Страхование профессиональной ответственности врачей

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Понятие страхования профессиональной ответственности врачей

Страхование профессиональной ответственности предоставляет страхователю страховую защиту от исков со стороны третьих лиц в связи с ошибками и упущениями при исполнении страхователем своих служебных, профессиональных обязанностей. Целью данного вида страхования является защита профессионалов, т.е. людей, имеющих высшее образование, обладающих специализированными знаниями и определенной профессиональной подготовкой.

Профессиональная деятельность таких лиц характеризуется следующими отличительными особенностями:

преимущественно умственным трудом, основанном на полученном высшем образовании и соответствующих стажировках;

необходимостью следования требованиям кодексов профессиональной чести или иных этических принципов.

К примеру, это то, что объединяет труд врача и юриста. Деятельность же работников иных видов труда (например, физического) может страховаться по другим видам страхования.

Страхование профессиональной ответственности имеет ряд особенностей, знать которые необходимо и страховщикам, и профессионалам, возможным страхователям. К ним можно отнести:

значительный период времени (до нескольких, иногда до 10, лет) между совершением ошибки или упущением страхователя, фактом нанесения ущерба, фактическим его обнаружением страхователем и определением суммы понесенного убытка. За это время инфляция может свести на нет застрахованный лимит ответственности или страховщик, выдавший полис, может исчезнуть с рынка страховых услуг по различным причинам (банкротство, слияние с другой компанией, уход с рынка и т.п.);

преимущественно досудебный или внесудебный способ урегулирования претензий в связи с желанием страхователя предотвратить разглашение обстоятельств дела и минимизировать ущерб своей деловой репутации, что зачастую противоречит интересам страховой компании, предпочитающей судебное рассмотрение претензии и снижение суммы иска;

превышение спроса на данный вид страхования (т.е. ограниченный страховой рынок) над предложением в связи с его большой убыточностью. Отметим, что в западной практике наибольшее распространение получило страхование ответственности врачебной деятельности (в первую очередь дантистов, окулистов и хирургов), юристов, фармацевтов, работников финансовых учреждений (аудиторов, бухгалтеров), страховых брокеров и т.п. Во многих странах согласно действующему в них законодательству оно является обязательным для указанных выше профессий.

Страховщик производит страховую выплату при наступлении страховых случаев, каковыми являются:

вступление в законную силу решения суда, обязывающее страхователя возместить материальный ущерб, нанесенный страхователем (застрахованным лицом) третьим лицам; удовлетворение страхователем (застрахованным лицом) в добровольном порядке с предварительного согласия страховщика при досудебном урегулировании претензии о возмещении ущерба нанесенного третьим лицам. Этот вариант возможен при наличии бесспорных доказательств причинения вреда медицинским специалистом.

Другими словами, страховым случаем при страховании профессиональной ответственности врачей признается факт удостоверения обязанности страхователя возместить причиненный им реальный материальный ущерб, возникший в результате непреднамеренной ошибки, небрежности или упущения, при осуществлении страхователем (его работниками) своих профессиональных обязанностей в рамках деятельности, соответствующей лицензии.

При страховании профессиональной деятельности врачей страховая защита может включать возмещение следующих конкретных убытков страхователя:

реального материального ущерба, нанесенного пациентам медицинских организаций в результате небрежности, ошибки или упущения при осуществлении врачебной деятельности (при постановке диагноза, проведении операции или курса лечения, выписке рецептов, сокращении сроков амбулаторного или стационарного лечения и т.п.);

причинения материального ущерба в результате последствий страхового случая (утраты заработка (дохода), дополнительных расходов потерпевшего, вызванных повреждением здоровья и т.п.);

необходимых и целесообразных расходов по выяснению обстоятельств страховых случаев и степени виновности страхователя в связи с такими случаями;

расходов страхователя по рассмотрению предъявленных ему требований;

расходов по ведению в судебных и арбитражных органах дел по страховым случаям, если передача дела в суд или арбитраж была произведена с ведома и согласия страховщика либо страхователь не мог избежать передачи дела в суд или арбитраж;

необходимых расходов по уменьшению ущерба, причиненного страховым случаем.

Для заключения договора страхования необходимо:

заполнить письменное заявление;

предоставить свидетельство о регистрации и иные документы в зависимости от вида деятельности.

Заключая с врачами договор страхования профессиональной ответственности, страховщик обязательно постарается оценить степень риска возможной ошибки врача и сумму возможного ущерба. Для этого, кроме стандартного набора сведений о страхователе, страховщик дополнительно может запросить документы, подтверждающие следующие сведения:

квалификацию врача, в т.ч. квалификационную категорию (номер диплома, сертификат специалиста, свидетельства и удостоверения прохождения повышения квалификации, документы по аттестации и т.п.);

стаж работы по специальности;

занимаемую должность согласно штатному расписанию;

доход и гонорары, полученные в предыдущем году.

