Сутність медичного страхування та його значення

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я й організацією надання медичних послуг. Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним (Додаток А).

Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили до СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважно приватна - для США. За бюджетної системи фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів. 1

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. медичний страхування захист досвід

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб [34, с. 11-14].

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування [35, с.22-25].

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю (Додаток Б).

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність [23, с.51-55]. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування, є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану замову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне знесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів ]19. с.129-130].

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами. У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і зонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші ; станови, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія - це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією. Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані чають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного врахування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески :страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування [32, с.60-70].

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові і застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники - фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори врахування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи - це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування [21, с.13-14].

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян. За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі з заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, і також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний півень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування. Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим виший розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При :здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з становленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування. Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг [44, с.212-230].

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань. Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні - поліси часто надаються за колективними договорами страхування - підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

Поліс глобального медичного страхування був запроваджений на страховому ринку Російської Федерації. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати й лікарів, що практикують приватно. Застрахований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової медичної організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосередньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зобов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо [5].

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «асистансу» - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо [39, с.253-259].

При укладенні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця. Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироблення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування. Закон України «Про страхування», введений в дію Постановою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах [1].

Згідно з розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України «Про затвердження Ліцензійних умов провадження страхової діяльності» №40, від 28 серпня 2003 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі [9].

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, така оплата здійснюється за його розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно доводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При ньому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати затрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

2. Місце медичного страхування у системі соціального захисту громадян

Становлення України як демократичної держави, відповідні перетворення в суспільстві потребують формування нової концепції державного управління галуззю охорони здоров'я, обґрунтування системи управління її складовими. Серед них особливе місце посідає система фінансування охорони здоров'я, яка є надзвичайно складною, значною за обсягом та впливом на ефективність діяльності галузі.

В умовах формування ринкових відносин галузь охорони здоров'я в Україні, яка була раніше орієнтована на бюджетну підтримку й не мала необхідного позабюджетного потенціалу, потрапила в кризову ситуацію. Ця проблема загострюється внаслідок загального погіршення умов життя переважної більшості громадян країни, зростання рівня захворюваності та . смертності працездатного населення, тенденцій до розвитку небезпечних для нації епідемій, які траплялися раніше тощо.

Суспільство побудовано таким чином, що примус певною мірою є умовою свободи. Економічною реальністю є те, що держава виступає активним учасником ринкових відносин.

Активна участь держави в економічному житті обумовлена, як мінімум, трьома причинами.

По-перше, цього вимагає основа ринкового механізму - конкуренція. Розвиток монополій підриває конкурентне начало ринкової економіки, негативно відбивається на розв'язанні макроекономічних проблем, призводить до зниження ефективності суспільного виробництва. Ось чому силі монополій має бути протиставлена законодавча та інша антимонопольна діяльність держави.

По-друге, завжди існували такі види виробництва, що не сприймали ринковий механізм. Насамперед, це виробництва з довгим терміном окупності капіталу, без яких суспільство не може обійтися, а результати яких не можна вимірювати у грошовому еквіваленті: фундаментальна наука, обороноздатність країни, охорона правопорядку, утримання непрацездатних, освіта, охорона здоров'я тощо.

По-третє, є причини, що виходять з обмежених можливостей ринкових саморегуляторів: забезпечення рівноваги в економічній системі, підтримка зайнятості населення на необхідному рівні, правове забезпечення функціонування ринкового механізму, розроблення теорії суспільного вибору та принципів раціональної економічної поведінки.

У розвитку економіки держава має корегувати ті недоліки, що притаманні ринковому механізму. Ринок не сприяє збереженню невідтворювальних ресурсів, захисту навколишнього середовища, здоров'я населення, не може регулювати використання природних ресурсів, що належать усьому людству. Ринок завжди був орієнтований на задоволення потреб тих, хто має гроші.

Здійснення в країні ринкових перетворень позбавляє систему соціального забезпечення її основного гаранта - стабільних надходжень з держбюджету. Безоплатні соціальні послуги відходять у минуле, їх змінюють платні. Ось чому в основу системи соціального захисту, що формується в Україні, мають бути -: покладені страхові методи. Іх сутність полягає у розподілі матеріальної відповідальності, компенсації та мінімізації соціальних ризиків серед максимально можливої кількості учасників, тобто соціальний захист набуває форми організованої взаємодопомоги. Зазначене вище створює необхідні - підвалини для негайного втручання держави в цей процес. Держава має відповідати за управління соціальними ризиками, зокрема в системі охорони здоров'я. А це концентрує спрямування механізмів державного управління реформуванням системи охорони здоров'я на вирішення соціальних проблем у медичній галузі. На перше місце виходить проблема управління соціальними ризиками.

