Обязательное медицинское страхование

Размещено на http://allbest.ru

Содержание

Введение

1. Механизм взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями

2. Проблемные вопросы взаимоотношений СМО с ЛПУ при проведении обязательного медицинского страхования

Заключение

Список литературы

Введение

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают - если вспоминают - с невосполнимым запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья. Четыркин Е. Медицинское страхование на западе и в России // Мировая экономика и международные отношения - 2000 - № 12. - С..93.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Цель данной работы состоит в рассмотрении некоторых проблемных вопросов взаимоотношений страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями при проведении обязательного медицинского страхования.

1. Механизм взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями

В настоящее время механизм взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями регламентируется Типовыми Правилами обязательного медицинского страхования граждан. Типовые Правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и) // Российская газета, N 263, 31.12.2003.

Так, медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 23.12.2003 N 185-ФЗ) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ, 29.12.2003, N 52 (часть I), ст. 5037. договор содержит:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории , утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС субъекта РФ, утвержденным в установленном порядке.

При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения и в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории субъекта РФ, утвержденным в установленном порядке.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории субъекта РФ, утвержденным в установленном порядке. страховой медицинский здравоохранение

Суммы средств обязательного медицинского страхования, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный с лечебно-профилактическим учреждением план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Территориальный фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и могут использоваться следующим образом:

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Территориального фонда.

В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования в размере 0,5% за каждый день просрочки несвоевременной (неполной) оплаты (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда) от причитающейся к перечислению суммы.

При выявлении случаев нерационального использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, в органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области, которые принимают решение о дисциплинарном наказании (взыскании) руководителя медицинского учреждения.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной-поликлинической помощи.

2. Проблемные вопросы взаимоотношений СМО с ЛПУ при проведении обязательного медицинского страхования

Суть экономических взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (СМО) при медицинском страховании строится на противоречии их интересов.

Центральной проблемой функционирования системы ОМС сегодня является то, что введение этой системы в 90-е годы оказалось незавершенным в силу несовершенства законодательно-нормативной базы финансового обеспечения страхования неработающих граждан. В результате произошло раздробление системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющих общих получателей средств (ЛПУ). Сложившийся симбиоз двух источников финансирования медицинской помощи не ориентирует на решение назревших задач по реструктуризации сети ЛПУ и повышение эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного капитала. Большинство существующих региональных бюджетно-страховых моделей характеризуется тем, что система финансирования содержания ЛПУ из бюджета и система оплаты медицинской помощи из средств ОМС действует по разным правилам, которые плохо скоординированы друг с другом. Возмещение одной части расходных статей из одного источника, а другой части - из иного источника подталкивает медицинские организации на поддержание достигнутого уровня финансирования и его увеличение по всем видам расходных статей, что ориентирует ЛПУ на затратное хозяйствование.

Амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации должны быть заинтересованы в сокращении объемов госпитализации. Напротив, медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не связываться с лечением наиболее тяжелых заболеваний (особенно при подушевом или сметном финансировании амбулаторной службы). Конфликт интересов должен ставить барьер на пути необоснованной госпитализации. На начальной стадии развития ОМС так оно обычно и было. Однако ужесточение контроля за использованием средств ОМС привело к тому, что страховые организации потеряли заинтересованность в рациональном использовании средств. В нынешних условиях они обычно вынуждены возвращать неиспользованные на оплату оказанных медицинскими учреждениями услуг средства обратно в территориальный фонд ОМС. Поэтому страховые организации нередко не только не имеют стимулов к контролю за рациональным использованием средств, но и зачастую предлагают руководителям медицинских учреждений заниматься прямыми приписками (естественно, не бескорыстно).

В ряде случаев страховые организации выполняют по сути функции кассиров - даже не расчетных центров. Функции расчетных центров (занимающихся в том числе и проверкой выставляемых счетов) зачастую выполняют специальные органы при территориальном фонде ОМС или органе управления здравоохранением. В экономическом плане функции страховых организаций в этом случае мало чем отличаются от функций филиалов территориальных фондов ОМС.

При бюджетном сметном финансировании у медицинских учреждений вообще не было стимула увеличивать госпитализацию и, хотя проблема необоснованной госпитализации существовала, она была обусловлена не экономическими причинами, а организационными и социальными. В какой-то мере это была проблема гуманизма - хотя часто было ясно, что человека можно лечить и амбулаторно, но считалось, что в стационаре качество оказания медицинской помощи выше, к тому, же обеспечивается бесплатное питание. Система же ОМС сначала создала для медицинских учреждений материальный стимул увеличения госпитализации, а затем запустила механизм противодействия этому. Но, к сожалению, стимулы, направленные на госпитализацию, работают хорошо, а вот механизм противодействия пробуксовывает.

