Добровольное медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГБОУ ВПО «Марийский государственный университет»

Кафедра прикладной статистики и информатики

Курсовая работа

На тему: «Добровольное медицинское страхование»

Научный руководитель: канд. физ-мат. наук, доцент

Микка К.В

Выполнила: студентка БС 31 з/о

Вязова Е.Н

Йошкар Ола, 2015



Содержание

Введение

Глава 1. Сущность и особенности ДМС

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования

1.3 ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

1.4 Постановка задачи исследования

Глава 2. Актуальные расчеты в ДМС

2.1 Тарифные ставки

2.2 Методика расчета тарифных ставок в ДМС

Глава 3. Программная реализация ДМС

3.1 Числовая реализация задач ДМС

3.2 Амбулаторно-поликлиническая помощь

3.3 Стационарная помощь

3.4 Комплексная помощь

3.5 Расчет тарифных ставок по группам здоровья

Заключение

Список используемой литературы

Приложение

Введение

На сегодняшний день всё большую популярность приобретает медицинское страхование, целью которого является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В свою очередь медицинское страхование делиться на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

В данной курсовой работе раскрывается вопрос добровольного медицинского страхования и актуарных расчетах в этом виде страхования.

Целью данной работы является провести исследования рынка добровольного медицинского страхования, осуществить расчет основных показателей в данной сфере.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· раскрыть сущность добровольного медицинского страхования;

· рассмотреть особенности добровольного медицинского страхования

· изучить добровольное медицинское страхования в России ( пример компания «СОГАЗ»)

· раскрыть понятие тарифных ставок;

· рассмотреть актуарные расчеты в добровольном медицинском страховании;

· привести примеры актуарных расчетов.

Глава 1. Сущность и особенности ДМС

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и призвано обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование основано на принципе страховой эквивалентности, т.е. застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые уплачена страховая премия.

Участие в программах добровольного медицинского страхования жестко не регламентируется государством. Поэтому размер страховой премии и страховая сумма зависят от оценки страховщиком страхового риска, производимой исходя из применяемых по этому виду страхования методик.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на: уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан: вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования

Рассмотрим особенности свойственные именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Из выше изложенного можно сделать вывод, что ДМС направлен на интересы прежде всего граждан, давая им возможность получить более классифицированную дополнительную помощь.

1.3 ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

В предыдущем параграфе мы рассматривали преимущества ДМС и его особенности. Существует множество компаний предоставляющие эту услугу в России, для определения лидирующих из них сделаем сравнительный анализ этого рынка за 2013-2014 года.

Доля десятки лидеров по сбору премий по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) составила 71,3% в объеме премий, собранных российскими страховщиками за 9 месяцев 2014 года по данному виду страхования, свидетельствует статистика Службы Банка России по финансовым рынкам (СФР), размещенная на сайте Центробанка. Доля выплат десятки лидеров превысила 73%.

Суммарный объем премий, собранный десяткой лидеров в январе-сентябре, составил 66,7 млрд рублей, объем выплат приблизился к 46,7 млрд рублей. Объем премий, собранный всеми российскими страховщиками по ДМС, составил 93,5 млрд рублей, увеличившись по сравнению с показателем аналогичного периода предыдущего года примерно на 3,9%. Выплаты равнялись 63,8 млрд рублей, увеличившись по сравнению с январем-сентябрем 2013 года на 9,2%.

На долю премий, заключенным по договорам страхования с физическими лицами, пришлось 11,1%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 11,4%. На долю премий, заключенных по договорам с юридическими лицами, пришлось 88,9%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 88,6.

"В секторе ДМС наблюдаются устойчивые стагнационные процессы, которые, помимо специфических проблем, которые не первый год беспокоят сектор, вызваны общей неблагоприятной экономической ситуацией в стране", - считает главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова.

Общие темпы прироста премий, которые продемонстрировала десятка в январе-сентябре 2014 года, составляют 8,8%, что более чем в 2 раза превышает общероссийский показатель (+3,9%). При этом прирост выплат оказался у лидеров на уровне 13,6%, что также выше общероссийского показателя (+9,2%)

Согласно данным СФР, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам 9 месяцев текущего года стал "СОГАЗ" с показателем сборов 22,2 млрд рублей, увеличив показатель на 7,3% по сравнению с январем-сентябрем 2013 года. Доля рынка, которую заняла компания, составила 23,7%. Выплаты компании составили 16,7 млрд рублей, увеличившись на 16,3%.

