Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава РФ»

Кафедра общественного здоровья и управления здравоохранением.

Тема: Обязательное медицинское страхование

Курган, 2014



Содержание

Введение

1. История страхования в России

2. Система обязательного медицинского страхования в России.

3. Принципы реализации обязательного медицинского страхования

4. Проблемы и перспективы развития ОМС

Список литературы



Введение

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. медицинский страхование социальный

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании. [3]

Медицинское страхование представляет собой систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) - в соответствии с программами медицинского страхования. [1]

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. [1]

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. [1]

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. [1]

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. [1]

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. [1]

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием. [1]



1. История страхования в России

Появление страхования на Руси связывают с памятником древнерусского права - “Русской правдой”, которая дает сведения о законодательстве X-XI в. Особое значение имеют нормы, касающиеся материального возмещения вреда общиной (вервью) в случае убийства. Например: “Если кто убьет княжеского мужа, совершив на него нападение, и убийца не будет пойман, то платит за него 80 гривен та округа, где найден убитый. Если же убит простой человек, то округа платит 40 гривен”.

В ст. 6 и 8 “Русской правды” можно обнаружить все элементы договора страхования гражданской ответственности, полагая, что при непреднамеренном убийстве дикая вира является результатом предварительного страхового договора и обязательна не для всех, а лишь для тех и в пользу тех, кто путем этого договора вступил в такое взаимное страховое общество.

Примеры государственного страхования можно найти в Московской Руси. Как известно, уже после свержения татаро-монгольского владычества на русские рубежи совершались нескончаемые набеги крымских и ногайских татар, которые захватывали пленников и продавали их в рабство. Предотвратить такую продажу или освободить из рабства мог выкуп. В целях сохранения людских поселений, а также военных и других служилых людей на юге страны организация выкупа пленных была обеспечена специальной финансовой базой. В ней предусматривались три формы выкупа из плена. Во всех случаях выкуп финансировался из царской казны, но затрачиваемые средства возвращались в виде ежегодной раскладки среди населения.

До конца XVIII в. страхование в России развивалось медленно, потребности в страховой защите рисков покрывались услугами иностранных страховых компаний. В 1765 г. в Риге, бывшей западной окраиной Российской империи, было основано первое общество взаимного страхования от огня. В других русских городах в XVIII в. страхования не существовало. Исключение составлял Санкт-Петербург. Во второй половине XVIII в. значительное число домов аристократии страховалось за границей.

Екатерина II предприняла попытку создания государственного страхования. Манифест от 28 июня 1786 г. «Об учреждении государственного заемного банка» запрещал страховать имущество в иностранных компаниях. При учрежденном банке была открыта Государственная страховая экспедиция, страховые операции которой ограничивались избранными объектами - каменными домами и каменными фабриками.

Страховая экспедиция, взимала 1,5% от стоимости зданий, отдаваемых гражданами в залог. Без этого нельзя было получить кредит. Фактически страхование использовалось как завуалированная форма налога. Одной из целей данного предприятия было препятствование утечке капиталов из страны.

В 1797 г. российское правительство открыло Страховую контору. Эта контора оказалась неустойчивой и была закрыта через восемь лет.

В 1798-1799 г.г. была также предпринята попытка создать общество взаимного страхования под контролем государства. Но она не получила развития.

Так закончился первый этап истории российского страхования, закончился, по сути дела, крушением государственной страховой монополии.

Второй этап становления страхования в России связывают с началом формирования страхового рынка и появлением частных страховых компаний. Происходит замена абсолютной и бессрочной государственной монополии на монополию частную, которая просуществовала до 1847 г., когда и была упразднена.

На рубеже ХVIII-ХIХ веков в России складывались рыночные отношения, однако финансовая система была развита явно недостаточно. В этой ситуации заметно активизировались иностранные страховые компании. Назревала необходимость организации отечественных коммерческих страховых обществ, заинтересованных в развитии рынка.

В 1827 г. указом Николая I было создано «Российское Страховое от огня Общество», которое оказалось успешным предприятием. Помимо того, что организаторами компании стали виднейшие люди своего времени, общество получило серьезные налоговые льготы и 20-летнюю монополию на деятельность в наиболее развитых губерниях.

Успех первого страхового общества сформировал моду на страховое дело, и уже в 1835 г. была открыта первая в России компания по страхованию жизни «Жизнь».

Однако, это направление страхования развивалось медленно и только к началу XX в. заняло внушительную нишу.

Вскоре было создано «Второе российское страховое от огня общество» (1835 г.), получившее право работать на остальной территории России. В 1846 г. возникло товарищество «Саламандра».

