Медицинское страхование в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы медицинского страхования

1.1 Понятие, классификация медицинского страхования

1.2 Правовое регулирование медицинского страхования

1.3 Становление и развитие медицинского страхования в России

Глава 2. Анализ рынка медицинского страхования в РФ

2.1 Системы страхования здоровья в зарубежных странах

2.2 Анализ рынка обязательного медицинского страхования в России: состояние, проблемы

2.3 Состояние рынка добровольного медицинского страхования в России

Глава 3. Тенденции развития медицинского страхования

3.1 Перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

3.2 Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

страхование здоровье обязательный добровольный

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

1) свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);

2) отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатель)

3) ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды

4) обязательного медицинского страхования (ФОМС);

5) систему подчиненности;

6) способность к саморегулированию.

Актуальность темы дипломной работы заключается в том, что медицинское страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью дипломной работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность в Российской Федерации, а так же рассмотреть перспективы его развития.

В ходе работы над дипломной работой следует осуществить ряд задач:

1) дать определение медицинскому страхованию;

2) проанализировать понятие обязательного и добровольного страхования;

3) рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает перспективы развития медицинского страхования в Российской Федерации.



Глава 1. Теоретические основы медицинского страхования

1.1 Понятие, классификация медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

1) недостаточность финансирования здравоохранения;

2) увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;

3) возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

4) дефицит квалифицированной медицинской помощи;

5) расцвет «теневой» экономики в медицине;

6) сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1) Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2) Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3) Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4) Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

5) Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6) Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие

7) Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8) Страховая медицина -- это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития -- это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование - это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми. ( Приложение А)

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными. ( Приложение Б )

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь . Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

1) Федеральный Закон РФ о медицинском страховании граждан в РФ, принятый 28 июня в 1991 году (с изменениями и дополнениями от: 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18, 24 июля 2009 г.) от 29 ноября 2010 г. настоящий ФЗ признан утратившим силу с 1 января 2011 г.; (Приложение В)

2) Федеральный Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, принятый 2 июля 1992 году (с изменениями и дополнениями от: 21.07.1998; 25.07.2002; 10.01.2003; 29.06.2004; 22.08.2004; 27.07.2010; 07.02.2011; 06.04.2011, с изменениями, внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009) (Приложение Г)

3) Федеральный Закон РФ об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, принятый 21 ноября 2011 году (вступил в силу с 22 ноября 2011г.) ( Приложение Д)

4) Федеральный Закон РФ о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), принятый 30 марта 1995 году (с изменениями и дополнениям от: 12.08.1996; 09.01.1997; 07.08.2000; 3.07.2008; 27.07.2010) ( Приложение Е)

1.2 Правовое регулирование медицинского страхования

Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:

1) Конституцией РФ;

2) Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);

3) Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

4) Федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования»;

5) Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;

a) Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;

б) Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

в) Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

1.3 Становление и развитие медицинского страхования в России

Медицинское страхование в России появилось почти в одно время, что и в европейских странах (Германия, Австрия, Англия, Сербия, Голландия, Норвегия). И до 1919 года в целом отражало европейские тенденции, но имело и некоторые оригинальные черты, определявшиеся особенностями российской истории.

В развитии медицинского страхования в России можно выделить несколько периодов:

1) С марта 1861 по июнь 1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы медицинского страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2) С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3) С июня 1912 по июль 1917 год

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

- Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

- Амбулаторное лечение.

- Родовспоможение.

- Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4) С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:

а) Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

б) Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

в) Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

г) Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

д) Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5) С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \"полного социального страхования\". Основные положения Декларации были следующие:

- распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

- распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

- возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

- возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и другие), детская смертность и так далее.



Глава 2. Анализ рынка медицинского страхования в РФ

2.1 Системы страхования здоровья в зарубежных странах

Накопленный многолетний мировой опыт в области медицинского страхования свидетельствует о высокой эффективности различных моделей и систем медицинского страхования и страхования здоровья. К настоящему времени определяются три основных вида финансирования здравоохранения: государственное, добровольное медицинское страхование и смешанная форма. Надо заметить, что эти виды в отдельном виде практически не используются ни в одном государстве, но в некоторых государствах они занимают доминирующее положение. Так, например, в Англии, Ирландии, Шотландии, Италии и Дании доминирует государственная система финансирования. В таких странах как Германия, Франция, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Швеция и Япония доминирует система обязательного медицинского страхования, в то время как в США имеет преимущество смешанная форма финансирования, где около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний.

