільки на оплату діагностичних і лікувально-профілактичних послуг, наданих застрахованому контингенту.

Навантаження включає витрати на ведення страхових операцій та формування прибутку. Величина навантаження у системі державного страхування раніше становила від 9 % до 20 % величини брутто-ставки.

Перестрахування - це страхування особливого виду. Воно полягає в передачі частини ризику (ризиків) у відповідальність іншому спеціалізованому страховику (перестраховику) при розширенні прогнозу можливого збитку від великих і небезпечних (надзвичайно катастрофічних) ризиків, а також при попередньому визначенні відповідності між розмірами ймовірної страхової виплати та можливостями організації.

Робота щодо зменшення ризику страхового випадку об'єднуються поняттям "мінімізація", що в перекладі з латинського - "найменше" та пояснюється, як відшкодування мінімуму функції при заданих граничних умовах.

Активна цілеспрямована робота з мінімізації ризику настання страхового випадку - це ціла система знань і практичних дій, яка останнім часом відокремлюється в самостійний напрямок, що отримав назву "Управління ризиком". Прогнозування характеру розвитку ризику в медичному страхуванні починається ще на етапі актуарних розрахунків. За аналогією розрахунку та оцінки ймовірності настання страхового випадку можна розрахувати та оцінити ймовірність його виключення. Далі за логікою визначають фактори, що сприяють або протидіють його настанню з виділенням ключових чинників.

Цей розділ роботи крім економічних інтересів страховика має виражене медико-соціальне значення, адже: місце профілактики в охороні здоров'я загальновідоме. Але за допомогою медичного страхування, тим більше на етапах його становлення, неможливо фінансувати всі профілактичні заходи - від тотального оздоровлення комунально-побутового та виробничого середовища до медикаментозного попередження окремого захворювання. Проте відрахування від страхових платежів, в розумних межах, можуть використовуватися для проведення локальних (в рамках конкретного страхового поля) превентивних заходів і бути ефективними в економічному та медико-соціальному сенсі.

Однією з фінансових операцій, що передбачає використання коштів страхового фонду з комерційною метою є інвестиційна діяльність.

Саме поняття "інвестиція" - німецького походження, означає довгострокове вкладання капіталу (коштів) у різні галузі економіки в межах країни і за кордоном для одержання максимально можливого прибутку.

З моменту надходження страхових внесків на рахунок страховика до їх виплати минає певний час, який визначається перш за все термінами дії договору та може бути тривалим.

Зарубіжний досвід засвідчує, що угоди медичного страхування переважно укладаються на кілька років і навіть пожиттєво. Загальноприйнятою в страховій справі є практика формування запасних резервів і резерву внесків, кошти яких тривалий час можуть не використовуватися на виплату. Все це створює об'єктивну основу обороту тимчасово вільних від виконання страхових обов'язків грошових коштів шляхом участі в формуванні позикових фондів, прямого інвестування та проведення фінансових операцій іншого роду. Інвестиційна діяльність є основним джерелом прибутку медичного страховика.

Застосування економічних важелів у взаємостосунках з виробниками медичних послуг породжує проблеми ще на етапі міркувань над актуарними розрахунками щодо розміру страхового фонду, страхової суми чи внеску.

На сьогодні превалює варіант вирішення стосунків між страховиком і виробником медичних послуг через поглиблення стандартизації медичного обслуговування, тобто через розробку та застосування стандартів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації, кінцевих результатів, організаційні технологій, матеріально-технічного забезпечення, кваліфікаційних вимог до персоналу. В такому підході є певний сенс, пов'язаний з можливістю розмежування на місцях державних гарантій та сфери добровільного страхування, полегшення та спрощення розрахунків вартості послуг, створення еталонів для контролю обсягу та якості, опрацювання системи їх оплати залежно від ступеня виконання стандартів.

Медико-економічні стандарти (діагностично пов'язані клініко-статистичні групи), контроль за якістю, оплата виконаної роботи за кінцеві результатом - це економічні важелі стримування росту цін на послуги, отже й розміру страхових сум і внесків.

Головним є те, що розробка та прийняття стандартів контролю та оплати медичних послуг виходять за межі фактичного державного фінансування і належить до компетенції місцевих органів охорони здоров'я, спеціалістів і управлінців медичних закладів усіх організаційно-правових форм.

Страховий ризик передбачає можливість настання страхового випадку, тобто передбаченої угодою події, що може призвести до збитку чи витрат, відшкодування яких потребує повної чи часткової виплати страхової суми.

Поняття страхового ризику виражає тільки потенціальну можливість такої виплати, а реальний страховий випадок є причиною та приводом для неї.

· Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування - можливість настання специфічних ймовірного характеру страхових випадків, таких як захворювання, травми, природжені вади чи набуті дефекти, преморбідні та патологічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс тощо).

Оскільки загальноприйнятим об'єктом медичного страхування є майнові інтереси суспільства, групи, сім'ї чи індивіда, пов'язані зі здоров'ям і працездатністю, то відповідна наведеним випадкам структура страхової компенсації включає:

відшкодування витрат на діагностичну, лікувально-профілактичну та

реабілітаційну допомогу, яка надається стаціонарно, в амбулаторно-поліклінічних умовах і мережами швидкої медичної допомоги, санітарної авіації;

відшкодування витрат на утримання пацієнтів у стаціонарах для надання діагностичної, лікувально-профілактичної та реабілітаційної допомоги;

відшкодування втрачених або недоотриманих застрахованим коштів

внаслідок порушень стану здоров'я;

виплати застрахованому обумовлених угодою (умовами) страхування

інших видів компенсаційних сум (допомоги) за фактом захворювання, травми,

інших подій і станів, пов'язаних зі здоров'ям і працездатністю.

До страхових випадків можуть призвести обставини з вини застрахованого (симуляція, агравація, зумисне невиконання лікарських приписів тощо). Вони підлягають виявленню, обліку, аналізу та корекції.

При запровадженні системи медичного страхування гарантом і фактором соціального захисту громадян у галузі охорони здоров'я є медичний поліс (у подальшому - поліс МС) - носій трьох основних функцій:

представляє територіальну базову програму системи добровільного чи обов'язкового медичного страхування;

відтворює нормативну та економічну структуру системи та принципи взаєморозрахунків;

гарантує надання передбаченої медичної допомоги на різних рівнях за базовою та конкретною територіальними програмами.

Медичний поліс гарантує конституційне право громадянина на одержання допомоги на всій території країни, забезпечує пред'явлення позовів страхувальнику, страховій медичній організації, лікувально-профілактичному закладу, органам охорони здоров'я тощо.

2.2 Історичні аспекти розвитку медичного страхування в Україні

здоров'я страховий фінансування регіональний

Початок страхування в Україні належить до далекого минулого в її історії, оскільки страхування характеризувалося тим, що в основному переважали угоди страхової взаємодопомоги. Їх зміст полягав у тому, що всі особи, які уклали так звані "угоди", погоджувалися покривати збитки якогось конкретного учасника їх товариства, тобто діяв принцип взаємного розподілу збитків. Прикладом укладання такої угоди в Україні було страхування поміж чумаками, згідно з якою спільно відшкодовувалися збитки потерпілому в дорозі в разі падіння вола, поломки колеса чи самої арби тощо.

Виникнення та подальший розвиток медичного страхування та страхової медицини в Україні як системи проглядається через призму тодішнього державного устрою країни та відноситься до середини XIX сторіччя, коли в царській Росії 26 серпня 1866 року в зв'язку з настанням епідемії холери було прийняте тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні (із розрахунку 1 ліжко на 100 людей). Це й поклало початок формуванню так званої фабрично-заводської медицини, в т.ч. і в Україні. Горбач Л.М. Страхова справа: Навч.посібник.- 2-ге вид., виправлене.- К.: Кондор. - 2003. - С.7 - 108.

Першим промисловим підприємством, де в 1870 році, тобто через 4 роки після введення названого вище положення та за 42 роки до прийняття закону про страхування, була створена вперше в Україні лікарняна каса, став адміралтейський завод "Руссуд" у місті Миколаєві. Саме тут, на асигнування першого лікарняного збору коштів, підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з Миколаївським військово-морським шпиталем. Відомо, що в кінці XIX і на початку XX сторіччя запровадження медичного страхування як частини системи соціального страхування, стало невід'ємною вимогою політичного робітничого руху в Україні.

Прийнятий в 1912 році Державною Думою закон "Про соціальне страхування на випадок хвороби" став результатом колективної боротьби робітників і прогресивної громадськості, в тому числі й лікарів і надав поняттю "лікарняні каси" нормативну базу через затверджений статут про їх діяльність. Це дозволило лікарняним касам стати організаційними осередками надання медичної допомоги працюючому населенню за страховим принципом, що поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні.

Згідно з тодішнім Положенням про страхування, джерелами фінансування системи медичного страхування, що здійснювалося через лікарняні каси, були внески промисловців і самих робітників-членів лікарняних кас, на частку яких припадало 60 % усіх витрат (у 1,5 рази більше дотації працедавців), а також поступлення від страхових товариств.

