Страхование от несчастных случаев

Размещено на http://www.allbest.ru/

Страхование от несчастных случаев построено на тех же принципах, на которых построено смешанное страхование жизни. Важнейший из них - ограничение объема страховой ответственности оговоренными последствиями несчастного случая, происшедшего с застрахованными в период страхования. Такое ограничение обеспечивает доступность страховых тарифов и способствует широкому развитию страхования от несчастных случаев как непосредственного дополнения социального страхования. Наибольшее распространение получило индивидуальное страхование от несчастных случаев[2].

Основу договоров страхования от несчастных случаев составляют краткосрочные виды. В объем страховой ответственности страховщика по договорам страхования от несчастных случаев включаются последствия, к которым приводит несчастный случай. При этом имеется в виду не вообще любой несчастный случай в обывательском смысле слова, а только так называемый "страховой несчастный случай", то есть такое событие, которое учитывается условиями договора. Различные договоры могут в качестве страховых включать в перечень разные несчастные случаи. Например, по условиям страхования пассажиров страховыми считаются только те несчастные случаи, которые произошли с застрахованным в пути следования определенного вида транспорта. По страхованию от несчастных случаев на производстве страховыми будут являться несчастные случаи, произошедшие только во время, либо связанные только с выполнением профессиональной деятельности[2].

Все многообразие последствий несчастного случая можно свести к трем видам: смерть, временная нетрудоспособность, постоянная полная или частичная нетрудоспособность (инвалидность)[2].

Первый вид последствий несчастного случая ясен и не требует каких-либо пояснений. Временная нетрудоспособность означает, что в результате несчастного случая произошли такие патологические изменения, нарушения функций организма, которые не позволяют человеку продолжать трудовую деятельность в течение относительно непродолжительного времени. По истечении этого периода трудоспособность пострадавшего может полностью восстановиться. Наконец, постоянная нетрудоспособность, или инвалидность, имеет место только тогда, когда несчастный случай причинил пострадавшему повреждения, остающиеся в течение всей жизни, например потеря зрения или какого-нибудь органа. Инвалидность может иметь разные степени в зависимости от уровня снижения трудоспособности человека. Очевидно, что при потере одного пальца руки или ноги трудоспособность снижается незначительно, в то время как при потере зрения на оба глаза, обеих рук и ног наступает полная инвалидность[2].

По условиям договора все перечисленные последствия несчастного случая могут быть включены в объем страховой ответственности вместе или в различных комбинациях. До революции российские страховые компании проводили варианты страхования от несчастных случаев с условием выплаты при наступлении:

смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности;

смерти и инвалидности;

инвалидности и временной нетрудоспособности;

только инвалидности.

Размер страхового взноса и страховой выплаты

Задача страхования вообще заключается в возмещении материального ущерба, который понёс страхователь в силу разных обстоятельств, приведших к повреждению или гибели, например, имущества или другого объекта страхования. Специфика страхования от несчастных случаев такова, что объект страхования стоимости не имеет. Средства, выплачиваемые в виде страховых сумм, не всегда могут быть использованы для устранения непосредственных последствий несчастного случая в прямом смысле. С их помощью невозможно также восстановить утраченный в результате потери трудоспособности или смерти доход. Эту функцию выполняют средства, выделяемые из фонда социального страхования и обеспечения. Однако выплаты по страхованию от несчастных случаев позволяют преодолеть нередко серьёзные материальные затруднения, возникшие в семье в случае потери кормильца или утраты им трудоспособности, и покрыть дополнительные затраты на лечение и питание. Таким образом, при страховании от несчастных случаев практически проводится страхование риска утраты трудоспособности или смерти в результате несчастного случая. Максимальная стоимость этого риска определяется самим страхователем. Размер взносов как своеобразная плата за услуги, предоставляемые договором страхования, зависит от этой стоимости и от вероятности несчастного случая для данного страхователя]. Выплата по договорам страхования от несчастных случаев, играющая роль материальной помощи, может производиться в виде[2]:

страховой суммы, указанной в договоре;

части страховой суммы, указанной в договоре;

пенсии;

страхового пособия;

суточного вознаграждения.