Второе место в списке крупнейших страховщиков ДМС принадлежит "РЕСО-Гарантии". За январь-сентябрь 2014 года компания собрала почти 7,5 млрд рублей премий по ДМС, что на 15,4% выше ее результата за аналогичный период предыдущего года. Доля компании на рынке составила 8%. Выплаты равнялись 4,6 млрд рублей, увеличившись на 33,2%.

Третье место занимает "Альянс" показателем сборов в 6,7 млрд рублей и долей рынка 7,1%. Прирост премий по страхованию ДМС составил у компании 28,8%, выплаты приблизились к 3,6 млрд рублей, снизившись на 5%.

Компания "Ингосстрах" с премиями 6,4 млрд рублей и долей на рынке 6,9% находится на 4-м месте. Прирост премий составил 3,9%, выплаты превысили 4,8 млрд рублей, их прирост равнялся 16,1%.

Пятерку лидеров замыкает компания "ЖАСО" со сборами 5,7 млрд рублей, долей в общероссийских сборах по ДМС 6,1% и показателем прироста сборов 4,9%. Выплаты "ЖАСО" за 9 месяцев 2014 года составили 5,3 млрд рублей, увеличившись на 15% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Необходимо отметить, что сам состав десятки лидеров не изменился по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Между тем некоторые компании изменили свое положение на рынке. Так, улучшили свое положение компаннии "Альянс" и "АльфаСтрахование", переместившись с 5-го на 3-е место и с 7-го на 6-е место, соответственно. Ухудшили свое положение компании "Ингосстрах", "ЖАСО" и "Росгосстрах", переместившись с 3-го на 4-е, с 4-го на 5-е и с 6-го на 7-е место, соответственно.

Таблица 1 - Компании лидеры по сбору премии за 2013-2014 года

№ янв.-сент. 2014	№ янв.-сент. 2013	Наименование организации	Премии млн. руб. 2014	Доля %	Изм. % по сравнению с янв.-сент. 2013	Выплаты млн.руб. Янв.-сент.2014	Доля %	Изменение % по сравнению с янв.-сент. 2013	Уровень выплат за янв.-сент.2014	Уровень выплат за янв.-сент 2013
		Итого по РФ	93462	100	3,9	63787	100	9,2	68,2	64,9
1	1	СОГАЗ	22190	23,7	7,3	16736	26,2	16,3	75,4	69,6
2	2	РЕСО-Гарантия	7459	8,0	15,4	4592	7,2	33,2	61,6	53,4
3	5	Альянс	6652	7,1	28,8	3593	5,6	-5,0	54,0	73,3
4	3	Ингосстрах	6411	6,9	3,9	4837	7,6	16,1	75,5	67,5
5	4	ЖАСО	5656	6,1	4,9	5291	8,3	15	93,5	85,3
6	7	АльфаСтрахование	5503	5,9	22,8	3588	5,6	13,1	65,2	70,8
7	6	Росгосстрах	4320	4,6	-6,1	2684	4,2	7,5	62,1	54,3
8	8	Согласие	3468	3,7	-8,1	2636	4,1	-2,7	76	71,8
9	9	Группа Ренессанс страхование	2585	2,8	4,2	1391	2,2	23,7	53,8	45,3
10	10	Транснефть	2440	2,6	16,1	1322	2,1	11,6	54,2	56,4
		Итого по 10-ке	66684	1,3	8,8	46672	73,2	13,6	70	67

Последние 2-3 года на рынок ДМС всё в большем количестве и более активно вводятся и продвигаются новые виды медицинских услуг, например - личные, семейные врачи, врачи при офисе. В России многие страховые компании сейчас обзаводятся собственными сервисными службами и медицинскими организациями, имеющими свои автопарки. В частности, собственные службы "скорой помощи" имеют РОСНО ("Медэкспресс"), "Ингосстрах" ("ТИМ Ассистанс"), МАКС ("Медком"), "РЕСО-Гарантия", СОГАЗ.

Лидером среди компаний является «СОГАЗ» основанный в 1993 году один из крупнейших в России страховщиков федерального уровня.

Надежность и финансовая устойчивость компаний Группы «СОГАЗ» подтверждена ведущими международными и российскими рейтинговыми агентствами. Качественная перестраховочная защита рисков, а также размеры страховых резервов и собственного капитала делают СОГАЗ самым надежным страховщиком в стране и гарантируют клиентам Группы высочайший уровень страховой защиты.

