Медичне страхування в Україні

5) наданні медико-санітарної допомоги трьох рівнів: 1-й рівень за рахунок бюджетних коштів, 2-й рівень за рахунок обов'язкового медичного страхування, що проводиться на першому етапі на протязі двох років державною страховою компанією, а на другому етапі з підключенням недержавних страхових компаній та 3-й рівень за рахунок добровільного медичного страхування.

Перераховані вище принципи розробленої нами концепції введення системи обов'язкового медичного страхування відображають її перевагу в порівнянні з проектом Закону України, прийнятому в другому читанні "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування", в якому, на наш погляд, такі принципові моменти, а саме: занадто громіздка структура Фондів, виконання Фондами невластивих їм функцій страховика, відсутність професійних страховиків - страхових організацій, відсутність системи незалежної експертизи якості лікування та інше, значно ускладнюють процес забезпечення фінансування медико-санітарної допомоги, надають можливість зловживання цільовими коштами Фондів.

Запропоновані в цьому проекті Фонди, завдяки своїй структурі та відсутності мобільності, по-перше, швидко стануть банкрутами, по-друге, не зможуть задовольнити потреби всіх підпорядкованих державних медичних закладів по оплаті виставлених ними рахунків, і, по-третє, абсолютно виключають можливість участі приватних медичних закладів в цьому проекті, що, безумовно, загальмує розвиток сектору приватної сфери надання медичної допомоги. В той же час, при запропонованій системі не зміниться відношення лікар-пацієнт і "тіньовий" медичний бізнес буде продовжувати процвітати без юридичної відповідальності лікаря перед пацієнтом , в цьому законопроекті інтереси отримувача медичних послуг - пересічного громадянина України, не стоять в центрі уваги і таке інше.

Запропонований законопроект по своїй суті не має ніякого відношення до страхування, в ньому відсутні механізми та принципи страхування, чим взагалі дискредитується сама ідея медичного страхування.

Кожен рівень цієї системи виконує конкретні функції, які забезпечують та підтримують виконання основної задачі - забезпечення населення якісною медико-санітарною допомогою в достатньому об'ємі не нижче рівня медико-економічних стандартів в умовах незалежної медико-юридичної експертизи якості та повноти її надання.

Система обов'язкового медичного страхування повинна взяти процес надання медико-санітарної допомоги під свій контроль. В обсязі страхових програм вона повинна визначити об'єм державних зобов'язань по фінансуванню медико-санітарної допомоги, забезпечити її гарантований мінімум з належною якістю для всіх груп населення України.

Запропонований робочою групою варіант концепції проекту Закону робить можливим виконання цих задач. [ 3] .

3. Основні напрямки вдосконалення медичного страхування в Україні

3.1 Медичне страхування: різні підходи як шлях до оптимального рішення

У нещодавно поданому нами законопроекті 3370-1 “Про обов'язкове медичне страхування” викладений альтернативний погляд на майбутню структуру медичної сфери i шляхи її фінансування.

Щоб уникнути непорозумінь, ми хочемо відразу запевнити всi зацiкавленi сторони, що наш законопроект зареєстрований не для того, щоб конкурувати з проектом “Про фінансування охорони здоров'я i медичне страхування”. Навпаки, ми сподіваємося на подальшу спiвпрацю з колективом його авторiв, що дозволить в пiдсумку одержати спільний якiсний продукт.

Одна з причин, яка спонукала нас подати свiй варiант закону, полягає в тому, що набагато легше вести спільний пошук оптимальних рiшень, маючи на руках проект з власним баченням ситуацiї. Також хотiлося б вiдзначити, що наш законопроект перебуває поки що на первiснiй стадiї пiдготовки. Можна сказати навiть, що це тільки основа, тези, деякi з них втiляться в подальшi iдеї, а деякі, цiлком можливо, що й нi. На жаль, довелося зареєструвати законопроект у такому виглядi ще й з процедурних мiркувань, але, безумовно, робота над ним продовжується, i вже наприкiнцi лютого ми сподiваємося подати на замiну виправлений варiант.

Основна мета законопроекту -- створення багаторівневої ринкової системи фінансування медичної сфери, оптимiзацiя всiєї структури медичної сфери.

Передбачається, що оновлена по всiй країні медична структура складається з декількох рівнів.

На першому, базовому рівні, медичну допомогу надаватимуть сiмейні лiкарі - лікарі загальної практики. За нашим законопроектом, iнститут сiмейних лiкарiв має, з одного боку, поступово замiнити недiєздатну систему районних полiклiнiк, а з iншого -- вирiшити проблему працевлаштування i пiдвищення заробiтної плати бiльшостi неефективно задiяних сьогоднi медичних працiвникiв.