На сучасному етапі розвитку нашої країни дуже важливим питанням є створення ринкової моделі соціального страхування. Колишня соціалістична модель охорони здоров'я була подібною до соціального забезпечення. Така система мала, без сумніву, позитивні риси, оскільки держава всі функції соціального захисту брала на себе, і на цій основі досягалася стабільність функціонування. Але водночас, вона звільняла людей від особистої відповідальності за своє майбутнє. Таке становище мало загальний характер і природно, не сприяло зацікавленості населення у підвищенні ефективності їх участі в суспільному виробництві [57, с. 13-16].

Соціальне страхування базується на інших підходах. Тут держава диктує лише загальні "правила гри", затверджує їх у вигляді нормативних актів, що регулюють взаємовідносини трьох соціальних суб'єктів: роботодавців, працівників і державних органів. Страхові внески акумулюються в страхових фондах і витрачаються тільки на певні цілі при настанні страхових випадків. Держава майже не втручається у діяльність самокерованих фондів соціального страхування, її функції зводяться до контролю лише за дотриманням порядку сплат внесків.

Спроби, що робляться зараз, для переходу від моделі соціального забезпечення до моделі соціального страхування, зокрема і в галузі охорони здоров'я, ґрунтується на тому, що він має орієнтуватися на світовий і вітчизняний (до 1917 р.) досвід. Це означає, що формування системи соціального страхування пов'язано з принципами останнього і має спиратися на теорію соціальних ризиків і актуарних розрахунків. У галузі організації страхування ринкового типу визначено два важливі завдання:

§ об'єктивне оцінювання, облік та аналіз рівня і факторів ризику для різних категорій та соціальних груп населення;

§ справедливий розподіл відповідальності за окремі види соціального ризику між суб'єктами соціально-трудових відносин.

З кінця 1990-х рр. на теренах України почали з'являтись різновиди добровільного медичного страхування, які переслідували мету збільшити надходження коштів до системи охорони здоров'я. Такі утворення почали набувати форми благодійних фондів чи громадських організацій і називатися лікарняними касами. Треба зазначити, що за своєю метою та формою існування вони відрізняються від форми добровільного страхування, яку здійснюють страхові організації [53, с.27-30]. Якщо основною метою діяльності страхових компаній при здійсненні добровільного страхування є отримання прибутку, то лікарняні каси є неприбутковими організаціями і всі надходження коштів направляють на фінансування надання медичних послуг лікувально-профілактичними закладами. Своїм прототипом вони вважають лікарняні каси, що колись існували в Російській імперії.

Відомо, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України і кінці 80-х - на початку 90-х рр. XIX ст. [24, с.48-50]. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах. При цьому виявилося, що таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього масштабу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих - вигідніше було виплатити потерпілому компенсацію за окремий нещасний випадок, ніж платити страхові внески за всіх працівників. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, зумовлених недосконалістю тогочасного виробництва й низьким рівнем кваліфікації працівників.

Пізніше, крім Одеси, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії - Миколаїв, Херсон, Єлизаветград. Але з часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 р. роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9% загального заробітку застрахованих робітників, а потерпілими працівниками від цих компаній було отримано страхових винагород у сумі, що становила всього 23,9% суми страхових внесків. Решта (76,1%) внесків роботодавців залишилась у прибутку страхових компаній.

Тому серед підприємців виникла ідея активного підтримання фабричної інспекції, в компетенції якої були соціальні питання на виробництві та впровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі. У 1899 р. почало діяти "Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями".

У 1912 р. в Російській імперії було введено обов'язкове медичне страхування, особливостями якого було: поступовість запровадження, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці (у страхових товариствах повністю, а в лікарняних касах у їх правління входили й обрані від застрахованих). Внески до товариства страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, а їх суми залежали від рівня небезпечності робіт.

Внески в лікарняні каси встановлювались їх правлінням і складались на 1/3 із внесків застрахованих і на 2/3 з доплат роботодавців. При цьому страхова допомога надавалась хоч і в недостатньому обсязі, але в суспільстві було розуміння того, що ця допомога має надаватися в одній організації комплексно матеріально-грошова компенсація втраченого заробітку і натурально-професійне лікування). Нагляд за діяльністю страхових організацій здійснювала фабрична інспекція.

