Медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ»

Кафедра «Мировая экономика, финансы и финансовое право»

по курсу «Страхование»

Вариант №7

студентки __4__ курса ТФ МЭСИ

группа _______________

Зачетная книжка №67117

Игнатьевой Евгении Игоревны Преподаватель:

ТВЕРЬ

2013

Содержание

Введение

1. Обязательное медицинское страхование

2. Добровольное медицинское страхование

3. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

1. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это составная часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" N 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Закон обязательного медицинского страхования предписывает осуществлять ОМС только специализированным медицинским страховым учреждениям, обладающим государственной лицензией. Все права и обязанности таких организаций, регламент их финансовой деятельности отражен в "Положении о страховых медицинских учреждениях", осуществляющих ОМС.

Как отмечается в Законе обязательного медицинского страхования, роль непосредственного страхователя для граждан, не занятых в общественно-полезном труде, выполняет государство. Оно же контролирует сбор средств для этих целей, инспектирует процесс их распределения и использования, гарантирует финансовую устойчивость системы ОМС и выполнение договорных обязательств перед застрахованными гражданами. Принятый в Российской Федерации Закон обязательного медицинского страхования соответствует и международным правовым тенденциям. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования, Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. Обязательное медицинское страхование в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.

Программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению. Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.

Полис ОМС - это главный медицинский документ застрахованного, который нужно беречь, как зеницу ока. Получение дубликата страхового полиса - дело хлопотное и требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне - в государственной страховой организации.

Надо иметь в виду, что полис обладает силой лишь на территории России. И в этом заключается один из главных его недостатков. На граждан, выезжающих на длительный срок работать по контракту за пределы родного государства, не распространяются возможности программы обязательного медицинского страхования. Поэтому, в таких случаях необходимо позаботиться о дополнительных видах страхования.

Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона N 326-ФЗ. Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию. Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения.

Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Однако вместе с правами есть и обязанности. Так, застрахованные лица должны: предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше); уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС.

Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису.

2. Добровольное медицинское страхование

Одной из форм страхования выступает добровольное страхование. В литературе добровольное страхование нередко определяют как страхование, осуществляемое на основании договора между страхователем и страховщиком, что отличает это страхование от обязательного страхования, которое осуществляется в силу закона.

Данная трактовка не дает четкого разграничения данных форм страхования, так как и обязательное страхование в большинстве случаев также осуществляется на основе договора. К тому же и добровольное страхование может быть бездоговорным, что может иметь место при страховании в рамках общества взаимного страхования. Характерным признаком добровольного страхования, определяющим его суть, выступает не то, что оно договорное, а то, что оно осуществляется по желанию страхователя. Естественно, для того, чтобы страхование состоялось, необходимо желание и второй стороны - страховщика. Но для него страхование выступает его профессиональной деятельностью. К тому же договор личного страхования является публичным договором. Поэтому для характеристики добровольного страхования желанием страховщика как определяющим признаком данного страхования можно пренебречь, поскольку любое страхование (и обязательное, и добровольное) есть продукт встречного волеизъявления страхователя и страховщика. Добровольное страхование - страхование, осуществляемое в силу свободного волеизъявления страхователя.

Виды, условия и порядок добровольного страхования определяются соглашением сторон. В то же время нельзя считать, что свобода поведения сторон, оформленного договором страхования, безгранична: государство в той или иной мере регулирует отношения и при добровольном страховании, чему, собственно, и призвано служить страховое право. Поэтому возникает проблема соотношения договора и закона. Эту проблему Гражданский кодекс решает следующим образом: договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам (императивным нормам), установленным законом и иными правовыми актами, действующим в момент его заключения.

Добровольное страхование характеризуется следующими признаками:

1) добровольное страхование осуществляется в силу добровольного волеизъявления страхователя; обязательное страхование - в силу требования закона. Следовательно, добровольное страхование инициируется страхователем. Однако само заключение договора страхования - как при обязательном, так и при добровольном страховании - это всегда двусторонний акт страховщика и страхователя. При этом страхователь свободен в выборе страховщика при осуществлении обязательного страхования. Лишь при некоторых видах обязательного государственного страхования страхователь, что называется, "прикреплен" к определенному страховщику.

