Информатизация медицинского страхования

Размещено на http://allbest.ru

Реферат

Использование информационных технологий в системе обязательного медицинского страхования

Введение

Специфика развития страхования в российских условиях и бурный рост обусловили весьма ограниченную применимость соответствующих зарубежных прикладных пакетов, при этом ряд проблем, стоящих перед страховыми организациями на современном этапе, делает автоматизацию страхования необходимой.

К таким проблемам относятся:

- большие объемы и сложность составления отчетности для контролирующих органов (Росстрахнадзор, налоговая инспекция);

- накопление и обработка собственных статистических данных, необходимых для последующего анализа;

- сложность расчета страховых тарифов и разработки соответствующих методик;

- необходимость оперативного анализа эффективности различных видов страхования;

- необходимость оперативной оценки финансового состояния компании для рационального инвестирования средств;

- невозможность развития некоторых видов страхования без соответствующего программного обеспечения.

Программное обеспечение для автоматизации страховой деятельности должно отвечать требованиям, которые не только бы отражали отраслевую специфику и решали эти проблемы, но и обеспечивали повышение эффективности работы страховой компании. Практически все российские страховые компании имеют опыт автоматизации, либо приобретая готовые программные продукты, либо разрабатывая их силами собственных программистов. У многих организаций автоматизирована бухгалтерия, отделы страхования и перестрахования, отделы выплат. Однако к информационным системам в страховании автоматизации предъявляются значительно большие требования: единое информационное поле для всех разделов (модулей) системы; быстродействие, достаточное для работы с обширной базой данных; гибкость и открытость системы, необходимая для легкой и быстрой настройки (при изменении законодательства и пр.); высокая надежность хранения данных и возможность наращивать мощности.

Кроме того, необходимо создать обобщенный банк данных, единый для всех страховых организаций, где будет храниться информация о страхователях для предотвращения мошенничества в этой области.

1. Основные тенденции в практике информатизации обязательного медицинского страхования

страхование медицинский информатизация

В развитии современной практики информатизации системы ОМС можно выделить несколько взаимосвязанных тенденций: - расширение диапазона автоматизируемых функций и рабочих процессов, через которые реализуется профессиональная деятельность конечных пользователей; - усложнение состава и структуры обрабатываемой информации, в том числе необходимость использования разнородной слабоструктурированной информации; - переход от автоматизации учетно-регистрационных процедур к информатизации управления, в том числе процессов принятия решений; - переход от автоматизации отдельных задач к созданию интегрированных информационно-расчетных комплексов (переход к "сквозным" технологиям); - переход от автоматизации фиксированного набора функций (что было характерно для АРМ - автоматизированных рабочих мест) к формированию гибких, развиваемых автоматизированных технологий; - переход от закрытых и жестких информационных систем к открытым, расширяемым, масштабируемым и адаптируемым системам; - переход от локальных к распределенным информационным системам, построенным на сочетании централизованных и децентрализованных режимов хранения и обработки данных. Содержательно процесс создания и внедрения информационных систем должен заключаться в рационализации и эффективной организации рабочих процессов обязательного медицинского страхования с использованием различных информационных технологий и телекоммуникаций (ИТ реинжиниринг). В ближайшей перспективе основные направления и тенденции развития ЕИС ОМС в наибольшей степени будут определяться возрастанием роли телекоммуникаций; развитием Web-технологий и Интернет; созданием корпоративных порталов; интеграцией технологий Web и баз данных; возможностями использования Web-браузеров для доступа и поиска информации и решения функциональных задач ОМС; использованием технологий аналитической обработки данных и управления знаниями. Следует особо подчеркнуть стратегическое значение технологических возможностей и информационных ресурсов глобальной сети Интернет и интернет-технологий для системы ОМС.

