Фонды обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего образования

Псковский Государственный Университет

Факультет менеджмента

Направление "Государственное и муниципальное управление"

Контрольная работа

"Государственные и муниципальные финансы"

на тему: "Фонды обязательного медицинского страхования"

Выполнила Ильина Ульяна Сергеевна

Проверил: Марков С.М.

Псков 2016

Введение

Медицинское страхование - социальная защита интересов населения в охране здоровья, которая выражается в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой страхование на случай потери здоровья по любой причине, связанной с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Актуальность темы работы заключается в том, что на сегодняшний день страхование является одной из сфер, наиболее важной в экономике и наименее изученной из всех.

Целью работы - рассмотрение понятия медицинского социального страхования, особенности Обязательно медицинского страхования (ОМС) и Добровольного медицинского страхования (ДМС).

В ходе работы следует осуществить ряд задач:

· дать определение медицинскому страхованию;

· проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования

Теоретические основы медицинского страхования

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, принятый в 2010 году;

Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);

Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ "О рекламе" (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Сплетухов, Ю.А. Страхование ответственности / Ю.А. Сплетухов - М.: Аудитор, 2011.- 13 с

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе разработанных программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх разработанных программ ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Необходимость внедрения медицинского страхования и создания бюджетно-страховой системы здравоохранения диктуется целым рядом объективных факторов: ухудшением показателей общественного здоровья, экономическими трудностями в здравоохранении и охране здоровья населения в целом, необходимостью повышения качества медицинской помощи, привлечения населения к управлению здравоохранением, назревшей необходимостью адаптации системы здравоохранения к рыночным условиям.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются Советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления краев и областей, местная администрация - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. страхование медицинский оплата

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается "временное свидетельство", подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему "временное свидетельство" на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно,, не позднее 15-го числа следующего месяца.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС "неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее '/, квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), осуществляющий общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС- это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, действующее на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации;

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 5,1% от фонда оплаты труда. Федеральный ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов.

Вторым уровнем организации обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и их филиалы. Территориальные фонды занимают центральное место в схеме, поскольку именно они осуществляют аккумулирование и деление финансовых средств ОМС.

Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

1. части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН,

2. средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

Третий уровень в осуществлении ОМС представляется страховыми медицинскими организациями (СМО). Им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. По Положению о СМО, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Минфина РФ.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это вид страхования, обеспечивающий получение медицинских услуг в рамках выбранной программы страхования, расходы по которым компенсирует страховая компания.

Суть ДМС заключается в том, что Вы заключаете договор с выбранной вами страховой компанией, сами выбираете "меню" ДМС, т.е те медицинское услуги которые вы предпочтете наиболее важными для вас и медицинское учреждение в котором вы пожелаете получать эти медицинские услуги.

ДМС бывает двух типов:

• индивидуальное ДМС (или ДМС физических лиц).

Это добровольное медицинское страхование детей, взрослых, будущих мам и пожилых. Оформляется в индивидуальном порядке отдельно для каждого обратившегося в страховую компанию человека;

• корпоративное ДМС (или ДМС юридических лиц).

Это медицинское страхование работников организаций. Обычно входит в состав социального пакета работника и служит одним из самых эффективных методов мотивации персонала в компании. http://www.ffoms.ru/system-oms/

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, а затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы). Русецкая, Э.А. Выявление потребностей населения в страховой защите

Программа добровольного медицинского страхования предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег.

Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Также позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика.

По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страховой случай в добровольном медицинском страховании - это обращение владельца полиса ДМС в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, предусмотренное договором, для получения медицинской или иной услуги, включенной в программу ДМС. Помимо непосредственно медицинской помощи - лечения, консультирования и диагностики, полис ДМС может включать в себя услугу транспортировки в лечебное учреждение, доставку лекарств и т. п.

Виды страховых случаев и исключений из них, на которые не распространяется действие страховки, должны быть указаны либо в договоре страхования, либо в полисе ДМС.

Основное достоинство добровольного медицинского страхования заключается в том, что, заплатив один раз, больше не нужно платить за медицинские услуги (в пределах страховой суммы по вашему полису). Оплачивать ту или иную медицинскую услугу, оказанную в период действия страховки, будет страховая компания. Поэтому владелец полиса ДМС может не беспокоиться о том, что в случае серьезного заболевания у него не окажется средств на полноценную качественную медицинскую помощь.

Расценки на платные медицинские услуги могут вырасти, тогда как заплатив за страховку, можно не беспокоиться о дополнительных расходах на медицинские услуги.

Один из серьезных недостатков платной медицины заключается в том, что недобросовестные медики могут вынудить клиента переплатить значительную сумму за ненужные при его состоянии здоровья лечебные и диагностические процедуры. При этом пациент тратит зря не только свои деньги, но и время.

Добровольное медицинское страхование лишено такого недостатка, поскольку специалисты страховой компании отслеживают целесообразность назначенных консультаций, диагностики и лечения. Балакирева, В.Ю. Совершенствование российского законодательства о страховании

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Заключение

В заключение можно сделать следующие выводы:

1. Будучи стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой - функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) (как и добровольное) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью государственного социального страхования и направлено оно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

3. Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Список литературы

1. Адамчук, Н.Г. Мировой страховой рынок на пути к глобализации / Н.Г. Адамчук. - М.: Московский государственный институт международных отношений (Университет), 2014. - 591 с.

2. Ахвледиани, Ю.Т. Развитие страхового рынка в России / Ю.Т. Ахвледиани // Финансы. - 2013. - № 11.

3. Балакирева, В.Ю. Совершенствование российского законодательства о страховании / В.Ю. Балакирева // Финансы. - 2012. - №6.

4. Жук, И.Н. Конкурентоспособность страховой организации и ее кластерное обеспечение / И.Н. Жук // Страховое дело. - 2014. - №12. - С. 18

5. Русецкая, Э.А. Выявление потребностей населения в страховой защите / Э.А. Русецкая // Страховое дело. - 2011. - №10. - С. 38-44.

6. Сплетухов, Ю.А. Страхование ответственности / Ю.А. Сплетухов - М.: Аудитор, 2011. - 172 с.

7. Сухоруков, М.М. Технология продаж страховых продуктов / М.М. Сухоруков. - М.: Анкил, 2014. - 136 с.

Размещено на Allbest.ru