Направления деятельности Федерального фонда медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Направления деятельности Федерального фонда медицинского страхования



Содержание

Введение

1. Федеральный фонд медицинского страхования: задачи и функции

1.1 Основные положения медицинского страхования

1.2 Задачи и функции Федерального фонда медицинского страхования

2. Этапы становления системы обязательного медицинского страхования

3. Финансовые ресурсы Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их использование

4. Недостатки действующей системы обязательного медицинского страхования

5. Страхователи, их права и обязанности

Заключение

Список литературы



Медицина поистине есть самое

благородное из всех искусств.

Гиппократ

Введение

В современном мире образование различных, притом весьма значительных по объему внебюджетных фондов стало обычной практикой. Государственный внебюджетный фонд - это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельно от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом. Данные внебюджетные фонда определены в Бюджетном кодексе РФ как элемент бюджетной системы, поэтому представляют собой элемент системы государственных финансов, теснейшим образом связанный с бюджетной системой страны. Прежде всего, их объединяет единый источник финансовых ресурсов - национальный доход. Государство аккумулирует часть национального дохода и осуществляет перераспределение сформированных финансовых ресурсов между отраслями и секторами экономики, а так же между отдельными слоями и группами населения.

В данной работе мы более подробно рассмотрим такой вид государственных внебюджетных фондов, как Федеральный фонд медицинского страхования, который является самостоятельным государственный некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Одной из главных целей дано работы будет определение задач и функций данного внебюджетного фонда, а так же более подробное рассмотрение финансовой стороны Федерального фонда медицинского страхования.

Во второй части данной работы мы рассмотрим одну из самых важных частей финансовой деятельности всех организаций и предприятий - прибыль, так как именно она является обобщающим показателем всей деятельности. Можно сказать что прибыль - превышение в денежном выражении доходов от продажи товаров и услуг над затратами на производство и сбыт этих товаров и услуг. Второй целью данной контрольной работы можно назвать подробное рассмотрение различных подходов к определению прибыли, а так же распределение и использование прибыли, так как это является важным хозяйственным процессом, обеспечивающим как покрытие потребностей организаций, так и формирование доходов Российского государства.

Я считаю, что данные темы являются наиболее актуальными, так как каждый из нас прямо или косвенно хоть раз в жизни сталкивался с Федеральным фондом медицинского страхования и, изучив данную работы можно более подробно узнать о данной структуре и порядке ее работы. А прибыль - это то к чему стремятся не только предприятия и организации, но и каждый человек в целом, даже просто в обычной хозяйственной жизни.



1. Федеральный фонд медицинского страхования: задачи и функции

1.1 Основные положения медицинского страхования

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

В 1993 году в стране был введен в действие Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который послужил основой для начала проведения комплексной реформы в здравоохранении. В соответствии с законом была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая обеспечивает привлечение целевых финансовых средств в здравоохранение в виде налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан и органов исполнительной власти - на страхование не работающего населения, «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер».

Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система - это сложная структура, имеющая свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), систему подчиненности, способность к саморегулированию.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования - это государственные внебюджетные фонды, созданные в целях управления обязательным медицинским страхованием и соответственно обеспечения условий для реализации гражданами РФ конституционного права на медицинскую помощь.

К правовым документам, непосредственно регулирующим деятельность фонда, относятся:

- Федеральный закон от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан РФ» Данный закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения Российской Федерации и гарантирует обеспечение конституционного права граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Он закрепляет создание системы фондов обязательного медицинского страхования как совокупности Федерального и территориальных фондов;

- Положения о федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования, утвержденные постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года № 1543-1. Это положение определяет основы организации деятельности каждого из фондов, входящих в систему обязательного медицинского страхования;

- Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденный постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 года №857. Определяет задачи, функции, источники формирования, органы управления, контроль за деятельностью, порядок ликвидации и реорганизации.