Соучредителями создаваемых обществ были высшие государственные лица государства, на которых возлагалась обязанность курировать данные страховые общества. Довольно обширный неосвоенный страховой рынок России позволил трем указанным страховым обществам поделить сферу влияния на территории России. На смену государственной монополии в страховании пришла монополия частная.

Но особенно активно новые компании стали возникать по истечении срока действия монополии. Этому способствовали и реформы 60-70-х годов, проведенные в период царствования Александра II.

Отмена крепостного права, замена натурального хозяйства денежным, развитие капиталистических отношений создавали предпосылки для формирования национального страхового рынка. Начали возникать новые акционерные общества без монопольных привилегий.

До конца XIX века в России были созданы такие компании, как «Московское Страховое от огня Общество», «Русский Ллойд», «Россия», «Заботливость», «Надежда». Страхование недвижимого имущества было весьма популярно: на многих зданиях в России того времени можно было встретить медные доски с указанием того, в какой компании застрахован дом.

Личное страхование появляется в России в середине 30-х годов прошлого века. В 1835 г. было организованно первое акционерное общество по страхованию жизни, которое получило название «Российское общество застрахования капиталов и доходов». Разновидность личного страхования - страхование от несчастных случаев.

Закон о морском страховании был принят в 1846 г.

В 1864 г. было утверждено Положение о земском страховании.

Третий этап становления страхования в России характеризуется созданием полноценного национального страхового рынка. Отмена крепостного права, замена натурального хозяйства денежным, развитие капиталистических отношений - все это создавало предпосылки для образования такого рынка.

Постепенно выделялись новые виды страхования: транспортное, морское и сухопутное, с выдачей ссуд под товары, что способствовало оживлению торговли и придало транспортному делу стабильность.

В 1861 г. появились и общества взаимного страхования (ОВС), которые составили достаточно серьезную ценовую конкуренцию акционерным компаниям.

В 1874 г. владельцы страховых акционерных обществ по страхованию от огня заключают специальное тарифное соглашение (конвенцию), направленное на недопущение возникновения новых страховых предприятий и раздробления операций между ними. Все эти страховые организации были связаны общим тарифом, но деятельность каждой регулировалась собственным уставом и полисными условиями, что приводило к жесткой конкурентной борьбе.

В 1875 г. наблюдался резкий рост активности на страховом рынке, существенно увеличился сбор страховых премий. В 1876 - 1885 г.г. в России было создано 32 общества взаимного страхования.

Долгое время государство обходилось без основного закона о страховании. Деятельность страховщиков регулировалась торговым уставом, уставами компаний, а также отдельны ми постановлениями правительства.

Только в 1894 году был установлен государственный надзор за страховым делом. Его возложили на Министерство внутренних дел. Страховой комитет министерства контролировал все секторы российского страхового рынка: акционерный, земский и взаимный.

В 1885 г. был снят запрет на деятельность в России иностранных страховых обществ, и в Петербурге открылось центральное агентство страхового общества «Нью-Йорк» (США). В 1889 г. была разрешена деятельность страховых обществ «Урбен» (Франция) и «Эквитебл» (США). Эти общества специализировались только на личном страховании населения.

Активно развивались операции по перестрахованию на зарубежном страховом рынке. Лидирующими партнерами для России выступают страховые общества Германии и Швейцарии. Все это обеспечивало интеграцию российского национального страхового рынка в мировой.

К концу XIX в. в России сложился страховой рынок, на котором, наряду с отечественными страховщиками, были представлены и иностранные страховые компании.

Приход на страховой рынок России иностранных страховых компаний способствовал объединению российских страховщиков. В 1909 г. создается Всероссийский союз обществ взаимного страхования, объединивший 83 страховых общества на основе договора, обязывающего страховые компании оказывать взаимопомощь при пожарных убытках, превышающих годичный сбор премий. В то же время был принят Устав «Российского Союза Обществ взаимного от огня страхования».

Союз страховщиков предлагал на страховом рынке страхование недвижимости и движимости, а также коллективное страхование от несчастных случаев лиц, служащих и работающих на фабриках и заводах.

Наибольшее распространение в дореволюционной России имело страхование от огня. Второе место в имущественном страховании по сбору платежей занимало транспортное страхование судов и грузов. В крупных городах получило распространение страхование стекол от разбития, где возводились большие здания, обширные торговые и промышленные помещения и т.д. С 1900 г. общество “Помощь” начинает проводить страхование от краж с взломом, потом этот вид страхования был включен в сферу деятельности общества “Россия.