Группа «СОГАЗ» является признанным лидером в сфере корпоративного страхования. Нам доверяют свою страховую защиту системообразующие российские корпорации и их работники. В числе клиентов СОГАЗа - Группа «Газпром», ОАО «РЖД», ОАО НК «Роснефть», ГК «Росатом», ОАО «Северсталь», «Евраз Групп», ОАО «Силовые машины», ОАО «Объединенные машиностроительные заводы», а также тысячи других предприятий и организаций.

Для обеспечения качественного медицинского страхования в СОГАЗ разработано более десятка страховых продуктов по ДМС, которые рассчитаны на людей всех возрастов и разного достатка. Добровольное медицинское страхование СОГАЗ адресовано тем, кто небезразличен к своему здоровью.

Медицинское страхование СОГАЗ представляет собой систему эффективных мер, направленных на профилактику здоровья, лечение, оказание экстренной медицинской помощи и реабилитацию.

За 20 лет своего существования медицинское страхование в СОГАЗ достигло самого высокого уровня . Каждый 10 россиянин застрахован в СОГАЗ.

Важной составляющей социального пакета работника традиционно является добровольное медицинское страхование. Коллективный договор ДМС может быть заключен с любой компанией вне зависимости от профиля деятельности и количества сотрудников (от нескольких человек до десятков тысяч работников в огромных холдинговых структурах). Для каждого клиента разрабатывается индивидуальная программа ДМС, которая является оптимальной именно для него. Важным преимуществом для сотрудников предприятий - корпоративных клиентов Группы является возможность застраховать на льготных условиях не только себя, но и членов своих семей, тем самым обеспечив им доступ к медицинскому обслуживанию в тех же клиниках.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае заболевания, травмы, отравления и других состояниях, а также за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной и иной медицинской помощи.

Основные виды услуг в рамках ДМС:

· Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

· Скорая и неотложная медицинская помощь

· Стоматологическая помощь

· Экстренное и плановое стационарное обслуживание

· Организация медицинской помощи и информационная поддержка застрахованных в формате 24 часа 7 дней в неделю.

С учетом особенностей предприятия перечень медицинских услуг может быть расширен: программу застрахованного могут дополнить специализированные виды обследования и лечения, консультации специалистов медицинских научных центров, санаторное и реабилитационно-восстановительное лечение на российских и зарубежных курортах.

СОГАЗ может предложить своим клиентам обслуживание в 5 700 лечебно-профилактических учреждениях по всей стране и за рубежом. В настоящее время действуют более 500 договоров на обслуживание пациентов в Москве и Московской области и около 5 тысяч - в регионах России. Среди партнеров Группы - 1500 поликлиник, 1300 стационаров, 1600 специализированных стоматологий и 500 санаторно-курортных учреждений. СОГАЗ сотрудничает с более чем 100 клиниками и санаториями в Германии, Италии, Чехии, Греции, Словении, Хорватии, Израиле, Китае и ряде других стран.

Корпоративные договоры сопровождают врачи-кураторы, которые консультируют клиентов по вопросам получения медицинских услуг, оказывают помощь в организации специализированной помощи и исследований, контролируют ход лечения и качество оказываемых услуг. В штате компании работают более 120 врачей-экспертов по основным врачебным специальностям, включая стоматологию, кардиологию, неврологию, акушерство и гинекологию, терапию, хирургию, педиатрию.

Каждый застрахованный может обратиться в круглосуточный медицинский контакт-центр, который осуществляет связь с лечебными учреждениями, помогает организовать медицинскую помощь и проконтролировать выполнение перечня услуг по программе страхования. В работе центра СОГАЗа заняты более 110 штатных специалистов, в обязанности которых входит быстрое и оперативное решение всех возникающих у клиента вопросов.

Сравнительный анализ рынка показал, что на сегодняшний день лидирующие позиции занимает страховая компания «СОГАЗ».На его примере рассмотрим, каким образом определяются тарифные ставки ДМС и вычислим с помощью математического аппарата методику ее расчета.

1.4 Постановка задачи исследования

Согласно рассмотренным выше теоретическим аспектам, связанным с добровольным медицинским страхованием, важным моментом данного процесса является определение тарифной ставки для расчета выплат по ДМС. При этом следует учитывать возможность того, что по договорам страхования данного вида предусматриваются разные виды предоставляемых услуг полюсом ДМС.

По причине актуальности выше обозначенных понятий для процесса добровольного медицинского страхования необходимо автоматизировать процесс ее тарифной ставки.