Германия

Одной из первых стран, где было Введено медицинское страхование Германия. Система медицинского страхования создана в Германии еще в 1881 году.

Основным принципом немецкой системы медицинского страхования является то, что правительство не берет на себя ответственность за финансирование охраны здоровья (за исключением некоторых его сегментов), а лишь создает условия для того, чтобы необходимые фонды были созданы работниками и работодателями, а также осуществляет надзор за функционированием всей системы медицинского страхования. В Германии действует децентрализованная система медицинского страхования. Им занимается около 1200 страховых касс (страховых фондов) построенных по профессиональному принципу (шахтеры, фермеры, моряки и др.)., По территориальному принципу и эрзац кассы. Территориальные страховые кассы берут на себя страхование категорий, которые не охвачены страхованием на предприятиях. Все три разновидности касс входящих в систему управляемого государством медицинского страхования.

Главная функция правительства по отношению к медицинскому страхованию обеспечение ответственности деятельности страховых касс нормам закона, в частности, обеспечение выполнения страховых программ. В связи с этим государство не дает медицинскому страхованию обязательный характер и определяет его основные условия,базовые ставки страховых взносов, схему финансирования и организацию медицинской помощи, участвует в формировании цен на медицинские услуги, предоставляет негосударственным органам ,страховым компаниям и ассоциациям врачей значительные функции в управлении системой с предоставлением им прав представлять интересы застрахованных и интересы медицинских работников.

Страховые кассы в Германии - это автономные организации, которым предоставлено право установления ставки страхового взноса выше его базового уровня, расширения сферы медицинских услуг, базовой программы. Отсюда их полная финансовая не-зависимость от государства. Но это, в свою очередь, не значит, что страховые кассы не является частью системы здравоохранения Германии. Страховые кассы является органической неотъемлемой частью всей системы здравоохранения, его подсистемой. Страховые кассы тесно взаимодействуют с правительством, в исполнении активной политики сдерживания роста стоимости медицинской помощи, принимая на себя обязательства более жесткой системы взаиморасчетов с медицинскими учреждениями, введением доплат застрахованным и другое, в результате чего страховые кассы не является понентами органов управления охраной здоровья я и разделяют с ними ответственность за состояние медицинской помощи населению.

Франция

Во Франции медицинское страхование было введено в 1910 году сначала в виде фондов взаимопомощи, а начиная с 1928 года эти фонды, были преобразованы в страховые компании. На сегодня во Франции существует единая иерархия страховых касс, действует вертикальная система медицинского страхования: мощная страховая организация, национальная страховая организация, которая находится под контролем Министерства социального обеспечения и труда и занимает 78% населения, имеет 129 местных отделений, каждое из которых отвечает за страхование в отдельном регионе и не конкурирует между собой. Местные отделения имеют определенную автономию, но, в целом, подлежат административному контролю.

Франция имеет развитую сеть частных страховых компаний. В случае получения страхового полиса в частной страховой компании последняя, как и любая страховая касса оплачивает госпитальные затраты и счета пациента за прием врачами. Шкала дополнительных услуг варьирует и является предметом конкуренции частных страховых компаний.

Нидерланды

В Нидерландах медицинское страхование зародилось в 1901 году и в то время представляло собой несколько сообществ взаимопомощи и страховых компаний. Некоторые из них были великими, но большинство было маленькими организациями, которые представляли интересы населения небольшого города, предприятия. В 1940 году началось введение управляемого медицинского страхования, которое требовало введения стандартизации в создании системы медицинского страхования в связи с чем большинство небольших компаний соединились в более крупные страховые фонды. Деятельность территориальных страховых организаций в настоящее время регулируется Центральным Советом страховых фондов, состоящая из представителей работодателей, профсоюзов, медицинских ассоциаций, органов управления. Этот орган не является правительственным, но ему делегированы ряд важных полномочий, для того, чтобы, следить за тем, чтобы страховые компании не отказывали населению в предоставлении страховых медицинских услуг, контролировали расходы ресурсов, предоставляли информацию, необходимую для определения норматива централизованного финансирования страховых организаций , расчета страховых взносов и тарифов. Большая часть населения была включена в систему управляемого страхования с предоставлением права самостоятельно выбирать страховую компанию.