2. Основные факторы и принципы информатизации обязательного медицинского страхования

Важнейшими и определяющими факторами, которые оказывают влияние на политику и процессы информатизации, являются ограниченность финансовых ресурсов, необходимость сохранения инвестиций и использования большого количества разнообразных "унаследованных" систем и баз данных. Необходимо учитывать, что Единая информационная система отрасли - это федеративная система, образованная из локально-автономных информационных систем различных субъектов здравоохранения и ОМС. Исходя из этого, основными принципами, на основе которых должна осуществляться информатизация системы ОМС, являются: принцип концептуального и методологического единства; принцип комплексности и системности информатизации, ее подчиненности решению задач, стоящих перед фондами ОМС в настоящее время и в перспективе; принципы поэтапности и минимальной достаточности; концентрации финансовых ресурсов на решении наиболее приоритетных задач и отработке технологий и стандартов на "пилотных" проектах; принцип межведомственной и межтерриториальной кооперации, а также максимальная независимость информационных технологий от организационных схем и моделей обязательного медицинского страхования. В техническом плане Единая информационная система отрасли должна создаваться на основе методологии построения открытых систем и принципов функциональной стандартизации в соответствии с рекомендациями международных организаций по стандартизации информационных технологий. Основными общесистемными принципами построения единой информационной системы обязательного медицинского страхования должны являться: - иерархичность построения, адекватная уровням управления и взаимодействия субъектов системы ОМС; - функциональная специализация подсистем, предназначенных для информационной поддержки различных рабочих процессов и решения различных функциональных задач ОМС; - информационная совместимость функциональных подсистем, требующая единого подхода к классификации и кодированию информации; - модульность и открытость системы, позволяющая модифицировать имеющиеся подсистемы, разрабатывать и внедрять новые без нарушения функционирования системы в целом (расширяемость и модифицируемость); - обеспечение надежности хранения и защищенности информации, живучести и устойчивости функционирования системы; - обеспечение обмена данными и протоколов взаимодействия функциональных подсистем ЕИС ОМС; - преемственность создания и развития подсистем ЕИС ОМС.

3. Управление информатизацией системы ОМС

Общее руководство информацией системы ОМС должно осуществляться Федеральным фондом ОМС, непосредственное управление-территориальными фондами. Контроль за состоянием и процессом информатизации системы обязательного медицинского страхования должен осуществляться Правление Федерального фонда ОМС.

Задачи организации единого информационного пространства и управления информацией в отрасли должны решаться на основе активного взаимного обязательного медицинского страхования и санитарного эпидемиологического надзора, координации и согласования программ и планов, реализации совместных проектов, разработки и внедрения организационных и технологических стандартов.

Мероприятия по информатизации должны осуществляться территориальными фондами ОМС на основе целевых программ и планов, согласованных с ФОМС, органами управления здравоохранением и утвержденных на уровне руководителей администрации субъекта Российской Федерации.

4. Информационное взаимодействие органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования

Важнейшим условием реализации эффективного управления ресурсами здравоохранения является организация информационного взаимодействия и совместного использования информационных и вычислительных ресурсов органами управления здравоохранением, госсанэпиднадзора и фондами обязательного медицинского страхования, как на федеральном, так и на территориальном уровне. Необходимо обеспечить информационную совместимость и взаимодействие автоматизированных систем учреждений, органов здравоохранения и системы ОМС на всех уровнях "информационной пирамиды" по основным "совместным" задачам: - учет населения - застрахованных по ОМС; - учет, контроль и экспертиза объемов и качества медицинской помощи, включая назначение и отпуск лекарственных средств; - расчет тарифов на медицинскую помощь и дифференцированных подушевых нормативов в условиях бюджетно-страхового финансирования лечебных учреждений; - учет и контроль финансовых потоков на оплату медицинской помощи; - решение статистических и аналитических задач, в том числе решение оптимизационных балансовых задач при формировании базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования на единой информационной базе и др.

5. Основные направления информатизации обязательного медицинского страхования

Исходя из указанных выше целей и задач информатизации ОМС, представляются целесообразными следующие основные направления информатизации, связанные с рационализацией и компьютеризацией рабочих процессов ОМС.

1. Совершенствование организационной структуры и научно-методического обеспечения информатизации системы ОМС. Необходимо проведение ряда организационных мероприятий, научно-исследовательских работ (НИР) и разработка нормативно-методических документов.

2. Стандартизация и унификация информационных технологий. Работы по стандартизации информационных технологий осуществляются в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения. 3. Унификация информационных потоков в системе ОМС. Важнейшим направлением организации единого информационного пространства и создания ЕИС отрасли является поэтапная унификация информационных потоков в системе обязательного медицинского страхования, начиная с верхних уровней "вниз", по двум направлениям: (а) использованию унифицированных форматов передачи данных (обмена данными); (б) переходу на единую систему классификации и кодирования информации.

