Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования

1.1 Сущность обязательного медицинского страхования в Самарской области

1.2 Ответственность и обязанности страхователя

1.3 Нормативы объемов медицинской помощи за счет средств ОМС и Самарского областного бюджета

1.4 Порядок выдачи полиса ОМС в 2011году

2. Оценка обязательного медицинского страхования в Самарской области

2.1 Характеристика медицинской страховой компании "АСКО-ВАЗ"

2.2 Динамика развития обязательного медицинского страхования в Самарской области за период 2008-2010 гг.

2.3 Оценка финансирования ТФОМСом Самарской области «Программы государственных гарантий - 2010»

3. Пути оптимизации обязательного медицинского страхования

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Медицинское страхование бывает двух видов: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в России продолжает развиваться. С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца.

Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

Отсюда раскрывается актуальность темы «Обязательное медицинское страхование в России: региональный аспект».

Целью курсовой работы является изучение современного состояния ОМС и выявление проблем его развития в России. В процессе достижения цели решаются следующие задачи:

- изучение теоретических основ ОМС, его сущности и правовой основы;

- оценка основных технико-экономических показателей медицинской страховой компании «АСКО ВАЗ» за период 2008-2010 гг.;

- оценка ОМС в рамках регионального аспекта Самарской области;

- пути оптимизации обязательного медицинского страхования.

Теоретической основой разработки темы курсовой работы являются труды специалистов в области страхования, финансов, представленные в учебной литературе, а также периодической печати, в частности в журналах «Страховое дело», «О страховании», «Финансы».

обязательное медицинское страхование россия

1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования

1.1 Сущность обязательного медицинского страхования в Самарской области

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На территории Самарской области разработана «Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

Она включает в себя оказание первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением лечения заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита в профильных специализированных учреждениях, отделениях, кабинетах, на койках;

2) новообразования;

3) болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

4) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни глаза и его придаточного аппарата;

7) болезни уха и сосцевидного отростка;

8) болезни системы кровообращения;

9) болезни органов дыхания;

10) болезни органов пищеварения, включая лечение заболеваний зубов и полости рта;

11) болезни кожи и подкожной клетчатки (за исключением лечения заболеваний кожи и подкожной клетчатки в кожно-венерологических кабинетах, отделениях, на дерматовенерологических койках, в кожно-венерологических диспансерах);

12) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

13) болезни мочеполовой системы, в том числе проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа;

14) беременность, роды, послеродовой период, аборты;

15) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде;

16) врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;

17) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

В рамках Территориальной программы ОМС осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.

За счет средств ОМС также оказываются:

- лечение заболеваний зубов и полости рта с использованием медицинских препаратов, стоматологических материалов и эндодонтического инструментария, рекомендованных к применению министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, а также аналогичных по стоимости препаратов, материалов и инструментария, ортодонтическое лечение детей (не достигших возраста 18 лет) без обеспечения брекет-системой;

- физиотерапевтическое лечение;

- массаж по медицинским показаниям;

- подбор контактных линз детям в возрасте до 18 лет;

- рефракционные операции (в том числе эксимер-лазерные), проводимые по абсолютным медицинским показаниям;

- пластические и реконструктивные операции, осуществляемые по медицинским показаниям;

- гипербарическая оксигенация при лечении детей, пациентов с нарушением мозгового кровообращения, при отравлении угарным газом, женщин при осложнениях беременности и родов, больных анаэробной инфекцией, столбняком, заболеваниями артерий нижних конечностей, онкологическими заболеваниями в предоперационном и послеоперационном периоде при операциях на легких, гортани, челюстно-лицевой области;

- акупунктура по медицинским показаниям.

За счет средств ОМС компенсируются затраты медицинских организаций в соответствии с целевыми статьями и видами расходов бюджетов Российской Федерации, определяемыми тарифным соглашением, заключаемым между министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, ассоциацией медицинских страховых компаний Самарской области, Самарской областной ассоциацией врачей и территориальным фондом ОМС Самарской области.