2) при добровольном страховании интерес к страхованию порождается собственной потребностью страхователя. Иначе говоря, что и от чего страховать - зависит от желания страхователя. Другое дело, что не всякий объект (и не по всякому риску) может быть застрахован, для этого надо найти страховщика, который согласился бы это сделать. При обязательном страховании интерес страхователя к страхованию обусловлен требованием закона, а объекты страхования и риски, от которых они застрахованы (что и от чего страховать), определяются законом. При этом субъективное желание страхователя может расходиться с предписанием закона. Поэтому страхование осуществляется в силу принуждения со стороны государства, которое должно обеспечить наличие страховщика, который осуществлял бы это страхование.

Отсюда обязательное страхование охватывает всех потенциальных страхователей; при личном страховании оно охватывает лишь тех лиц, которые пожелают этого;

3) условия добровольного страхования определяются в основном соглашением сторон; при обязательном страховании эти условия в значительной своей части определяются законом, договор в части определения условий страхования играет вспомогательную роль.

1. Действует и в силу закона, и на добровольных началах. Если страхование "действует в силу закона", значит оно является принудительным, т.е. никак не может быть добровольным. Другое дело, что как обязательное, так и добровольное страхование всегда должно учитывать требования закона. Для чего, собственно, и существует страховое законодательство, которое в определенных им самим рамках действует как при обязательном, так и при добровольном страховании. В первом случае свободы у сторон меньше (действует императивный метод правового регулирования), во втором - больше (действует диспозитивный метод правового регулирования). Однако действовать на основе требований закона и действовать в силу закона - это достаточно разные вещи.

2. Добровольность страхования распространяется только на страхователей. Естественно, страховая организация для того и создана, чтобы заниматься страхованием. Но это вовсе не означает, что любое страхование носит для страховщика принудительный и обязательный характер и он должен заключить договор с любым желающим. Во-первых, правоспособность страховой организации по заключению договоров страхования определена лицензией на осуществление страховой деятельности. Поэтому если бы страховая организация даже очень хотела бы осуществить страхование вне рамок своей лицензии, она сделать это не вправе. Об обязанности осуществить такое страхование здесь и речи быть не может. Во-вторых, при добровольном страховании даже в рамках лицензии страховщик обязан заключить договор лишь при личном страховании, поскольку в соответствии с ГК договор личного страхования является публичным. Однако если страхователь обратится к страховщику с требованием осуществить это страхование на условиях, отличных от тех, которые содержатся в правилах страхования страховщика, последний вправе отказать в таком страховании. Что касается имущественного страхования, то страховщик вправе отказать в страховании во всех случаях, даже если страхователь просит застраховать его на условиях, предусмотренных правилами страхования страховщика. Причем он даже не обязан мотивировать свой отказ. Следовательно, говорить о том, что для страховщика добровольное страхование всегда носит обязательный характер, нет никаких оснований.

3. Выборочный охват страхователей. При добровольном страховании никакого выбора среди лиц, желающих застраховаться (т.е. стать страхователем), или отбора из их числа не производится. Страхуются все желающие. Естественно, при условии соблюдения тех требований к заключению договора страхования, которые предусмотрены законодательством.

4. Ограничено сроком страхования. Любое страхование - хоть обязательное, хоть добровольное - всегда ограничено сроком действия договора страхования. Бессрочных договоров страхования существовать не может. Следовательно, любое страхование ограничено сроком страхования. 5. Действует только при своевременной уплате взносов. Если говорить в принципе, то любое страхование - хоть обязательное, хоть добровольное - является возмездным. Бесплатного страхования существовать не может. Что касается несвоевременности уплаты страхового взноса, то это может повлечь прекращение договора страхования лишь в случае, если так предусмотрено договором. По общему же правилу несвоевременная уплата очередного страхового взноса вовсе не влечет прекращение действия ни договора страхования, ни самого страхования.

6. Страховое обеспечение зависит от желания страхования. Размер страхового обеспечения (очевидно, речь идет об определении размера страховой суммы) при всех обстоятельствах устанавливается договором, т.е. определяется соглашением сторон, а не в силу одностороннего желания страхователя.

Таким образом, ни один из указанных "принципов" добровольного страхования не соответствует ни страховому законодательству, ни практике страховой деятельности. При этом следует иметь в виду, что само деление страхования на обязательное и добровольное это - результат воздействия права на страхование. Как экономическая категория страхование не делится на обязательное и добровольное.

3. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж

Страхование граждан, выезжающих за рубеж, -- сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно. Хотя традиционно принято относить его к страхованию от несчастных случаев, в нем также присутствуют элементы и имущественного страхования, и страхования неотложной помощи. Причем именно последняя составляющая в значительной степени определяет специфику страхования граждан, выезжающих за рубеж.