4. Создание Единой интегрированной системы управления отраслевой отчетностью и обменом данными. Технологической основой для реализации информационного обмена в системе ОМС должна стать Единая интегрированная система управления отраслевой отчетностью и обменом данными (ЕСООД) между субъектами системы обязательного медицинского страхования, которая будет создаваться на основе эксплуатируемой в настоящее время в Федеральном и территориальных фондах ОМС Унифицированной многоуровневой системы сбора и обработки информации (УСОИ-МУССОН) и телекоммуникационных сетей общего пользования. 5. Разработка прикладного программного обеспечения. Основные положения стратегии дальнейшего развития и внедрения прикладного программного обеспечения в системе ОМС можно сформулировать следующим образом: - сосредоточение основных усилий на разработке специального программного обеспечения; - отказ от разработки "с нуля" программных средств "общего назначения", которые не имеют ярко выраженной прикладной специфики обязательного медицинского страхования. 6. Автоматизация управления финансовыми ресурсами системы обязательного медицинского страхования. Создание в Федеральном и территориальных фондах обязательного медицинского страхования полнофункциональных интегрированных подсистем управления финансовыми ресурсами для автоматизации учета, контроля, анализа и прогнозирования состояния финансовых ресурсов фондов.

7. Совершенствование системы учета застрахованных. Рационализация расходования средств обязательного медицинского страхования за счет создания единой системы учета застрахованных.

8. Совершенствование технологий учета и контроля за сбором страховых взносов. Повышение оперативности, полноты, достоверности и объективности учета и контроля за сбором страховых взносов и платежей в территориальных фондах ОМС и филиалах. 9. Разработка и внедрение унифицированной взаимодополняющей системы электронной и бумажной учетно-отчетной документации, используемой в здравоохранении и ОМС.

10. Создание автоматизированной системы мониторинга лекарственного обеспечения базовой и территориальных программ ОМС с целью рационализации расходов на лекарственные препараты.

6. Развитие информационных технологий в системе здравоохранения

Все медицинские организации ведут персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в электронном виде. При обращении пациента в регистратуру выполняется проверка по Регистру застрахованных граждан на данной территории. Это уникальная база данных, так как организован ежедневный обмен информацией по защищенным каналам связи между страховыми медицинскими организациями, Фондом ОМС и лечебными учреждениями. Такая организация работы позволяет избежать одновременной выдачи медицинского полиса гражданам в разных страховых компаниях. Каждое медицинское учреждение согласно Положению "О порядке информационного обмена в системе ОМС", утвержденное департаментом здравоохранения, Фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями формирует реестры счетов за пролеченных пациентов для СМО. В этом Положении прописан формат и структура файлов обмена между лечебными учреждениями и всеми участниками системы обязательного медицинского страхования, определена структура предоставления файлов реестров счетов в страховые организации, структура счета. Специалистами фонда обязательного медицинского страхования разработан программный комплекс для страховых медицинских организаций по обработке реестров счетов, проведения медико-экономического контроля. Фондом, совместно со страховыми организациями разработан справочник причин возвратов счетов, который постоянно дополняется. В автоматизированном режиме после проведения медико-экономического контроля формируются отчетные формы либо протоколы возвратов счетов для медицинских организаций. Ежемесячно все страховые медицинские организации передают в Фонд информацию о результатах приема счетов в электронном виде по утвержденной форме. Фонд формирует единую базу данных по учету медицинской помощи в системе ОМС. Это позволяет анализировать объемы и качество оказанной медицинской помощи. В целях совершенствования экспертизы качества медицинской помощи разработан программный комплекс "Экспертиза качества медицинской помощи", который был внедрен в страховых медицинских организациях, в исполнительной дирекции и филиалах фонда обязательного медицинского страхования. Программа позволяет формировать заявки на проверку представленных счетов по лечебным учреждениям: на медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Формируются акты экспертиз с аналитикой в разрезе финансовых санкций и удержанных средств, формируется аналитическая информация в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций по реестрам актов МЭЭ и ЭКМП. Программный комплекс позволяет проводить экспертизу качества медицинской помощи, как в головном офисе страховых медицинских организаций со всем массивом счетов, так и с выездом в медицинские учреждения с локальной копией счетов, подлежащих экспертизе. Функционал комплекса позволяет врачам-экспертам выбирать необходимые счета за пролеченных больных. Существует ряд заложенных критериев отбора необходимой информации: летальные исходы, дублирование счетов, превышение нормативной длительности и т.п., так же есть возможность выбрать любой счет и включить его в заявку. По результатам экспертизы врачи-эксперты в программном комплексе накладывают штрафные санкции на необходимые счета и оформляют акты экспертиз. В результате централизованной автоматизации и утвержденных форматов обмена информацией, данные акты выгружаются и передаются в КТФОМС для последующего анализа и проведения реэкспертизы. Вся информация, которая используется в программах по обработке и экспертизе счетов используется для автоматического формирования формы ПГ Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С декабря 2009 года начали работу "Центры здоровья", в которых установлено программное обеспечение, разработанное медицинским информационно-вычислительным центром. Важным аспектом контроля обследования в Центрах здоровья является автоматизированная проверка на повторное комплексное обследование. Ведется Регистр Центров здоровья. Это позволяет исключить дублирование обследования пациента в различных центрах здоровья. Хотелось бы обратить внимание, что проведена работа над интеграцией оборудования, используемого в Центрах здоровья, с работающим программным комплексом. Результаты исследований с аппаратов, таких как спирограф, кардиовизор, комплекс антропометрических исследований заносятся автоматически в базу данных. Интеграция программного обеспечения с медицинским оборудованием исключает процесс ввода результатов исследований. Формирование реестров счетов за обследованных пациентов происходит в автоматическом режиме. Учитывая опыт формирования счетов по диспансеризации, форма счета по центрам здоровья представляет собой такой же вид. Одно посещение Центра здоровья предполагает проведение комплексного обследования, включающего: измерение роста и веса, тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови и др. Поэтому счет представляет собой два файла: Первый файл - паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес места жительства и т.д). Второй файл - все медицинские услуги, которые выполнены пациенту, с обязательным указанием даты выполнения и др. Такая форма счета позволяет автоматизировать контроль со стороны страховых медицинских организаций и Фонда обязательного медицинского страхования. Сегодня невозможно предоставить определенные категории услуг, не поддержав их в значительной степени информационными технологиями. Скорость изменения в компьютеризации в целом стремительно растет. Эти процессы требуют поддержки, ресурсов, как в лечебных учреждениях, так и во всей системе ОМС. Сегодня именно информационные технологии как крупный сегмент, требующий значительных вложений, рассматривается в Программе модернизации системы здравоохранения.