Медицинская помощь в системе ОМС оказывается в медицинских организациях, имеющих соответствующие лицензии, включенных в перечни медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

1.2 Ответственность и обязанности страхователя

Страхователь по ОМС -- в Российской Федерации -- субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Права страхователя (рис.1.1):

Рис.1.1. Права страхователя

ѕ участие во всех видах медицинского страхования;

ѕ свободный выбор страховой медицинской организации;

ѕ контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия.

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан.

Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон -- страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

ѕ зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

ѕ заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

ѕ вносить страховые взносы в установленном порядке;

ѕ принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

ѕ предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС -- самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

ѕ за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

ѕ за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

1.3 Нормативы объемов медицинской помощи за счет средств ОМС и Самарского областного бюджета

Объем медицинской помощи за счет средств ОМС и областного бюджета определяется в отношении:

- специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи;

- амбулаторной помощи, в том числе неотложной, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях;

- амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов;

- стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях.

Показатель объема специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год. Норматив вызовов составляет 0,001 вызова.

Показатель объема амбулаторной медицинской помощи, в том числе неотложной, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, выражается в количестве посещений в расчете на одного человека в год. Норматив посещений составляет 8,92 посещения, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС - 8,525 посещения.

Показатель объема амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год. Норматив пациенто-дней составляет 0,570 пациенто-дня, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС - 0,472 пациенто-дня.

Показатель объема стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год. Норматив объема указанной медицинской помощи составляет 2,243 койко-дня, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС - 1,785 койко-дня.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет средств ОМС и областного бюджета в среднем составляют:

- на один вызов специализированной скорой (санитарно-авиационной) медицинской помощи - 9 738,37 рубля;

- на одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 187 рублей, в том числе 169,5 рубля - за счет средств ОМС;

- на один пациенто-день в условиях дневных стационаров - 442,95 рубля, в том числе 399,9 рублей - за счет средств ОМС;

- на один койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1 218,75 рубля, в том числе 1 102,60 рубля - за счет средств ОМС.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, рассчитаны без учета расходов на коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов на увеличение стоимости основных средств (за исключением медицинского инструментария, мягкого инвентаря и обмундирования), которые в соответствии с действующим законодательством осуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня.

1.4 Порядок выдачи полиса ОМС в 2011 году

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской компании .

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации. Оно действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.  Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", полис выдается на срок пребывания.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях: ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);  утери полиса.

Полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.

2. Оценка обязательного медицинского страхования в Самарской области

2.1 Характеристика медицинской страховой компании "АСКО-ВАЗ"

Медицинская страховая компания "АСКО-ВАЗ" зарегистрирована 15 апреля 1992 года в администрации Автозаводского района г. Тольятти. Главная задача, поставленная перед компанией - реализация "Закона о медицинском страховании граждан РФ" на ОАО "АВТОВАЗ" и в Автозаводском районе г. Тольятти. Учредители компании - Волжский автозавод и страховая компания "Тольятти-АСКО". Основной вид деятельности: Медицинское Страхование. Лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Самарской области и добровольного медицинского страхования (ДМС) на территории Российской Федерации С № 0320 63 от 4 августа 2006 года. Сейчас услугами компании пользуются:

По ОМС застраховано более 378 тысяч человек

По ДМС застраховано 35000 работников на более 100 предприятиях и организаций Тольятти, Жигулевска и Ставропольского района. 10-ый год действует договор на ОАО «АВТОВАЗ».

Более 134 медицинских учреждений обеспечивают программы обязательного медицинского страхования. 89 медицинских учреждений обеспечивают программы добровольного медицинского страхования Компания награждена почетными грамотами Самарской губернской Думы, Думы городского округа Тольятти, Департамента здравоохранения Администрации Самарской области, Самарского областного территориального фонда ОМС, мэрии г.Тольятти, Департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти, руководства ОАО «АВТОВАЗ». По инициативе мэрии г.о. Тольятти МСК "АСКО-ВАЗ" внесена в Федеральный реестр "Всероссийская книга Почета". По итогам 2008 года МСК "АСКО-ВАЗ" признана Победителем Поволжской национальной премии в области страхования "Серебряный зонт" в номинации "Лучшая медицинская компания" Уставный капитал компании составляет 60 млн. рублей Участники общества (распределение долей в процентах).

