Перспективы развития медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Современная экономика России закрепляет приоритетность развития страхования. Оно выступает неотъемлемым элементом мирового и национального хозяйства, обеспечивающим всестороннюю защиту интересов граждан. Рационализация построения страховых отношений оказывает прямое содействие внедрению инновационных разработок в области медицины, стабилизации и дальнейшему экономическому развитию.

Страховые отношения качественно и количественно совершенствуются. Постоянно увеличиваются объемы страховых операций. Выделение приоритетных направлений, анализ текущей ситуации и обоснование перспективных тенденций развития содействуют качественному преобразованию страхования в условиях быстро меняющейся внешней среды.

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.

Здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.

Важность медицинского страхования отмечена в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что:

· во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них;

· во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения;

· в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара [19].

§1.Медицинское страхование: понятие и виды

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья».

Цель медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий (т.е. этот вид страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией).

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

В качестве субъектов данного вида страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис, означающий, что этот гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем входит как минимум скорая помощь, лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

По состоянию на 1 января 2009 года в систему ОМС Российской Федерации входили Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования и:

· является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;

· гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

· реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования - базовой программой (предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи; утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (предусматривают предоставление амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение; утверждаются на основе базовой органами исполнительной власти РФ).

На 1 июля 2009 общая численность застрахованных по ОМС граждан в целом по Российской Федерации согласно спискам к договорам страхования составляла 142 млн. 379 тысяч человек.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Эти СМО контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора, тем самым, защищая интересы застрахованных.

За последние годы организационная структура системы ОМС показала, что количество страховых медицинских организаций ежегодно сокращается. Это объясняется тем, что в связи с изменениями требований к обеспечению финансовой устойчивости страховщиков, минимальный размер уставного капитала для компаний, осуществляющих медицинское страхование (в том числе и обязательное), составил 30 млн. рублей [6]. Невыполнение данных требований приводит к отзыву лицензий у ряда страховщиков, кроме того, некоторые компании поглощаются более крупными страховщиками. Данная тенденция характерна для страхового рынка России в целом.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

В 2010 году устанавливается предельная сумма дохода, на которую начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование в отношении каждого физического лица. Данная сумма дохода составляет 415 000 рублей. На доход работника свыше этой суммы страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования не начисляются. Эта предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством Российской Федерации.

Расчет стоимости страхового года в 2010 году определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование и составляет:

· в Федеральный фонд ОМС - 4330 руб. * 1,1% * 12 = 571,56 руб.;

· в Территориальный фонд ОМС - 4330 руб. * 2% * 12 = 1039,2 руб.

Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 1 января 2010 года осуществляет Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации [5].

И второй вид - это добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации с обязательным соблюдением положений Гражданского кодекса РФ и специализированного закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Осуществление ДМС регламентируется также нормативными документами Федеральной службы страхового надзора.

Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму и осуществляется на основе программ ДМС. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение.

Страхователями при ДМС выступают как отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, так и предприятия, представляющие интересы граждан. ДМС имеет форму индивидуального или коллективного страхования.

Соглашение между страховщиком и страхователем по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного медицинского страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора ДМС.

Страховая премия, являющаяся платой за страховую услугу, выплачивается в порядке и сроки, установленные договором добровольного медицинского страхования. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС.

Стоимость программы рассчитывается на одного человека, используется установленный страховой тариф, определяется страховая премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС.

Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС подробно оговариваются в заключаемом договоре.

Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий превышает 35% [16].

§2.Порядок формирования и использование фондов обязательного медицинского страхования

Реформирование системы государственных финансов в 90-е годы XX столетия в России связано с появлением системы внебюджетных фондов. Создание их было продиктовано необходимостью безотлагательного решения отдельных жизненно важных для общества задач как социального, так и экономического характера. В частности, речь шла о создании устойчивой системы государственного пенсионного обеспечения; медицинского и социального страхования и т.п.

Существенное значение имеют обозначенные в названии особенности фонда: государственный внебюджетный фонд - это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельной от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом.

Внебюджетные фонды всегда имеют строго целевое назначение. Средства фондов находятся в государственной или муниципальной собственности. При превышении доходов над расходами фондов средства этих фондов зачастую используются многими странами на возвратной основе для покрытия бюджетного дефицита.

Использование средств государственных внебюджетных фондов РФ осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации. Согласно Бюджетному кодексу РФ за счет средств государственных социальных внебюджетных фондов РФ финансируются расходы, связанные с реализацией конституционных прав граждан на: социальное обеспечение по возрасту, по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях; охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи [3].