Основное содержание данного вида страхования составляет компенсация медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. Этой стороной страхование граждан, выезжающих за рубеж, тесно смыкается с обыкновенным страхованием от несчастных случаев (в части возмещения медицинских расходов). В отличие от медицинского страхования возмещению здесь подлежат только те расходы, которые возникают вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. В страховании граждан, выезжающих за рубеж, покрытие распространяется только на зарубежные страны и не действует на территории постоянного проживания.

Самая характерная черта страхования граждан, выезжающих за рубеж, -- включение в него страхования неотложной помощи. Страхование неотложной помощи -- специфический вид страхования, объектом которого является незамедлительное оказание застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях. Если в классическом страховании речь идет о возмещении ущерба, то в страховании неотложной помощи -- об оказании услуги в форме немедленной помощи. Организация данного вида страхования возможна в двух формах: компенсационной или сервисной.

В первом случае элемент страхования неотложной помощи отсутствует. Застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов (счетов, рецептов и т.д.) получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие. Система компенсационного страхования широкого распространения не получила, так как неудобна ни страховщикам, ни их клиентам. Застрахованный в этом случае должен иметь при себе определенную, причем иногда значительную для частного лица, денежную сумму, предназначенную для оплаты медицинских и т.п. расходов. Страховщик практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов, процессы обращения за помощью, лечения, транспортировки и т.п. ему фактически не подконтрольны. Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования. Известно, что наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальные системы социального обеспечения этих государств не рассчитаны на оказание медицинской помощи туристам из России, поток которых значительно возрос. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что возможные медицинские расходы российского туриста за границей действительно будут оплачены.

В силу этих причин преимущественное развитие получило страхование граждан, выезжающих за рубеж, в сервисной форме. Перед поездкой клиент заключает с отечественной страховой компанией договор страхования, который, как правило, гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны оперативных (сервисных) центров, по которым застрахованный должен сообщить о факте несчастного случая, болезни, поломке автомобиля. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается оперативный центр, в распоряжении которого имеется разветвленная и отлаженная сеть поставщиков услуг, действующая на территории большинства стран и способная обеспечить застрахованному весь комплекс услуг.

Очевидно, что далеко не каждый страховщик, будь то российская или иностранная компания, в состоянии содержать собственную сеть оперативных центров и поставщиков услуг по всему миру. Подобной деятельностью занимается ограниченное число узкоспециализированных организаций -- страховых или сервисных компаний.

Таким образом, полис страхования граждан, выезжающих за рубеж, представляет собой сложный продукт, или комбинацию продуктов как минимум двух субъектов: непосредственно страховщика, т.е. неспециализированной страховой компании, осуществляющей страхование граждан, выезжающих за рубеж; организатора оказания услуг, в качестве которого могут выступать: специализированная страховая компания, занимающаяся страхованием неотложной помощи; специализированная не страховая сервисная компания.

При наступлении страхового случая застрахованный должен позвонить в ближайший оперативный центр и сообщить свое имя, номер полиса, местонахождение и сущность возникшей проблемы. Оператор проверяет, действительно ли данное лицо является застрахованным и каков объем его гарантий по договору страхования. Затем он выбирает из базы данных поставщика услуг и делает заявку на оказание помощи застрахованному. После этого оператор по возможности связывается с застрахованным, оповещает его о том, когда и каким образом будет оказана помощь, и контролирует оказание услуги.

добровольный обязательный медицинский страхование

Заключение

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

Список используемой литературы

1. Гражданский кодек Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 №14-ФЗ (ред. от 23.07.2013)

2. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 27.09.2013)

3. Федеральный закон Российской Федерации от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (ред. от 02.07.2013)

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

5. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.09.2002 №1361-р «О Концепции развития страхования в Российской Федерации»

6. Приказ Минсоцздравразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ред. от 21.06.2013)

7. Геннадий Лопатенков. Медицинское страхование и платные услуги. - СПб.: БХВ-Петербург, 2005. - 160 с.

8. Рудаков А.П. Страховое дело: учеб.пособие/ Рудаков А.П.-М.: МГОУ, 2011- 125 с.

9. Ермасов С.В. Страхование: учеб.пособие / Ермасов С.В., Ермасова Н.Б.- М.: ЮНИТИ, 2010 - 231 с.

10. Овчинникова Ю.С. Договор добровольного медицинского страхования: основные черты и проблемы применения // Право и экономика, 2011. №8. С. 25-30

11. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. М: Библиотечка «Российской газеты», 2011. Вып.23, 144 с.

Размещено на Allbest.ru