Сiмейний лiкар загальної практики обслуговуватиме вiдносно невелике коло пацiєнтів (це може бути громадське об'єднання з 100--200 родин -- наприклад, будинок або декiлька будинкiв, розташованих поруч) і надаватиме нескладну медичну допомогу, медичнi консультації тощо. Фінансуватиметься дiяльнiсть сiмейного лiкаря за рахунок створення при кожному такому громадському об'єднаннi фондiв взаємного страхування, так званих лiкарняних кас.

Громадяни-учасники обирають розпорядника такого фонду на громадських засадах i щомiсяця, наприклад, разом з квартплатою, вносять невеликi суми до лiкарняної каси. А додатковим джерелом фiнансування сiмейних лiкарiв повиннi стати фiксованi бюджетні платежі за надання невiдкладної медичної допомоги. Персоналiзацiя стосункiв лiкаря пацiєнта, разом iз стабiльним фiнансуванням, повинна, на наш погляд, значно пiдвищити якiсть медичного обслуговування громадян.

Крiм цього, сiмейнi лiкарi виконуватимуть ще одну важливу функцiю - виступати в ролi своєрiдного фiльтра, передатної ланки мiж базовим і другим рiвнем медичного обслуговування.

До другого рівня медичного обслуговування, на наш погляд, варто вiднести медичнi установи, якi надають висококвалiфiковану спецiал медичну допомогу, що вимагає стацiонарних умов, устаткування тощо. У дуже спрощеному виглядi районні лiкарнi, а також спецiалiзованi медичнi установи обласного або загально-державного масштабу.

Фiнансування медичної допомоги на цьому рiвнi здiйснюватиметься за рахунок обов'язкового медичного страхування (ОМС). Передбачається, що кожен громадянин обов'язково матиме договір ОМС полiс у виглядiпластикової картки. Обов'язковiсть наявност полiса прирівнюватиметься до наявностi ідентифiкаційного коду. Найнезахищенiшi групи населення зможуть укласти договiр на пiльгових умовах, обумовлених у законi. Страхувальник, матиме право вільного вибору страховика.

Страховики -- це комерцiйнi страховi компанiї, які одержали лiцензiю на здiйснення медичного страхування, стали членами Медичного страхового бюро.

Договір страхування -- персональний договiр ризикового короткострокового страхування з автоматичним продовженням кожного року.

Страхове відшкодування перiодично виплачуватиметься безпосередньо медичнiй установi другого рівня на пiдставi фактично наданих послуг кожному пацiєнтовi. Тут якраз і набуває чинностi згаданий вище фільтр.

Страховим випадком за договором вважатиметься спрямування пацiєнта сімейним лiкарем (або установою швидкої допомоги -- про це нижче) до медичної установи для проведення обстеження або лiкування. Потрапити до установи другого рiвня пацiєнт зможе тiльки на підставі попереднього дiагнозу сiмейного лікаря. Це дозволить уникнути величезної кiлькостi довiльних звертань пацiєнтiв у спецiалiзованi клiники з будь-якої незначної причини і пов'язаних з цим невиправданих витрат, якi нездатна покрити жодна страхова компанiя.

Фiнансовi вiдносини мiж страховими компаніями і медичними установами регулюватимуться договорами, однак в необхiдних, екстрених випадках, відсутності договору між страховиком і медичною установою не повинна стати перешкодою для виплати страхового вiдшкодування.

Крiм первинного, базового рiвня медичного обслуговування (сiмейнi лiкарі) та другого рiвня (спецiалізованi стаціонарнi медичнi установи) в окрему статтю ми виділяємо швидку і невідкладну допомогу - так звану допомогу першого рівня. У вiдповiдностi з Конституцією України, а також керуючись свiтовим досвiдом і здоровим глуздом, фiнансування цього рiвня медичмої допомоги здiйснюватиметься безкоштовно для громадян, тобто фактично тiльки з бюджетних коштiв. На наш погляд, медичну допомогу першого рiвня надаватимуть i установи щвидкої допомоги, і сімейні лікарі (в залежностi від ступеня важкостi кожного окремого випадку).

Установи швидкої допомоги цiлком фiнансуватимуться за рахунок бюджетних коштів, а сiмейні лiкарi одержуватимуть фiксовану надбавку за надання допомоги першого рiвня. Швидка допомога, як і сiмейнi лiкарi, має право направляти пацієнтів у медичнi установи другого рiвня, і це буде вважатися страховим випадком.