К 1990 году 60% населения Нидерландов находилось в системе регулируемого страхования. Более 30% населения были застрахованы в частных страховых компаниях. Частный сектор страхования пытается привлечь клиентов меньшим размером страхового взноса. Около 40% частного страхования составляют групповые договора, страхования между предпринимателями и страховыми компаниями. Также имеет место персональное или семейное страхование.

Реформы, проведенные в начале 90-х годов, известные под названием "план Деккера", заменили наработанные фрагментарные страховые программы на универсальную систему обязательного медицинского страхования. Введена единая для всех категорий населения ставка страхового взноса. Собранные на этой основе средства аккумулируются в страховом фонде и затем возвращаются страховщиком, которого выбрал клиент, или представляя его интересы страхователя.

Швеция

Один из самых высоких в мире жизненных уровней имеет Швеция. В Швеции страховые законы по медицинскому страхованию были изданы в 1898 году. Всеобщее обязательное медицинское страхования было введено в 1955 году. Оно обхватывало всех граждан в возрасте до 16 лет. Национальная система социального страхования , общая и обязательная для всего населения страны. Медицинское страхование является его неотъемлемой частью. Управление всей системой 26 региональных бюро социального страхования. Затраты на социальное благо достигаются за счет 25% бюджета центрального правительства, 26% затрат несут муниципальные и окружные советы и 48% расходов несут робототехнических давки. Чисто на здравоохранение и медицинскую помощь 18% средств отчисляет правительство, 51% местные органы власти, 31% робототехнических давки.

Великобритания

Закон о страховании, принятый в 1912 году ввел принцип обязательности, и охватил в круг обязательного медицинского страхования третью часть населения Англии, Шотландии и Ирландии, практически всех лиц, работающих и служащих по договору найма за небольшим исключением.

Финансовой основой Национальной системы здравоохранения являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здраво-охранения. Только 7,5% бюджета формируется за счет взносов работодателей. Таким образом, Национальная система здравоохранения практически существует за счет средств, вносимых налогоплательщиками и выделяемых правительством на здравоохранение из статьи затрат на социальные нужды.

В целом, пациенты платят 10% стоимости лечения. Все подлежат обязательному страхованию здоровья за исключением неработающих женщин в браке, которые могут присоединиться к страхованию по добровольным программам. За счет этих средств часто выдаются финансовые пособия по временной нетрудоспособности в связи с болезнью.

Правительство Великобритании предлагает стимулировать попытки Национальной системы здравоохранения к повышению эффективности оказания медицинской помощи за счет увеличения конкуренции между ее разновидностями. Введено разделение ответственности за приобретение помощи медицинской и за ее предоставление.

Частное медицинское страхование в Великобритании охватывает преимущественно те сферы медицинских услуг, которые не обеспечиваются Национальной службой здравоохранения. Частным добровольным медицинским страхованием охвачено более 13% населения.

Англия

Добровольным медицинским страхованием в Англии занимаются различные страховые компании. Но ведущую роль среди них занимает страховая ассоциация "БЫЛА", возникшая в 1947 году в результате объединения небольших страховых организаций. Прибыль, получаемая от страховых операций "БЫЛА" практически идет на расширение и модернизацию сети коммерческих медицинских учреждений. Прибыль от коммерческой деятельности медицинских учреждений в свою очередь поддерживает медицинское страхование, обеспечивая финансовую стабильность "БЫЛА".

Главный принцип деятельности частных страховых компаний - это дополнение государственной системы здравоохранения. Учитывая высокий уровень развития Национальной службы охраны здоровья, сфера деятельности частного медицинского страхования достаточно ограничена, она охватывает лишь платную часть медицинской помощи, как в коммерческих медицинских заведениях, так и в больницах Национальной службах здравоохранения. Страховые программы добровольного медицинского страхования разветвляются только на ту часть деятельности государственных медицинских учреждений, которая выходит за рамки общественных обязательств.

