Размещено на http://www.allbest.ru/

Минобрнауки России

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Доклад

Федеральный закон об обязательном медицинском страховании (проблемы и пути реализации в вопросах страхования граждан)



Содержание

1. Медицинское страхование

2. История развития медицинского страхования в России

3. Организация медицинского страхования в России: проблемы, сущность

3.1 Реализация прав граждан на выбор лечебного учреждения в рамках программы обязательного медицинского страхования

3.2 Проблемы добровольного медицинского страхования

3.3 Модернизация системы обязательного медицинского страхования: проблемы и пути решения

Заключение

Список используемой литературы



1. Медицинское страхование

Основной целью медицинского страхования в РФ является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Данный вид страхования осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Рассматривая обязательное медицинское страхование, необходимо отметить, что введено оно было в 1993 г. Основная задача данного вида медицинского страхования состоит в том, чтобы предоставить всем гражданам одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в том объеме и на тех условиях, которые соответствуют государственным программам. Основная программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ.

Эта программа нацелена на то, чтобы каждому гражданину гарантировалась, во-первых, первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, во-вторых, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, осуществление мероприятий по профилактике заболеваний и, в-третьих, стационарная помощь.

В обязательном медицинском страховании в качестве субъектов выступают: застрахованное лицо, страховщик, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными лицами в данном виде страхования могут быть следующие лица: граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, которые постоянно проживают в России. Страховщиком для неработающих граждан являются органы государственного управления и местного самоуправления, для работающего - предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации - это юридические лица, обладающие соответствующим государственным разрешением (лицензией) на право заниматься обязательным медицинским страхованием. Данные организации не являются частью системы здравоохранения РФ. Важной особенностью страховых медицинских организаций является то, что свою деятельность данные организации осуществляют не на коммерческой основе.

В качестве медицинских учреждений выступают поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, кроме того, - лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Все перечисленные субъекты обязаны обладать лицензией. Важно отметить, что все доходы, которые извлекаются медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, не подлежат налогообложению.

Договор обязательного медицинского страхования заключается, как правило, не менее чем на один год. Исполнение обязательств страховщиком возникает с момента наступления страхового случая. Таким страховым случаем будет являться обращение застрахованного лица в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи. Каждому гражданину, заключившему договор обязательного медицинского страхования, выдается страховой медицинский полис. Действие такого полиса распространяется на всю территорию РФ.

Медицинские учреждения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, и страховые медицинские организации заключают между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

По данному договору медицинское учреждение обязуется предоставлять всем застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы обязательного медицинского страхования. Существенным условием такого договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

Для осуществления основных функций обязательного медицинского страхования, образованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. В ведении территориальных фондов, созданных в субъектах РФ, находится: финансирование обязательного медицинского страхования, накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы страхования, контроль за рациональным использованием средств. Федеральный фонд осуществляет разработку базовой программы обязательного медицинского страхования, выравнивает условия деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств, а также осуществляет финансирование целевых федеральных программ.

Финансовую базу обязательного медицинского страхования составляют отчисления страхователей. В том случае, если застрахованное лицо является неработающим, то платежи за него осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, которые предусмотрены соответствующим бюджетом. Для предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов установлен страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию в виде процентной ставки по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

По договору добровольного медицинского страхования страховщик обязуется обеспечить организацию и финансирование медицинских услуг и иных услуг, закрепленных в страховой медицинской программе, определенного объема и качества.

По данному договору в качестве страхователей могут выступать дееспособные граждане, которые заключили договор в отношении себя или третьих лиц (застрахованных), кроме того, страхователями могут быть и юридические лица, но только в том случае, если они заключают договор в пользу третьих лиц. Страхованию не подлежат граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; лица, имеющие злокачественные новообразования. При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик обладает правом проведения предварительного медицинского освидетельствования лиц, подлежащих страхованию (для выявления вышеперечисленных категорий лиц).

При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик выдает страхователю медицинский полис. В данном медицинском полисе обязательно должны содержаться сведения, касающиеся срока действия полиса, а также указан перечень учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. К медицинскому полису должна прилагаться страховая медицинская программа, которую выбрал страхователь. Страховым случаем по данному договору будет являться обращение застрахованного лица в учреждение, оказывающее медицинские услуги, содержащееся в перечне при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и другой помощи, которая требует оказания медицинских услуг.