В Україні функціонували переважно лікарняні каси при промислових підприємствах. Саме вони здійснювали оплату отриманої медичної допомоги за встановленими випадками, організовували надання безкоштовної медичної допомоги робітникам і членам їх сімей.

У 1913 році урядом були внесені доповнення до статуту лікарняних кас, що давало їм право організовувати лікарні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини лікарняних кас з лікарями також будувалися в наступних формах: залучення лікарів-спеціалістів різних професій на договірних засадах або зарахування лікаря на постійну роботу.

Лікарняні каси створювалися як у великих промислових центрах України, так і в окремих повітах, а також у губерніях і відкривалися навіть у селах. Загалом, у дореволюційний період, в Україні була створена власна дієва система страхової медицини. Після жовтневого перевороту 1917 року за короткий період часу вона відчула на собі його наслідки, випробувавши як підйоми, так і падіння.

Про визнання ролі лікарняних кас у організації медичної допомоги засвідчує декрет Ради Народних комісарів від 14 (27) листопада 1917 року "Про безкоштовну передачу лікарняним касам лікувальних закладів, підприємств". Зміна структури та підпорядкованості лікарняних кас перетворила їх на нові демократичні медичні заклади. Джерелами фінансування, щодо формування коштів лікарняних кас, відповідно з Положенням про забезпечення робітників на випадок хвороби, стали внески учасників медичного страхування в розмірі від 1 до 2 %, а при чисельності учасників страхування менше 500 осіб - 3 % від заробітної плати та доплати власниками підприємств у розмірі 2/3 від суми внесків учасників страхування.

Декрет Раднаркому України "Положення про страхування на випадок хвороби" від 2 травня 1919 року запровадив страхування у вигляді грошової допомоги на всіх осіб, котрі були зайняті в усіх галузях народного господарства. Страхування здійснювали загальноміські та окружні лікарняні каси за рахунок внесків працедавців (10 % від фонду заробітної плати) та інших надходжень.

Лікарняні каси надавали безкоштовну лікарську допомогу робітникам, у тому числі ліками та перев'язочними засобами.

Керівники охорони здоров'я країни того часу, так і не осмисливши змісту діючої системи медичного страхування, прийшли до висновку про недопустимість паралельного існування двох медицин - "страхової" та "державної". Прийняте за їх пропозицією "Положення про соціальне забезпечення працюючих" від 31 жовтня 1918 року, а потім постанова Раднаркому " Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" (1919 р.) стали основою для "одержавлення" страхових організацій та ліквідації лікарняних кас. На початок 1921 року в Україні були повністю ліквідовані лікарняні каси, незважаючи на не прийняття такого рішення в першу чергу працівниками лікарняних кас. Ці протести не мали успіху через використання державою тези про необхідність боротьби з меншовиками та за єдність радянської охорони здоров'я.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни в березні 1921 року до так званої "нової економічної політики" (НЕП), що для охорони здоров'я стало відходом від бюджетної системи фінансування та спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим різким скороченням фінансування та запровадженням часткової оплати за отриману медичну допомогу. Перед закладами охорони здоров'я постала проблема пошуку нових джерел фінансування. Ринкові відносини, під час зародження в Україні, вимагали від системи охорони здоров'я пристосування до їх законів і реанімування страхової медицини.

Основну роль у цьому відіграв декрет Раднаркому України від 10 грудня 1921 року "Основне положення про соціальне забезпечення робітників і службовців на випадок тимчасової і постійної втрати працездатності та членів їх сімей, на випадок хвороби годувальника", відповідно до якого страхуванню підлягали робітники промислових підприємств, а також працівники, які були зайняті в сільському господарстві та знаходилися у підпорядкуванні промислових підприємств.

Внески працедавців до бюджету соціального страхування складали 28 %. Окрім цього, до бюджету на охорону здоров'я підприємства та заклади відраховували 5,5-7 % від фонду заробітної плати залежно від встановлених в 1919 році Наркомпраці восьми розділів (класів) шкідливостіНазарова В. Интеграция медицинского страхования. // Страховое ревю. - 2004. №7. - С.14 - 20..

Весь бюджет охорони здоров'я за період існування робітничої медицини в Україні складався із чотирьох головних джерел фінансування: державних асигнувань, коштів місцевого бюджету, страхового фонду медичної допомоги та інших джерел. В роки НЕП питома вага асигнувань на охорону здоров'я за рахунок страхового фонду складала майже половину (44-49,5 %) усіх коштів, місцевих бюджетів - більше третини (31,6-35,3), а державні асигнування - всього 8,0-9,6 %.