Координаційним центром в оргзнізації системи обов'язкового медичного страхування має, на нашу думку, стати Медичне страхове бюро. Передбачається, що ця неприбуткова организація матиме двi складовi -- державну і об'єднання страховикiв. Може, це навiть будуть двi рiзнi юридичні особи -- головне, щоб вони діяли спільно. При кожній частини МСБ діятимуть незалежнi один від одного фонди[10] .

3.2 Концептуальні засади впровадження соціального медичного страхування в Україні

Верховна Рада України прийняла у першому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який пропонується до обговорення на конференції.

Здоров'я громадян є найвищою суспільною та індивідуальною цінністю, оскільки значною мірою впливає на процеси і результати економічного, соціального та культурного розвитку країни, демографічну ситуацію і стан національної безпеки, а також є важливим соціальним критерієм рівня розвитку і добробуту суспільства.

Недоліки існуючої системи охорони здоров'я, кардинальні зміни у соціально-економічній сфері, несприятлива екологічна ситуація, поглиблена наслідками Чорнобильської катастрофи, критична демографічна ситуація і незадовільний стан здоров'я населення вимагають нагального вирішення актуальних проблем галузі, удосконалення організації й поліпшення її діяльності.

У Концепції розвитку охорони здоров'я населення України визначені основні стратегічні напрями реформування галузі, які покликані вирішити дві головні і взаємопов'язані проблеми: забезпечення ефективного використання наявних ресурсів та залучення додаткових джерел до фінансування галузі.

Одним зі шляхів вирішення зазначених проблем є обов'язкове медичне страхування, засноване на принципі соціальної солідарності, яке широко використовується у багатьох державах. Його організація на загальнонаціональних засадах дозволить гарантувати пацієнту надання медичної допомоги на сучасному рівні, забезпечити ефективніше використання фінансових ресурсів та незалежний позавідомчий контроль якості медичного обслуговування громадян.

Запровадження загальнообов'язкового соціального медичного страхування передбачає залучення додаткових позабюджетних джерел фінансування галузі та одночасне здійснення глибокої внутрішньої перебудови національної системи охорони здоров'я. Додаткові витрати, на які має піти суспільство, повернуться для громадян поліпшенням здоров'я, а для суспільства в цілому- підвищенням продуктивності праці.

Найважливішою перевагою системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування є відхід від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я. При цьому втрачається безадресність, притаманна загальним податковим надходженням. Основним джерелом фінансових ресурсів стає стабільний норматив відрахувань до фонду оплати праці працюючих громадян та страхові внески за непрацююче населення. Це дозволяє забезпечити охорону здоров'я фінансами на регулярній і повноцінній основі. Розмір страхового внеску не пов'язується зі станом здоров'я застрахованого і з обсягом одержаної медичної допомоги.

Кошти загальнообов'язкового соціального медичного страхування вважаються цільовими і не можуть використовуватися ні на які потреби, крім відшкодування витрат на медичну допомогу. Зазначена система фінансування спрямована на підвищення фінансової сталості загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

Не варто залишати поза увагою той факт, що запровадження нового страхового внеску, віднесення його на валові витрати може призвести хоча й до незначного, але збільшення вартості кінцевої продукції та податкового навантаження. Проте у світовій практиці витрати на медичну допомогу є складовою частиною вартості робочої сили. Тому наявність платежів для відновлення одного з основних ресурсів виробничої сили економічно виправдана.

Принциповою особливістю загальнообов'язкового соціального медичного страхування є погодження державних гарантій щодо надання медичної допомоги з фінансовими ресурсами системи. Сьогодні державні зобов'язання перед населенням у сфері охорони здоров'я занадто високі і не підкріплені реальним фінансуванням.

Обсяг зобов'язань у системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування постає у вигляді базової програми, яка являє собою гарантований державою обсяг, рівень і умови надання медичної допомоги.

Важлива характеристика соціального медичного страхування введення в систему незалежного фінансового посередника в особі страховика Фонду загальнообов'язкового соціального медичного страхування, який є некомерційною самоврядувальною організацією і діє під наглядом держави. Фонд виступає головним утримувачем коштів системи соціального обов'язкового медичних страхування і покупцем медичної послуг для населення.

Головним результатом переходу до загальнообов'язкового соціального медичного страхування повинна стати активізація структурних перетворень у галузі. За умови, що будуть використані ефективні механізми розподілу ресурсів, під тиском економічних стимулів система охорони здоров'я буде трансформуватися у бік оптимального співвідношення первинної, спеціалізованої і високоспеціалізованої лікувально-профілактичної допомоги.