Форма выплаты определяется условиями договора и характером последствия несчастного случая. Так, если результатом страхового несчастного случая явилась смерть или постоянная полная утрата трудоспособности (инвалидность), выплата производится в форме страховой суммы, размер которой указан в договоре, единовременно. При наступлении инвалидности кроме единовременной выплаты страховой суммы договором может быть предусмотрена выплата пенсии. Срок получения пенсии застрахованными определяется периодом инвалидности. Существует различный порядок выплаты пенсии: ежегодный, ежеквартальный, ежемесячный.

При наступлении частичной постоянной нетрудоспособности договором предусматривается выплата страховой суммы в размере, составляющем определенную часть страховой суммы, предназначенной для выплаты при полной нетрудоспособности. Размер выплачиваемой части устанавливается в зависимости от того, в какой степени снизилась трудоспособность застрахованного, то есть от тяжести последствия несчастного случая. Порядок определения степени снижения трудоспособности с целью решения вопроса о том, какая доля страховой суммы должна быть выплачена по условиям договора, может быть различным. Но в любом случае требуется подтвержденное врачом свидетельство о причине и характере травмы, имеющейся у застрахованного. При этом обычно в страховой практике применяется перечень возможных травм с указанием процента утраты трудоспособности, соответствующего каждой травме. Например, сросшийся перелом фаланги одного пальца означает 5% утраты трудоспособности, а сросшийся перелом бедра без нарушения его функции - 20% утраты трудоспособности. Процент выплачиваемой страховой суммы соответствует установленному проценту утраты трудоспособности[2].

Если результатом страхового несчастного случая явилась временная нетрудоспособность, выплата застрахованному может производиться в форме страхового пособия или суточного вознаграждения. И та, и другая выплата производятся при длительности временной нетрудоспособности в течение оговоренного в договоре срока. Если по условиям договора выплачивается страховое пособие, его размер, зависящий от длительности временной нетрудоспособности, заранее зафиксирован.

Порядок заключения договора страхования от несчастного случая

Для заключения договора страхования достаточно устного заявления страхователя. При этом ему предоставляется право назначить любое лицо (или несколько лиц) для получения страховой суммы в случае его смерти. В период действия договора страхователь может изменить данное им ранее распоряжение о назначении третьего лица, подав об этом письменное заявление непосредственно страховщику или составив об этом отдельное распоряжение. При подаче такого заявления страхователь должен представить страховое свидетельство и предъявить паспорт или заменяющий его документ.

Перечень страховых случаев

По договору страхования от несчастных случаев при наступлении страхового события страховщик обязан выплатить страхователю или назначенному им лицу (лицам) обусловленную страховую сумму или соответствующую часть ее независимо от причитающихся ему (ей) сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению и сумм, причитающихся в порядке возмещения вреда. Страховая сумма устанавливается по согласованию между страхователем и страховщиком при заключении договора. Страхователь, пожелавший увеличить размер страховой суммы, может заключить дополнительно к действующему новый договор страхования. При этом новый договор действует независимо от ранее заключенного.

Страховыми являются следующие события, имеющие место в период действия договора страхования, подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения и предусмотренные "Таблицей размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями":

травма, полученная страхователем в результате несчастного случая;

случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением токсикоинфекции (сальмонеллеза, дизентерии и др.), лекарствами;

заболевание клещевым энцефалитом (энцефаломиелитом) или полиомиелитом;

патологические роды или внематочная беременность, приведшие к удалению органов (матки, обеих или единственной трубы, яичников);

случайные переломы, вывихи костей, повреждения зубов, ожоги, разрывы (ранения) органов или их удаление в результате неправильных медицинских манипуляций;

смерть страхователя в период действия договора страхования от перечисленных выше причин, или в течение года со дня этого события, случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением смерти от простудного заболевания).