В том случае, если застрахованному лицу предписаны лечебно-диагностические мероприятия, которые выходят за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, представитель медицинского учреждения обязан поставить его в известность.

Если застрахованному лицу были оказаны медицинские услуги, которые не предусмотрены страховой программой, то страховщик вправе их не оплачивать.



2. История развития медицинского страхования в России

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

Амбулаторное лечение.

Родовспоможение.

Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет \"О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время

И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Развитие добровольного медицинского страхования:

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г. Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения. В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;

прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;

оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;

возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.



3. Организация медицинского страхования в России: проблемы, сущность

3.1 Реализация прав граждан на выбор лечебного учреждения в рамках программы обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 7 Конституции РФ Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Данная статья определяет один из основных принципов деятельности демократического государства, в котором создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, является обязанностью государства.

Одним из важнейших элементов социального государства является не просто предоставление гарантии прав граждан, а создание необходимых условий для их реализации. Самым надежным видом реализации прав является создание органами законодательной и исполнительной власти законов, постановлений и иных нормативно-правовых актов, необходимых механизмов, регулирующих порядок предоставления и реализации гарантированных прав.

Одной из гарантий государства является охрана здоровья граждан. Так, в соответствии со статьей 41 Конституции РФ "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых отчислений и других поступлений". При этом государство гарантирует обеспечение охраны здоровья граждан независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, то есть, гарантирует защиту каждого от любых форм дискриминации.

Основными механизмами реализации прав граждан на охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях являются: Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ (далее по тексту - Основы), принятые ВС РФ 22.07.1993 №5487-1; Закон РФ "О медицинском страховании граждан РФ" от 28.06.1991 №1499-1 Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года

Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 №136-ФЗ, от 30.11.2011 №369-ФЗ, от 03.12.2011 №379-ФЗ, от 28.07.2012 №133-ФЗ, от 01.12.2012 №213-ФЗ, от 11.02.2013 №5-ФЗ); Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденная Постановлением Правительства от 11.09.1998 №1096 (в ред. от 29.11.2000); программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне субъектов РФ, а также иные акты. Данные документы устанавливают основные права и обязанности каждого субъекта - участника "медицинских правоотношений".

В соответствии со статьей 30 Основ и статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" граждане имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Далее речь пойдет только о праве выбора лечебного учреждения гражданами в рамках обязательного медицинского страхования.

В статье 5 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" закреплено, что полис - документ, подтверждающий факт страховки гражданина в рамках Программы обязательного медицинского страхования, имеет силу на всей территории Российской Федерации.

На основании анализа нормативной базы, регламентирующей право граждан на выбор медицинского учреждения, следует вывод: каждый гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования, вправе по своему выбору при возникновении страхового случая обратиться в любое лечебное учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи, в объемах и на условиях, установленных Правительством РФ.

На бумаге все выглядит именно так, а практически реализация права производится следующим образом. Гражданин имеет право при возникновении страхового случая получить медицинскую услугу при наличии следующих обстоятельств.

· Обстоятельство 1: наличие полиса обязательного медицинского страхования;

· Обстоятельство 2: в случае обращения за медицинской помощью в поликлинику - наличие прописки на территории, которая закреплена для обслуживания за данной поликлиникой.

Обращение в поликлинику не по месту прописки, а по личному волеизъявлению заканчивается, как правило, в худшем случае отказом от предоставления той или иной медицинской помощи, а в лучшем - предложением предоставить помощь за счет личных средств гражданина. Оформление производится либо посредством оформления договора на предоставление платных медицинских услуг, либо - более "законным" методом - путем оформления договора добровольного медицинского страхования.