Канада

В Канаде с 1971 года введена Национальная система универсального медицинского страхования, которая включает оплату всех видов стационарной и амбулаторной помощи кроме стоматологической, протезирование и приобретение медикаментов. Более 90% расходов на стационарную и амбулаторную помощь компенсируется из общественных фондов. За счет прогрессивного налога покрывается 25% всех затрат на охрану здоровья.

Добровольное медицинское страхование имеет незначительное развитие и обеспечивает выплаты только в тех сферах, которые не покрываются универсальным страхованием.

Австралия

В Австралии основу системы медицинского страхования составляет программа "Медикэр", согласно которой всему населению дополнительную 85% стоимости различных медицинских услуг, кроме стоматологической, и скорой помощи. Финансирование производится за счёт страховых взносов в размере 1% заработной платы. Малообеспеченным медицинскую помощь оказывают бесплатно в государственных медицинских учреждениях. Добровольное медицинское страхование мало.

Япония

Система медицинского страхования в Японии сложная и многосторонняя. В 1984 году произошло слияния нескольких программ и сегодня функционирует две программы: государственная и общественная. Страхованию подлежат все работники на предприятиях с числом работающих 5 и более человек, а также члены их семей. Сумма страхового взноса рассчитывается из стандартного заработка, определяется ежемесячно. Страховые компании также проводят добровольное медицинское страхования для повышения комфортности.

2.2 Анализ рынка обязательного медицинского страхования в России

Объем платежей по ОМС в 2014 году составил 1162,5 млрд рублей (130,4% по сравнению с 2013 годом).

 При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижением стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС, рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится.

Рост рынка ОМС был связан с увеличением тарифа страховых взносов по ОМС за работающее население с 3,1% до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. В ближайшие несколько лет объем средств системы ОМС должен существенно вырасти в связи с переходом на полный тариф и одноканальное финансирование, а также включением в систему ОМС скорой (с 1-го января 2013 года) и высокотехнологичной (с 1-го января 2015 года) медицинской помощи. В бюджете фонда ОМС на 2014 год на расходы на здравоохранение было предусмотрено 1 188 млрд. рублей.

Так же предоставлен рейтинг 10 страховых компаний, в нём показан объём поступлений и выплат по ОМС за 2014 год. ( Приложение Ж )

В развитии ОМС есть много различных нерешенных проблем. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения на сегодняшний день является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет 50,2%, а остальная часть населения, около 71,5 млн. человек (49,8%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста числа заболеваний этого профиля.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то ни стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю над поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля над формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

Так же, проходя практику в страховой компании ООО «Росгосстрах», я интересовалась особенностями медицинского страхования в этой компании.

Компания Росгосстрах является крупным страховщиком во всех сферах деятельности. В каждом регионе лидером в сфере страхования являются различные страховщики, в зависимости от местных особенностей. Росгосстрах входит в топ лидирующих компаний во многих областях России. Связано это с тем, что полис для физических лиц или корпоративных клиентов, предлагается, в большинстве случаев, на выгодных условиях. Обращение к представителям страховщика дает быстрые результаты в сфере медицинских услуг.

Стоимость полиса ДМС напрямую зависит от выбранной программы. Она может варьироваться от нескольких единиц до десятков тысяч в год.

Чтоб приобрести полис ДМС Росгосстрах, стоимость необходимо уточнять у специалистов компании. На нее может влиять не только виды медицинских услуг, включенные в программу, но и уровень лечебных учреждений, в которые клиент сможет обратиться. Кроме того, учитывается регион филиала, где приобретается полис. Соответственно, в Москве он обойдется дороже, чем в области.

В комплексную программу ДМС входит большое количество услуг. Договор на добровольное медицинское страхование, чаще всего, нацелен на оказание медицинских услуг при острых заболеваниях как терапевтической, так и стоматологической практики.

