Медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Современная экономика России закрепляет приоритетность развития страхования. Оно выступает неотъемлемым элементом мирового и национального хозяйства, обеспечивающим всестороннюю защиту интересов граждан. Рационализация построения страховых отношений оказывает прямое содействие внедрению инновационных разработок в области медицины, стабилизации и дальнейшему экономическому развитию. Страховые отношения качественно и количественно совершенствуются. Постоянно увеличиваются объемы страховых операций. Выделение приоритетных направлений, анализ текущей ситуации и обоснование перспективных тенденций развития содействуют качественному преобразованию страхования в условиях быстро меняющейся внешней среды.

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно - профилактической помощи.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.

Здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что:

· во -первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них;

· во -вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения;

· в -третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения[6].

В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара. Чтобы разобраться в особенностях качественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности. Этому и посвящена данная курсовая работа.



1. Социально-экономическая природа медицинского страхования

1.1 Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная[7]:

· государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

· в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

· частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала - снижение качества лечебно - профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Основные принципы организации страховой медицины:

· сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

· всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

· разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

· обеспечение равных прав застрахованных;

· бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования[8].

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем, ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного».

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

· системы страховой организации;

· учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

· предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию[9].



2. Медицинское страхование зарубежных стран

В настоящее время большинство стран для финансирования национального здравоохранения использует три основных источника: средства доходов фирм, средства внебюджетных обязательных платежей и средства бюджета.

Как правило, если основными являются средства граждан, доходы предприятий, организаций и страховых компаний, то система финансирования определяется как система частного финансирования.

В случае выделения специального обязательного внебюджетного платежа, поступающего во внебюджетные фонды (больничные кассы, организации общественного здоровья, страховые организации), система финансирования называется страховой, или системой Бисмарка.

Если государство направляет часть бюджетных средств на оплату медицинских услуг для всех своих граждан, такая финансовая система называется государственной, или системой Бевериджа.

При этом форма собственности медицинских организаций, существенного значения не имеет; это могут быть государственные учреждения, некоммерческие и коммерческие организации [12].

В Европе механизм обеспечения доступности медицинской помощи действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (например, система Бисмарка в Германии). А в нашей стране со времени принятия Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» прошло уже много времени, и за все это время предпринимаются постоянные попытки его изменить.

Поэтому, очень полезным для России является опыт некоторых зарубежных стран, в которых медицинское страхование представляет собой достаточно устоявшуюся развитую систему. Прежде всего, это Германия, Австрия, Нидерланды и Франция. Во всех этих странах, несмотря на значительные различия в организационных деталях, медицинское страхование строится на некоторых единых принципах[15].

Во-первых, существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара - медицинской услуги. Этот же принцип разделения существует и в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная система финансирования здравоохранения. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и т.д.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета).

Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России же этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично, - в федеральной собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики (семейных врачей) является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возможно, уже пора подумать о специальном законе «О медицинской деятельности», который, наконец-то, положил бы предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

Во-вторых, в системе обязательного медицинского страхования стран Европы взнос на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи.

В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Известно, что эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. И это при том, что основными потребителями медицинских услуг являются неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды.

В-третьих, весьма существенной чертой обязательного медицинского страхования в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса.

В Германии и Нидерландах платеж в систему обязательного медицинского страхования за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Насколько возможно принятие таких мер в России? Вопрос очень сложный как организационно, так и психологически. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современном здравоохранении России - несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи (соплатежи, широко распространенные как в странах с системой ОМС, так и с бюджетным финансированием здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В-четвертых, в упомянутых странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. Например, в Нидерландах - трехуровневая, в Германии - двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования.

Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования. Возможна ли такая организация в нашей стране? Скорее всего, возможна. Однако следует отметить, что введение такого имущественного принципа сразу же натолкнется на необходимость открытого декларирования доходов, что чрезвычайно ненадежно при пока еще действующей практике «серой» зарплаты.

Кроме того, следует отметить, что уход гражданина из системы обязательного медицинского страхования автоматически «уводит» из этой системы и его взносы. Тем не менее, в одном из вариантов законопроекта об изменении в системе медицинского страхования, рассматривавшемся Правительством РФ, предусмотрена возможность выхода гражданина из системы ОМС и перехода в систему ДМС.

В-пятых, в отличие от России за рубежом уже давно сложилась методика расчета стоимости медицинских услуг. В ее основе выделение материальных составляющих затрат и гонораров врачей. В этом отношении интересен опыт Германии.

При расчете стоимости лечения медицинское учреждение исходит из стандартной спецификации услуг, оказываемых пациенту. По законодательно утвержденной таблице, в которой описывается содержание медицинских услуг и приведены их оценки, выраженные определенным количеством баллов (например, консультация «стоит» 80 баллов, выписка повторного рецепта или направления - 30, постановка капельницы - 253 балла и т.д.), рассчитывают гонорары врачей.