Кількість робітничих поліклінік в Україні зросла з 54 (в момент їх створення) до 101 в 1923 році. В 1924-1925 роках у їх системі знаходилося 207 амбулаторій, 18 тубдиспансерів, 10 санаторіїв. В 1923 році в Харкові був відкритий перший інститут робітничої медицини, при якому вже в 1924 році почали функціонувати курси фабрично-заводських лікарів Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф. Соціальна медицина та організація охорони здоров'я. / За ред.Вороненко Ю.В. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2000. - С.170..

Таким чином, в Україні знову була створена власна модель страхової медицини - система робітничої медицини, що розвивалася паралельно з мережею медичних закладів різних рівнів Наркомату охорони здоров'я і що найголовніше - це не суперечило основним принципам існуючої державної системи охорони здоров'я.

Систему робітничої медицини України, яка активно використовувала принципи страхової медицини і елементи ринкових відносин, спіткала, як і саму систему страхової медицини, чергова невдача. В 1927 році, згідно з постановою уряду про утвердження принципу державної охорони здоров'я, вона була скасована, а її заклади передані Наркомату охорони здоров'я. З цього часу в Україні розпочалося функціонування державної системи охорони здоров'я з централізованою формою управління, характерною ознакою якої стало монопольне володіння виробництвом медичних послуг і фінансування за залишковим принципом.

Медичне забезпечення населення за страховими принципами на землях Західної України здійснювалося відповідно до діючих законів країн, що панували в той час на цих територіях.

Угорщина, яка володіла на той час землями нинішнього Закарпаття, в 1867 році добилася в складі Австро-Угорської монархії політичного дуалізму, що дало можливість запровадженню внутрішнього самоуправління в країні і це сприяло модернізації різноманітних сфер громадського життя, в тому числі й системи охорони здоров'я.

Не дивлячись на цілу низку законодавчих актів з покращання медичного забезпечення населення, медична допомога й надалі залишалася платною. Відшкодування її вартості за отримані медичні послуги неспроможних осіб і осіб, котрі були офіційно визнані бідними, проводилося із громадських фондів.

Питання промислової медицини з 1840 року зводилося тільки до формального права робітників претендувати на лікарську допомогу за рахунок працедавців, що спонукало в 1870 році робітників до створення страхових лікарняних кас. У 1885 році страхові каси вже об'єднували 40,6 % робітників промислових підприємств Угорщини. Страхові внески були встановлені в розмірі до 1,5 % заробітної платні Назарова В. Интеграция медицинского страхования. // Страховое ревю. - 2004. №7. - С.14 - 20..

Історичні дані засвідчують, що медичне страхування робітників промислових підприємств Угорщини виявилося більш успішним, ніж подібне забезпечення найманих селян і наймитів, які отримали можливість на безкоштовну медичну допомогу та незначні відшкодування витрат тільки в 1900 році та й то лише з приводу сільськогосподарського травматизму.

Розділ 3. Медичне страхування в Україні в умовах ринкової трансформації

3.1 Проблеми медичного страхування в Україні

Медичне страхування - це самостійна система товарно-ринкових відносин в системі охорони здоров'я, спрямована на покращення медичного забезпечення всіх застрахованих. Для цього вже сьогодні необхідні посередницькі організаційні та управлінські структури (страхові організації, фонди, каси), спеціально підготовлений медичний персонал і більш відповідальне ставлення застрахованих до свого здоров'я.

Розвиток страхової медицини - один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Особливо в Україні, де значна кількість населення не має доходів, достатніх для оплати лікування. Це пов'язано також з тим, що прожитковий мінімум перевищує середню заробітну плату в Україні. На жаль, практика щодо медичного страхування в Україні розвинута недостатньо. Не досягається основна мета системи обов'язкового медичного страхування, тобто забезпечення здоров'я громадян. Але необхідно пам'ятати, що об'єктом медичного страхування є здоров'я громадян, що вказує на пріоритетність його розвитку по відношенню до інших видів страхування, особливо в умовах фінансової та економічної нестабільності, коли охорона здоров'я страждає найбільше, оскільки коштів на неї виділяється недостатньо.

Покращення якості і ефективності всієї Національної системи охорони здоров'я вбачається в формуванні престижу професії лікаря, поліпшенні організації і підвищенні фінансування вітчизняної охорони здоров'я за рахунок фондів медичного страхування.

Медичне страхування в Україні знаходиться на дуже низькому рівні розвитку. Це відбувається тому, що його розвиток гальмують ряд чинників. До таких чинників можна віднести недосконалість страхового законодавства, відсутність державної цілеспрямованої політики щодо розвитку медичного страхування та низьку страхову культуру населення. Це свідчить про незадовільне державне регулювання страхової діяльності та недосконалу систему державного контролю за фінансовою надійністю страховиків.