Страховые случаи зависят от выбранной программы:

1) «Защита от клеща». Эта программа предусматривает возмещение оплаты за лечение в случае укуса энцефалитного клеща или заражения болезнью Лайма.

2) «Здоровье». При заключении договора клиент компании получит помощь при получении травмы или в случае острого заболевания.

3) «Защита от гепатита». Продукт Росгосстраха нацелен на компенсацию расходов при заражении острыми вирусными заболеваниями гепатите В и С.

4) «Экипаж» является дополнительной защитой для тех, кто попал в ДТП. Наличие полиса позволит сэкономить средства на обследование и лечение после аварии.

Страховщик может отказать в предоставлении услуг при наличии хронических заболеваний (онкология, туберкулез и пр.), не указанных при заключении договора или могущих повлечь летальный исход.

Программы, предлагаемые Росгосстрахом, можно условно разделить на те, которые предназначены для физических лиц и для корпоративных клиентов. В последнем случае будут более выгодные условия стоимости страхования. Список программ:

1) комплексное медицинское страхование;

2) РГС Защита от клеща;

3) «Гость»;

4) «Здоровье»;

5) «Защита от гепатита»;

6) «Экипаж». Медицинская помощь при ДТП;

7) «Российский медицинский ассистанс».

В комплексное медицинское страхование включены следующие опции:

1) Амбулаторно-поликлиническая помощь.

2) Стоматологическая помощь.

3) Экстренная помощь.

4) Экстренное стационарное лечение.

Для корпоративных клиентов помимо предлагаемых программ существуют специализированные пакеты:

1) «Лечение за рубежом».

2) «Санаторно-курортное лечение».

3) «Медикаментозное обеспечение».

По желанию клиента может быть составлена индивидуальная программа ДМС. При наличии корпоративного пакета предоставляются скидки при приобретении пакета для родственников застрахованного.

Для иностранных граждан и тех, кто временно пребывает на территории РФ, не имея гражданства, Росгосстрах предлагает специализированный страховой продукт. Иностранцам выгодно выбрать программу «Гость».

Часто ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах - это необходимая мера, с помощью которой можно получить медицинскую помощь гораздо дешевле, чем при обращении в частную клинику.

Договор на ДМС позволяет компенсировать средства, затраченные на платные медицинские услуги, в случаях, предусмотренных в соглашении со страховщиком.

В целом, страховая компания «Росгосстрах» предлагает довольно качественные услуги, независимо от того, предназначен полис для физических лиц или для корпоративных клиентов.

Проанализировав официальный сайт компании ООО «Росгосстрах», я обнаружила только положительные отзывы от клиентов страховой компании. Некоторые клиенты ООО «Росгосстрах» писали о проблемах, при наступлении страхового случая, но в последствии, все проблемы и недочёты были решены страховой компанией.

2.3 Состояние рынка добровольного медицинского страхования в России

Созданная в советский период модель бесплатного здравоохранения в России за время экономических реформ серьезно деформировалась, но не сдала ключевых позиций. Она с трудом удовлетворяет ширящийся спрос на медицинские услуги. В свои права входит платная медицина, однако ее пациенты нередко сталкиваются с эскалацией стоимости лечения. Возникающие конфликты требуют посредника, которым оказываются специализированные на добровольном медицинском страховании (ДМС) эксперты страховых компаний.

При колоссальном потенциальном спросе населения на услуги ДМС, ими пока пользуются в основном сотрудники российских корпораций. Юридические лица в ДМС обеспечивают свыше 90% всех сборов. Коммерческие медицинские страховщики расширяют программы и начинают инвестировать в строительство новых медицинских центров в РФ.

Осложнение экономической ситуации привело к сокращению темпов прироста взносов по ДМС до 5,8% в 2013 году, говорится в исследовании "Медицинское страхование в России: найти точки роста", подготовленном рейтинговым агентством "Эксперт РА". Согласно исследованию, ДМС остается корпоративным сегментом страхования, а розничный сегмент ДМС по-прежнему крайне незначительный.