Не относятся к страховым событиям:

травмы, полученные страхователем в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления;

травмы, полученные страхователем в связи с управлением им в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения любым самоходным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания или электродвигатель (автомашиной, мотоциклом, мотороллером, мопедом, велосипедом с мотором, трактором, комбайном, троллейбусом, трамваем и т.д.), катером или моторной лодкой, а также в связи с передачей управления ими лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

травмы или отравление в результате покушения страхователя на самоубийство;

умышленное причинение страхователем себе телесных повреждений;

смерть в результате перечисленных выше причин;

неблагоприятные последствия диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (включая инъекции лекарств), если они не были связаны с лечением, проводившимся по поводу страхового события, происшедшего в период действия договора страхования.

Если несчастный случай, происшедший в период действия договора страхования, привел к событиям, за последствия которых по условиям договора предусмотрена выплата, размер подлежащей выплаты страховой суммы определяется по "Таблице размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями" на основании справки лечебно-профилактического учреждения без освидетельствования страхователя.

В случае, если страхователь получил повреждение мягких тканей, органов зрения, слуха или мочеполовой системы, он может быть направлен страховщиками на освидетельствование к врачу для определения последствий таких повреждений.

Действие договора страхования от несчастных случаев прекращается:

по истечении срока страхования в день, предшествующий тому, в который договор вступил в силу;

в случае выплаты страховщиком полной страховой суммы, указанной в страховом свидетельстве;

в случае смерти страхователя.

Могут быть предусмотрены другие основания для прекращения договора, например, в случае выезда страхователя на постоянное местожительство за границу.

Формы страхования от несчастных случаев

Страхование от несчастного случая осуществляется в добровольной и обязательной формах. Обязательному государственному страхованию подлежат: сотрудники правоохранительных органов, военнослужащие внутренних войск, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, сотрудники Госналогслужбы, кадровый состав внешней разведки, сотрудники федеральных органов государственной безопасности, судьи и некоторые другие категории работников, находящихся на государственной службе. несчастный случай страхование договор

Страхование от несчастных случаев обеспечивает риск того, что определенное лицо физически пострадает от несчастного случая по отношению к страхованию, отбор и тарификацию рисков, предоставляемые гарантии или обеспечение, разновидности страхования несчастных случаев, применяемых в зарубежном страховании.

Под несчастным случаем понимается физическое повреждение, следствием которого является временная инвалидность, постоянная инвалидность или смерть.

Договор заключается на основании письменного заявления клиента о страховании от несчастного случая. Критерии отбора несчастных случаев: субъективный риск, профессия, возраст и т. д.

Необходимо также иметь в виду, что, лица, заключающие договор о страховании от несчастных случаев, имеют в основном социальный статус выше среднего, ведут более активный образ жизни, чем представители среднего класса, путешествуют чаще среднестатистического жителя и в целом подвергаются большей вероятности несчастного случая, что в конце концов и приводит к заключению договора о страховании от несчастных случаев.

Что касается субъективного риска, то страховые компании не склонны страховать лиц:

ходатайствующих об очень высоких страховых суммах;

имеющих другие полисы этой же самой или другой страховой компании в связи с тем, что итоговая страховая сумма будет очень большой;

имеющих неблагоприятное материальное положение;

попадавших в несчастные случаи несколько раз за небольшой период.

Профессия. Это важнейший критерий отбора риска в страховании от несчастных случаев и решающий. Укажем некоторые виды профессиональной деятельности, которые не принимаются на страхование: взрывники, артисты цирка, водолазы, минеры.