Глава 2. Актуальные расчеты в ДМС

2.1 Тарифные ставки

На основе актуарных расчетов определяются размеры тарифных ставок, которые при помощи долгосрочных финансовых исследований заранее занижаются на сумму того дохода, который будет получен страховщиком от использования аккумулированных взносов страхователей в качестве инвестиций. В актуарных расчетах применяется теория вероятности, поскольку размеры тарифных ставок в первую очередь зависят от степени вероятности страхового случая. Страхование может проводиться только в том случае, когда заранее не известно, произойдет в данном году то или иное событие или нет.

Понятие вероятности применительно к страховому случаю характеризуется двумя особенностями.

Во-первых, вероятность устанавливается путем подсчета числа неблагоприятных событий для страхователя и страховщика (пожара, наводнений, краж и т.п.).

Во-вторых, при страховании имеется лишь некоторое количество объектов, из которых отдельные подвергаются страховому случаю, т.е. реализуется страховой риск.

Вероятность страхового случая в имущественном страховании отражает частоту страховых случаев за предшествующий период, т.е. отношение пострадавших от какого-либо события объектов к их общему количеству. Например, если в данном районе за ряд лет в среднем пожаром повреждено 100 домов из 10 000, то вероятность страхового случая составляет 0,01 (100 : 10 000).

Вероятность утраты трудоспособности от несчастных случаев вычисляется на основе отчетных данных страховых обществ.

В личном страховании для определения вероятности страхового случая используются показатели смертности и продолжительности жизни населения, исчисляемые по таблице смертности. При этом производится дифференциация тарифных ставок по возрасту человека.

Дифференциация тарифных ставок по возрасту застрахованного в страховании жизни и пенсии производится с использованием сведений и приемов демографии, т.е. науки о народонаселении и его изменении. Так, на основе статистических наблюдений над смертностью населения (демографическая статистика) исчисляется вероятность дожить и умереть для лиц разного возраста. Расчет тарифной ставки (актуарная калькуляция) включает определение нетто-ставки, размеров расходов на ведение дела, надбавки за риск в имущественном страховании и в страховании ответственности, скидки на ссудный процент в страховании жизни и пенсий.

В расчетах по личному страхованию надбавка за риск возможна, но обычно не применяется. Это связано с тем, что объем страховой совокупности достаточно велик, а страховые суммы сравнительно невелики.

В процессе актуарных расчетов возможно использовать социальные моменты. Конкретные выводы из практики актуарных расчетов связаны со временем, местом и видом страхования. Актуарные расчеты определяются в зависимости от цели, которую поставил страховщик, и общеэкономических условий данной страны. Это означает, что при наличии одних и тех же объективных факторов (проявление риска, степень вероятности, расходы на ведение дела) в зависимости от социальных условий окончательный актуарный расчет может иметь несколько вариантов.

2.2 Методика определения тарифных ставок в ДМС

Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой - для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например, такие: стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики - медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.

В-шестых, в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере страховых выплат и базы статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов. Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованного к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год. При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.

В-седьмых, при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни. добровольный медицинский страхование тарифный

В связи с тем, что в настоящее в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС, а также единовременное заключение договоров ДМС на длительный срок в связи с низким андеррайтингом страховых компаний, в качестве методической основы авторы предлагают использовать следующий принципиальный порядок расчета тарифных ставок в ДМС.

1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:

· амбулаторно-поликлиническую;

· стационарную;

· комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

(1)

где Бст - брутто-ставка, ед.; Нст - нетто-ставка, ед.; н - нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

Нст = Но+Нр (2)

где Но - основная часть нетто-ставки. Она определяется как:

Но = 100*В/С*р (3)

В - среднее возмещение, ед.;С - средняя страховая сумма, ед.;

р - вероятность наступления страхового случая.

Она рассчитывается по формуле:

р = [1 - (1 - р1)*(1 - р2)*…*(1 - рк)] (4)

р1, р2, … рк - вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

Нр - рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:

- при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле

Hp=Ho* б(г)* (5)

б(г) - гарантия безопасности, определяемая по таблице 2;

- среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;

n - число договоров страхования;

Таблица 2. Значение показателей гарантии безопасности

Заданное значение вероятности г	84%	90%	95%	98%	99,86%
Значение б, при котором Ф(б)= г	1,0	1,3	1,645	2,0	3,0

- при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле:

(6)

n - число лет наблюдения;

- при разработке новой программы ДМС по формуле:

(7)

n - прогнозируемое число договоров ДМС.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

- группа здоровья 1 - практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

- группа здоровья 2 - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечнососудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями, черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

- группа здоровья 3 - лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.