"В 2013 году рынок ДМС рос за счет инфляции, объем взносов по ДМС составил 115 млрд рублей (+5,8% к значению 2012 года) Синергия ДМС не станет драйвером рынка в ближайшее время, потому что место ДМС в системе здравоохранения по-прежнему не определено. Среднесрочный прогноз зависит от того, насколько удачно пройдет внедрение программ ДМС, включающих критические заболевания, на рынок. Если спрос на такие продукты будет незначительным, то в 2014 году темпы прироста взносов сократятся и составят 4-6%, а в 2015-м - 6-10%. В случае удачного выхода таких программ на рынок, темпы прироста взносов по ДМС в 2014 году составят 7-9%, а в 2015 году - 10-15%".

Именно программы, включающие критические заболевания, станут основными драйверами роста рынка медицинского страхования, считают аналитики. Во многом это обусловлено отсутствием законодательных инициатив по синергии рынка ДМС. В условиях высокой стоимости лечения критических заболеваний потенциальный спрос на такие программы ДМС очень высок. В случае реализации позитивного сценария доля розничного страхования в совокупных взносах по ДМС уже к 2020 году может достичь 10-15%, а доля страхования от критических заболеваний - 12-18%. В то же время, если спрос на продукт будет небольшим, то доля розничного страхования в совокупных взносах по ДМС практически не вырастет и составит 6-7%, а доля страхования от критических заболеваний будет и того меньше.

Десятка лидеров по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в РФ собрала 73,8% (61,6 млрд рублей) премий в первом полугодии 2014 года, следует из материалов Банка России. Годом ранее этот показатель составлял 70,3%.

При этом темпы прироста премий по ДМС у десятки крупнейших компаний составили 15,7%, в 1,5 раза превысив темпы прироста по сектору в целом.

На долю выплат десяти лидеров также пришлось 73,8% (32,5 млрд рублей). Темпы прироста выплат у лидеров составили 10,9%, что в 1,5 раза превысило темпы прироста в среднем по сектору. Уровень выплат у лидеров составил 52,8%, тогда как в аналогичном периоде прошлого года - 55,1%.

Состав десятки лидеров в первом полугодии 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года не изменился.

Так, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам первого полугодия 2014 года, как и годом ранее, стал «СОГАЗ». Его премии составили почти 25,2 млрд рублей, увеличившись на 26,5% по сравнению с аналогичным периодом 2013 года. Доля лидера на рынке ДМС составила 30,2%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 26,3%.

Второе место принадлежит компании «РЕСО-Гарантия» с показателем сборов 6,1 млрд рублей, темпами прироста 6,7% и долей рынка 7,3%.

На третьем месте - компания «Альянс» с показателем сборов 5,3 млрд рублей, темпами прироста 14,5% и долей рынка 6,3%.

Однако по итогам шести месяцев 2013 года замыкал тройку лидеров «Ингосстрах», который в первом полугодии 2014 года переместился на четвертое место.

Согласно данным, размещенным на сайте ЦБ, премии, собранные страховщиками по ДМС в первом полугодии 2014 года, составили 83,4 млрд рублей, что на 10,6% больше, чем в аналогичном периоде 2013 года. При этом выплаты составили 44,04 млрд рублей, увеличившись на 7,2% по сравнению с шестью месяцами 2013 года. Уровень выплат по данному виду страхования сложился в размере 52,8%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 54,4%.

На долю премий по договорам с физическими лицами пришлось 9,2% (7,7 млрд рублей). На долю премий по договорам с юридическими лицами пришлось 90,8% (или 75,8 млрд рублей). 

Так же предоставлен рейтинг 10 страховых компаний, в нём показаны поступление премий, доля, изменения, выплаты по ДМС за 1-е полугодие 2014 года. ( Приложение И )

Имеется прогноз динамики взносов по ДМС с 2009-2017 гг. В данной диаграмме показано, что рост страховых взносов по ДМС будет увеличиваться с каждым годом, не только по медицинскому страхованию, но и по другим видам. ( Приложение К )



Глава 3. Тенденции развития медицинского страхования

3.1 Перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Перспективы развития ОМС и ДМС видится реализовать по нескольким основным направлениям.

1) Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2) Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3) Формирование новых подходов для планирующегося значительного выброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей, введение накопительных счетов граждан России.

4) Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

- Среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;

- Люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;

...