С 1 мая 2011 года в МСК «АСКО-ВАЗ», как и на всей территории РФ, началась выдача и централизованная замена полисов ОМС на полис единого для России образца. Выдача (замена) производится в два этапа: по заявлению застрахованного в день его обращения выдается Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Информация о застрахованном, получившем временное свидетельство, в этот же день передается в ФФОМС (г.Москва) для изготовления полиса с единой для всей страны нумерацией. Предполагается, что полис ОМС для застрахованного, оформившего временное свидетельство, в страховую компанию будет передан в течение месяца (30 рабочих дней). По телефону можно уточнить информацию о наличии Вашего полиса ОМС и месте, куда нужно обратиться за его получением.

Все полисы ОМС МСК «АСКО-ВАЗ», выданные ранее, действительны до 2014 года.

2011 год - это год кардинальных изменений в сфере здравоохранения и медицинского страхования, которые коснутся каждого из нас. Наконец-то права граждан на получение бесплатной медицинской помощи могут реализоваться в полном объеме. Это обеспечит новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г.

В частности за гражданином закреплено право:

- выбора медицинского учреждения;

- выбора врача;

- выбор страховой медицинской организации самим гражданином, а не работодателем или органами власти;

- возможность получения бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ;

- получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления этой помощи.

Благодаря этому революционному новшеству каждый человек сможет самостоятельно решить, кому следует доверить заботу о своем здоровье.

Проведем оценку основных финансово-экономических показателей «АСКО-ВАЗ». Данные сгруппируем в таблицу 2.1.

Таблица 2.1

Показатели	Анализируемый период	Изменения
	2008 г.	2009 г.	2010 г.	2009/ 2008 тыс.руб.	2010/ 2009 тыс.руб.	2009/ 2008 %	2010/ 2009 %
Страховые премии, тыс. руб.	18560,00	19440,00	17766,00	880,00	-1674,00	4,74	-8,61
Страховые премии, отданные на перестрахование, тыс. руб.	800,00	755,00	-380,00	-45,00	-1135,00	-5,63	-150,33
Страховые возмещения, тыс. руб.	15698,00	14032,00	14265,00	-1666,00	233,00	-10,61	1,66
Среднегодовая стоимость основных средств, тыс. руб.	6235,00	6153,00	5608,00	-82,00	-545,00	-1,32	-8,86
Среднесписочная численность, тыс.руб.	102,00	110,00	120,00	8,00	10,00	7,84	9,09
Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.	13,90	14,80	16,50	0,90	1,70	6,47	11,49
Среднегодовой фонд оплаты труда, тыс. руб.	17013,60	19536,00	23760,00	2522,40	4224,00	14,83	21,62
Полная себестоимость, тыс. руб.	18334,00	27134,00	32734,00	8800,00	5600,00	48,00	20,64
Прибыль, тыс. руб.	952,00	873,00	451,00	-79,00	-422,00	-8,30	-48,34
Рентабельность страховых услуг	5,19	3,22	1,38	-1,98	-1,84	-38,04	-57,18
Рентабельность основных средств	15,27	14,19	8,04	-1,08	-6,15	-7,08	-43,32

Оценивая, полученные данные таблицы 2.1. можно признать работу медицинской страховой компании «АСКО ВАЗ» динамично развивающейся.

Так по показателю страховые премии (взносы) компания имеет положительную динамику в 2009 году по сравнению с 2008 годом рост составил 4,74%, что стоимостном соотношение составляет 880,00 тыс.руб.

В 2010 г. по сравнению с 2009 годом показатель страховые премии (взносы) снизился на 8,61% или на 1674,00 тыс. руб.