В силу того, что изложенная выше методика расчета тарифной ставки базируется в значительной степени на использование методов актуарной математики. По причине важности данного показателя в ДМС и исключения возможных ошибок в расчете исследования, целесообразным является автоматизация данного процесса.



Глава 3. Программная реализация ДМС

3.1 Числовая реализация задач ДМС

Согласно исследованию рынка ДМС проведенных в первой главе, лидирующие позиции занимает компания « СОГАЗ». По этой причине в данной работе автоматизация расчетов тарифной ставки ДМС осуществляется на примере данной компания.

Для решения задач ДМС нам потребуются формулы.

Рисунок 1 - Формулы необходимые для решения задач ДМС

«СОГАЗ» работает практически на всей территории РФ, не исключением является и Алтайский край. На его примере рассчитаем разные тарифные ставки предоставляемые этой компанией, в разных видах помощи.

3.2 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Страховым случаем считается обращение застрахованного за медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение предполагает одно или несколько посещений поликлиники.

Согласно формуле (4) по данным таблицы 3 указанного в приложение А, находим вероятность наступления страхового случая, т.е. обращения за амбулаторно-поликлинической помощью:

р = [1-(1-0,0391) * (1-0,0177) * (1-0,0077) * (1-0,0199) * (1-0,0403) *

*(1-0,3195) * (1-0,0434) * (1-0,0823) * (1-0,0498) * (1-0,0478) * (1-

- 0,0706)]= 1 - 0,44 = 0,56.

Далее рассчитываем убыточность страховой суммы - В/С. Поскольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лечение, ориентируемся на максимальное число посещений одного обратившегося за медицинской помощью. По данным медицинской статистики среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в Алтайском крае составляет 8, максимальное число посещений - 14. Средняя стоимость одного посещения примерно равна 30 руб. Отсюда убыточность страховой суммы составляет 0,57(8*30/14*30).

Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в методиках расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования данный показатель в размере не ниже 0,3.

Согласно формуле (3) основная часть нетто-ставки равна:

Но= 100*0,57*0,56= 31,9 ед.

Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем, что отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и прогнозируемое их количество не всегда является достоверным.

Показатель гарантии безопасности принимается в размере 95%, что соответствует a(g)=1,645.

Таблица 4 - Расчет среднеквадратического отклонения

	Среднее число посещений q	q - qi	(q-qi)
2010	6,8	0,6	0,36
2011	7,2	0,2	0,04
2012	7,3	0,1	0,01
2013	7,7	-0,3	0,09
2014	8	-0,6	0,36
Всего	7,4		0,86

Среднеквадратическое отклонение равно:

=0,215 (8)

Далее приводим расчет полной нетто-ставки и тарифной ставки по амбулаторно-поликлинической помощи:

Нр=31,9*1,645*0,215=11,3 ед.;

Нст=31,9+11,3=43,2 ед.;

Бст=43,2/1-0,2=54 ед.

3.3 Стационарная помощь

Страховым случаем является госпитализация застрахованного. Вероятность наступления страхового случая рассчитываем по данным таблицы 5 в приложении А

р = [1- 0,84] = 0,16.

Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 200 руб. По данным таблицы 4 среднее число дней госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максимальная длительность лечения - 20,5 койко-дней. Отсюда убыточность страховой суммы равна 0,75 (15,3*200/20,5*200).

Основная часть нетто-ставки равна: Но=0,16*0,75*100=12 ед.

Далее рассчитываем среднеквадратическое отклонение (табл. 6).

Таблица 6. Расчет среднеквадратического отклонения

	Среднее число посещений q	q - qi	(q-qi)
2010	14	0,7	0,49
2011	14,4	0,3	0,09
2012	14,8	- 0,1	0,01
2013	15	-0,3	0,09
2014	15,3	-0,6	0,36
Всего	14,7		1,04

=0,5

Нр=12*1,645*0,5=9,9 ед.

Нст=12+9,9=21,9 ед.

Бст=21,9/1-0,2=54,3/0,8=27,4 ед.

3.4 Комплексная помощь

Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь». Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:

Ск = Са+Сс = 30+200 = 230 руб.



Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь»:

Нокомп= (54/100 * 30) +(27,4/100*200) = 71 руб.

Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке, рассчитан по формуле:

(9)

Нетто-платеж Нст=71+1=72 руб.

Страховой взнос: 72/(1-0,2)=90 руб.

Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская помощь» составит:

Бст=(90/230)*100=39 руб.

3.5 Расчет тарифных ставок по группам здоровья

Амбулаторно-поликлиническая, стационарная помощь

Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй) группы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам здоровья по амбулаторно-поликлинической помощи: 0,5 : 1: 1,2 (соответственно для 1, 2 из группы здоровья); по стационарной помощи - 0,6 : 1 : 1,5.

Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необходимо провести расчет по аналогиям имеющихся данных с учетом групп здоровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с тем, что в официальной статистике значения по таким показателям отсутствуют.



Таблица 7 - Тарифные ставки: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (со 100 руб. страховой суммы)

Программа страхования	Тариф по группам здоровья
	1	2	3
Амбулаторно-поликлиническая помощь	27,0	54,0	64,8
Стационарная помощь	16,44	27,4	41,1

Комплексная помощь

При наличии данных по распределению страховых выплат по группам здоровья расчет тарифных ставок по программе «Комплексная медицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии с вышеизложенным порядком.

Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу с учетом дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в таблице 7. В качестве примера приведены расходы на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.

Таблица 8 - Коэффициенты перерасчета тарифных ставок

Возраст в годах	15-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60
Мужчины	0,48	0,57	0,44	0,44	0,55	1,77	1,00	1,11	1,44	1,66
Женщины	0,66	0,77	0,88	1,88	1,00	1,11	1,22	1,44	1,55	1,88

Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию представляет собой принципиальный порядок ведения актуарных расчетов в ДМС.

Заключение

ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

В данной курсовой работе мы изучили основные аспекты ДМС:

1) Различия ОМС от ДМС

2) Исследовали рынок ДМС в России

3) Рассмотрели методы актуарного расчета ДМС

4) Автоматизировали процесс определения тарифной ставки в разных ее видах страхования ДМС

Список используемой литературы

1. Шахов В.В. Введение в страхование: экономический аспект. - М.: Финансы и статистика, 1992 г.

2. Шихов А.К. Страхование: Учеб. пособие для вузов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000.

3. Четыркин Е.М. Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. - М.: Дело, 1999.

4. Н.Б. Грищенко, В.А. Клевно, В.В. Мищенко. Добровольное медицинское страхование: основы современной практики. - Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2001.

5. М.Б. Борисов. Добровольное медицинское страхование и право личности на врачебную тайну // Медицинское право 2008. № 3/23. с. 14-18.

6. А.В. Костин. Студенческая молодежь и добровольное медицинское страхование // Страховое дело 2008. №4. с. 28-32.

7. Ю.И. Рыбалко. Основы теории актуарных расчетов // Среднее профессиональное образование 2008. № 9. с. 76-78

8. С. Плетнева. Рынок ДМС в России: от ожиданий к реалиям // Управление персоналом 2008. № 7 (185). с. 78-82

9. Е. Белоковскова. Плюсы и минусы ДМС // Управление персоналом 2008. № 11. с. 82-86

10. О.Б. Окунев. Структура заболеваемости как элемент информационного обеспечения актуарных расчетов в медицинском страховании // Управленческий учет 2008. № 12. с. 51-58

11. И.П. Артеоков. Негосударственный сектор здравоохранения: основные социально-экономические механизмы реализации принципов семейной медицины в рамках ДМС // Экономика здравоохранения 2009. №8. с. 11-15

12. www.marketologi.ru

13. www.sogaz.ru



Приложение

Таблица 3 - Амбулаторно-поликлиническое обращение (Алтайский край, 2014 г.)

№	Классы болезней	Число обращений на 1000 населения в амбулаторно-поликлинические учреждения
1	Число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом (случаев), всего, в том числе:	859,1
2	Инфекционные и паразитарные болезни	39,1
3	Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета	17,7
4	Болезни крови и кроветворных органов	7,7
5	Болезни нервной системы и органов чувств	19,9
6	Болезни системы кровообращения	40,3
7	Болезни органов дыхания	319,5
8	Болезни органов пищеварения	43,4
9	Болезни мочеполовой системы	82,3
10	Болезни кожи и подкожной клетчатки	49,8
11	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	47,8
12	Травмы и отравления	70,6

Таблица 5 - Уровень госпитализации

Размещено на Allbest.ru

...