Разом з тим, сьогодні на шляху запровадження соціального обов'язкового медичного страхування існує ряд суттєвих, але не нездоланних перешкод, а саме:

відсутність відповідної організаційної інфраструктури для здійснення медичного страхування;

відсутність достатнього досвіду роботи в умовах договірних відносин;

відсутність адекватних інформаційних технологій.

Таким чином, можна стверджувати, що перехід до нової системи охорони здоров'я це важлива соціальна інновація, яка потребує комплексного підходу. Змінюється не лише характер взаємовідносин лікувальних закладів з органами управління, а й функції та умови діяльності всіх сторін. Необхідно по-новому формувати бюджет лікувальних закладів, шукати нові методи організації й оплати праці, формулювати вимоги до якості медичної допомоги, створювати систему моніторингу та оцінки діяльності медичних працівників. Потрібна розвинена система акредитації і ліцензування, аудиторська служба.

Висновки

Економічна криза, яка супроводжує поки що Україну, змушує державу скорочувати фінансування соціальних програм. Державний бюджет не спроможний більше задовольнити навіть мінімальні потреби медичної галузі, коли на її утримання виділяється близько трьох відсотків валового внутрішнього продукту (ВВП). Тому і реалії бюджетного фінансування сьогодні такі, що його об'єм забезпечує близько 30,0% від фактичної потреби системи медичної допомоги. Проте навіть розвинені країни зі стабільною економікою не гарантують державного фінансування охорони здоров'я в повному обсязі. А нашій державі не вистачає політичної волі визнати той факт, що соціалістична медико-фінансова система, де солідарність людей підміняється державою, в нинішніх умовах не може виконати своїх обов'язків.

Від соціалістичного періоду свого розвитку Україна успадкувала складну й малоефективну систему охорони здоров'я, що базувалася на таких основних засадах, як-от: командно-адміністративна система управління; єдине джерело фінансування -- державний бюджет, який формується на основі загальних податків; орієнтація на екстенсивні форми розвитку галузі тощо. За роки незалежності не відбулося кардинальних змін в системі охорони здоров'я в Україні, і вона практично зберегла зазначені вище засади своєї діяльності.

Сьогодні в Україні існує ряд економічних, правових і соціальних чинників, вплив яких стримує розвиток соціального медичного страхування, а саме: незавершеність процесу створення нормативної бази щодо медичного страхування; відсутність у населення позитивного досвіду взаємовідносин із страховими компаніями; відсутність механізмів заохочення роботодавців щодо медичного страхування працівників і членів їхніх сімей; обмеженість можливостей запровадження медичного страхування за рахунок коштів громадян внаслідок низького рівня доходів населення, а також механізму фінансової підтримки за рахунок державного і місцевих бюджетів; незначна кількість страхових організацій, що мають досвід впровадження медичного страхування. медичне страхування ринковий здоров'є

Зазначені чинники мають тимчасовий характер і можуть бути усунені спільними зусиллями державних органів, страхових організацій, медичної громадськості та суспільства загалом.[ 6,7 ].

Списки використаних джерел

1. Закон України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування".

2. Науково-практична конференція „Проблеми вдосконалення та систематизації законодавства України в галузі охорони здоров'я” 29.10.2002р.

3. Губар О.Є. “Медичне страхування в країнах Європейського Союзу”, “Фінанси України”, №7, 2003.

4. Европейская база данних “Здоровье для всех”. Январь 2001.3

5. Касьяненко М. Податкова і пенсійна реформа, страхова медицина // День. - 2002. - 19 березня.

6. Бідний В.Г., орлова Н.М. “Медичне страхування”, К.Задруга.2001

7. «Дзеркало тижня», №37(412)Субота,28Вересня-4Жовтня2002року.

8. Щотижневик «АПТЕКА», серпень 2004р.

9. «Україна BUSINESS» № 7, 16 - 23 лютого 2004р. (Автори законопроекту: Олександр МОРОЗОВ, народний депутат України, Михайло ДОБКIН, народний депутат України).

10. Медична газета «Здоров'я України», №2,2002р.

11. www: tak-news.com.ua

12. Бідний В.Г., орлова Н.М. “Медичне страхування”, К.Задруга.2001.

13. Губар О.Є. “Медичне страхування в країнах Європейського Союзу”, “Фінанси України”, №7, 2003.

14. Солоненко І. Аналіз державної політики з реформування галузі охорони здоров'я в Україні // Упр. сучас.містом.-- 2002.-- № 1.-- С. 54-59.

15. Стратегічні напрямки розвитку охорони здоров'я в Україні / За заг. ред. В. М. Лехан.-- К.: Сфера, 2001.-- 176 с.

Размещено на Allbest.ru