Одним из крупнейших внебюджетных фондов России является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. По объему аккумулируемых средств он занимает третье место среди фондов социального назначения. С 1993 г. фонд функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчетным Правительству Российской Федерации. Его финансовые средства находятся в федеральной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджета других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС формируются за счет:

· обязательных страховых взносов работодателей в виде отчислений;

· взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

· ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

· нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием программ ОМС; расходование этих средств определяется Правлением фонда);

· доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

· добровольных взносов юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.

Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы от такой деятельности, а также доходы от использования имущества фонда поступают в распоряжение фонда и используются для реализации возложенных на него задач.

В частности, временно свободные финансовые средства фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда могут быть использованы на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда, а именно:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2. обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3. достижение равенства всех граждан в системе ОМС;

4. участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС;

5. разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Деятельностью федерального фонда руководит правление и его постоянно действующий исполнительный орган - это исполнительная дирекция во главе с председателем (назначается федеральным правительством по согласованию с правлением). На данный момент времени пост Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимает Юрин Андрей Владимирович.

Контроль за деятельностью федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности фонда.

Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путем перераспределения средств в форме субвенций Вид денежного пособия местным органам власти со стороны государства, выделяемого на определенный срок на конкретные цели; они подлежат возврату в случае нецелевого использования или использования не в установленные сроки. территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе ОМС.

При определении размеров субвенций применяется утвержденный правлением федерального фонда перечень оценочных критериев, который включает:

· степень реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», т.е. наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспеченность ее источниками финансирования, полнота сбора страховых взносов (платежей);

· эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС;

· наличие факта изъятия и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по решениям региональных властей и местных администраций;

· дотационность бюджета субъекта Российской Федерации;

· комплексный показатель здоровья населения.

В последние годы, когда систему обязательного медицинского страхования можно считать сформированной, на долю субвенций территориальным фондам приходится свыше 85% расходов бюджета ФФОМС. Остальные средства - это около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня, компьютеризацию системы ОМС, текущее содержание фонда.

Отчеты о доходах и об использовании средств ФФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно представляется сначала в Правительство Российской Федерации, а затем на утверждение в Федеральное Собрание РФ и Президенту РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - как и федеральный, фонд социального назначения, призванный обеспечить конституционные права граждан Российской Федерации в вопросе охраны здоровья и медицинской помощи, создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС являются юридическими лицами, создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

Территориальные фонды ОМС предназначены для:

· финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившие договор ОМС;

· финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

· выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

· предоставления кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

· накопления финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

· контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Источниками доходов этих средств являются:

· обязательные страховые взносы работодателей в виде отчислений;

· страховые платежи на неработающее населения из бюджетов субъектов РФ;

· доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

· нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;

· финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций;

· добровольные взносы юридических и физических лиц;

· поступления из Пенсионного фонда Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров (с 2003 г.);

· другие поступления, не запрещенные законодательством.

Одним из важнейших критериев эффективности деятельности территориальных фондов ОМС является обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования.

Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов Российской Федерации. В ряде регионов доля этих средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.

Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств фонда могут быть использованы на следующие цели:

1. пополнение фондов территориального фонда;

2. выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

3. экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

4. организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.

Выравнивание финансовых ресурсов, предназначенных для проведения обязательного медицинского страхования, осуществляется путем перераспределения средств территориального фонда филиалам в размере, обеспечивающем достижение установленного на территории среднедушевого норматива. Норматив устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда. «Сегодня на одного застрахованного в нашей стране приходится 2996 рублей в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на 2009 год для системы ОМС, - немногим более 4 тысяч рублей на человека. Т.е. сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива», - Андрей Юрин, руководитель ФФОМС. «Российская газета» (федеральный выпуск), №5045 (221), 23.11.2009 г./ «Весь в белом и денег не берет».

Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за объемом страховых взносов на данной территории, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в территориальный фонд.

Деятельность территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным органом власти субъекта Российской Федерации, председатель избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением территориального фонда. Должность исполнительного директора Территориального фонда ОМС Забайкальского края занимает Арефьев Григорий Никитович.

Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

В системе обязательного медицинского страхования особую роль занимает механизм финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы, оказанную гражданам вне постоянного места жительства. С октября 1994 г. действует утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

В 2009 году система ОМС пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.

§3.Модели обязательного медицинского страхования

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов.

Учитывая, что территориальные фонды создавались и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования (рис. 1) [19]:

1-я модель - здесь взаимодействуют территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово-страховая модель;

2-я модель - взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации;

3-я модель - взаимодействуют ТФОМС и страховые медицинские организации;

2-я и 3-я модели полностью соответствуют Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», где функции страховщика выполняет только страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

4-я модель - взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика. Такая модель является формой страховых фондов, когда страхование осуществляется только самим территориальным фондом и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

5-я модель - взаимодействуют ТФОМС и филиалы ТФОМС, не осуществляющие функции страховщика;

6-я модель - работает только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не выполняющий функции страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

5-ю и 6-ю модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме, т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

Можно с уверенностью сказать, что процессы оптимизации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации продолжаются в двух взаимоисключающих направлениях: в одних - в 2/3 части регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других - используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование - это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование - это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона.

