Медичне страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступ

Україні бракує ефективної системи охорони здоров`я. Крім того добровільне (надалі приватне) медичне страхування залишається нерозвиненим. Протягом багатьох років дискусії точаться навколо питання запровадження загальнообов'язкового медичного страхування як частини соціальних нарахувань на заробітну плату. Такий підхід знаходить підтримку як з боку Міністерства охорони здоров`я, так і з боку Ліги страхових організацій. Хоча їх концепції відрізняються одна від одної, обидві інституції підтримують намагання запровадити загальнообов'язкове медичне страхування протягом наступних двох років.

Однак, запровадження загальнообов'язкового медичного страхування призведе до подальшого зростання вже і так високого рівня нарахувань на заробітну плату в Україні, що ще більше штовхатиме виплату заробітної плати в тінь. Загальнообов'язкове медичне страхування, внесок на яке буде нараховуватися на заробітну плату, не бере до уваги старіння українського населення та скорочення бази для нарахування відповідних внесків.

Основна частина

Медичне страхування - вид страхування, при якому його об'єктом є витрати, зв'язані з наданням медичної допомоги і відновленням здоров'я.

У широкому змісті це нова форма економічних відносин у сфері охорони здоров'я, що забезпечує відновлення здоров'я населення в умовах ринкових відносин.

Медичне страхування є також формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.

Ціль медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів і фінансувати профілактичні заходи.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. При цьому страховий ризик - це передбачувана подія, а страховий випадок - подія, що виникла, передбаченими страховими випадками. Є включені в страхову програму конкретні захворювання, травми, каліцтва й особливі стани (вагітність, післяпологовий період і т. д.). Перелік страхових випадків, що підлягають оплаті з засобів страхових фондів, складає страхову програму.

До суб'єктів медичного страхування відносяться владні структури, окремі юридичні і фізичні особи, взаємодіючі в системі медичного страхування.

Умовно виділяють прямі і непрямі суб'єкти медичного страхування.

До групи прямих відносяться суб'єкти, що безпосередньо беруть участь в організації і проведенні медичного страхування.

Як прямих суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа. До групи прямих суб'єктів медичного страхування також можна віднести фонди обов'язкового медичного страхування.

Громадянин - застрахована фізична особа. Громадяни України мають у системі медичного страхування право на:

· обов'язкове і добровільне медичне страхування;

· вибір медичної страхової організації;

· вибір медичної установи і лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;

· одержання медичної допомоги на всій території Російської федерації, у тому числі за межами постійного місця проживання;

· одержання медичних послуг, що відповідають по обсязі і якості умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;

· пред'явлення позову страхувальнику, страхової медичної організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їхньої вини збитку, незалежно від того, передбачене це чи ні в договорі медичного страхування;

· зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

Страхувальник - фізична чи юридична особа, що уклала договір страхування зі страхувальником. Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни чи підприємства, що представляють інтереси громадян. Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для працюючого населення - підприємства, установи, організації, обличчя, що займаються індивідуальною трудовою діяльністю й обличчя вільних професій, а для непрацюючого населення органи виконавчої влади різних рівнів (Ради Міністрів Республік у складі РФ, органи державного керування країв, областей, автономних утворень, місцева адміністрація).

Страхувальник має право на:

· участь у всіх виду медичного страхування (обов'язкове і добровільне, у т. ч. колективне, індивідуальне) ;

· вільний вибір страхової організації;

· здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;

· зворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.

Підприємство-страхувальник, крім цього має право на:

· зменшення розміру страхових внесків при стабільному рівні захворюваності працівників: чи підприємства його зниженні протягом трьох років;

· залучення засобів із прибутку (доходу) підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників. Страхувальник зобов'язаний:

· укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;

· вносити страхові внески в порядку, установленому дійсним Законом і договором медичного страхування;

· у межах своєї компетенції вживати заходів по усуненню несприятливих факторів впливу на здоров'я громадян;

· надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню.

За відхилення підприємства-страхувальника від обов'язків по обов'язковому медичному страхуванню відповідного контингенту він у судовому порядку піддається штрафу в розмірі, що відповідає встановленому страховому внеску. Сплата штрафу не звільняє страхувальника від фінансових зобов'язань по медичному страхуванню.

Страхувальник - страхова медична організація (компанія), що є юридичною особою з будь-якою формою власності і здійснююча медичне страхування відповідно до державного дозволу (ліцензією) на право займатися медичним страхуванням. Страхові медичні організації не входять у систему охорони здоров'я. Органи керування охороною здоров'я і медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних компаній.

Страхова медична організація має право:

· вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і послуг по договорах медичного страхування;

· брати участь в акредитації медичних установ;

· установлювати розмір Страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

· брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

· пред'являти в судовому порядку позов медичній установі і (чи) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (чи) морального збитку заподіяного застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

· здійснювати діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі;

· укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;

· укладати договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг громадянам по добровільному медичному страхуванню з будь-якими медичними й іншими установами;

· з моменту висновку договору медичного страхування видавати страхувальнику чи застрахованому страхові медичні поліси;

· здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику чи застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

· контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;

· захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Страхові медичні організації не мають право відмовити страхувальнику у висновку договору обов'язкового медичного страхування, що відповідає діючим умовам страхування.