Для стоматологов и врачей-гомеопатов приняты свои таблицы гонораров. Величина вознаграждения за оказанные услуги определяется путем умножения суммы баллов на цену одного пункта. Утвержденная стоимость одного пункта (базовая ставка) составляет 0,114 евро и периодически пересматривается.

Правила оплаты гонораров предусматривают максимальные границы вознаграждения, установленные через повышающие коэффициенты к базовой ставке.

Повышающий коэффициент устанавливается исходя из затрат времени и сложности процесса лечения. Например, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке. Максимальный коэффициент увеличения составляет 3,5, однако, чтобы его получить, необходимо представить соответствующее письменное обоснование. В исключительных случаях может иметь место специальная договоренность о величине отклонения гонорара от установленных стандартов[18]. страховой медицинский имущественный

Достоинство данной схемы очевидно: оплата осуществляется в зависимости от объема оказанных медицинских услуг. Так как расходы медицинского учреждения идут на те же самые услуги, достаточно просто определить зоны неэффективности медицинского учреждения и обеспечить баланс доходов и расходов в системе обязательного медицинского страхования.

Схема не ограничивает объема медицинских услуг и делает расходы страховых компаний непредсказуемыми (страховые медицинские компании отвечают по финансовым рискам только теми средствами, которые они получили от территориального фонда ОМС). В российской системе обязательного медицинского страхования отсутствует эффективный механизм сдерживания расходов. Налицо спрос, стимулированный производителем - т.е. пациентам оказывают излишние услуги, затягивают сроки госпитализации, больных помещают в стационар при отсутствии необходимых показателей и т.п., и это является проявлением стремления медицинского учреждения получить максимальный доход.

Тенденция удорожания медицинских услуг и роста убыточности медицинского страхования характерна для большинства стран. В связи с этим предпринимаются попытки внесения радикальных изменений в организацию системы медицинского обслуживания населения. Лидером в этом процессе выступает США, где формируются общества взаимного страхования здоровья, организующие медицинское обслуживание своих членов на основе прямого заключения договоров с медицинскими учреждениями.

Страхование и лечение в таких организациях стоит дешевле, так как общество осуществляет полный оперативный контроль использования собранных средств. Эта форма практикуется только в коллективном страховании, осуществляемом совместно работодателями и наемными работниками. По всей вероятности, это направление развития перспективно и для России, так как уже сейчас крупные страховые компании создают собственные многопрофильные медицинские центры для обслуживания застрахованного контингента [16].



3. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России

3.1 Проблемы развития ОМС в Российской Федерации

Одной из самых главных проблем обязательного медицинского страхования является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов Российской Федерации.

После принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в субъектах РФ сформировались различные организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС - смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации[10].

В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

Поэтому, для того чтобы система обязательного медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли здравоохранения, которая также требует критического осмысления и существенной модернизации. Наличие двух финансовых посредников (страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

В связи с этим возможны различные варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на[17]:

1) финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);

2) одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);

3) медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат[15].

Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому, чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

В то же время, практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

? нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;

? недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

? нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

? недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

? нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.

И еще, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны нести существенную долю финансовых рисков при предоставлении медицинских услуг застрахованным. Эта мера потребует от СМО усиления контроля за планированием и выполнением лечебно-профилактическим учреждением задания по оказанию медицинской помощи и тем самым позволит повысить ответственность СМО за доступность и качество медицинской помощи.

Современная система управления качеством медицинской помощи, в том числе в системе ОМС, создаваемая на основе стандартизации здравоохранения должна будет обеспечить контроль за соблюдением прав застрахованных при оказании медицинской помощи.

Стандартизация практической клинической деятельности позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и послужит основой для внедрения современной системы управления качеством медицинской помощи.

Система управления качеством медицинской помощи должна предусматривать механизмы реализации ответственности, которую несут страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение за предоставляемые медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Особую значимость приобретет информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС, организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступающим жалобам застрахованных, их законных представителей или страхователей.

При осуществлении эффективных преобразований в здравоохранении и, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования возможно решение важнейшей задачи государства - обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью.

Напрашивается вывод, что обязательное медицинское страхование в России идет по двум взаимоисключающим направлениям: первому - созданию страховой системы защиты прав застрахованных на охрану своего здоровья и второму - формированию бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения с осуществлением перехода от страховых взносов к налогам.

3.2 ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия

ДМС стало первым видом страхования, который был освоен российскими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в Российской Федерации. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленнее. Главная причина - отсутствие долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей в год увеличивается примерно на 15%, однако, не более 20% работающего населения РФ имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко[11].