Каждая из этих двух основных организационных форм имеет свои преимущества и недостатки (сравнительный анализ приведен в таблице).

Показатели	Бюджетно-фондовая модель	Смешанная модель
Метод планирования расходов	По потребностям медицинских организаций с учетом общих ограничений бюджета	По потребностям в медицинской помощи застрахованным с учетом общих ограничений бюджета
Метод финансирования	По статьям расходов медицинской организации в пределах сметы (деньги идут за расходами медицинских организаций)	За конкретную медицинскую помощь застрахованным по медицинским тарифам (деньги идут за пациентом)
Финансирование резервных мощностей медицинских организаций	Обеспечивается за счет финансирования всех расходных статей медицинской организации	Затруднено за счет ограничения статей расходов медицинской организации, включенных в медицинский тариф
Учет случайных колебаний заболеваемости	Ограничен вследствие длительного времени пересмотра смет финансирования медицинских организаций	Оперативное использование средств страховых резервов (расход или накопление)
Мотивация к экономии ресурсов	Руководство медицинской организации путем финансового контроля плановых расходов и премирования при экономии	Весь коллектив медицинской организации за счет персонифицированного финансового и медицинского контроля медицинской помощи каждому застрахованному
Реализация и защита прав застрахованных	На усмотрение медицинской организации, может включаться в плановые показатели для оценки работы медицинских организаций и учитывается усредненно	Одна из основных задач медицинских страховщиков. Реализуется путем персонифицированного контроля качества медицинской помощи застрахованному
Расходы на эксплуатацию моделей (в доле объемов финансирования, %)	До 4-4,5% (при включении расходов на медицинскую экспертизу)	До 4,5%, включая расходы ТФОМС и медицинских страховщиков

Бюджетно-фондовая модель хорошо вписывается в общую схему управления бюджетными средствами, привычна для региональных органов финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан.

Действующая смешанная модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования - что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. медицина страхование финансы

Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

§4.Медицинское страхование зарубежных стран

В настоящее время большинство стран для финансирования национального здравоохранения использует три основных источника: средства доходов фирм, средства внебюджетных обязательных платежей и средства бюджета.

Как правило, если основными являются средства граждан, доходы предприятий, организаций и страховых компаний, то система финансирования определяется как система частного финансирования.

В случае выделения специального обязательного внебюджетного платежа, поступающего во внебюджетные фонды (больничные кассы, организации общественного здоровья, страховые организации), система финансирования называется страховой, или системой Бисмарка.

Если государство направляет часть бюджетных средств на оплату медицинских услуг для всех своих граждан, такая финансовая система называется государственной, или системой Бевериджа.

При этом форма собственности медицинских организаций, существенного значения не имеет; это могут быть государственные учреждения, некоммерческие и коммерческие организации [12].

В Европе механизм обеспечения доступности медицинской помощи действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (например, система Бисмарка в Германии). А в нашей стране со времени принятия Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» прошло уже много времени, и за все это время предпринимаются постоянные попытки его изменить. Поэтому, очень полезным для России является опыт некоторых зарубежных стран, в которых медицинское страхование представляет собой достаточно устоявшуюся развитую систему. Прежде всего, это Германия, Австрия, Нидерланды и Франция. Во всех этих странах, несмотря на значительные различия в организационных деталях, медицинское страхование строится на некоторых единых принципах.

Во-первых, существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара - медицинской услуги. Этот же принцип разделения существует и в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная система финансирования здравоохранения. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и т.д.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета). Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России же этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично, - в федеральной собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики (семейных врачей) является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возможно, уже пора подумать о специальном законе «О медицинской деятельности», который, наконец-то, положил бы предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

Во-вторых, в системе обязательного медицинского страхования стран Европы взнос на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Известно, что эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. И это при том, что основными потребителями медицинских услуг являются неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды.

В-третьих, весьма существенной чертой обязательного медицинского страхования в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах платеж в систему обязательного медицинского страхования за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Насколько возможно принятие таких мер в России? Вопрос очень сложный как организационно, так и психологически. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современном здравоохранении России - несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи (соплатежи, широко распространенные как в странах с системой ОМС, так и с бюджетным финансированием здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В-четвертых, в упомянутых странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. Например, в Нидерландах - трехуровневая, в Германии - двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования. Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования. Возможна ли такая организация в нашей стране? Скорее всего, возможна. Однако следует отметить, что введение такого имущественного принципа сразу же натолкнется на необходимость открытого декларирования доходов, что чрезвычайно ненадежно при пока еще действующей практике «серой» зарплаты. Кроме того, следует отметить, что уход гражданина из системы обязательного медицинского страхования автоматически «уводит» из этой системы и его взносы. Тем не менее, в одном из вариантов законопроекта об изменении в системе медицинского страхования, рассматривавшемся Правительством РФ, предусмотрена возможность выхода гражданина из системы ОМС и перехода в систему ДМС [18].

