Медичне страхування та страхування від нещасних випадків

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема

Медичне страхування та страхування від нещасних випадків

План

1. Медичне страхування та його розвиток в Україні

2. Особливості страхування від нещасних випадків

3. Страхові медичні послуги для туристів

Самостійне вивчення

1. Медичне страхування та його розвиток в Україні

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Воно здійснюється на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини, в тому числі у зв'язку з хворобою та нещасним випадком. Мета медичного страхування - забезпечити громадянам у разі настання страхового випадку одним медичної допомоги за рахунок накопичених коштів, а також фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Кожна з цих форм має певні особливості щодо суб'єктів страхування і умов страхового захисту.

В Україні фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

Обов'язкове медичне страхування поки що знаходиться на рівні проектів, а добровільне медичне страхування активно розвивається. Більше 50 страхових компаній уже отримали ліцензію на цей вид страхування.

Послуги, які надають страхові компанії з медичного страхування, можна поділити на 4 основні категорії:

1) програма "Поліклініка";

2) програма "Стаціонар";

3) "Невідкладна і швидка допомога";

4) "Стоматологія".

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування обмежені.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

ь страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

ь страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

ь медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

Ш добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

Ш добровільних страхових внесків різних груп населення;

Ш добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами про надання ними допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

За строками укладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладання договору добровільного медичного страхування засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності, страхову суму, строк дії договору страхування, порядок виплати страхового забезпечення, тарифні ставки. У договорі страхування визначається також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхового забезпечення, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

добровільний медичний нещасний страхування

2. Особливості страхування від нещасних випадків

Особисте страхування включає в себе і таку важливу підгалузь страхування, як страхування від нещасних випадків.

Страхування від нещасних випадків, на відміну від страхування життя, яке проводиться лише в добровільній формі, може проводитися як у добровільній, так і в обов'язковій формах. Воно відноситься до ризикових видів страхування, метою якого є страховий захист громадян на випадок втрати здоров'я або смерті внаслідок нещасного випадку.

Страхувальниками у страхуванні від нещасних випадків можуть бути як юридичні особи, так і дієздатні громадяни, які уклали договори страхування. Договори за цим видом страхування можуть укладатися в колективній або в індивідуальній формах. При індивідуальній формі страхувальником виступає фізична особа, яка укладає договір відносно себе самої або іншої фізичної особи (наприклад, дитини). При колективній формі страхувальником виступає юридична особа (підприємство, установа, організація), яка укладає договір страхування на користь своїх працівників, які є застрахованими.

Страховою подією є нещасний випадок, яким вважається: раптова, короткочасна, непередбачена та незалежна від волі застрахованої особи подія, що може призвести до травматичного пошкодження, каліцтва або іншого розладу здоров'я застрахованої особи.

Такою подією може бути: гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами, недоброякісними харчовими продуктами, ліками, поранення органів або їх вилучення внаслідок неправильних медичних дій та ін.

Обсяг страхової відповідальності страховика охоплює такі страхові випадки:

1) тимчасову втрату застрахованою особою загальної працездатності (не менше ніж на сім днів);

2) постійну втрату загальної працездатності (встановлення інвалідності);

3) смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

Розмір страхової суми визначається за домовленістю сторін, у її межах проводиться виплата при настанні страхового випадку. Страховиком може бути встановлено обмеження щодо мінімального чи максимального її розміру. Страхова сума сплачується повністю або частково відповідно до ступеня втрати здоров'я страхувальником від нещасного випадку як прямого наслідку цього випадку, що стався у період страхування.

Виплата страхових сум здійснюється у такому порядку:

Ш у разі загибелі або смерті страхувальника (застрахованої особи) внаслідок нещасного випадку спадкоємцю або вигодонабувачу -- 100% страхової суми;

Ш у разі отримання страхувальником травми внаслідок нещасного випадку та встановлення інвалідності І групи -- 100% страхової суми; ІІ групи -- 75% страхової суми; III групи -- 50% страхової суми;

Ш у разі тимчасової втрати працездатності -- за кожну добу перебування на лікарняному 0,5% страхової суми (у випадку стаціонарного лікування) або 0,25% (у випадку амбулаторного лікування), але не більше 50% страхової суми.