По показателю страховые премии, отданные на перестрахование, компания также имеет тенденцию к снижению. В 2010 году по сравнению с 2009 годом спад составил 150,3%, что стоимостном соотношение составляет 1135,00 тыс.руб.

В 2009 г. по сравнению с 2008 годом показатель страховые премии, отданные на перестрахование также снижался на 5,63% или на 145 тыс. руб.

По показателю страховые возмещения в 2010 году по сравнению с 2009 годом динамика роста составляет 1,66%, что стоимостном соотношение составляет 233 тыс. руб., а в 2009 г. по сравнению с 2008 годом снижение на 10,61% или на 1666,00 тыс. руб.

Представим наглядно динамику роста показателя страховые премии (взносы) на рис. 2.1.

Численность работающих медицинской страховой компании «АСКО ВАЗ» с каждым годом меняется за весь анализируемый период с 2008 - 2010 гг. Что является положительным моментом в работе предприятия. Так в 2010 году по сравнению с 2009 годом штат сотрудников страховой компании возрос на 10 человек больше, что составляет 9,09 %.

Рис.2.1. Динамика роста показателя страховые премии (взносы) медицинской страховой компании «АСКО ВАЗ»

А в 2009 году по сравнению с 2008 годом на 8 человек, что составляет 7,84%. В целом рост за весь анализируемый период с 2008 года по 2010 год составил - 18 человек. Представим графически рост численности сотрудников страховой медицинской компании «АСКО ВАЗ» на рис. 2.2.

Рис.2.2 Динамика роста среднесписочной численности и среднемесячной заработной платы сотрудников страховой медицинской компании «АСКО ВАЗ»

Для более объективного представления положения развития обязательного медицинского страхования в Самарской области, проведем анализ показателей доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения на территории нашей области.

2.2 Динамика развития обязательного медицинского страхования в Самарской области за период 2008-2010 гг.

Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства [без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Финансирование здравоохранения Самарской области в млн. руб.

Статья расходов, млн. руб.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
	ВВП-16 750	ВВП-18720	ВВП-24380
Государственные расходы	Федеральный бюджет	46	72	128
	Бюджет Самарской области	242	280	410
	ФОМС	192	174 (154)	185
Итого		480	526	723
% ВВП		2,9	2,8	2,9
Расходы населения	Платные медицинские услуги	86	95	110
	Приобретение медикаментов	100	120	130
	Нелигитимные платежи	4	5	5
Итого		190	220	245
Общие расходы		670	746	968
%ВВП		4	4	4
Расходы на душу населения		4700	5200	6800

В этой связи наглядным результатом функционирования медицинского страхования служит демографическая и медицинская статистика. В начале 20 века средняя продолжительность жизни была низкой, трудящиеся подвергались высокому риску инфекционных и профессиональных заболеваний, ограниченным оставался доступ к медицинскому обслуживанию. По состоянию на 1 января 2010 года в области проживает 4 479 296 человек постоянного населения. За январь - декабрь 2009 года в области было зарегистрировано 31 645 родившихся и 68 673 умерших человека. Естественная убыль составила 37 028 человек. Против 2008 г., число родившихся увеличилось на 2 младенца (0,006%), а число умерших уменьшилось на 1 388 человек (2,0%). Естественная убыль уменьшилась на 1390 человек (3,6%). На каждую 1000 жителей области пришлось 9,1 рождений и 19,8 смертей (в 2009 г. соответственно 8,9 и 19,8). Относительные показатели смертности населения в январе - декабре 2009 года остались такими же, как и в 2008 году. В целом по области уровень смертности превышает рождаемость в 2,2 раза, в том числе в городских поселениях - в 2 и в сельской местности - в 2,9 раза. Из общего числа умерших 36 238 чел. - мужчины (52,8%) и 32 435 - женщины (47,2%).

Доступ к медицинскому обслуживанию открыт для большинства населения и составляет предмет забот специализированных государственных и страховых организаций. В результате произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условими получения медицинской помощи.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей.

Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами.

Из таблицы 2.3. видно, что результаты анализа эффективности здравоохранения свидетельствуют о том, что доля расходов ВВП на данную сферу снизилась за 5 лет на 9,1%. С учетом незначительного колебания этого показателя можно утверждать, что он «замер» на отметке 3%.

Однако расходы в здравоохранении на одного жителя характеризуются положительной динамикой: в среднем растут на 12% в год, в том числе за счет социального страхования - на 15%, бюджетного финансирования - на 11%. В то же время следует отметить замедление темпов роста в 2008 г., но затем их постепенное увеличение в 2010 г.

Таблица 2.3. Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя Самарской области 2001-2010 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2001-2010 гг.

	Цепные темпы роста	Темп роста за 2001-2010 гг.
	2001	2006	2008	2010
Расходы системы ОМС	124.6	107,5	120,1	126,2	177,5
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения	121.3	110,2	93,0	112,5	146,0
Всего финансовых ресурсов здравоохранения	122,2	109,3	101,8	114,6	156,4
Продолжительность жизни	99,1	101,5	-	99,7	99,0
Уровень заболеваемости	103,6	98,6	-		108,2
Уровень смертности	104,3	101,9	-	105,8	114,9
Уровень младенческой смертности	90,7	95,6	-	100,2	88,8
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте	108,1	102,3	-	97,1	122,3
Общая сумма расходов на здравоохранение, к ВВП	96,5	107,1	100,0	105	90,9

Недостаточное финансирование медицины на протяжении нескольких десятилетий не могло не отразиться на состоянии здоровья россиян. За анализируемый период продолжительность жизни снизилась на 1%.

Причем российская оценка ожидаемой продолжительности жизни (65 лет) выше, чем по методике ВОЗ (1961).

В стране растет заболеваемость и смертность (кроме младенческой), причем темп роста смертности трудоспособного населения опережает рост общей смертности.

Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы (рис. 2.3).

Рис. 2.3 Динамика собираемости средств ОМС(а) и государственных и частных расходов на здравоохранение в Российской Федерации (2008-2010 гг.)

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Ссылки на недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполнимость декларативных правил бесплатного медицинского обеспечения используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения в качестве оправдания снижения качества медицинских услуг и предоставление за плату услуг, которые реально должны быть оказаны для граждан бесплатно. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

2.3 Оценка финансирования ТФОМСом Самарской области «Программы государственных гарантий - 2010»

Анализируя финансирование ТФОМСом Самарской области «Программы государственных гарантий - 2010», следует отметить, что отличительной особенностью реализации Программы в 2010 году явилось выполнение основных мероприятий Национального проекта «Здоровье», осуществление обеспечения жизненно необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, ведение медицинскими организациями раздельного учета расходов финансовых средств по источникам финансирования, видам затрат и видам медицинской помощи.

Таблица 2.4. Выполнение ТФОМСом финансирования Программы государственных гарантий (ПГГ) по оказанию гражданам Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год

Виды медицинской помощи	единицы измерения (число, в тыс.)	Всего
		Федеральные нормативы	Расчетные нормативы на 2010 г.	Фактическое исполнение в 2010 г.
Скорая медицинская помощь	вызовов	46849,13	46 900,38	49 153,24
	обслуж. лиц	34272,27	34 466,21	50 278,76
	рублей	57848688,97	43 604 016,65	43 664 416,98
Амбулаторно-поликлиническая помощь	посещений	132363,83	1 303349,93	1 242 922,69
	рублей	205711800,61	190 275 650,56	191 171 497,18
Стационарная помощь	к/дней	416477,45	416 347,94	414 192,20
	выбыв. больн.	20511,35	20 568,41	31 548,94
	рублей	385406134,06	348 391 293,68	356 460 811,75
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов	пациенто-дней	78801,82	76 088,42	68 133,34
	выбыв. больн.	4485,86	4 295,18	5 937,05
	рублей	23513887,13	19 894 154,64	16 394 767,10
Санаторная помощь	к/дней	8232,97	8 634,44	9 415,65
	выбыв. больн.	187,39	196,10	264,39
	рублей	6013837,83	5 856 922,23	6 549 508,93
Прочие виды медицинской помощи и иных услуг	рублей	121942754,65	106 113 212,00	100 358 082,43
Высокотехнологичные виды медицинской помощи в федеральных медицинских организациях	рублей	305647,50	604 911,58	481 445,29
в медицинских организациях субъекта Российской Федерации	к\дней	1285,92	1 142,90	1 100,81
	выбыв. больн.	95,88	94,70	114,55
	рублей	5618648,23	5 566 025,74	6 302 243,69
Затраты на ведение дела в системе ОМС	рублей	14254321,89	13147072,75	11 909 530,62
Итого	рублей	820615720,87	733453259,83	733 292 303,96