Начавшаяся в 1914 г. Первая мировая война и последовавшие за ней крупнейшие политические и экономические потрясения в российском обществе привели в конечном итоге к развалу страховой системы.

2. Система обязательного медицинского страхования в России

Лишь с принятием Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально-значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

В соответствии с законом РФ 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование в стране является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым существенным финансовым источником являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании -- страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов местного уровня и субъектов РФ, так как местные органы власти и органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

В-четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят отчисления в социальные фонды за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства.

Начавшаяся в 1991 г. реформа отечественной системы здравоохранения еще далека от завершения. Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного полукоммерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.

Таким образом, обязательное медицинское страхование -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[1].

3. Принципы реализации обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

- Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также детей.

Гарантия бесплатной медицинской помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные операции по управлению средствами обязательного медицинского страхования.

- Все граждане, участвующие в системе ОМС, имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются всеми гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской помощью.

Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от количественного порядка взносов на обязательного медицинского страхования. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

- Между различными участниками системы обязательного медицинского страхования выстраиваются договорные отношения при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

Важнейший принцип ОМС - активная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает финансовое участие в деятельности всей системы ОМС. [6]

Участники обязательного медицинского страхования

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица

Согласно ст.10 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах” (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств, неработающие граждане).

2) страхователи;

Страхователями для работающих граждан являются:

- лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

ь организации;

ь индивидуальные предприниматели;

ь физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

- индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

3) Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Основными задачами Федерального фонда являются [7]:

· финансовое обеспечение установленных законодательством Pоссийской Федеpации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных законодательством Pоссийской Федеpации

· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания размера и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Pоссийской Федеpации в рамках базовой программы ОМС

· аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Основными функциями Федерального фонда являются:

· выполнение выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС[8]

· разработка предложений об объеме взносов на обязательное медицинское страхование

· выполнение согласно с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда

· выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для осуществления территориальных программ ОМС

· выполнение совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Pоссийской Федеpации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС

· выполнение совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок

· выполнение в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС

· внесение предложений по развитию законодательных и других нормативных актов по вопросам ОМС

· участие в разработке базовой программы ОМС граждан

· выполнение сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство Pоссийской Федеpации

· организация подготовки специалистов для системы ОМС

· изучение и обобщение практики иcпoльзoвaния нормативных правовых актов по вопросам ОМС

· организация научно-исследовательских работ в области ОМС

· участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС

· каждый год в установленном порядке представление в Правительство Pоссийской Федеpации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, иных фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

· части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и других предприятий на ОМС в объемах, устанавливаемых федеральным законом

· ассигнований из федерального бюджета на осуществление федеральных целевых программ в рамках ОМС

· добровольных взносов юридических и физических лиц

· доходов от использования временно свободных финансовых средств

· нормированного страхового запаса Федерального фонда

· поступлений их других источников, не запрещенных законодательством Pоссийской Федеpации.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и другими организациями согласно с установленным порядком.

Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической базы выполняется в пределах средств, предусмотренных на эти задачи бюджетом Федерального фонда.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

ФФОМС каждый год разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства Pоссийской Федеpации утверждаются федеральным законом.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды [1]

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

· участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

· аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

· получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

· осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

· начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке [9];

· утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

· предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

· обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

· ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

· вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

· вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

· осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

· собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

· ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

· ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

2) страховые медицинские организации;

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

3) медицинские организации.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

4. Проблемы и перспективы развития ОМС

Основа системы обязательного медицинского страхования - установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС.

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования отрасли здравоохранения.

Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС.

Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников.

Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

- Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

- В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

- Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

- Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

Перспективы развития ОМС необходимо реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для значительного вклада денег в систему ОМС: увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования, введение накопительных счетов граждан.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

6. Внедрение единых, наиболее эффективных, способов оплаты медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию).

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.



Список литературы

1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Федеральный закон от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"

4. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2012. - 288 с. : ил.

5. Огонь, вода и медные доски. Из истории страхования//Русский предприниматель. - М.Еловский. Февраль 2003.

6. Страхование: учебник / Под ред. Т.А.Федоровой. - 3- е изд., перераб. и доп. - Москва. : Магистр ,2009.- 106 с.

7. Постановление Правительства РФ от 15.08.2012 N 830 "О внесении изменений в устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования"

8. Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 (ред. от 27.09.2014) "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования"

9. Федеральный закон от 01.12.2012 N 213-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Федеральный закон Российской Федерации от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

10. "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования"

Размещено на Allbest.ru

...