Страхова компанія при настанні тимчасової втрати працездатності може здійснювати розрахунок страхових виплат за таблицею витрат залежно від ступеня складності наслідків нещасного випадку.

Індивідуальне страхування від нещасних випадків проводиться переважно в добровільній формі, а серед колективних договорів страхування від нещасних випадків багато видів укладаються в обов'язковій формі, що визначено Законом України "Про страхування".

Добровільне страхування від нещасних випадків охоплює такі види:

- індивідуальне: громадян, дітей, учнів;

- колективне: спортсменів, каскадерів, туристів, інші категорії осіб.

Застрахованими особами при страхуванні учнів від нещасних випадків

є учні, які навчаються в денних загальноосвітніх школах, ліцеях, гімназіях, коледжах, технікумах, училищах та інших закладах освіти повного рівня акредитації. Договори укладаються з родичами, батьками або опікунами на період навчання. Страхові випадки та страхові суми аналогічні страхуванню дітей. Страхові компанії пропонують зручні форми страхування учнів шляхом придбання учнівських щоденників, які одночасно виконують функцію страхового поліса.

Одним із поширених видів обов'язкового особистого страхування є обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті, яке здійснюється відповідно до Положення "Про обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті", що затверджене Постановою Кабінету Міністрів України №959 від 14 серпня 1996 р.

Страхуванню підлягають:

ь пасажири залізничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного й електротранспорту (крім внутрішнього міського) під час поїздки або перебування на вокзалі, в порту, на станції, пристані;

ь працівники транспортних підприємств, незалежно від форм власності та видів діяльності, які безпосередньо зайняті на транспортних перевезеннях, а саме: водії відповідних транспортних засобів, машиністи, електромонтери поїздів, кондуктори, механіки та інший обслуговуючий персонал.

Пасажири вважаються застрахованими з моменту оголошення посадки в той чи інший вид транспорту до моменту завершення поїздки, а водії -- тільки на час обслуговування поїздки.

Страховими випадками за цим видом страхування вважаються:

· загибель або смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку на транспорті;

· одержання застрахованим травми внаслідок нещасного випадку на транспорті при встановленні йому інвалідності;

· тимчасова втрата застрахованим працездатності внаслідок нещасного випадку на транспорті.

При страхуванні пасажирів усіх видів транспорту вони самі виступають страхувальниками і сплачують страховий платіж при оплаті проїзного квитка, у вартість якого він включений. Такий платіж утримується з пасажира транспортною організацією, яка має агентську угоду із страховиком, у розмірі до 2% вартості проїзду на міжобласних і міжміських маршрутах у межах однієї області та АР Крим, та до 5% вартості проїзду на маршрутах приміського сполучення.

При страхуванні водіїв та іншого обслуговуючого персоналу страхувальниками виступають транспортні організації, які є власниками або експлуатують транспорті засоби й уклали договори страхування з страховиками, які отримали ліцензію на здійснення такого страхування. Страховий платіж з обов'язкового особистого страхування водіїв визначається у розмірі до 1% страхової суми за кожного застрахованого.

Страхова сума виплачується страховиками у таких розмірах:

1) у випадку загибелі або смерті застрахованого внаслідок нещасного випадку на транспорті сім'ї загиблого або його спадкоємцям -- 100% страхової суми (8500 грн.);

2) у разі одержання застрахованим травми внаслідок нещасного випадку на транспорті при встановленні йому інвалідності: І групи -- 90% страхової суми; II групи -- 75% страхової суми; Ш групи -- 50% страхової суми;

3) у разі тимчасової втрати застрахованим працездатності внаслідок нещасного випадку на транспорті за кожну добу -- 0,25% страхової суми, але не більше 50% страхової суми.

При настанні страхового випадку транспортна організація зобов'язана скласти акт про нещасний випадок та видати довідку потерпілому у передбачених випадках. Виплата страхової суми здійснюється страховиком на підставі заяви застрахованого (його сім'ї або спадкоємця) про її виплату та інших документів, передбачених умовами певного виду страхування.