1.2 Задачи и функции Федерального фонда медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением. Федеральный фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К основным задачам Федерального фонда можно отнести:

1. Обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации;

2. Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3. Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

4. Участие в разработке и осуществления государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

5. Разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Так как функции чаще всего являются следствием задач, то в соответствии с установленными задачами можно выделить следующие функции Федерального фонда:

1. Осуществление выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;

2. Проведение финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3. Организация разработки нормативно - методических документов обеспечивающих реализацию Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

4. Разработка совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

5. Осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

6. Организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

7. Осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

8. Внесение предложений по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

9. Изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

10. Осуществление международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования;

11. Обеспечение организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

12. Осуществление других мероприятий по вопросам, относящимся к обязательному медицинскому страхованию.



2. Этапы становления системы обязательного медицинского страхования

медицинский страхование фонд источник

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. 1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года.В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

-  Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях

-  Амбулаторное лечение.

-  Родовспоможение.

-  Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

1.Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

2.Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

3.Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.  4.Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года .Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. за счет государственной казны «О введении в России полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие:

· распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

· распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

· возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

· возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год .C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

· Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

· Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время .И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Таким образом, развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в восемь этапов. Началось с 1861 года и на данный момент времени продолжается.



3. Финансовые ресурсы федерального фонда обязательного медицинского страхования и их использование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - составная часть государственного социального страхования, оно призвано обеспечить гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих утвержденным программам. Обязательное медицинское страхование было учреждено согласно Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был введен в полном объеме с 1 января 1993 г.

Основные задачи Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

1.  Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, то есть выравнивание условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

2.  Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

3.  Участие в разработке и осуществлении государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

4.  Разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет налоговых поступлений: единый социальный налог, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога в частях, подлежащих зачислению в фонды. Для формирования территориальных фондов обязательного медицинского страхования применяются следующие ставки:

- для налогоплательщиков - сельскохозяйственных товаропроизводителей, организаций народных художественных промыслов и родовых, семейных общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования - 1,2%;

- для индивидуальных предпринимателей и адвокатов - 1,9%;

- для всех остальных плательщиков - 2%.

За неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных безработных) платят органы исполнительной власти с учетом территориальных (базовых) программ обязательного медицинского страхования. За счет средств пенсионного фонда Российской Федерации осуществляются дополнительные платежи на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляют взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации в размере не ниже платежа предыдущего года и не ниже дополнительного платежа на одного неработающего пенсионера, осуществляемого пенсионным фондом Российской Федерации.

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы ОМС, которая является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой медицинский полис ОМС - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, входящих в федеральную программу государственных гарантий, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития России). В соответствии с ним граждане Российской Федерации не обязаны платить за скорую неотложную помощь при плановой госпитализации. Страховые медицинские организации используют полученные от территориального фонда ОМС средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС.

Основу доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования составляют поступления сумм единого социального налога. К прочим доходам относятся: наступления недоимки, пени и штрафов; суммы процентов, начисленных по остаткам средств на счетах Федерального ФОМС. Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования используются на следующие мероприятия:

- оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам;

- финансирование целевых медицинских программ;

- подготовку и переподготовку специалистов;

- развитие медицинской науки;

- улучшение материально-технического обеспечения здравоохранения и другие цели.

Основная сумма расходов - это субвенции на выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования. До 10% средств бюджета по этому виду расходов направляется на финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства. Особое значение в современных условиях имеет контроль за рациональным и эффективным использованием средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Все годы своего существования он имел переходящий остаток средств на начало следующего года, однако говорить об их достаточности и удовлетворенности медицинским обслуживанием преждевременно.

Особое значение в функционировании системы обязательного медицинского страхования имеют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования разработаны Правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, зарегистрированные в Министерстве юстиции РФ (Минюсте России) 24 декабря 2003 г. № 5359. Они позволяют обеспечивать методологическое единство подходов к формированию показателей проекта бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и регламентацию их деятельности по составлению, рассмотрению проекта бюджета, его утверждению и исполнению.