Расходы на Программу из государственных источников финансирования в 2010 году составили 897,3 млрд. руб. и возросли в текущих ценах в 3,8 раза по сравнению с 2001 годом. Программа финансировалась в отчетном году за счет бюджетов всех уровней (63,4%) и средств системы ОМС (36,6%).

Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальных программ ОМС) возросли за семилетний период в 3,6 раза и составили в 2010 году 328,2 млрд. рублей. Наиболее существенно (в 9 раз) за период 2001-2010 гг. увеличились расходы федерального бюджета на финансирование Программы, которые составили в 2010 году 162,5 млрд. руб. (18,1% всех расходов).

Расходы федерального бюджета включали не только затраты на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях (46,7 млрд. рублей), в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (17,3 млрд. рублей), но и расходы на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С (7,7 млрд. рублей), денежные выплаты медицинскому персоналу ФАПов и учреждений скорой медицинской помощи (6,7 млрд. рублей), а также средства, передаваемые ФОМС (90,7 млрд. рублей) и Фонду социального страхования Российской Федерации (10,7 млрд. рублей) на обеспечение отдельных категорий граждан жизненно необходимыми лекарственными средствами и реализацию отдельных направлений национального проекта «Здоровье».

Фонд социального страхования Российской Федерации, как распорядитель финансовых средств, в 2010 году израсходовал 8,7 млрд. рублей на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по санаторно-курортному лечению, дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной работающим гражданам - 1,5 млрд. рублей (средства ФОМС, переданные бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации), дополнительные медицинские осмотры граждан, работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными условиями - 2,0 млрд. рублей.

Отмечена позитивная тенденция дальнейшего сокращения объемов стационарной медицинской помощи в расчете на одного жителя с 3,002 в 2009 году до 2,911 в 2010 году. Объемы амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на одного жителя в отчетном году увеличились с 8,527 посещения в 2009 году до 8,736 посещения в 2010 году.

Возросли объемы медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, с 0,456 в 2009 году до 0,479 в 2010 году. Объемы скорой медицинской помощи возрастали на протяжении последних четырех лет и составили в 2010 году 0,345 вызова в расчете на одного жителя (в 2009 году - 0,342).

В отличие от других видов социального страхования ОМС является всеобщим, охватывает как экономическим активное население, так и неработающее (пенсионеров, детей, учащихся, студентов, безработных) (ст. 2 Закона о медицинском страховании граждан).

Медицинское страхование выступает формой страхования расходов на медицинскую помощь, то есть позволяет защищать доходы населения на случай несения повышенных социально значимых расходов.

Страхование становится возможным только в том случае, если все охваченные им лица подвержены страховому риску примерно в равной степени.

Поэтому в системе ОМС осуществляется покрытие только расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, которая не включает лечение некоторых видов заболеваний, которые проводятся за счет средств бюджетов различных уровней.

Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей.

Система ОМС аккумулирует лишь 41,9%(2007 год) - 45,3%(2009 год) совокупного объема государственного финансирования здравоохранения

В качестве двух основных источников финансирования ОМС были определены: страховые взносы работодателей, вносимые ими за наемных работников; за неработающее население предполагалось получить ресурсы из бюджетов (федерального и региональных), которые вдвое должны были превышать платежи работодателей.