Однією з необхідних передумов розвитку медичного страхування в Україні є відновлення довіри до страхової галузі. Ось чому слід проводити роз'яснювальну роботу серед населення про потребу й економічну доцільність медичного страхування, інформувати про стан страхового ринку взагалі і державний контроль за його діяльністю, розвиток законодавчої та вдосконалення нормативної бази страхування, активізації ролі держави і її органів у зміцненні медичного страхування в України.

3.2 Шляхи розвитку медичного страхування в Україні

Нестабільне одержання реальних доходів населенням, відсутність дієвого механізму щодо встановлення їх величини у відповідності з економічною ситуацією в державі, знижує можливість залучення до недержавних страхових організацій вільних коштів населення. Отже, розвитку недержавного медичного страхування може сприяти лише той прошарок населення держави, який має стабільні і високі доходи. Таке явище підкреслює необхідність та доцільність удосконалення законодавчо-нормативної бази, яка регламентує процес формування доходів населення різних соціальних груп, що сприятиме появі коштів, які зможуть витрачатися на недержавне медичне страхування та призведе до підвищення показника умовного здоров'я населення.

Особливість систем фінансування охорони здоров'я за рахунок медичного страхування полягає в тому, що усі вони забезпечують лікування громадян лише у випадку їх хвороби, але заходи щодо профілактики хвороб і зміцнення здоров'я ними практично не передбачаються. Тому доцільно розширити сферу страхових послуг у галузі медичного страхування шляхом включення профілактичних заходів, пов'язаних із хворобою після її фактичного лікування.

При цьому страховим компаніям, які функціонують в галузі медичного страхування передбачити можливість співпраці із санаторно-курортними закладами щодо обслуговування клієнтів страхової компанії. Такий підхід сприятиме, з одного боку, залученню додаткових коштів для процесів медичного страхування, з іншого боку, підвищить попит і пропозицію послуг медичного страхування на ринку, які матимуть повний цикл: лікування хвороби, профілактика та оздоровлення людини.

Для розвитку медичного страхування Україні необхідно впроваджувати наступні заходи:

· вдосконалення законодавчого поля у сфері медичного страхування, яке має регламентувати процеси накопичення доходів населення у відповідності з реаліями сьогодення в економічному просторі, включати повний механізм надання страхових послуг із виваженою системою контролю за діями посадових осіб вказаного процесу;

· відпрацювати механізм фінансування процесів медичного страхування, який має бути змішаної форми включаючи: вільні кошти населення для недержавних страхових організацій; максимізації частки бюджетних коштів охорони здоров'я, які сприятимуть розвитку обов'язкового медичного страхування; залучення частки прямих іноземних інвестицій, що отримуються для функціонування галузі "охорона здоров'я та соціальна допомога";

· розширення послуг медичного страхування, які повинні охоплювати цикл: лікування хвороби, профілактика, санаторно-курортне лікування;

· корегування окремих положень податкового законодавства з метою впровадження стимулів для медичного страхування;

· розширення системи підготовки фахівців медичного страхування, які повинні володіти базовими знаннями з маркетингу, менеджменту та фінансів Школіна В.В. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні / / Економіка. Фінанси. Право. Випуск 12, ч.1. Львів.- 2000.- С.35 - 36.;

· організація для страхових установ конкурентного середовища, яке створювало б можливості формування страхових резервів і доступу безпосередньо до платників страхових внесків;

· реалізація права клієнта обирати страхову компанію, базову медичну установу і лікаря;

· встановлення вартості поліса, що не перевищує можливості працівників Назарова В. Интеграция медицинского страхования. // Страховое ревю. - 2004. №7. - С.14 - 20..

Безумовно, розвиток медичного страхового сектору в Україні повинен спиратися на добре продуману, довгострокову концепцію страхування, що враховує як сучасне фінансово-економічне становище в державі, так і світовий досвід. В основу концепції має бути покладено вирішення питання обов'язкового медичного страхування громадян, встановлення співвідношення між обов'язковим та добровільним медичним страхуванням, визначення фінансових коштів як із розробкою механізму їх отримання, так і механізму контролю за їх використанням. Такі дії на макроекономічному рівні сприятимуть у майбутньому не лише впровадженню процесу медичного страхування зокрема, а й покращенню всієї системи надання страхових послуг в умовах ринкового управлінського процесу Загребний В. Проблемы медицинского страхования в Украине // Економіст. - 2003. № 2. - С.10..

...