Так, в Новосибирске руководством Городского управления здравоохранения была предпринята попытка реализации прав пациентов на выбор лечебного учреждения. В качестве образца была взята немецкая модель. В соответствии с принятым Временным положением о реализации права граждан на выбор врача и лечебного учреждения власти разрешили пациенту один раз в год воспользоваться своим правом выбора и менять место амбулаторного лечения. Для смены места лечения пациенту, имеющему полис обязательного медицинского страхования, необходимо написать заявление на имя главного врача поликлиники, а также предъявить документ, содержащий информацию о месте жительства. На эту процедуру отводится почти месяц, и не во всех случаях гарантируется положительное решение вопроса.

Такая попытка реализовать существующее более десяти лет право граждан является положительным моментом в деятельности органов местного самоуправления, но, с другой стороны, она не решает проблему. Право на выбор как бы есть, но раз в год и в случае, если главный врач разрешит: то есть, нарушение права граждан все же имеет место быть. Нарушается основной принцип, установленный в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", - при возникновении страхового случая гражданин имеет право на выбор учреждения, в котором ему окажут медицинскую помощь.

· Обстоятельство 3: в случае если поликлиника либо больница являются ведомственными (МВД, МПС и др.), то для получения медицинской помощи необходимо наличие следующих условий:

o гражданин состоит в трудовых отношениях с ведомством, которым непосредственно и организовано медицинское учреждение;

o гражданин является членом семьи работника, состоящего в трудовых отношениях с ведомством (в случае, если ведомственными нормативами разрешено оказывать медицинскую помощь членам семьи);

o гражданин является пенсионером либо членом семьи пенсионера, вышедшего на пенсию из того или иного ведомства (в случае, если ведомственными нормативами это разрешено);

o гражданин не является работником ведомства и членом семьи работника, состоящего в трудовых отношения с ведомственным учреждением, но при этом находится в "добрых" отношениях с кем-то из администрации ведомственного лечебного учреждения либо администрацией самого ведомства.

В соответствии со статьей 12 Основ лечебно-профилактические учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениям и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения РФ, входят в государственную систему здравоохранения и осуществляют свою деятельность в соответствии с Основами и другими нормативно-правовыми актами. В большинстве субъектов РФ, в том числе и на территории Читинской области, ведомственные учреждения работают в системе обязательного медицинского страхования. И опять происходит нарушение прав граждан: предоставляется возможность использовать право лишь при условии, состоит ли гражданин либо члены его семьи в трудовых отношениях с учреждением того либо иного ведомства.

На этот счет в 2002 году на территории Читинской области был создан судебный прецедент. В связи с уменьшением объема финансирования из федерального бюджета на содержание учреждений здравоохранения системы МПС начальником Врачебно-санитарной службы ФГУП "Забайкальская железная дорога" было издано указание, в соответствии с которым учреждения здравоохранения Забайкальской железной дороги должны были прекратить оказание стационарной медицинской помощи неопределенному кругу лиц при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, хирургического лечения, госпитального режима или круглосуточного медицинского наблюдения при патологии, беременности и родах. При этом учреждения не были закрыты, а оказывали медицинскую помощь работникам Забайкальской железной дороги, членам их семей и пенсионерам, вышедшим на пенсию из предприятий данного ведомства.

В связи с этим прокурор Читинской области обратился с иском в суд. Предметом иска было требование о признании указания незаконным и не порождающим никаких правовых последствий (в силу нарушения прав неопределенного круга лиц). В ходе судебного разбирательства представители Забайкальской железной дороги отказ от оказания медицинской помощи неопределенному кругу лиц аргументировали тем, что ведомственные лечебные учреждения не обязаны оказывать медицинскую помощь, так как созданы для оказания медицинской помощи своим работникам и членам их семей.

Суд, исследовав материалы дела, вынес решение о признании указания начальника Врачебно-санитарной службы недействительным и обязал учреждения оказывать круглосуточную экстренную медицинскую помощь неопределенному кругу лиц. Областной суд оставил решение суда первой инстанции без изменения.

В основу решения легли нормы действующего законодательства, регламентирующие права граждан на охрану здоровья, в том числе статья 55 Конституции РФ, которая гласит: "Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства".

