Организация обязательного медицинского страхования

5) Контролировать правильность и своевременность назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам.

6) Осуществлять учет уплачиваемых страховых взносов в случаях, предусмотренных федеральными законами.

7) Осуществлять регистрацию страхователей в случаях, предусмотренных федеральными законами.

8) Осуществлять ведение единого учета застрахованных лиц и страхователей, поступления и расходования средств обязательного социального страхования на основе единых (универсальных) идентификационных знаков, осуществлять в целях обязательного социального страхования информационное взаимодействие и взаимную сверку достоверности сведений, представленных для ведения персонифицированного учета застрахованных лиц, путем заключения соответствующих соглашений.

9) Бесплатно предоставлять страхователям и застрахованным лицам либо их представителям, а также государственным и общественным организациям информацию о своей деятельности, за исключением информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности и порядок передачи которой устанавливается законодательством Российской Федерации.

10) Бесплатно информировать и консультировать страхователей о нормативных правовых актах по вопросам обязательного социального страхования.

Данные права и обязанности страховщика распространяются на все виды обязательного страхования, существующие в Российской Федерации. Помимо этого существуют так же и отраслевые нормативно правовые акты, по каждому виду страхования, в которых можно найти права и обязанности страховщика по конкретному виду страхования, но в любом случае, они будут созданы на основе вышеизложенных.

Так в статье 2 федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" говорится, что данный ФЗ основан в том числе и на федеральном законе от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на основе рассмотренных принципов, которые основаны в соответствии с законом и направлены на защиту прав граждан базируется система обязательного медицинского страхования.

2.2 Структура и организация деятельности Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)

Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.

ФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Федерального фонда ОМС. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав ФОМС.

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Деятельность ФОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства. Деятельность ТФОМС осуществляется в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют роль центральной финансирующей организации в страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС. Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

Федеральный фонд представляет собой некоммерческую организацию, созданную Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В данном законе закреплено правовое положение Федерального фонда, которое так же определяется законом о государственных социальных фондах, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель, который имеет 1 заместителя. Они избираются правлением Федерального фонда. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. В состав правления могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца. Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

Федеральный фонд осуществляет ряд функций:

1) Участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4) вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;

5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

6) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом, утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах и порядки их заполнения, если иное не установлено законом;

7) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

12) ведет единый регистр застрахованных лиц;

13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;

15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;

17) вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе в целях реализации установленных настоящей частью полномочий;

19) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Федерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности.

На основе ФФОМС для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, создаются территориальные фонды. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Формирование средств ФФОМС осуществляется за счет страховых взносов, уплачиваемых плательщиками страховых взносов, в фиксированных размерах, определяемых в соответствии с Федеральным законом N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", а так же за счет ассигнований федерального бюджета.

Плательщиками страховых взносов являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, к которым относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями).

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.

Стандартным размером страхового взноса, если иное не предусмотрено законом, считается с 1 января 2011 года - 3,1 процента, с 1 января 2012 года - 5,1 процента на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Для лиц не производящих выплат и иных вознаграждений физическим лицам тарифы индивидуальны для различных категорий.

Идеальная модель системы ОМС предусматривает осуществление своей деятельности за счет страховых взносов, но на данный момент ФФОМС испытывает нехватку средств и нуждается в постоянных ассигнованиях из Федерального бюджета.

Система ОМС имеет множество недостатков, а перечисленные проблемы это лишь наиболее существенные из общего числа.

В связи с комплексом проблем системы ОМС, необходимо определить направления модернизации в этой области. В первую очередь стоит разрешить проблемы с недостатком денежных средств в ФФОМС и ТФОМС.

По итогам исполнения бюджета ФОМС в 1 квартале 2015 года расходы превысили доходы в 1,2 раза. Дефицит бюджета Фонда составил более 76 млрд. рублей при запланированном по году - 43 млрд. рублей. Источником покрытия дефицита стали остатки денежных средств бюджета Фонда, которые на 1 апреля 2015 года составляли чуть более 31 млрд. рублей. По мнению Счетной палаты, в условиях низкого исполнения бюджета Фонда по доходам имеющиеся остатки могут не позволить компенсировать в дальнейшем его дефицит. Статья «Счетная палата подготовила оперативные доклады по исполнению бюджетов бюджетной системы России за I-ый квартал 2015 г." // пресс-центр счетной палаты Российской Федерации. http: //www.ach.gov.ru/press_center/news/21506

В связи с постоянным дефицитом бюджета, а так же нехватку средств для проведения ремонтно-строительных мероприятий в медицинских учреждениях и закупку нового оборудования, недостаток финансирования на неработающее население, перенос финансовых расходов на граждан, низкий уровень заработной платы медицинских работников, нецелесообразным использованием бюджета и коррупцией в сфере ОМС, следует усилить контроль за использованием средств фонда, а так же наладить борьбу с коррупцией.

Для этого необходимо:

1. Увеличить количество проверок по факту использования средств в системе обязательного медицинского страхования;

2. Ужесточить наказание за нецелевое использование бюджетных средств с внесением соответствующих изменений в статью 285.1 Уголовного Кодекса Российской Федерации, с увеличением максимальных сумм штрафов и срока лишения свободы.

3. Ужесточение наказания по факту коррупции с внесением соответствующих изменений в статьи 204, 286, 290, 291, 291.1, Уголовного Кодекса Российской Федерации, с увеличением максимальных сумм штрафов и срока лишения свободы.