Страховые тарифы увязывались с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов и их величина (при условии полного покрытия расходов на уровне субъектов Федерации) оценивались в диапазоне 7-18% фонда оплаты труда.

На практике страховой тариф был установлен на уровне всего 3,6% фонда оплаты труда, что по крайней мере в 2,5-3,0 раза меньше требуемой величины.

Что касается уплаты страховых взносов за неработающее население на постоянной основе и в приемлемых объемах, то эта задача не решена: отсутствует ее законодательное решение, не сформированы экономические и организационные механизмы.

Это приводит к тому, что медицинское страхование внедрено в усеченном и не страховом виде, оно не дополняет государственную медицинскую помощь, а замещает ее.

Основная причина сложившегося положения дел состоит в том, что совокупные расходы на функционирование здравоохранения (государственные и страховые) крайне низки и достигают порядка 2.8 - 3.0% ВВП, тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международной организации труда (МОТ) их минимально-допустимый уровень должен составлять не менее 5% ВВП.

Для России с ее территориальной спецификой рассредоточения малонаселенных пунктов и мест проживания этот минимальный порог объемов финансирования должен быть существенно выше.

Таблица 2.5. Существующая модель распределения страховых взносов по видам обязательного социального страхования (в % от фонда зарплаты)

Вид страхования	Работодатели	Работники	Государство	Всего
Пенсионное страхование	20,0	-	-	20,0
Медицинское страхование	2,8	-	-	2,8

Для решения проблемы страховых платежей за неработающее население начиная с 2006 года применяется новая схема, которая предполагает заключение соглашений между органами исполнительной власти субъекта РФ и Пенсионным фондом России (далее - ПФР). В соответствии с соглашениями из ПФР перечисляются дополнительные платежи за неработающих пенсионеров, которые получают трудовые пенсии по старости при условии уплаты органами исполнительной власти страховых платежей на ОМС неработающего населения в объеме не ниже платежей ПФР.

За счет дополнительных финансовых ресурсов должна оказываться адресная медицинская помощь указанным категориям пенсионеров. Если в 2006 году в бюджете ПФР на эти цели было предусмотрено 1,5 млрд. руб., то в 2007 году - уже 6,5 млрд. руб. (в расчете на одного пенсионера - 580 руб.). С 18 до 50 увеличится число регионов-участников эксперимента. Несмотря на положительную оценку его результатов в СМИ, данный эксперимент наглядно демонстрирует наличие свободных финансовых ресурсов в пенсионном страховании и их нецелевое использование, что не способствует достижению целей пенсионной реформы.

Однако, коэффициенты пенсий и пособий (соотношение пенсий к предшествующим размерам заработной плате) составляют всего 10-20%, что нельзя признать справедливым способом в организации социального медицинского страхования.

Рис. 2.4 Соотношение коэффициента замещения и размера заработной платы

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения получают примерно от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% - из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования. Это создает у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов.

Хотя в системе ОМС был хорошо отлажен механизм сбора взносов на ОМС и оплаты медицинской помощи, оказываемой населению, хотя врачи прикладывали и прикладывают большие усилия, показатели здоровья россиян оставляют желать лучшего. Система здравоохранения лишь на 10-12% может оказать влияние на состояние здоровья населения, а остальные 90% обусловлены другими факторами: социально-экономическими, биологическими, климатическими и другими. Но в самой системе медицинского страхования до настоящего времени отсутствуют два важнейших звена: профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания. Если реабилитация после инсульта или инфаркта проводится, то почему бы не реабилитировать людей, перенесших пневмонию или тяжелые эмоциональные потрясения.

В 2010 году в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования страховых медицинских организациях Самарской области зарегистрировано 775 обращений, что на 251 или 24% меньше, чем в 2009 г. Из них, в ТФОМС поступило 512 (в 2009 г. - 214 или 21%), в СМО поступило 263 или 34% всех обращений (в 2009 г. - 812 или 79%).