Головними недоліками тогочасного обов'язкового медичного страхування були територіальна і відомча обмеженість дії страхування, а також те, що управління страховими організаціями здійснювалося виключно роботодавцями. Останні на перше місце ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси, хоча деякі прогресивні роботодавці в управліннях лікарняних кас певну частку своєї квоти передавали застрахованим і навіть допускали їх до управління касою. Саме так була організована діяльність в одній із найбільших кас країни - касі Миколаївського суднобудівного заводу "Навіаль", що налічувала майже 16 тисяч учасників.

Суттєвим недоліком цієї форми страхування була відсутність солідарного принципу діяльності через необ'єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у систему. Не було обов'язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас. Роками лікарняні каси боролись за передачу лікування застрахованих від роботодавців до компетенції кас.

На сучасному етапі розвитку України організаційно-правовою основою функціонування певної кількості лікарняних кас є громадська благодійна неприбуткова членська організація, яка об'єднує інтереси юридичних та фізичних осіб з питань охорони здоров'я. Статутна діяльність цієї форми - лікарняних кас базується виключно на Законі України "Про благодійництво та благодійні організації" [2].

Як зазначалося вище, комплексом законодавчих актів, відповідно до яких має здійснюватися реалізація соціальної політики в охороні здоров'я, є "Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та ряд законів України, що регламентують соціальні гарантії держави. Загальнообов'язкове державне соціальне страхування - це система прав, обов'язків і гарантій, яка передбачає надання соціального захисту, що включає матеріальне забезпечення громадян у разі хвороби, повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у старості та в інших випадках, передбачених законом, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати страхових внесків власником або уповноваженим ним органом (роботодавцем), громадянами, а також бюджетних та інших джерел, передбачених законом [3].

На сьогодні в цьому переліку відсутній Закон про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування. Саме прийняттям такого Закону можна завершити формування цього комплексу законодавчих актів з реалізації соціальної політики в Україні.

Основним механізмом реалізації соціальних гарантій в охороні здоров'я є запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, що дасть можливість покращити фінансування галузі та забезпечити медичною допомогою переважну більшість населення України.

3. Зарубіжний досвід організації медичного страхування та можливості його використання в Україні

Аналіз ситуації, що склалася на сьогоднішній день у сфері страхування здоров'я в Україні, дає підстави зробити висновок, що без кваліфікованої підтримки іноземних фахівців та врахування досвіду європейських країн із запровадження та розвитку галузі медичного страхування сформувати дієвий страховий механізм просто неможливо. Необхідно усебічно вивчити не тільки сам механізм здійснення страхування здоров'я, ще більшу увагу треба приділити аналізу тих реформ, які здійснювали європейські країни для його запровадження, тому що без надійної законодавчої основи неможливо побудувати стійку, стабільну систему страхування здоров'я.

Основними видами фінансування охорони здоров'я є державне (обов'язкове), добровільне та змішане. У відокремленому вигляді ці види не використовуються ні в одній країні світу, хоч в деяких з них займають домінуюче положення.

Усередині будь-якої групи країн з порівнянним рівнем розвитку не існує прямої залежності між витратами на медичну допомогу і рівнем здоров'я населення. Сімка провідних країн за основними показниками здоров'я (середня тривалість життя, дитяча смертність і ряд інших) виглядає так: Японія, Німеччина, США, Великобританія, Франція, Канада, Нідерланди.

На першому місці стоїть Японія. Вона посідає останнє місце по частці витрат на охорону здоров'я у ВНП і забезпеченості населення лікарями. Страхуванню підлягають всі працівники на підприємствах із числом працюючих 5 та більше осіб, а також члени їх сімей. Страхові компанії проводять добровільне медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій.

Одне із перших місць посідають США, але дитяча смертність і очікувана тривалість життя чоловіків в США найбільш несприятливі. Таким чином, напрошується висновок, що якщо країна переборола злидні, то для неї немає готової відповіді на запитання: чи треба витрачати на медицину більше, ніж уже витрачається [3, с. 377].

У США не існує обов'язкового медичного страхування всього населення. Витрати на лікування, що покриваються приватними страховими компаніями і державою, наприкінці 90-х рр. XX ст. оцінювалися в 70% від загальної суми медичних витрат населення, рівної 440 млрд. дол., у тому числі на частку приватних страхових компаній понад 30 % цієї суми.

