Обязательное медицинское страхование в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Актуальность темы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. Целью работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так же рассмотреть перспективы его развития. В ходе работы следует осуществить ряд задач: дать определение медицинскому страхованию;

· проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;

· определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;

· рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

ГЛАВА I . МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ

1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

· возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

· дефицит квалифицированной медицинской помощи;

· расцвет "теневой" экономики в медицине;

· сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития - это способ получения дополнительных денег.

1.2 Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи :

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой устойчивости;

3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

1.3 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся (см.Приложение 2): · охрана здоровья населения; · обеспечение воспроизводства населения; · развитие сферы медицинского обслуживания; · финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; · защита доходов граждан и их семей; · перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения. К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь. 1.Амбулаторно-клиническое обслуживание Условия данной программы предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети. В рамках данной программы предоставляется следующий объем медицинской помощи: · медицинская помощь на дому; · оформление листов нетрудоспособности (больничных листов) · оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения; · прием врачами-терапевтами и специалистами; · диагностика исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование); · восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура).

2.Медицинское обслуживание в условиях стационара Объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает: · организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация); · размещение застрахованного в двухместных палатах; · срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

3.Услуги семейного врача Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных - специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи. Объем предоставляемой помощи по этой программе: · услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре; · услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показателям); · амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача. 4.Скорая помощь Еще одно отличие обязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды. При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном - средства федерального бюджета РФ.

1.4 Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

страхование медицинский обязательный добровольный

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию в 2004 году составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2004 году в среднем по России составил 96,8% (в процентах к постоянной численности населения (данные Госкомстата России).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС). Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% - пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно (т.е. 100%) филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации - исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как ТФОМС, так и СМО.

Финансовое обеспечение населения Российской Федерации средствами ОМС и консолидированного бюджета здравоохранения субъектов Российской Федерации составило 3154,9 руб. в расчете на 1-го застрахованного жителя.

1.5 Рынок добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

Рынок ДМС появился в России более десяти лет назад, и сегодня его доля в общем объеме страхования составляет около 11%. Основные покупатели полисов - юридические лица, доля которых составляет порядка 85%. При внимательном изучении рейтинга видно, что основные объемы поступлений по ДМС приходятся на коллективное страхование. Во всем рейтинге есть лишь 9 компаний, в чьих портфелях преобладают индивидуальные клиенты, крупнейшие из них - Прогресс-Гарант, Авест, Росгосстрах, Гармед и Стандарт-Резерв. В среднем же доля физических лиц составляет порядка 15%. По некоторым данным, в России сейчас около 10 млн. человек имеют полисы добровольного медицинского страхования. Это 6,8% от общего числа проживающих в стране. Примерно столько же россиян имеют доход выше 800$ в месяц на человека (в Москве - 15-16%). Характерно, что примерно столько же людей в России ездят на новых иномарках и на подержанных, цена которых на рынке выше 7 тыс. долл. Половина от этого числа проводит свой отпуск за границей. Примерно 10 млн. россиян носят в кошельке пластиковые дебетовые карты, а 80% из них обзаведутся в ближайшие два года кредитными картами. Одним словом, ДМС имеют представители среднего и премиум-класса со стабильным доходом, получающие преимущественно серо-белые зарплаты, часть которых уходит на покупку топлива для иномарок. Большинство же россиян только недавно узнали о ДМС. Но, подавляющее число жителей нашей страны и не нуждаются в этой информации. В ближайшее время позволить себе такую страховку они не смогут. В среднем 1 полис сроком на 1 год со среднедорогим набором услуг стоит $400-1500, и о ДМС начинают задумываться лишь люди с доходом от $800 долларов. Большая же часть людей с таким доходом получает ДМС как часть социального пакета на работе.

Интересные наблюдения сделали страховщики в сегменте индивидуальных клиентов: растет спрос на «дешевые» программы с минимумом услуг и на «элитные» программы, где значимым фактором становится высочайшее качество медицины и сервис. По статистике страховых компаний, среди застрахованных каждый третий россиянин в течение года обращается в поликлинику, один из десяти попадает в стационар, более 60% всех выплат по ДМС приходится на стоматологию.

Взносы на ДМС за своих сотрудников сегодня платит около 1,5% российских предприятий и 80% иностранных компаний, работающих в РФ. Тем не менее, в общем объеме страховых взносов, российские компании обеспечивают 55%, а иностранные - 45%. Российские компании «берут» численностью, а представительства западных компаний с, как правило, небольшим штатом, - ценой. Они покупают значительно более дорогие полисы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, в данной работе было рассмотрено медицинское страхование, основные понятия, относящиеся к этому понятию, его виды. Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. В России оно представлено двумя видами: обязательным и добровольным медицинским страхованиями. Обязательное медицинское страхование (ОМС) один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое все большее развитие получает в нашей стране, предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.В Российской Федерации законодательно медицинское страхование было закреплено уже более 15 лет назад. Осуществляется постоянное реформирование данной сферы, но все-таки система медицинского страхования, и в первую очередь, обязательного медицинского страхования, далека от идеальной и требует еще множества значительных корректировок.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год».

2. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

3. Бюджетный кодекс Российской Федерации.

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 марта 1996г. №350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

5. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от 3 октября 2003.

6. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов.-М.: ЮНИТИ_ДАНА, 2002.

7. Государственные и муниципальные финансы России: учебное пособие/ Под ред. Л.С. Гринкевич, Н.К.Сагайдачная, В.В.Казакова, Ю.А. Рюмина. - М.: КНОРУС, 2007.

8. Страховое право: Учебник для вузов/Под ред. Проф. В.В.Шахова, проф. В.Н.Григорьева, С.Л.Ефимова,-М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2003.

9. Финансы/Под ред. А.Г.Грязновой. РАГСУ.-М.: «Финансы и статистика», 2006.

10. Бочкарев В. Выступление из заседания президиума Государственного совета «О повышении доступности и качества медицинской помощи».

11. www.ffoms.ru. 12. www.medstrahovka.ru. 13. www.minfin.ru

Размещено на Allbest.ru