Доходы бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования формируются за счет прогнозируемых поступлений, которые включают:

- единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, в том числе единый налог, распределяемый по уровням бюджетной системы РФ;

- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

- единый сельскохозяйственный налог, в том числе единый сельскохозяйственный налог, уплачиваемый соответственно организациями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальными предпринимателями;

- страховые взносы на обязательное медицинское страхования неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления;

- недоимки, пени и штрафы по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- недоимки, пени и штрафы по обязательным поступлениям в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- прочие поступления.

Остатки средств на начало и конец отчетного периода не относятся к доходам территориального фонда и являются источниками внутреннего финансирования дефицита бюджета территориального фонда. Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования включает расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхования. Расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхованию включают расходы на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования включают расходы а выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования и выполнение управленческих функций территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Общая сумма расходов на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования складывается из расходов:

- на финансирование страховых медицинский организаций, заключивших договоры финансирования обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела и формирование резервов;

- оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);

- оплату лечения жителей других субъектов РФ;

- формирование нормированного страхового запаса территориального фонда, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, резервируемого на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования и не являющегося свободными финансовыми средствами.



4. Недостатки действующей системы обязательного медицинского страхования

Принятие в России Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в 1991 г. явилось важным событием в направлении отечественного здравоохранения на рыночный путь развития. Однако за прошедшие полтора десятилетия реализации норм закона на практике накопился ряд существенных недостатков и противоречий, которые должны быть устранены с целью дальнейшего рыночного развития сферы здравоохранения. В настоящее время развитие системы страховой медицины существенным образом сдерживается ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Программа при этом носит финансово и ответственно разобщенный характер, т.к. определяет несколько источников ее финансирования, к одному из таких относит средства обязательного медицинского страхования, которые должны обеспечивать реализацию составной части программы -- Базовую программу обязательного медицинского страхования. Такая финансовая разобщенность приводи к невозможности единого управления процессом реализации Программы и отсутствием четкой ответственности за недостатки и ошибки управления. В Программе отсутствуют конкретные обязательства государства, субъекта РФ или муниципального образования по заказу оказания медицинской помощи и единые условия ее оказания. Программа не предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это представляет большие трудности для ее реализации, в т.ч. и медицинским страховщиком.

К недостаткам действующей системы ОМС, определяемой несовершенством Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, следует отнести следующие:

1. Разобщенность источников финансирования Программы государственных гарантий, оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из  средств бюджета и из средств ОМС приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование: общество затрачивает на содержание однотипных структур дважды: сначала на наличие менеджмента бюджетной составляющей программы, затем -- на менеджмент страховой составляющей.

2. Неэффективность контроля за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи -- контроль возложен на орган управления здравоохранением, т.е. фактически на собственника, т.е. заинтересованного в непрозрачности системы чиновника, отсутствует независимый контроль общества. Коль скоро во главу угла реформы поставлена проблема улучшения существующего качества медицинской помощи, то должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, независимого от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, от собственника учреждения здравоохранения, от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинский страховщик, уже сформировавший внутри себя кадровый, имущественный, информационный потенциал, а вокруг себя -- необходимую инфраструктуру.

3. Наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Отсутствует четкое конкретное нормирование платных медицинских услуг. В Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации имеется исключительно упоминание о т. н. «дополнительной медицинской помощи», которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг.

Само понятие предмета договора, т.е. дополнительной медицинской помощи, отсутствует. Медицинский страховщик вынужден в отсутствие законодательного нормирования практически в единственном числе бороться против произвола навязывания пациенту таких «дополнительных» медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения вне зоны общественного контроля. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом предлагаются услуги внеочередного приема у врача за дополнительную плату, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих лишних средств для оплаты приема у врача вне очереди. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.