3. Страхові медичні послуги для туристів

На сьогодні у страховій практиці розрізняють:

ь страхування зарубіжного туризму (страхування громадян, які виїжджають за кордон);

ь страхування внутрішнього туризму:

ь страхування іноземного туризму (страхування іноземних туристів в Україні).

Законом України "Про туризм" від 15 вересня 1995 р. №324/95-ВР (ст. 16) передбачено, що страхування туристів (медичне та страхування від нещасних випадків) є обов'язковим і здійснюється суб'єктами туристичної діяльності на підставі угод зі страховими компаніями. Туристи мають право самостійно укладати договори на таке страхування. Тобто основний зміст цього виду страхування -- це компенсація медичних витрат, які можуть виникнути в закордонній поїздці внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку.

Законом України "Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну громадян України" від 21 січня 1994 р. №3857-ХІІ зазначено, що громадяни повинні бути застрахованими.

Ст. 7 Закону України "Про страхування" визначає обов'язковим страхування відповідальності суб'єктів туристичної діяльності за шкоду, заподіяну життю чи здоров'ю туриста або його майну.

Між страховою компанією, туристичною фірмою, застрахованою особою (туристом) відносини формуються так (рис. 1):

Рис 1. Схема відносин між страховою компанією, туристичною фірмою, застрахованою особою

1. Між страховою компанією і туристичною фірмою укладається агентська угода. До відповідної угоди додаються також копії таких документів: правила медичного страхування та страхування від нещасних випадків; страхові тарифи, договір страхування туриста (страховий поліс); роз'яснення щодо порядку укладення та заповнення страхового поліса; форми звітності суб'єкта туристичної діяльності перед страховиком; копія ліцензії на право здійснення страховою компанією діяльності з медичного страхування та страхування від нещасних випадків.

2. Страхова компанія забезпечує страховий захист майнових інтересів громадян (туристів) під час їх перебування за кордоном.

Страхувальниками можуть бути як фізичні особи, так і юридичні особи, зокрема туристичні фірми, куди звернулася особа для отримання туристичної путівки. Застрахованими особами є громадяни (туристи), що виїжджають за кордон.

Обов'язкове (медичне та страхування від нещасних випадків) страхування здійснюється один раз на весь період туристичної подорожі. Страхуванню повинні підлягати як туристи, так і особи, що їх супроводжують.

Договір страхування укладається на строк перебування застрахованої особи за кордоном. Дія договору страхування поширюється на іноземні держави та не діє на території країни постійного проживання. Як правило, договір набирає чинності з 00.00 годин доби, зазначеної як дата початку дії договору, але не раніше моменту перетину державного кордону України, за умови, що страхова премія сплачена повністю.

До страхових подій належать короткочасні, несподівані та ненавмисні захворювання і тільки в місцях, передбачених туристичною путівкою (туристичним маршрутом).

Основними чинниками, що впливають на розмір страхового тарифу, є:

1. Вік застрахованої особи: часто страхові компанії для дітей віком 5--16 років встановлюють знижки, а для застрахованих осіб віком 60--70 років (залежно від компанії) тарифи відповідно збільшуються, оскільки ризик раптового захворювання для цієї категорії осіб є вищим. Якщо особі 75 років, договір страхування не укладається.

2. Країна поїздки: менші страхові тарифи встановлюються для країн Західної Європи, для поїздок в інші країни тарифи можуть збільшуватися в 1,5--2 рази.

3. Тривалість і мета поїздки: страхові компанії, як правило, встановлюють менші страхові тарифи для поїздок туристичного призначення і вищі для спортивних поїздок.

4. Спосіб продажу: страхові компанії для туристичних груп залежно від кількості застрахованих осіб передбачають значні знижки, тому найдешевшими для туриста є страхові поліси, придбані через туристичні фірми.