Кроме того, страховщик постарается выяснить сведения обо всех исках (претензиях), выдвинутых к данному врачу за последние 5 лет; сведения о предыдущих страховщиках, если таковые были; требуемое врачом страховое покрытие и т.п.

При заключении договора страхования гражданской ответственности медицинского учреждения страховщик может задать ряд других вопросов, необходимых ему для правильного расчета рисков и определения размера возможных убытков. Например, какова динамика годовых финансовых оборотов учреждения, общее число работающих в учреждении, в т.ч. по договорам подряда, число обслуживаемых пациентов за год и т.п. Данные вопросы могут быть включены страховщиком в заявление, которое подается страхователем на страхование профессиональной ответственности врачей.

Как правило, договоры страхования заключаются сроком до 1 года, т.е. являются краткосрочными. Но часто страховщики предусматривают возможность их пролонгации.

Страховая компания может расширить и период для предъявления исковых требований после окончания действия конкретного договора страхования ответственности, например, до двух и более лет.

2. Мировая практика по вопросу страхования профессиональной ответственности врачей

Контроль качества медицинской помощи на Западе является жестким и универсальным. Профессиональная автономия медиков коренным образом изменилась, и клиническая практика, которая когда-то была святая святых, все больше становится объектом административного и экономического контроля и регулирования. Особое внимание уделяется подготовке врачей, повышению их профессионального уровня. Во всех развитых странах действует лицензионный порядок медицинской практики: чтобы получить право на врачебную деятельность, выпускник медицинского факультета сдает сложные многоступенчатые экзамены. Сам по себе диплом даже после окончания интернатуры и резидентуры (последняя предполагает работу в больнице по узкой специальности в течение трех-пяти лет) не дает право на практику. Это право предоставляет комиссия, составленная из лучших специалистов. Важная роль принадлежит медицинским ассоциациям.

В США Американская медицинская ассоциация (АМА) берет на себя всю ответственность за чистоту рядов врачебного корпуса. Она дает право на практику, периодически экзаменует врачей на соответствие занимаемой должности и квалификации. Созданный в рамках АМА Совет по медицинскому образованию инспектирует медицинские школы, присуждая им рейтинг по результатам проверки знаний студентов и выпускников.

Для учебных заведений медицинского профиля такая «корпоративная» инспекция важнее любых проверок государственных органов, ведь те из них, которые имеют низкий рейтинг или допускают слишком большой отсев в ходе экзаменов на получение лицензии, теряют авторитет, а значит, и финансовые субсидии. Все виды стационаров, независимо от форм собственности и подчинения, получают лицензии от органов местного самоуправления. Больницы, не обеспечивающие минимальные стандарты, не имеют права на работу и закрываются решением местных властей.

Другая форма контроля - аккредитация больниц. Она предусматривает оценку их возможностей лечить пациентов на современном уровне. Больница, получившая аккредитацию, может рассчитывать на контракты со страховыми компаниями. В США аккредитацией занимается особая комиссия, созданная по инициативе АМА и врачебных обществ и ими финансируемая. Раз в три года группа экспертов комиссии проводит инспекцию по аккредитации больниц. Главное внимание уделяется техническому состоянию стационаров, квалификации врачей, анализируется ведение историй болезни. Для выявления случаев ошибочных диагнозов и осложнений изучаются результаты работы патологоанатомической службы, по результатам проверки определяется круг врачей с неубедительными показателями работы. Даются рекомендации попечительскому совету больницы.

Центральное звено системы контроля - вневедомственная экспертиза лечебно-диагностической работы, проводимая комиссией из наиболее авторитетных специалистов. Еще в 1972 году Конгресс США принял решение об учреждении организации по обследованию профессиональных стандартов с целью исключения расточительства и ненужных предписаний врачей и снижения стоимости лечения.

В США и Канаде на каждого врача заводится электронное досье, где фиксируются все главные показатели его деятельности: число принятых пациентов и повторных визитов с разбивкой по каждому виду услуг, процедур, операций, включая их стоимость. На основе этих данных рассчитывают индекс «услугоемкости» каждого случая, то есть объем услуг (в натуральной и стоимостной норме), приходящийся на одного пациента. Если этот показатель отклоняется от среднего уровня более чем на два стандартных пункта, деятельность врача становится объектом специального исследования.

Подбирается информация о каждом дне его работы, проводится опрос пациентов по поводу их оценки результатов лечения. В случае выявления фактов выставления счетов за не оказанные услуги врача лишают лицензии.