Заключение

Очевидно, что для успешного формирования единого информационного пространства страховой деятельности необходима совместимость различных супермагистралей. Один из возможных подходов к этому - стандартизация электронного взаимодействия.

-Страхование, являясь мощным фактором положительного воздействия на экономику и страховой защитой юридических и физических лиц от случайных опасностей, основывается на жесткой многоуровневой системе управления процессом страхования и нуждается в информационном обслуживании и сопровождении.

-Процесс страховой деятельности предусматривает решение различных функциональных задач, начиная от оформления заключаемых договоров страхования, информационного отображения в АИС их юридических и содержательных аспектов и кончая формированием бухгалтерской и статистической отчетности, подготовкой управленческих решений, что требует автоматизации трудоемких информационных процессов и создания АИС, АИТ и АРМ специалиста на всех уровнях функционирования страховой системы.

-Особенности информационного обеспечения решения функциональных задач в области страхования, территориальная рассредоточенность компаний, филиалов, АРМ специалистов, занятых страховой деятельностью, определили необходимость использования ПЭВМ и коммуникационных средств информационного взаимодействия специалистов, занятых в этой отрасли.

-Практика создания и применения АИТ в страховой деятельности подтверждает целесообразность эксплуатации распределенной информационно-вычислительной сети или многоуровневой сети, предусматривающей наличие единой технологической платформы, с общей информационной базой для взаимодействия как с файл-сервером, так и с другими ресурсами сети.

Список литературы

1. Медицинская информатика: учебник для студентов высших учебных заведений /Б.А.Кобринской, Т.В.Зарубина. - М.: Издательский центр «Академия», 2009. - 192 с.

2. Медицинское страхование: учебное пособие / О. И. Русакова, С. В. Шейко, Н. Н. Абашин. - Иркутск. : Изд-во БГУЭП, 2003. - с. 38-39

3. Государственное управление здравоохранением в России / Никульникова О.В. - М.: Норма, 2009.

4. Интернет-ресурсы.

Размещено на Allbest.ru