Фонд обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

обязательный медицинский татарстан страхование

Введение

Глава 1. Фонд обязательного медицинского страхования: структура и функции

1.1 Основные положения о Фонде обязательного медицинского страхования РФ

1.2 Защита прав застрахованных в системе ОМС

Глава 2. Фонды обязательного медицинского страхования

2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

2.2 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

2.3 Фонд обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан

Заключение

Список использованной литературы

Приложение



Введение

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания (регулируется Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ. - .2010. - № 49. - Ст. 6422.). В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС.

Актуальность данной курсовой работы заключается в том, что на современном этапе развития медицинские услуги становятся больше платными, что негативно сказывается на здоровую жизнь населения тем что многие граждане не могут позволить себе оплачивать столь дорогое лечение. Важно сохранить Фонд обязательного медицинского страхования РФ и провести реформы в данной сфере деятельности.

Объект работы - Фонд обязательного медицинского страхования.

Предмет работы - система медицинского страхования в Российской Федерации.

Целью курсовой работы является всесторонний анализ деятельности фонда обязательного медицинского страхования. Исходя из поставленной цели работы, основное внимание было уделено решению следующих взаимосвязанных задач:

1. проанализировать основные положения о Фонде обязательного медицинского страхования РФ

2. рассмотреть сущность, структуру и функции Фонда обязательного медицинского страхования; исследовать источники финансирования фондов ОМС

3. проанализировать цели и задачи фондов обязательного медицинского страхования РФ

При написании курсовой работы автор планирует использовать нормативно-правовые акты (Конституция РФ, Гражданский Кодекс РФ, федеральные законы, регламентирующие деятельность ФОМС РФ), учебную, научную и справочную литературу о деятельности фонда медицинского страхования РФ.



Глава 1. Фонд обязательного медицинского страхования: структура и функции

1.1 Основные положения о Фонде обязательного медицинского страхования РФ

Фонд обязательного медицинского страхования - один из видов внебюджетных фондов; создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд создается Правительством РФ, а территориальные фонды - представительными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. Основными источниками образования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются: страховые взносы хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование, бюджетные ассигнования, доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса, добровольные взносы и иные поступления. Основными направлениями расходования средств из фондов обязательного медицинского страхования являются: финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, финансово-кредитная деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования, предоставление кредитов страховщикам, организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования, другие мероприятия. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отчет о его исполнении ежегодно рассматриваются Государственной Думой.

Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в объеме, соответствующем Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются:

- организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

- координация деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль за объемами и качеством оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Фонд Обязательного Медицинского Страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь .

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.2 Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь.

В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико - санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступившим в силу с 01.01.2011, урегулированы правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Механизмы досудебной и судебной защиты. По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.

Действия застрахованных лиц в случае отказа в оказании бесплатной медицинской помощи:

· застрахованные лица могут обратиться в страховую медицинскую организацию, телефон которой указан на страховом полисе ОМС;

· застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны территориального фонда ОМС и его подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных, указаны на стендах в медицинских организациях);

· застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный орган Управление здравоохранения, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны руководителя и его заместителей указаны на стендах в медицинских организациях);



Глава 2. Федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования

2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Основными задачами Федерального фонда, согласно постановлению Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 (ред. от 31.10.2015) "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования", являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

- организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Основными функциями Федерального фонда являются:

- осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

- разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование

-осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда

-выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС

-осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС

-осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок

-осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС

-внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС

-участие в разработке базовой программы ОМС граждан

-осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ

-организация подготовки специалистов для системы ОМС

-изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС

-организация научно-исследовательских работ в области ОМС

-участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС

-ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и директором фонда.

Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

2.2 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Постановление ВС РФ от 24.02.1993 N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (вместе с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования").

Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Основными задачами ТФОМС являются:

- обеспечение реализации закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

-обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен рядом функций, наиболее значимые из которых следующие:

- аккумулирование финансовых средств на ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- разработка территориальных правил ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения ОМС;

- согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются:

- недостаточный тариф страховых взносов;

- неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц;

- прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС(включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);

- низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС;

- неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;

- задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования;

- медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

- финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

- формирование нормированного страхового запаса;

- финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования содержание Фонда и его филиалов;

- финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

- приобретение медицинского оборудования для лечебно- профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования прочие расходы.