Здоровье - важный критерий отбора риска от несчастных случаев, включающий предварительный медицинский осмотр в спорных и неясных случаях. Андеррайтеру необходимо принимать во внимание заболевания или физические дефекты, которые:

способствуют возникновению несчастного случая;

продлевают затраты на лечение;

затрудняют определение факта наступления страхового случая (где заканчивается болезнь и где начинается несчастный случай).

Риск несчастного случая увеличивается вместе с возрастом, в основном из-за утраты рефлексов и подвижности и, что является наиболее важным, при наступлении страхового случая процесс восстановления длится намного дольше. Положительный фвктор здесь в том, что более старшему возрасту соответствуют большая осторожность и меньшая подверженность риску.

Страховые компании склонны определять как норму принятия риска предельный возраст страхователя не выше 85 лет, смягчая этот пункт условием, что если физическое лицо уже было застрахованно раньше, то страхование можно продлить до 70-75 лет.

В последнее время прежняя значимость профессионального критерия сильно уменьшилась, но он по-прежнему остается важнейшим критерием при оценке риска. Профессиональный фактор несколько потерял свое значение в связи с двумя явлениями:

улучшением средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте;

увеличением дорожно-транспортного и спортивного рисков.

Каждая страховая компания сотавляет на основе классов риска список профессий, представляющих особую опасность по отношению к вероятности несчастных случаев.

Ранее существовало от 12 до 16 классов риска в одном тарифе несчастных случаев. На сегодняшний день количество классов риска уменьшилось. Последнее исследование по данному вопросу показало, что четырех классов риска вполне достаточно для необходимой оценки риска различных профессий. Страховые компании имеют обыкновение подробно дифференцировать различные профессии.

Для определения по указателю класса риска, которому подвергается кандидат на страхование, последний обязан подробно описать свою профессию и ее особенности, поскольку профессии, изначально имеющие одно название, могут представлять собой различную степень риска. Если лицо работает более, чем по одной специальности, ее риск берется несколько выше, чем указано в тарифе. Определив степень риска, следует обратиться к тарифам премий для определения их соответствующего уровня в каждом конкретном случае. Групповое или коллективное, страхование от несчастных случаев можно тарифицировать по индивидуальным тарифам, внеся затем соответствующие изменения в связи с количеством застрахованных.

Страхование от несчастных случаев владельцев личного транспорта также имеет свой собственный тариф.

Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые из следующих выплат:

выплата капитала в случае смерти;

выплата капитала в случае частичной инвалидности;

выплата ежедневной суммы в случае временной недееспособности;

оплата медицинской помощи.

Если последствием несчастного случая является смерть застрахованного, то страховщик выплачивает выгодоприобретателям страховую сумму. Страховщики определяют максимальный промежуток времени между датой несчастного случая и смертью. В случае превышения этого срока смерть уже не считается страховым случаем. Тем не менее, необходимо иметь в виду, что чем больше назначенный срок, тем труднее установить связь между смертью и несчастным случаем. Если вследствие этого же страхового случая в этот же период застрахованному было выплачено возмещение на случай полной или частичной инвалидности, то оно учитывается при выплатах на случай смерти.

Если вследствие несчастного случая застрахованный получает постоянную инвалидность, то страховщик выплачивает общую или частичную страховую сумму, соответствующую данной гарантии. Под полной инвалидностью мы понимаем физические или функциональные потери, которые наносят застрахованному невосполнимый ущерб. Различаются два вида постоянной и нвалидности: общая и частичная.

Постоянная общая инвалидность - это неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100% страховой суммы.