В-пятых, в отличие от России за рубежом уже давно сложилась методика расчета стоимости медицинских услуг. В ее основе выделение материальных составляющих затрат и гонораров врачей. В этом отношении интересен опыт Германии. При расчете стоимости лечения медицинское учреждение исходит из стандартной спецификации услуг, оказываемых пациенту. По законодательно утвержденной таблице, в которой описывается содержание медицинских услуг и приведены их оценки, выраженные определенным количеством баллов (например, консультация «стоит» 80 баллов, выписка повторного рецепта или направления - 30, постановка капельницы - 253 балла и т.д.), рассчитывают гонорары врачей. Для стоматологов и врачей-гомеопатов приняты свои таблицы гонораров. Величина вознаграждения за оказанные услуги определяется путем умножения суммы баллов на цену одного пункта. Утвержденная стоимость одного пункта (базовая ставка) составляет 0,114 евро и периодически пересматривается.

Правила оплаты гонораров предусматривают максимальные границы вознаграждения, установленные через повышающие коэффициенты к базовой ставке. Повышающий коэффициент устанавливается исходя из затрат времени и сложности процесса лечения. Например, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке. Максимальный коэффициент увеличения составляет 3,5, однако, чтобы его получить, необходимо представить соответствующее письменное обоснование. В исключительных случаях может иметь место специальная договоренность о величине отклонения гонорара от установленных стандартов.

Достоинство данной схемы очевидно: оплата осуществляется в зависимости от объема оказанных медицинских услуг. Так как расходы медицинского учреждения идут на те же самые услуги, достаточно просто определить зоны неэффективности медицинского учреждения и обеспечить баланс доходов и расходов в системе обязательного медицинского страхования. Схема не ограничивает объема медицинских услуг и делает расходы страховых компаний непредсказуемыми (страховые медицинские компании отвечают по финансовым рискам только теми средствами, которые они получили от территориального фонда ОМС). В российской системе обязательного медицинского страхования отсутствует эффективный механизм сдерживания расходов. Налицо спрос, стимулированный производителем - т.е. пациентам оказывают излишние услуги, затягивают сроки госпитализации, больных помещают в стационар при отсутствии необходимых показателей и т.п., и это является проявлением стремления медицинского учреждения получить максимальный доход.

Тенденция удорожания медицинских услуг и роста убыточности медицинского страхования характерна для большинства стран. В связи с этим предпринимаются попытки внесения радикальных изменений в организацию системы медицинского обслуживания населения. Лидером в этом процессе выступает США, где формируются общества взаимного страхования здоровья, организующие медицинское обслуживание своих членов на основе прямого заключения договоров с медицинскими учреждениями. Страхование и лечение в таких организациях стоит дешевле, так как общество осуществляет полный оперативный контроль использования собранных средств. Эта форма практикуется только в коллективном страховании, осуществляемом совместно работодателями и наемными работниками. По всей вероятности, это направление развития перспективно и для России, так как уже сейчас крупные страховые компании создают собственные многопрофильные медицинские центры для обслуживания застрахованного контингента [16].

§5.Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России

Система обязательного медицинского страхования создавалась как автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской помощи населению, со своими источниками доходов и направлениями расходов. Однако в целом на сегодняшний день для системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается и на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части обязательного медицинского страхования, так и добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

1. усилить позиции обязательного медицинского страхования;

2. оптимально сочетать функции обязательного и добровольного медицинского страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

Проблемы развития ОМС в Российской Федерации. Одной из самых главных проблем ОМС является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ.

После принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в субъектах РФ сформировались различные организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС - смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации.

В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

Поэтому, для того чтобы система обязательного медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли здравоохранения, которая также требует критического осмысления и существенной модернизации. Наличие двух финансовых посредников (страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

В связи с этим возможны различные варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на:

· финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);

· одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);

· медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.

Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

Однако «С 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1% - более чем в полтора раза. После чего социальное страхование станет по-настоящему страхованием, и люди это ощутимо почувствуют на себе. А в 2010 году ставка пока останется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса», - Андрей Юрин, руководитель ФФОМС. "Российская газета" (федеральный выпуск), №5045 (221), 23.11.2009 г. / «Весь в белом и денег не берет».

В то же время, практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

· нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;

· недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

· нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

· недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

· нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.

...