На сегодняшний день имеющаяся нормативно-правовая база ограничивает права граждан лишь рамками договора обязательного медицинского страхования и не делит граждан (пациентов) на какие-либо группы. По закону в страховом поле у всех существуют равные права и обязанности. медицинский страхование лечебный

Кроме ведомственных учреждений, о которых шла речь выше, существуют еще учреждения, входящие в государственную систему здравоохранения и находящиеся в ведомстве Министерства здравоохранения РФ, но оказывающие медицинскую помощь привилегированному контингенту, например членам Правительства РФ, иным федеральным и государственным служащим; реализовать свое право гражданину, не относящемуся к вышеуказанной категории, вряд ли удастся даже в том случае, если его выбор пал на данные учреждения.

· Обстоятельство 4: при обращении в стационарное учреждение документом, на основании которого гражданину окажут медицинскую услугу, является направление, выданное в территориальной поликлинике (исключение составляют случаи экстренной госпитализации). И здесь зачастую нарушаются права гражданина: ведь выписывая направление, врач редко интересуется наличием у гражданина права на выбор лечебного учреждения.

В большинстве случаев государство не может запустить механизм реализации гарантированных прав граждан. Причиной этого является то, что при составлении того либо иного документа "не обсчитывается цена вопроса", то есть не проводится экономическое обоснование. Возникает вопрос: почему гражданин не может реализовать свое право на выбор лечебного учреждения и врача? Да потому, что у каждого врача существуют свои нормы приема, существует норма рабочего времени, а в учреждениях существуют штатные расписания, которые составляются также на основании установленных норм. В строгом соответствии с этими нормами медицинское учреждение производит составление смет доходов и расходов, на основании которых и осуществляется фактическое финансирование учреждений из соответствующих бюджетов.

Вот и получается, что на бумаге равные права - всем, привилегии - никому, а в действительности - наоборот.

3.2 Проблемы добровольного медицинского страхования

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ "О медицинском страховании" и Законом "О страховании" в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем. К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. "старение" населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

3.3 Модернизация системы обязательного медицинского страхования: проблемы и пути решения

В Москве 16-17 июня 2009 г. под эгидой Минздравсоцразвития России состоялся Первый Всероссийский конгресс "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников". В рамках пленарного заседания был представлен доклад сотрудников медицинской страховой компании "Росгосстрах-Медицина" по проблеме модернизации системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Принятие Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" явилось важным событием в направлении отечественного здравоохранения на рыночный путь развития. Однако за прошедшие годы практической реализации норм данного Закона выявлен ряд существенных недостатков и противоречий, которые должны быть устранены в дальнейшем.

В настоящее время развитие системы страховой медицины существенным образом сдерживается Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа), ежегодно утверждаемой Правительством РФ. Программа определяет несколько источников финансирования здравоохранения, в т.ч. средства ОМС, которые направляются на реализацию составной части Программы - базовой программы ОМС. Такая финансовая разобщенность делает невозможным обеспечение единства управления процессом реализации Программы и установление четкой ответственности за его недостатки и ошибки. В Программе отсутствуют конкретные обязательства государства, субъекта РФ или муниципального образования по заказу объемов медицинской помощи и единые условия ее оказания. Также Программа не предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это создает большие трудности для ее реализации, в т.ч. медицинским страховщиком.

К недостаткам действующей системы ОМС, обусловленным несовершенством Программы, следует отнести следующие.

Во-первых, разобщенность источников финансирования Программы - средства бюджета и ОМС - приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование. Общество дважды оплачивает содержание однотипных структур: сначала обеспечение менеджмента бюджетной составляющей программы, затем - менеджмент страховой составляющей.

Во-вторых, неэффективность контроля за исполнением финансовых обязательств со стороны бюджетной составляющей Программы. Контроль возложен на орган управления здравоохранением, т.е. фактически на собственника - чиновника, заинтересованного в непрозрачности системы, отсутствует независимый контроль общества. Поскольку во главу угла реформы здравоохранения поставлена проблема улучшения качества медицинской помощи, должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, который не будет находиться в зависимости ни от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, ни и от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинская страховая организация, уже обладающая кадровым, имущественным, информационным потенциалом и необходимой инфраструктурой.