Если инвалидность не является полной в соответствии с предыдущим определением, но является частичной постоянно, то страховщик выплачивает возмещение в размере процентного отношения, соответсвующего классу инвалидности, от страховой суммы, гарантированной на случай постоянной общей инвалидности. Процентное отношение указывается в таблицах класса инвалидности или содержится в полисе. Кроме перечня процентного отношения возмещения на случай частичной инвалидности, страховые компании включают в свои полисы пункты, подчеркивающие отношение к выплате в случае инвалидности. Среди них выделяются:

повреждения, не указанные в перечне, оцениваются по аналогии с другими травмами, включенными в него;

общая сумма нескольких частичных инвалидностей, причиненных одним несчастным случаем, не может превышать 100% страховой суммы, предназначенной для данного вида гарантий;

ухудшение психического или нервного состояния может быть учтено лишь тогда, когда оно является прямым последствием физических травм нервной системы;

если застрахованный - левша, это должно включаться в соответствующие статьи перечня;

возмещение определяется независимо от возраста и профессии застрахованного.

Инвалидности, не обозначенные в таблице, должны быть возмещены пропорционально их тяжести в соответсвии с указанными случаями. Недееспособность какой-либо конечности или органа приравнивается к его потере.

Под временной инвалидностью понимаются любые травмы, которые в течение определенного периода препятствуют застрахованному выполнять его привычные обязанности в случае, если застрахованный не занимается каким-либо определенным видом деятельности. Период временной инвалидности считается законченным с того момента, когда застрахованный сможет самостоятельно покидать свой дом. Возмещение, выплачиваемое страховщиком по этой гарантии - это ежедневная сумма в течение продолжительности периода инвалидности, с ограниченным сроком, обычно до одного года. Страхователь обязан определить эту ежедневную сумму. Она должна соответствовать доходам, которые он перестанет получать в связи со своей недееспособностью, или той сумме, которую должен будет выплатить другому лицу для возмещение ущерба.

Страховщик гарантирует оплату затрат на медицинское обслуживание, потребовавшееся застрахованному вследствие несчастного случая. Существует максимальный срок его действия как временное ограничение, длящееся обычно один год, начиная с даты несчастного случая и заканчивая последним числом, когда застрахованный получает возмещение затрат, вызванных несчастным случаем.

Укажем различные виды затрат, входящие в состав медицинского обслуживания и оплачиваемые страховщиком:

на госпитализацию;

на лечение;

на клиническое исследование;

на перевозку больного специальным автотранспортом;

на приобретение и имплантацию первого ортопедического, зубного, оптического, слухового протеза, необходимого застрахованному, в соответствии с предписанием врача;

на прокат вспомогательных средств (костыли, инвалидные коляски и прочие предметы), необходимые застрахованному в соответствии с предписанием врача;

на физическую реабилитацию, физиотерапию и т. д. ;

на лекарства;

на дополнительные анализы, рентгеновское исследование и т. п.

Стоимостные ограничения по оплате медицинской помощи определяет в любом случае страхователь, поскольку в данной ситуации он имеет право выбора различных возможностей, представленных ему страховщиком.

Оплата медицинских расходов страхователю производится независимо от выплат страхового возмещения на случай смерти или полной инвалидности.

Страховщик не оплачивает медицинские расходы страхователю, если будут установлены следующие факты:

нечестность застрахованного или телесное повреждение, нанесенное им самим, за исключением того случая, когда ущерб был нанесен во избежании большего вреда;

вооруженные столкновения (независимо от объявления или необъявления войны);

повреждения, нанесенные в ходе собраний и демонстрацмй, так же, как и ущерб здоровью, нанесенный в результате забастовок;

мятежи, народные восстания и терроризм;

действия вооруженных сил в мирное время;

наводнения, извержения вулкана, ураганы, обвалы, затопления, движения земной коры и в целом любое другое атмосферное, метеорологическое, геологическое явление экстренного характера;

падение метеоритов;

ядерная реакция, радиация или радиоактивное заражение;

пищевая интоксикация;

травма вследствие хирургического вмешательства;

инфекционные болезни (малярия, болотная лихорадка, желтая лихорадка), головокружение, обморок, эпилепсия, болезни, причиной которых является любой вид потери сознания или умственных способностей, за исключением тех ситуаций, когда они являются следствием несчастного случая.

Размещено на Allbest.ru