При обнаружении назначения дорогих процедур без надобности страховая компания удерживает с врача часть ранее выплаченного гонорара. Повышение качества медицинской помощи достигается также развитым механизмом правовой защиты интересов пациентов. Во всех странах судебные органы принимают иски по поводу врачебной халатности и некомпетентности, причем не только преступной, влекущей за собой смерть или инвалидность, но и «рядовой», имеющей следствием ухудшение здоровья больного. Пациенты осознают свое право оспаривать действия и спрашивать с него. Активно функционируют общественные и юридические институты, помогающие пациентам в удовлетворении их исков. Об их эффективности свидетельствует то, что врачи во избежание крупных штрафов и других видов взысканий вынуждены страховаться на случай удовлетворения такого рода рисков.

Для этого создан Союз защиты медиков, собирающий с них страховые взносы. Средний английский врач, например, платит в кассу союза около 2% своего годового дохода, американский - до 6%.

Так, в 1987 году штраф в размере 680 тыс. фунтов стерлингов был наложен на анестезиолога, по вине которого у пациента нарушилась функция головного мозга. Из этой суммы 60 тыс. составила оговоренная сторонами сумма ущерба, 40 тыс. - потеря будущего заработка, а 435 тыс. - ожидаемые расходы на лечение. Штраф был оплачен пополам врачом и окружным отделом здравоохранения.

Специализированные страховые компании защищают права тех врачей, которые являются их клиентами. Ведь диапазон наказаний обширен - от огромных штрафов и тюремного заключения до извинений врача. Вообще судебная защита пациента стала серьезным фактором развития здравоохранения в развитых странах - штрафные санкции заставляют врачей с предельной ответственностью относиться к своему делу, а многие врачи вынуждены отказаться от практики.

Интересы пациентов в судебных разбирательствах представляют общественные организации (в Англии - «Акция в защиту жертв медицинской некомпетентности», «Ассоциация пациентов» и др.). Эти организации выпускают юридические справочники, проводят коллективные акции в защиту отдельных категорий больных, распространяют информацию о правах пациентов.

Общественные организации могут запросить у больницы или семейного врача всю необходимую информацию при разборке жалоб.

Существуют также и организации пациентов. Они обладают большими полномочиями. Диапазон их требований: от изменения графика работы ЛПУ и увольнения невнимательного врача до выдвижения проектов реорганизации местных больниц. Они участвуют в кампаниях по укреплению здоровья, а некоторые из них оказывают правовую помощь больным.

Это лишь некоторые аспекты медицинской деятельности в странах с развитыми системами страхования, которые мне и хотелось изложить.

3. Особенности страхования профессиональной ответственности врачей в Российской Федерации

В современных условиях в Российской Федерации объективная потребность в страховой защите врачей обусловлена тем, что гражданские иски пациентов к врачам и лечебно-профилактическим учреждениям перестали быть редкостью и суммы заявленных требований с каждым годом возрастают. Например, по данным Федерального фонда ОМС, только число жалоб в период с 1996 по 2000 гг. включительно увеличивалось ежегодно в 3 раза, достигнув более одного миллиона в год. Выплаты по удовлетворенным искам становятся тяжким бременем, как для отдельного, частнопрактикующего врача, так и для лечебно-профилактического учреждения.

Развитие страхования профессиональной ответственности врачей продиктовано в первую очередь насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты врачей. Кроме того, как показывает мировой и отечественный опыт, такая защита совершенно необходима всему медицинскому персоналу на случай предъявления со стороны пациента судебного иска при нарушении его прав.

Статья 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закрепила за медицинскими работниками право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».

Таким образом, факты нечестного поведения, обмана, уголовных преступлений, умышленных действий страхователей (лечебно-профилактических учреждений и врачей) исключаются из объема страховой ответственности страховщика, поскольку страхование профессиональной ответственности защищает от небрежности и ошибок при добросовестном, благоразумном и компетентном исполнении обязанностей страхователем, застраховавшим свою ответственность. В медицине имеется хорошо известный ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения и страхование врачебной ответственности особенно желательно. К ним можно отнести труд хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов (в первую очередь протезистов), и других специалистов.

Применительно к медицинской практике назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите врачей против юридических претензий со стороны пациентов.

Объектом страхования в данном случае являются имущественные интересы страхователя, связанные с его обязанностью возместить в порядке, установленном гражданским законодательством РФ, материальный ущерб, нанесенный третьим лицам (клиентам страхователя) при осуществлении им профессиональной деятельности в соответствии с лицензией.

Как следует из определения объекта страхования, страховое покрытие при страховании профессиональной ответственности врачей распространяется исключительно на юридическую ответственность и не относится к моральной ответственности. Основой для возникновения юридической ответственности является нарушение договорных обязательств как самим профессиональным лицом (врачом), так и лицами, действующими от его имени.