4. Создать свободную обратную связь для граждан с Министерством здравоохранения, для сообщения фактов нарушения закона в сфере ОМС.

5. Освещать в СМИ факты привлечения к ответственности лиц, нарушающих законодательство в сфере ОМС.

6. Введение обязательного страхования для иностранных лиц, въезжающих на территорию РФ, с полисами со сроком действия 1 месяц, 3 месяца и 12 месяцев. Стоимость полиса сроком действия 1 месяц, будет считаться исходя из тарифной ставки на ОМС и прожиточного минимума за последний исчисляемый квартал. Перечень услуг, должен быть ограничен первостепенными нуждами.

Помимо этого, в связи с отсутствием динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания, следует разработать систему перераспределения этих расходов в зависимости от спроса на конкретный вид услуг, а так же улучшить качество их оказания, для предотвращения повторного обращения из-за некорректного лечения.

Не все проблемы имеют простое и мгновенное решение. Многие из них невозможно решить, без предварительного решения других, в связи с чем любые действия по реформированию, могут затянуться на годы, на протяжении которых, одни проблемы будут уходить на второй план, а другие, возможно новые, переходить на первый.

Отсюда следует вывод, что идеальная модель системы ОМС предусматривает осуществление своей деятельности за счет страховых взносов, но на данный момент ФФОМС испытывает нехватку средств и нуждается в постоянных ассигнованиях из Федерального бюджета.

Заключение

медицинский фонд страхование

Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а здравоохранение это отрасль, по состоянию которой можно судить о благополучии государства.

В соответствии с поставленными задачами выпускной квалификационной работы были сформулированы следующие выводы:

Во-первых, рассмотрев этапы становления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, нужно отметить, что за время своего существования в России, система медицинского страхования претерпела значительные изменения и прошла путь от вспомогательных и больничных касс до образования федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Во-вторых, проанализировав действие правового регулирования в системе обязательного медицинского страхования в России на настоящем этапе развития, следует указать, что система ОМС регулируется широкой нормативно-правовой базой, регулирующей отношения во всех сферах её деятельности, а так же базируется на принципах, закрепленных законодательно и направленных на защиту прав граждан. Правовые отношения, связанные с проведением страхования и регулирующие страхование, возникающие по поводу организации страхового дела, регулируются нормами гражданского права. Структура законодательства по страхованию в России многоступенчата и определяется существующей правовой системой.

В-третьих, мы определили сущность и принципы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в системе обязательного социального страхования в России, определив, что система ОМС является наиболее важной отраслью и составляет неотъемлемую часть государственной политики по защите населения и улучшению уровня жизни граждан. При всем этом система обязательного медицинского страхования в России является малоэффективной. Идеальная система страхования не должна быть зависимой от государственных ассигнований, но в России даже поступлений значительных средств от государства наблюдается дефицит в бюджете федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В-четвёртых, нами раскрыта деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования в России, в которой имеются некоторые проблемы, а именно: к основным финансовым проблемам можно отнести острую нехватку денежных средств в фондах; недостаток финансирования системы на неработающее население; нарастание оказания платных услуг и в связи с этим перенос дополнительных финансовых расходов на граждан; низкий уровень оплаты труда медицинского персонала; нецелевое и нерациональное использование финансовых средств, связанное с коррупцией; неудовлетворительное состояние медицинских учреждений; использование устаревшего и малоэффективного медицинского оборудования.

Помимо проблем финансирования и связанных с ним, существуют такие как: монополизм страховых организаций. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное законодательно, но вступает в противоречие с правом страхователей, проигрывая ему, несмотря на конституционный приоритет. Мировой опыт доказывает, что система ОМС эффективно развивается только при создании конкурентной среды для страховых и медицинских организаций.

Так же различие в работе территориальных органов различных регионов затрудняет и мешает оптимизации механизмов функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

Немаловажным является отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи. Несмотря на неэффективность подобного распределения средств, фонды в процентном соотношении продолжают выделять на протяжении, как минимум, последних 15 лет значительные суммы.

Неэффективность системы так же подтверждает опрос граждан, в результате которого большинство не довольны качеством оказываемых бесплатной медициной услуг.

В-пятых: в сложившихся условиях мною были выработаны следующие практические рекомендации по развитию ОМС:

1) Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2)Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3)Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4)Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5)Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

6)Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

7)Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Библиография

1)Г.В. Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование // М. 1998г.

2)Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал. - 1996. - № 1.

3)Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ. - 2000. - №4.

4)Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы. - 1996. - № 12.

5)"Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // "Собрание законодательства РФ", 04. 08.2014, N 31, ст. 4398.

6)Федеральный закон от 21. 11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 28. 11.2011, N 48, ст. 6724.

7)Федеральный закон от 16. 07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах обязательного социального страхования"// "Собрание законодательства РФ", 19. 07.1999, N 29, ст. 3686

8)Федеральный закон от 29. 11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 06. 12.2010, N 49, ст. 6422

9)Федеральный закон от 24. 07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"// "Собрание законодательства РФ", 27. 07.2009, N 30, ст. 3738

10)Федеральный закон от 01. 12.2014 N 387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" // "Собрание законодательства РФ", 08. 12.2014, N 49 (часть VI), ст. 6896;

11)Указ Президента РФ от 29. 06.1998 N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", N 27, 06. 07.1998, ст. 3147

12)Указ Президента РФ от 06. 02.1998 N 136"О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 09. 02.1998, N 6, ст. 722

Размещено на Allbest.ru