Потребность в добровольном медицинском страховании непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы добровольного страхования чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающего населения, а фонды медицинского страхования формируются за счет платежей работающей части населения. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медицинского страхования.

Еще одной проблемой развития добровольного медицинского страхования является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще, например, дорогостоящие операции и процедуры.

ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных обязательным медицинским страхованием [11].

Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате, возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение, либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.

Также в связи с дискуссиями о реформе ОМС высказываются радикальные предложения оставлять часть причитающихся взносов на ОМС на предприятиях. Тем самым работодатель мог бы использовать эти средства вместе с собственными затратами на ДМС на качественное лечение своих работников. Привлекательность такого предложения очевидна. Однако его принятие неизбежно приведет к разрушению единой системы обязательного медицинского страхования, так как в России более половины населения относятся к категории неработающих, кроме того, немало людей, занятых на малых и средних предприятиях и в госсекторе, так что покупка полиса ДМС в большинстве случаев для них нереальна.

Еще одной важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Министерство Здравоохранения РФ. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует.

Расчет стоимости медицинских услуг делается разными способами: по смете расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и т.д.

Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ. Фактически стоимость медицинских услуг в добровольном страховании устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями.

При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок[12].

В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20-30%, а на страховые полисы - 10-15%. Результат - быстрый рост убыточности добровольного медицинского страхования, который в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке добровольного медицинского страхования.



4. Анализ деятельности страховой медицинской компании на примере кировского филиала ЗАО «МедСтрах»

4.1 Источники формирования средств ЗАО «МедСтрах»

Страховая медицинская организация из полученных финансовых средств обязательного медицинского страхования в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, формирует:

а) фонды страховой медицинской организации:

? фонд оплаты медицинских услуг;

? фонд на ведение дела, в том числе фонд оплаты труда.

б) резервы страховой медицинской организации:

? резерв оплаты медицинских услуг;

? запасной резерв;

? резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг ? это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

? остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

? доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;

? сверхлимитные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

? 10% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Источниками формирования запасного резерва являются:

? отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;

? доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы государственных гарантий.

Источниками формирования данного резерва являются:

? отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

? доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;

? 70% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховой медицинской организации следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной ТФОМС.

4.2 Направления использования средств ЗАО «МедСтрах»

На основании данных бухгалтерского баланса ЗАО «МедСтрах» за 2009, 2010 и 2011 годы сумма резервов по обязательному медицинскому страхованию у компании составила:

? в 2009 году: 27291000 руб.;

? в 2010 году: 211125000 руб.;

? в 2011 году: 607481000 руб.

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховых медицинских организаций после неполной оплаты счетов медицинских учреждений на основании рекламаций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации и должны учитываться ей в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

Сумма средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (сумма удержаний по рекламациям), используется следующим образом:

? 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.).

Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

? 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

? 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и договорами обязательного медицинского страхования.

Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства; нелегитимные платежи населения (табл. 1).

Таблица 1 - Финансирование здравоохранения Кировской области в млн. руб.

Статья расходов, млн.руб.	2008г.	2009г.	2010г.
	ВВП-16 750	ВВП-18720	ВВП-24380
Государственные расходы	Федеральный бюджет	46	72	128
	Бюджет Свердловской области	242	280№	410І
	ФОМС	192	174(154І)	185і
Итого		480	526	723
% ВВП		2,9	2,8	2,9
Расходы населения	Платные медицинские услуги	86	95	110
	Приобретение медикаментов	1004	1204	1304
	Нелигитимные платежи	4	5	5
Итого		190	220	245
Общие расходы		670	746	968
%ВВП		4	4	4
Расходы на душу населения		4700	5200	6800

№ Без расходов на спорт и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

І Без 20 млрд неосвоенных средств по программе ДЛО.

і Без средств на ДЛО.

⁴ Без БАД (Биологически Активных Добавок).

Примечание: ВВП ? внутренний валовой продукт, ДЛО ? дополнительное лекарственное обеспечение.

В этой связи наглядным результатом функционирования медицинского страхования служит демографическая и медицинская статистика.

В начале ХХ столетия средняя продолжительность жизни была низкой (практически в два раза меньше, чем сегодня), трудящиеся подвергались высокому риску инфекционных и профессиональных заболеваний, ограниченным оставался доступ к медицинскому обслуживанию.

Доступ к медицинскому обслуживанию открыт для большинства населения и составляет предмет забот специализированных государственных и страховых организаций.

В результате произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условими получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей.

Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами (таблица 2).

Таблица 2 - Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя Кировской области 2005-2011 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2005-2011 гг.