Объем возмещаемого вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, состоит из двух частей: компенсации имущественных потерь (ст. 1085 ГК РФ) и морального вреда (ст. 151 ГК РФ). Но в силу того, что моральный вред не является предметом договорных отношений, страховое покрытие в данном случае будет распространяться исключительно на первую часть вреда - компенсацию имущественных потерь (материального ущерба).

Ответственность за причинение имущественного ущерба наступает в форме денежной компенсации. Имущественные потери (материальный ущерб) при причинении вреда здоровью пациента могут выражаться:

в утрате (полностью или частично) заработка;

в каких-либо дополнительных расходах (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и т.п.).

Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка (например, при отсутствии необходимого трудового стажа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения.

В ст. 1085 ГК РФ и постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы:

на усиленное питание;

приобретение лекарств;

протезирование;

посторонний уход;

санаторно-курортное лечение, включая проезд к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего;

приобретение специальных транспортных средств;

обслуживание потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.).

Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы по правилам, предусмотренным для ВТЭК (МСЭК). Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения имеют нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания, а также ребенок умершего, родившийся после его смерти.

В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определяется либо всей его действительной стоимостью, либо его частью, при страховании профессиональной ответственности врачей по взаимному соглашению в договоре страхования устанавливается предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым случаям - лимит ответственности. Поэтому в договоре страхования, где предполагается возможность выплат по различным страховым случаям (например, в связи с инфицированием вирусом СПИДа, инвалидностью пациента, смертью в результате заражения вирусом СПИДа), параллельно с термином «страховая сумма» (общая денежная сумма, на которую застрахован объект страхования) страховщиками к каждому из перечисленных страховых случаев применяется термин «лимит ответственности».

Из практики зарубежного страхования известен факт, когда после событий, связанных с огромными выплатами страховщиков за ущерб, нанесенный здоровью людей, контактировавших с асбестом (его пылью), страховщики отказывались заключать договоры страхования с «неограниченной ответственностью». В целях собственной финансовой устойчивости они настаивали на установлении верхнего предела своей ответственности по договорам страхования.

Как правило, в договорах устанавливается годовой или суммарный лимит ответственности. Кроме того, может указываться лимит ответственности по каждому страховому случаю (событию). Часто, исходя из норм разд. 2 гл. 59 ГК РФ, страховщики рассчитывают объем лимита ответственности с учетом минимального размера оплаты труда в Российской Федерации. Перед тем как давать свое согласие на установленный страховщиком размер лимита ответственности, страхователям (частнопрактикующим врачам и ЛПУ) необходимо ознакомиться с содержанием ст. 1085 ГК РФ (гл. 59), где представлены основы расчета объема возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.

На российском рынке страховой тариф по страхованию профессиональной ответственности врачей (или базовая ставка страховой премии) в среднем составляет 0,5-7% страховой суммы (лимита ответственности).

Конкретные ставки премии по этому виду страхования зависят от специализации врача, его возраста и стажа работы, а также от даты получения квалификации и т.д. К основной ставке премии могут применяться скидки или надбавки, в частности, если в предыдущие годы были страховые случаи, по которым состоялись выплаты, или если врачи только начинают работать в соответствующей области деятельности. Размер платежа (страховой взнос) и безусловной франшизы устанавливается в каждом конкретном договоре страхования.

Действующее российское законодательство устанавливает основание возникновения ответственности за причинение вреда пациентам только для частнопрактикующих врачей. В остальных случаях обязательства возместить ущерб возникают у юридического лица - медицинской организации (ЛПУ), в котором пострадавшему была оказана медицинская помощь (гл. 59 ст. 1064, ст. 1068 ГК РФ).

Именно по этой причине страхование профессиональной ответственности врачей разделено на два родственных вида:

страхование профессиональной ответственности врачебной деятельности;

страхование гражданской ответственности медицинской организации при осуществлении профессиональной деятельности.

В соответствии с классификацией по видам страховой деятельности (приложение 2 к Условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации) и на основании правил страхования профессиональной ответственности может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося врачебной деятельностью на профессиональной основе в качестве индивидуального частного предпринимателя (без образования юридического лица). Таким образом, страхователем в данном случае являются дееспособные физические лица (врачи), получившие в установленном порядке разрешение (лицензию) на свою деятельность (врачебную практику) и заключившие со страховщиком договор страхования.

Юридическое лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией. Поэтому, когда речь заходит о необходимости страхования медицинского персонала, работающего у юридического лица, то страхователем выступает лечебно-профилактическое учреждение, а значит, речь может идти только о страховании гражданской ответственности медицинской организации при осуществлении профессиональной деятельности. Разъяснения по этому поводу были представлены Минфином России в специальном письме Департамента страхового надзора.

профессиональный ответственность страхование врач

Размещено на Allbest.ru