Крім перерахованих прав і обов'язків для страхових медичних компаній як суб'єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено багато інших прав і обов'язків.

Важливу роль по захисту інтересів при одержанні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, у посадові обов'язки яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно до договору обов'язкового чи добровільного медичного страхування.

Експерти мають право:

· проводити експертизу на місцях;

· мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані патологоанатомічних розкриттів для проведення експертизи обсягу і якості медичної допомоги;

· вести особисті бесіди з пацієнтами, їхніми родичами і медичними працівниками по фактах проведеної експертизи;

· підписувати рахунка медичних установ;

· оформляти і висувати претензії до медичної установи і конкретному медичному працівнику;

· брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів. для передачі їх від імені пацієнта в третейський суд;

· за узгодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати для участі в експертизі незалежних експертів;

· експерти мають право оскаржити дії адміністрації страхової медичної організації.

Експерти зобов'язані:

· здійснювати поточну вибіркову експертизу перевірку страхових випадків у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості послуг, що робляться медичною установою, умовами договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги;

· здійснювати обов'язкову перевірку, що проводиться у випадку смерті хворого;

· подачі скарги застрахованим чи його родичами на незадовільну якість лікування; у випадку ускладнення захворювання, що потягло за собою додаткове фінансування витрат страхувальником;

При звертанні застрахованого в іншу медичну установу:

· у встановлений термін підтвердити оплату рахунків медичних установ, якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших послуг;

· при наявності порушень умов договорів на надання медичних і інших послуг брати участь у підготовці претензійних чи позовних документів для залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої відповідальності;

· аналізувати й узагальнювати стан справ по забезпеченню необхідного обсягу, термінів і якості медичної допомоги, що робиться, з метою своєчасного виявлення й усунення причин, що породжують порушення;

· у особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого чи родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних експертів;

· нести відповідальність за компетентність висновку. Експертний висновок надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки. Термін перевірки за скаргою не повинний перевищувати 15 днів із дня надходження. У разі потреби проведення додаткової незалежної експертизи термін може бути продовжений, але не більш ніж до 1 місяця.

Медичні установи, що мають ліцензії лікувально-профілактичної установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що роблять медичну допомогу, а також особи, здійснюючі індивідуально чи колективно медичну діяльність. Медичну допомогу в системі медичного страхування роблять медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані у встановленому порядку. Вони є самостійно хазяєнуючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями громадян.

По ліцензії медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без збитку для програм обов'язкового медичного страхування.

Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування. Висновок медичною установою договору зі страховою компанією не означає необхідності припинення інших джерел фінансування.

Медичні установи в системі медичного страхування мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.

Медичні установи і відповідності з законодавством і умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за відмовлення в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Медичні установи реалізують свою діяльність у системі медичного страхування на основі договорів зі страховими компаніями на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) застрахованому контингенту. Цей договір обов'язково повинний містити найменування сторін, чисельність застрахованих, види медичних послуг, вартість робіт і порядок розрахунків, порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів, відповідальність сторін і інші умови.

Тарифи на медичний послуги при ОМС визначаються угодою між страховими компаніями, органами влади і професійних медичних асоціацій. Ці тарифи повинні забезпечити рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги. Тарифи, на медичні послуги при ОМС установлюються за згодою між страховою компанією і медичною установою.

У випадку порушення медичною установою. умов договору страхування страхова компанія вправі чи частково цілком не відшкодовувати витрати, на надання медичних послуг.

До суб'єктів медичного страхування в системі ОМС також відносяться фонди ОМС.

Фонди ОМС - це самостійні державні фінансово-кредитні установи, що реалізують державну політику в області обов'язкового медичного страхування. Фонди ОМС призначені для акумулювання страхових внесків, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади й урядом.

Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади.

До групи непрямих відносяться суб'єкти, які не беруть участь безпосередньо в організації і проведенні медичного страхування, але, у той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм. До непрямих суб'єктів медичного страхування можуть бути віднесені: профспілки, політичні партії і громадські організації, суспільства захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації, органи й установи держсанпіднагляду, аптечні установи, органи державної податкової служби, страхові компанії по страхуванню професійної відповідальності медичних працівників і т. д. і т. п.

Необхідність упровадження медичного страхування в період переходу до ринкової економіки багато в чому була визначена пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою державною системою охорони здоров'я, фінансуємо з бюджету, до того ж по залишковому принципу, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації Прав громадян на одержання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з упровадженням принципів медичного страхування в країні була практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і окремих медичних установ.

У відповідності зі ст. 10 Закону «Про медичне страхування» джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

· засобу бюджету країни і місцевих бюджетів;

· засобу державних і громадських організацій (об'єднань), підприємств і інших суб'єктів, що хазяюють;

· особисті засоби громадян;

· безоплатні і (чи) благодійні внески і пожертвування;

· доходи від цінних паперів;

· кредити банків і інших кредиторів;

· інші джерела, не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:

· фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я;

· фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування.

Висновок

медичне страхування соціальний захист

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Размещено на Allbest.ru