Таблица 2.5. Динамика обращений в ТФОМС Самарской области по вопросам ОМС

Форма обращения	Поступило обращений
	Всего в %	В том числе в ТФ ОМС	в СМО
	2009	2010	2009	2010	2009	2010
Все виды	100	100	21	66	79	34
Письменные	5,8	10,1	4,2	1,9	6,3	25,8
Устные	94,2	89,9	95,8	98,1	93,7	74,2

Территориальным фондом ОМС и «АСКО-ВАЗ» на письменные и устные обращения граждан по вопросам обязательного медицинского страхования было дано 325 консультаций, что в структуре обращений составляет 42%. Обоснованными признано 352 обращения или 45,4% от общего количества обращений.

Рис. 2.5 Динамика обращений в ТФОМС и «АСКО ВАЗ» в 2010 году

В ТФОМС обращаются так же и в случае нарушений работы медицинских учреждений различного профиля (рис. 2.5).

Рис. 2.5 Структура обращений по нарушениям медицинского обслуживания населения в 2010 году (%)

Здравоохранение - достаточно затратная сфера. Дешевле заниматься профилактикой, не допускать болезни, а также проводить реабилитацию, отодвигая тем самым формирование хронических процессов или устойчивой утраты трудоспособности (инвалидности).

Кроме того, органы управления здравоохранением практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями - лицензирование и аккредитацию ЛПУ и предприятий обслуживания медтехники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров.

Таким образом, система ОМС практически сливается с производителем медицинской помощи, тем самым, лишаясь возможности защищать права застрахованных, экономическими методами.

Переход к страхованию здоровья потребует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6-7% средств ОМС, на реабилитацию - 0%, а на лечение больных людей направляется 94%(!) средств ОМС, то при страховании здоровья (согласно мировой практике) на лечение заболеваний необходимо будет направлять только 50% средств, но при этом на профилактику потребуется 30% финансовых ресурсов, а на реабилитацию - 20% средств.

Требуется ли при таком подходе участие страховых компаний? При проведении профилактики заболеваний и реабилитации пациентов после перенесенных недугов можно обойтись и без страховых компаний. Когда же речь идет о лечении пациентов, присутствие страховых компаний желательно, потому что здесь они выполняют роль арбитра, защищающего права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Страховщик проводит экспертизу качества предоставляемой медицинской помощи, проверяет - в достаточном ли объеме проведена диагностика, и, если права граждан нарушаются, страховщик вправе рублем наказать проштрафившееся лечебное учреждение.

Для перехода от медицинского страхования к страхованию здоровья, кроме перераспределения финансовых потоков необходимо, во-первых, принятие решения на государственном уровне, во-вторых, введение дифференциации страховых взносов.

Дифференциация страховых взносов означает, что чем ниже показатель заболеваемости в трудовом коллективе, тем меньше размер страхового взноса платит предприятие, а оставшиеся средства от базового тарифа остаются в распоряжении работодателя и направляются на оздоровление трудового коллектива), в-третьих, экономическое стимулирование работодателей и застрахованных граждан. Всем известна аксиома: если каждому человеку будет выгодно вести здоровый образ жизни, население в целом будет осуществлять индивидуальные меры профилактики для того, чтобы меньше болеть. Тем самым удастся достичь одной из главных целей страхования здоровья - снижения заболеваемости и укрепления здоровья застрахованных.

3. Пути оптимизации обязательного медицинского страхования

Правительство Самарской области разработало проект мероприятий, направленные на оптимизацию обязательного медицинского страхования на период с 2011 по 2013 год.

Во-первых, с 2013 года планируется переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС. Для этого планируется следующий комплекс мероприятий:

ѕ в течение 2011 года будет проведен детальный анализ использования средств областного и местных бюджетов на содержание медицинских организаций, реализующих территориальную программу ОМС, включающий анализ структуры затрат по напр...