	Цепные темпы роста	Темп роста за 2005-2011 гг.
	2005	2007	2009	2011
Расходы системы ОМС	124.6	107,5	120,1	126,2	177,5
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения	121.3	110,2	93,0	112,5	146,0
Всего финансовых ресурсов здравоохранения	122,2	109,3	101,8	114,6	156,4
Продолжительность жизни	99,1	101,5	-	99,7	99,0
Уровень заболеваемости	103,6	98,6	-		108,2
Уровень смертности	104,3	101,9	-	105,8	114,9
Уровень младенческой смертности	90,7	95,6	-	100,2	88,8
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте	108,1	102,3	-	97,1	122,3
Общая сумма расходов на здравоохранение, к ВВП	96,5	107,1	100,0	105	90,9

Из таблицы 2 видно, что результаты анализа эффективности здравоохранения свидетельствуют о том, что доля расходов ВВП на данную сферу снизилась за 5 лет на 9,1%. С учетом незначительного колебания этого показателя можно утверждать, что он «замер» на отметке 3%.

Однако расходы в здравоохранении на одного жителя характеризуются положительной динамикой: в среднем растут на 12% в год, в том числе за счет социального страхования - на 15%, бюджетного финансирования - на 11%. В то же время следует отметить замедление темпов роста в 2009 г., но затем их постепенное увеличение в 2011 г.

Недостаточное финансирование медицины на протяжении нескольких десятилетий не могло не отразиться на состоянии здоровья россиян. За анализируемый период продолжительность жизни снизилась на 1%. Причем российская оценка ожидаемой продолжительности жизни (65 лет) выше, чем по методике ВОЗ (1961). В стране растет заболеваемость и смертность (кроме младенческой), причем темп роста смертности трудоспособного населения опережает рост общей смертности.

Для перехода от медицинского страхования к страхованию здоровья, кроме перераспределения финансовых потоков необходимо, во-первых, принятие решения на государственном уровне, во-вторых, введение дифференциации страховых взносов.



Заключение

В настоящее время Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимает активное участие в разработке Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.

Концепцией предусматривается принятие нового Федерального закона об обязательном медицинском страховании граждан, закона о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи гражданам.

С учетом положений Концепции соответствующие изменения будут внесены в действующие нормативные акты, регулирующие деятельность субъектов системы ОМС на федеральном, территориальном и муниципальном уровнях.

В течение 2009 - 2015гг. предполагается переход от бюджетно - сметного финансирования лечебно-профилактических учреждений, реализующих программы обязательного медицинского страхования, к одноканальному финансированию по страховому принципу и полному тарифу, с введением персонифицированного учета и концентрации в системе ОМС большей части средств, направляемых на здравоохранение и обеспечивающих практическую реализацию права граждан на получение бесплатной помощи.

При реализации обязательного медицинского страхования в последнее десятилетие XX века произошла трансформация страховых принципов, развитие получила бюджетно-страховая медицина, что не позволяет в полной мере достичь поставленной цели и решить обозначенные задачи.

От того, что возобладает: политический популизм или здравый, научно обоснованный, исторически подтвержденный подход к выбору дальнейшего пути развития, - зависит будущее системы обязательного медицинского страхования и социальной защиты населения в целом.



Список использованных источников

1) Конституция РФ от 1993 г. (с изм. От 09.06.01)

2) Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред.01.07.94) «О медицинском страховании граждан в РФ»

3) Поляк, Г.Б. Государственные и муниципальные финансы [Текст]: учебник / Г.Б. Поляк. - М.: «Юнити-Дана», 2009. - 809.

4) Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи [Текст]: учебник / О. Андреева , Н. Тэгай. - М.: «Медицинский вестник», 2010 .

5) Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования//Финансы 2009.

6) Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики [Текст]: учебник / М.М. Кузьменко, В.В. Баранов, Ю.В. Шименко. - М.: «Медицина», 2011.

7) Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ [Текст]: учебник / Ю. Лаврова. - М.: «Финансы», 2009.

8) Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития [Текст]: учебник / П.И. Литовка, А.Б.Литовка, Н.В. Чебоненко- М.: «Экология человека»,2010.

9) Основы страховой деятельности: Учебник/отв.ред. проф. Т.А.Федорова. - М.: БЕК, 2009.

10) Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. - М.: Финстатинформ, 2011.

11) Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранов: В 2 томах. Т.2/В.А.Меняев, Н.И.Вишняков, В.К.Юрьев, В.С.Лукевич - СПб, 2009.

12) Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Серия «Учебники для вузов и колледжей». Составитель М.И.Басаков. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2010.

13) Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов. - М.: «Медицинское обозрение», 2010.

14) Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М.Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2010. - 74.

15) Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России» - М.: «Мировая экономика и международные отношения», 2011.

16) Шихов А.К. Страхование: Учебное пособие для вузов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2009.

17) Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность / В.В. Дрошнев // Страховое дело.- 2009. - 64.

18) Система обязательного медицинского страхования в свете глобального экономического кризиса: риски финансовой необеспеченности / О.Б. Окунев.- М.: «Страховое дело»- 2009. - 511.

Размещено на Allbest.ru

...