Страхування громадян, що виїжджають за кордон, здійснюється у двох формах:

1. Компенсаційній: страхове відшкодування виплачується після повернення у країну постійного місця проживання, а застрахована особа у країні тимчасового перебування самостійно вносить плату за отримані медичні послуги і при поверненні на батьківщину надає страховій компанії відповідні документи (поліс, заяву про страховий випадок та оригінали документів, що підтверджують факт настання страхового випадку) для отримання страхового відшкодування (компенсації).

2. Сервісній: страхувальник одержує медичні послуги в країні перебування, а розрахунок здійснюється безпосередньо між сервісною (асистуючою) компанією та медичним закладом. Відносини й розподіл витрат між страховою та асистуючою компаніями визначаються на договірних засадах.

Асистуючі компанії -- це організації, які здійснюють цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам при настанні страхового випадку. Така допомога може бути медичною, технічною, юридичною, адміністративною тощо. За своєю структурою це досить складні організації, в які, окрім цілодобової операторської служби, залучені й інші спеціалісти та служби, що надають необхідну допомогу.

У міжнародній практиці негайне надання застрахованій особі допомоги у надзвичайних ситуаціях називається assistance insurance (страхування невідкладної допомоги).

Кожна асистуюча компанія має у своєму розпорядженні мережу чергових центрів і бюро, розташованих у регіонах, на які поширюється дія поліса. У разі настання страхового випадку застрахована особа -- клієнт туристичної фірми -- має зателефонувати в один із чергових центрів, номери телефонів яких зазначені в страховому полісі або у спеціальній ідентифікаційній картці. Черговий центр передає виклик у бюро, яке знаходиться найближче до клієнта та організовує послуги щодо надання негайної допомоги туристу: доставити його у відповідний лікувальний заклад, передати кваліфікованому медичному персоналу і контролювати процес надання допомоги.

Нині найбільш відомими сервісними компаніями є: "CORIS International", "ELVIA-Assistance", "Inter Group Assistance Services Ltd.", "Europe Assistance", "International SOS and AEA Company", "Interparther Assistance", "Assist Card International", "Mercur Assistans", "France Secure", "Каліптус", "Fidelitas Assistana", "Global Voyager Assist Ltd", "ALBUR".

В Україні законодавством передбачено створення мережі організацій надання медичної допомоги "Асістанс - Україна", але схвалена Постанова Кабінету Міністрів України "Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асістанс - Україна" від 4 грудня 1998 р. №1926 до цього часу не реалізована на практиці.

На сучасному етапі, крім визначених законодавством страхових послуг туристам (щодо медичного страхування і страхування від нещасних випадків), українські страховики почали пропонувати й інші види послуг, зокрема:

- страхування відповідальності автотранспортних засобів "Зелена картка" (цю страхову послугу розглянуто у наступних темах);

- технічне обслуговування автомобіля туриста;

- юридичну підтримку і захист цивільних справ (наприклад, в арабських країнах є такі закони, які не зрозумілі європейським громадянам);

- страхування відповідальності туриста за завдану шкоду життю, здоров'ю та майну третіх осіб у країні перебування (особливий попит цей поліс має серед туристів, які надають перевагу активному відпочинку);

- страхування багажу туристів на випадок його втрати або розкрадання;

- страхування на випадок неможливості здійснення запланованої туристичної поїздки через смерть, нещасний випадок застрахованої особи або його близьких родичів.

Отже, при отриманні страхового поліса турист має:

1. Звернути увагу на повноту заповнення поліса (відсутність дати народження застрахованої особи, нечітке формулювання об'єкта договору страхування -- причини, що можуть призвести до відмови у виплаті страхового відшкодування);

2. уточнити дату початку дії договору страхування -- з моменту сплати страхового платежу чи з моменту подорожі;

3. з'ясувати територію дії страхового поліса, наявність сервісної компанії у країні тимчасового перебування і можливість спілкування рідною мовою.

Таким чином, кожному виду діяльності характерні специфічні ризики, які зумовлюють необхідність у страховому захисті. Страховий і туристичний ринки виходять на новий рівень відносин, що передбачає поєднання інтересів та взаємовигідне співробітництво.

Размещено на Allbest.ru