И, в-третьих, наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание объема платных услуг и увеличение числа жалоб на вымогательство со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности реализации разобщенной по источникам финансирования Программы. Четкое нормирование платных медицинских услуг отсутствует. В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы) имеется упоминание о дополнительной медицинской помощи, которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг, хотя само понятие предмета договора, т.е. дополнительной медицинской помощи, не определено. Медицинский страховщик вынужден, в отсутствие законодательного нормирования, практически в одиночку бороться против навязывания пациенту таких "дополнительных" медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждений здравоохранения. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом за дополнительную плату предлагаются услуги внеочередного приема у врача, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих на это средств. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.

Конкретным примером введения в заблуждение потребителя является приказ руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.02.2009 №108 "Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах Департамента здравоохранения города Москвы". В п. 3.2 данного приказа указано: "С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, получение денег с пациенток, в т.ч. в приемных отделениях, за госпитализацию и предоставление отдельных палат". Далее в Положении об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденном данным приказом, устанавливается: "Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи" (п. 4) и "при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений течения беременности и развития плода, медицинская помощь не может быть оказана на платной основе" (п. 7). Сразу возникает вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности средней тяжести - медицинская статистика и данные литературы однозначно указывают на частую возможность перехода нетяжелых осложнений беременности в тяжелые.

Однако наибольшее недоумение вызывает п. 10 данного Положения, в котором приведен исчерпывающий перечень поводов для взимания денежных средств:

"Сверх программы государственных гарантий беременным, роженицам и родильницам могут быть предоставлены следующие платные медицинские услуги:

* пребывание в палатах повышенной комфортности;

* индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой;

* наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом;

* круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом;

* дополнительные занятия по психопрофилактической подготовке беременной к родам и уходу за ребенком".

Первый возникающий вопрос - в чем заключается медицинская составляющая услуги "пребывание в палатах повышенной комфортности"? Если существуют медицинские показания - любая роженица (родильница) должна находиться в такой палате бесплатно. В этом случае данная услуга не может считаться дополнительной медицинской услугой, как указано в ст. 20 Основ. Иначе получается, что одних по медицинским показаниям госпитализируют в палаты повышенной комфортности, а других - нет. Если же медицинские показания отсутствуют, это вовсе не является медицинской услугой.

И второй вопрос - что представляет собой услуга "индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой"? Из п. 3.2 приказа о "недопущении фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени" однозначно следует, что "индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой" осуществляется в рабочее время, т. е. штатными сотрудниками, которые обязаны в свое рабочее время выполнять функциональные обязанности в полном объеме в отношении всех без исключения пациенток. Однако, оказывая услугу "индивидуальное ведение родов" "платной" пациентке, врач и акушерка не могут одновременно оказывать в полном объеме необходимую и надлежащего качества медицинскую помощь всем другим - "бесплатным" пациенткам. Эти пациентки получат "неиндивидуальное ведение родов", по всей видимости - коллективное.

Сама постановка вопроса об индивидуальном ведении родов подразумевает, что при оказании аналогичного вида медицинской помощи всем остальным пациенткам в соответствии с п. 4 Положения ("Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи") все же имеет место снижение объема и качества, т.к. в их случае ведение родов не является индивидуальным.

Если под "индивидуальностью" понимать увеличение времени контакта между врачом и "платной" пациенткой - "врач постоянно находится рядом в течение всего периода родов", то нужно отметить, что эта услуга также оказывается без медицинской необходимости, иначе, при наличии медицинских показаний, врач обязан был бы находиться рядом с пациенткой, вне зависимости от осуществления оплаты услуг. При таком понятии индивидуальности врач и акушерка, которые будут вести индивидуальные роды "платной" пациентке, в свое рабочее время вообще не смогут оказать медицинскую помощь "бесплатным" пациенткам - даже не имеют на это права, будучи связанными заключенным договором об индивидуальных родах.

Выделение специальной группы врачей для оказания платной медицинской помощи в родильном отделении сомнительно, т.к. это вызовет серьезный трудовой конфликт между медицинскими работниками.

Услуги типа "наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом" и "круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом" также сомнительны с точки зрения их медицинской доказанности. Если дополнительное динамическое наблюдение не показано, то его и не следует выполнять, т.к. любое медицинское вмешательство имеет свой риск. Подвергать ненужному, необоснованному с точки зрения отсутствия показаний риску беременную женщину, по меньшей мере, неэтично. Это фактически навязывание ненужных услуг, что запрещается законом РФ от 07.02.1992 №2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. и доп.).

"Круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом" не может быть осуществлена очно, т.к. это противоречит п. 3.2 приказа о выполнении услуг исключительно в рабочее время. Данный пункт фактически запрещает вызов индивидуального врача к пациентке домой, т. к. врач либо занят на работе, либо находится вне своего рабочего времени. Вызов индивидуального врача в родильное отделение в его нерабочее время запрещается, да и данная услуга будет носить полукриминальный характер: кому нужна помощь врача, который устал в период предыдущего дежурства и не отдохнул в полном объеме, как предусматривает трудовое законодательство. Такой врач потенциально опасен, а его услуги нужно еще и оплатить.

Таким образом, любая трезво рассуждающая пациентка, которая не в состоянии оплатить "индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой", должна понимать, что родильный дом, где оказываются платные услуги при родовспоможении, ей противопоказан: все усилия штатного персонала в соответствии с приказом будут направлены на оказание помощи исключительно "платным" роженицам и родильницам.

И наконец, в российском здравоохранении создается новая индустриальная отрасль - высокотехнологичная медицинская помощь, причем опять-таки вне зоны общественного контроля за порядком и очередностью оказания медицинской помощи. Это уже приводит к возникновению недовольства населения, вызванному отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, соблюдением очередности, качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа ожидания) по конкретному профилю медицинской специализации. Например, такая актуальная медицинская дисциплина, как трансплантология, находится вне контроля: как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих проведения трансплантации, без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно - это всегда приводит к злоупотреблениям.

Цель государственной политики в области здравоохранения - повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение на этой основе показателей здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности. Достижение этой цели предполагает сохранение стратегии приоритетного развития здравоохранения: необходимо провести институциональные преобразования в системе управления и финансирования здравоохранения. В сочетании с дополнительными вложениями это позволит решить наиболее острые возникающие проблемы. Важно сделать развитие здравоохранения элементом политики борьбы с неравенством, обеспечив надежную защиту граждан от особо значительных расходов в случае серьезных заболеваний. Уровень этой защиты должен стать важнейшим индикатором результативности функционирования отрасли.

Таким образом, в центре институциональных преобразований находится человек, нуждающийся в защите от давления со стороны производителя медицинских услуг (профессиональный и юридический фактор медицинского сообщества), органов власти, являющихся собственниками учреждений здравоохранения (экономический и юридический управленческие факторы), и финансовых возможностей всех уровней (финансовый фактор). Таким институциональным преобразованием является усиление и модернизация функций страховой медицинской организации - единственного профессионального защитника всех без исключения прав гражданина в сфере здравоохранения.

Учитывая все вышесказанное, можно предложить следующие решения по модернизации системы ОМС.

Реализации Программы, которая сегодня осуществляется преимущественно через систему ОМС, могут способствовать принятие Закона РФ "О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи", в котором эти гарантии будут изложены максимально конкретно и финансово сбалансированы, а также расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании - одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.

Для обеспечения сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами предлагаем:

* аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;

* отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части зачисляемой в фонды ОМС;

* вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждан и администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС;

* расширить диапазон кодов экономической классификации, по которым производится финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС.

В настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5-6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня;

* унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении;

* устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и страховых медицинских организаций;

* утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающие выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи.

С целью повышения управляемости системы ОМС необходимо:

* выстроить вертикаль управления с подчиненностью территориальных фондов ОМС ФФОМС и отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;

* создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета, который будет осуществлять надзор за исполнением бюджета фондов ОМС. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, страховых медицинских организаций и общественных организаций пациентов будут формировать наблюдательный совет территориального фонда ОМС; наблюдательный совет ФФОМС будет сформирован в таком же соответствии;

* создать единый регистр застрахованных граждан;

* утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;

* принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;

* вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;

* разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанные на системе штрафных санкций;

* создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов.

Для изменения роли страховых медицинских организаций в системе ОМС следует:

* укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом;

...