В итоге по Российской Федерации при общем снижении численности населения объемы стационарной помощи возрастают. Так, с 1995 по 2001 годы численность лиц, поступивших в больничные учреждения, увеличилась с 31346,1 тыс. до 32296,9 тыс., а в расчете на 100 человек - с 21,2 до 22,4.

Политика ресурсосбережения путем использования станионарозамещающих видов медицинской помощи обычно также не приводит к желаемым результатам.

Очередной парадокс заключается в том, что попытки развития таких форм оказания медицинской помощи, как дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д. нередко оборачиваются тем, что они замешают не стационарную, а напротив, амбулаторную помощь (либо просто дополняют объемы амбулаторной помощи). Пациенты вместо амбулаторного лечения или наряду с ним начинают получать помощь в условиях дневного стационара и т.д. В итоге затратность оказания медицинской помощи только возрастает. Это происходит потому, что, как правило, лечить амбулаторных пациентов в дневных стационарах и т.д. для медицинских учреждений оказывается экономически выгоднее, чем в обычных поликлинических условиях (тарифы в системе ОМС за дневной стационар выше, чем за обычное посещение) Кадыров Ф.М. Обязательное медицинское страхование: системные противоречия и проблемы реализации выбранной модели // Экономика здравоохранения - 2003 - № 4. - С.49.

В деятельности структур ОМС, органов управления здравоохранением, муниципальных органов, как правило, не просматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказания медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует решению вопросов управления отраслью.

Основной причиной наличия комплекса проблем в системе обязательного медицинского страхования является отсутствие в ней рыночных элементов. Продолжают действовать административные рычаги в определении круга лиц в системе: гражданин - СМО - медицинское учреждение. А отсюда - отсутствие заинтересованности как СМО, так и медицинских учреждений в надлежащем исполнении своих обязательств по договору медицинского страхования.

Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат. Стародубов, В. И. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение - 2002. - № 5. - С.24.

Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

В область здравоохранения должны приходить частные инвестиции, при этом государственные средства должны разумно использоваться, четко определяя каналы их расходования. Экономические условия в здравоохранении в последнее время оказались благоприятными именно для «недобросовестных медиков». Сегодня лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), получая деньги и из бюджета, и из фондов обязательной медицинской помощи, практически не несут никакой ответственности за качество предоставляемых пациентам медицинских услуг. Как альтернатива, предлагается одноканальная система финансирования, которая подразумевает выбор из имеющихся сейчас каналов либо бюджетного, либо страхового финансирования.

Переход к одноканальной системе будет поэтапным, к 2011 г. через ОМС планируется направлять 70% всех средств.

При одноканальном страховом финансировании все денежные потоки сосредоточиваются в ФОМС, который в свою очередь через территориальные страховые медицинские организации, контролирующие количество и качество оказанных услуг, направляет деньги непосредственно в ЛПУ, минуя уровень муниципальных бюджетов. Причем объем средств из бюджета для каждого региона рассчитывается на подушевой основе -- по числу жителей, а ФОМС распоряжается ими уже по страховому принципу, то есть отдает деньги в то лечебное учреждение, в которое пришел пациент. Это базовый принцип страховой медицины -- деньги следуют за больным. В этом случае у больницы или поликлиники появляется желание привлечь больше клиентов. Они начинают повышать качество услуг, закупать оборудование, оказывать дополнительные услуги, чтобы получить внебюджетные деньги, и т. д. Но проблема заключается в том, что, взяв новую форму, содержание оставили старым. Минздравсоцразвития поддержал лишь общую идею об одноканальном финансировании, а конкретное воплощение определяют сами субъекты Федерации.

Заключение

Таким образом, в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе.

Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением.

Суть экономических взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (СМО) при медицинском страховании строится на противоречии их интересов.

Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно - профилактическое учреждение - исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Список литературы

1. Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 23.12.2003 N 185-ФЗ) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ, 29.12.2003, N 52 (часть I), ст. 5037.

2. Типовые Правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и) // Российская газета, N 263, 31.12.2003.

3. Кадыров Ф.М. Обязательное медицинское страхование: системные противоречия и проблемы реализации выбранной модели // Экономика здравоохранения - 2003 - № 4.

4. Меняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К. Социальная медицина и организация здравоохранения - СПб.: «Питер», 1998.

5. Стародубов, В. И. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение - 2002. - № 5.

6. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов // Медицинское обозрение - 2002 - № 13.

7. Четыркин Е. Медицинское страхование на западе и в России // Мировая экономика и международные отношения - 2000 - № 12.

Размещено на Allbest.ru