4.В российском здравоохранении создается новая индустриальная отрасль -- высокотехнологичная медицинская помощь, причем опять-таки вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникновению недовольства населения, связанного с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа) ожидания по конкретному профилю медицинской специализации, например в трансплантологии. Эта насущная медицинская дисциплина находится вне контроля; как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих трансплантацию без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно -- это всегда приведет к злоупотреблениям. В настоящее время система ОМС страдает от необеспеченности сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами: в системе ОМС концентрируются только 40--60% средств, необходимых для реализации программы, тогда как потребность составляет около 80%. Это связано с несовершенством регрессивной шкалы налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС. Налоговым законодательством предусматривается принцип развития общества, основанный на преимущественном развитии экономики, -- стимулирование выплаты ЕСН за счет возможности его регресса. Но этот принцип тормозит развитие оказания медицинской помощи -- не хватает денежных средств; отсутствует регламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;

отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения -- причинителям вреда здоровью пациентов; отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.

Подведя черту, можно сказать, что несмотря на все трудности, возникающие в организации реализации социальных функций государства, в целом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является развивающимся фондом. Много успехов достигнуто в развитии и функционировании новых проектов, направленных на повышение заработной платы медицинским работникам и стимулирование их труда.



5. Страхователи, их права и обязанности

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование. Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

·  участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

·  договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов). Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах.

Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС. Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком). Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории. Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

·  гражданин не должен работать;

·  гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

·  при поступлении гражданина на работу;

·  при перемене гражданином постоянного места жительства;

·  в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

·  гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

·  органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

Ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя. Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

1)  переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

2)  расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

3)  обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

4)  влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке.



Заключение

В данной работе была рассмотрена тема - Федеральный фонд медицинского страхования.

Важным звеном государственных и муниципальных финансов являются внебюджетные фонды государства, одним из которых является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Фонда.

Для достижения наилучших результатов по реализации возложенных на ФФОМС функций, выполнения отведенной государству роли социального гаранта предлагаются:

- разработать, согласовать и внедрить в практику набор показателей, характеризующих результаты деятельности медицинских учреждений здравоохранения муниципалитета;

- установить нормативные значения этих показателей в целях контроля за повышением качества медицинской помощи;

- ввести оценки полноты выполнения «стандарта оказания медицинской помощи» по всем его составляющим;

- провести анализ удовлетворенности пациента от полученной медицинской помощи;

- на амбулаторно-поликлиническом уровне осуществить ведомственный контроль обоснованности назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальных льгот, правильность оформления медицинской документации и выписки рецептов;

- реформировать систему оплаты труда медицинским работникам по конечному результату их деятельности;

- в целях закрепления молодых специалистов расширить практику заключения трехсторонних договоров (вуз, регион, студент).

Из данной работы можно сделать следующие выводы:

1. Федеральный фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Финансовые средства Федерального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

3. В доход Федерального фонда медицинского страхования входят налоговые, неналоговые виды доходов, а так же безвозмездные и прочие поступления.

4. Доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда могут быть использованы на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда.

5. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Изучив представленную работу можно узнать и понять функции и задачи работы Федерального фонда медицинского страхования, а так же порядок формирования доходов и расходов фонда и всей его финансовой стороны.



Список литературы

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации, глава 17.

2. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник для вузов / Под. ред. проф. Г. Б. Поляка. - М.:ЮНИТИ-ДАНА,2-е изд. 2001.

3. Финансы: учеб. / А. И. Архипов, И. А. Погосов, И. В. Караваева (и др.); под ред. А. И. Архипова, И. А. Погосова. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007.

4. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

5. Федеральный закон № 165-ФЗ от 16 июля 1999 года. «Об основах обязательного социального страхования» (в ред. Федеральных законов от 31.12.2002 № 190-ФЗ, от 23.12.2003 года № 185-ФЗ, от 05.03.2004 № 10-ФЗ).

6. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2006.

7. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины. М.:ИСЭПН РАН, - 2004

8. Кагаловская Э.Т., Левант Н.А. Справочное пособие по медицинскому страхованию в России. -М.:Науч.-информ. фирма «ЮКИС», 1993

9. Семенков А.В. Медицинское страхование. - М.: Финстатинформ, 2004

Размещено на Allbest.ru

...