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации

2.3 Фонд обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан

20 октября 1993 года Президентом Республики Татарстан был подписан Закон Республики Татарстан «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан» Закон Республики Татарстан от 20 октября 1993 г. N 1991-XII "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан" (введен в действие Постановлением ВС РТ от 20 октября 1993 г. N 1992-XII).

В соответствии со статьей 13 Закона Республики Татарстан от 20.10.1993 №1991-XII в целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования населения Республики Татарстан в 1994 году в каждом административном районе республики созданы государственные больничные кассы (государственное учреждение "Республиканская больничная касса" и 45 территориальных больничных касс), являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами.

Кассы вели учет застрахованных, осуществляли контроль поступления взносов на обязательное медицинское страхование, а также объема, сроков и качества медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, оплачивали счета медицинских учреждений.

В целях создания единой государственной системы в области обязательного медицинского страхования в 1994 году было принято Постановление Верховного Совета Республики Татарстан от 09.02.1994 г. №2070-XII о создании Республиканской больничной кассы Постановление от 09 февраля 1994 года о мерах по выполнению Закона Республики Татарстан «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан».

В 2004 году во исполнение Закона Республики Татарстан от 28.06.2004 № 39-ЗРТ "О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" в соответствии с Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 19.08.2004 №377 «Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» государственное учреждение "Республиканская больничная касса" реорганизовано путем присоединения к нему 45 территориальных больничных касс и переименовано в государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан".

Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан с 2004 года стал правопреемником всех прав и обязанностей государственного учреждения "Республиканская больничная касса" и территориальных больничных касс.

Во исполнение Федерального закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан в 2011 году Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 10.06.2011 №471 государственное учреждение «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» переименовано в государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан».

ТФОМС Республики Татарстан является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, и осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Для реализации переданных полномочий ТФОМС Республики Татарстан созданы филиалы.

Цель деятельности: реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан.

Полномочия:

Правовое положение ТФОМС Республики Татарстан определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Татарстан.

ТФОМС Республики Татарстан осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, положением и законом о бюджете ТФОМС Республики Татарстан.

ТФОМС Республики Татарстан осуществляет следующие полномочия страховщика:

· участвует в разработке территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Республики Татарстан;

· аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

· получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

· осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

· начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан;

· утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

· предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

· обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

· ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

· вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

· вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

· осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

· собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· ведет реестр страховых медицинских организаций, медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

· обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

· осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

· осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Республики Татарстан, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

· осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.



Заключение

Подводя итоги своего исследования, автор пришёл к следующим выводам Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ. Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г, который с течением времени претерпел значительные изменения. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель Закона - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами. Проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.



Список литературы

Нормативные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993) // Российская газета. - 1993. - 25 декабря. - № 237.

2. Гражданский Кодекс Российской Федерации от 30.11.1994 № 51, Москва ,2011

3. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон РФ от 16.07.2000 г. № 165,-ФЗ с изм. 29.11.2010 г.

4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 в ред. от 24.07.2009 г.

5. Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон РФ от 27.12.2009 г. № 372

6. Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ. - .2010. - № 49. - Ст. 6422.

7. Постановление от 19.08.2004 г. N 377 вопросы фонда обязательного медицинского страхования республики Татарстан

8. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 10 июня 2011 г. N 471 "Об утверждении Положения о государственном учреждении "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

Научная и учебная литература.

9. Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС/ В.И. Анисимов// Российский Экономический журнал. 2009. - № 3.

10. Акерман С.Г., Визерс С. и др. Добровольное медицинское страхование. - М.: Российский юридический издательский дом.2007

11. Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф. Бородин// Финансы. - 2008. - № 12.

12. Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. - 2009. - №4

13. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. - 2007. - № 41

14. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин// Экономика и жизнь. - 2009.

15. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: "Анкил", 2008

16. Материалы правоприменительной практики о оказании лечебно профилактической помощи населению при использовании медицинского страхования

17. Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков// Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2010. - № 6.

18. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.- М., 2008

Интернет-ресурсы:

19. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации: http://www.ffoms.ru/oms.htm

20. Справочно-правовая информационная система «Гарант» - http://www.garant.ru/

Приложение 1

Структура Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Размещено на Allbest.ru

...