Працюючих по найму страхують роботодавці. Обов'язкове медичне страхування здійснюється двома видами страхових компаній: діючих на безприбутковій і прибутковій основі. Більшість американців одержують медичну страховку від своєї роботи або від роботи свого чоловіка чи дружини. Такий вид страхування називається колективним і є найдешевшим. У багатьох випадках роботодавець оплачує тільки частину витрат. Деякі роботодавці пропонують кілька планів на вибір, в інших фірмах працівникам пропонується тільки один страховий план. Якщо роботодавець не пропонує колективне страхування або пропоноване страхування покриває мало послуг, то існує можливість придбання індивідуального плану.

Мережа державних госпіталів для військовослужбовців надає безкоштовну медичну допомогу військовослужбовцям і ветеранам війни. Незастраховані по обов'язковому медичному страхуванню категорії населення мають можливість купити поліси добровільного медичного страхування. У страхових компаніях США клієнти по медичному страхуванню повинні частково оплачувати витрати у фіксованому (від 50 до 250 дол.) або дольовому (20%) розмірах. У страховій технології це відповідає застосуванню безумовної франшизи [64, с.34-38].

Недосконалість системи медичного страхування прямо або побічно стосується всіх жителів країни. І справа не тільки в соціальній незахищеності більшої частини населення. Наприклад, якщо в лікарню потрапляє незастрахований пацієнт, вона не має права відмовити йому в обслуговуванні. Витрати на його лікування в прихованому вигляді перерозподіляються між застрахованими пацієнтами. Це призводить до подальшого зростання вартості страхування.

Щорічно органи влади різного рівня змушені витрачати до 30 млрд. дол. на покриття витрат незаможних. Ще приблизно 5 млрд. дол. "дарують" їм медики, які часто погоджуються надати медичну допомогу безкоштовно. Витрати на обслуговування незастрахованих хворих (а вони такі ж, як і витрати на застрахованих) частково перекладаються на застрахованих, а частково покриваються держбюджетом. Однак це не знижує гостроти проблеми, тому за останні десятиліття в США відзначається неконтрольоване зростання витрат на охорону здоров'я.

Однак, незважаючи на таку різноманітність послуг, поза сферою уваги всіх видів медичного страхування в США виявляється більша частина населення країни. Приблизно 44 млн. американців (з них - третина дітей) не мають медичної страховки, а 77 млн. мають так звану "переривну страховку", тобто у певні періоди не мають жодної (наприклад, у разі втрати роботи).

Основними позитивними рисами охорони здоров'я США є висока якість медичного обслуговування і широкий вибір лікарів і лікарень. Однак проблема медичної допомоги - одна із найгостріших у США. Витрати на медицину складають астрономічну суму, але при цьому багато громадян США не мають коштів на візит до лікаря і придбання ліків. Наприклад, вартість послуг терапевта у середньому по країні складає 120 дол. США [39, с. 380]. І все ж витрати на охорону здоров'я в США перевищують аналогічні витрати інших країн по відношенню до розміру економіки і за поточними оцінками складають майже 16% від ВВП. Нещодавно опубліковані дані показують, що США витратили 2500 млрд. дол. на охорону здоров'я в 2012 році, тобто 8047 дол. на

людину, і що ця сума становить 17,3% всієї економіки країни, в порівнянні з 16,2% в 2011 році [41].

В листопаді 2011 року палата представників Конгресу США схвалила запропонований Обамою закон про реформу системи медичного страхування. З його допомогою доступ до медичного обслуговування додатково отримають 36 млн. американців. Таким чином медичну страховку матимуть в цілому 96% населення країни. Уряд США буде продавати громадянам медичну страховку нарівні з приватними компаніями. Влада також буде субсидувати страховку для тих хто не може собі її дозволити, а великі компанії зобов'яжуть забезпечувати медичне страхування для своїх співробітників.

Системи охорони здоров'я країн Західної Європи традиційно поділяють на дві групи: створені за "бевериджською" та "бісмарківською" моделями. Першу систему (так звану бюджетну) запропонував В. Беверидж у 1942 р. у Великій Британії. Ця система полягає в тому, що медичне обслуговування доступне для громадян і фінансується за рахунок цільового оподаткування. Медичний персонал отримує заробітну плату залежно від кількості пацієнтів, яких він обслуговує. Така система домінує в багатьох розвинутих країнах і запроваджена в Данії, Ірландії, Швеції, Фінляндії та інших країнах. До її переваг можна віднести загальну доступність медичного обслуговування, контроль з боку держави за витратами, справедливість розподілу засобів.