Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЯТСКИЙ ЭКОНОМИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему: Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Студента

Балычева Юрия Владимировича

Киров 2017

Оглавление

Введение

Глава 1. Основные положения обязательного медицинского страхования

1.1 Этапы возникновения и развития обязательного медицинского страхования в России

1.2 Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Глава 2. Система обязательного медицинского страхования

2.1 Понятия, сущность и принципы обязательного медицинского страхования

2.2 Структура и организация деятельности Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)

Заключение

Библиография

Введение

В соответствии с Конституцией РФ (статья 41): каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Также, В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;

Любое цивилизованное общество стремиться к усовершенствованию системы оказания медицинской помощи и улучшению уровня здоровья граждан.

В соответствие с вышеизложенным материалом, большую роль в осуществлении данных прав играет страхование граждан. Страхование - это стабилизирующий фактор экономического развития, имеющий большую социальную значимость. Основная идея страхования заключается в том, что благодаря распределению убытков, возникающих у одного лица, между множеством лиц потери для каждого из них в отдельности едва ощутимы, а положение пострадавшего восстанавливается быстро и достаточно полно. При осуществлении страхования гражданской ответственности лицо стремится уменьшить свои расходы по возмещению убытков.

В последнее время страхование становится одной из самых динамично-развивающихся сфер хозяйственной деятельности. Это обусловлено функцией страхования и образуемого страхового фонда - минимизировать неблагоприятный результат воздействия отдельных обстоятельств, затрагивающих ту или иную сферу жизнедеятельности. А, кроме того - интенсивностью развития хозяйственного оборота и желанием субъектов снизить свои риски.

Страхование в России - это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время. Характеризуя медицинское страхование, можно отметить, что на сегодняшний день данный вид страхования - один из самых востребованных видов страховой защиты в России.

Актуальность темы выпускной квалификационной работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых услуг.

Целью выпускной квалификационной работы является изучение системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Для достижения цели выпускной квалификационной работы сформулированы следующие задачи:

1) рассмотреть этапы становления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2) проанализировать действие правового регулирования в системе обязательного медицинского страхования в России

3) определить сущность и принципы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

4) раскрыть проблемы деятельности федерального фонда обязательного медицинского страхования в России

5) выработать практические рекомендации по усовершенствованию системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Объектом данного выпускной квалификационной работы является институт медицинского страхования в Российской Федерации.

Предметом выпускной квалификационной работы выступают общественные отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования.

Теоретическую основу выпускной квалификационной работы составляют труды ученых и публицистов, таких как: Г.В. Сулейманова, В.И. Стародубцев, В. Гришин, А.Ф. Бородин, Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф.

В выпускной квалификационной работе широко используются такие методы, как: анализ, структурно-функциональный метод, статистический метод, специально-юридический метод и другие.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух глав, четырёх подпунктов и заключения.

Глава 1. Основные положения обязательного медицинского страхования

1.1 Этапы возникновения и развития обязательного медицинского страхования в России

В России медицинское страхование берет свое начало еще во времена Российской Империи и связывается с развитием в конце XIX века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития, а также за неимением опыта развития данной отрасли в то время.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 году в Санкт-Петербурге. Г.В. Сулейманова. Право социального обеспечения: учебное пособие -- 2-е изд., стер. -- М.: КНОРУС, 2016. -- 344 с.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Статья Стародубцева В.И. и Савельевой Е.Н. «Особенности медицинского страхования в современной России» 2016г. №1, с.8-11//Российский медицинский журнал.

1 этап. С марта 1861 года по июнь 1903 года. В 1861 году был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 году был принят Закон, согласно которому работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX века преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским принципам.

2 этап. С июня 1903 года по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 года по июль 1917 года. В 1912 году III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 года был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 года был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 года в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 года были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 года начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 года врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1)первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

2)амбулаторное лечение;

3)родовспоможение;

4)больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 году в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 года к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 года), включающие следующие основные концептуальные положения:

1) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;

2)предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

3)повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

4)полное самоуправление больничных касс работающими людьми, без участия предпринимателей.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России «полного социального страхования».

Основные положения Декларации были следующие:

1)распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

2)распространение страхования на все виды потери трудоспособности: на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы.

3)Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

19 февраля 1919 года В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах, кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы стало значительное снижение уровня заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 года по 1929 год. C 1921 года в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 год.

15.11.1921 года издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 года из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 года по июнь 1991 год. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. С принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 года можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 году был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная, только с 1993 года. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Гришин В. И. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования / Здравоохрание РФ-М., 2013 -- 322с. «Именно с этого момента можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране». Статья Бородина А.Ф. «О медицинском страховании» // Финансы. - 2015. - №12. - С.58-60.

Таким образом, обязательное медицинское страхование развивалось постепенно, каждый этап несёт за собой какое-либо улучшение, принимаются разные поправки для системы обязательного медицинского страхования.

1.2 Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Основным источником права в России является Конституция, которая представляет собой основной закон страны, обладающий высшей юридической силой. По своей сути конституция не регулирует отдельные отношения возникающие на основании юридических фактов, но закрепляет положения, которым должны соответствовать иные нормативно-правовые акты. Как таковая Конституция закрепляет основы общественного строя и государственного устройства, взаимоотношения между государством и личностью, организацию и деятельность системы государственных органов. Не соответствие каких-либо нормативных актов Конституции является основанием для их отмены.

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» «Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // «Собрание законодательства РФ», 04. 08.2014, N 31, ст. 4398. .

Одним из таких актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 21. 11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // «Собрание законодательства РФ», 28. 11.2011, N 48, ст. 6724. .

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Пусть в этом акте сказано мало непосредственно о системе ОМС, но не отнести его к основным нельзя, так как именно в нем описаны все основные права граждан, условия возникновения правоотношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, понятия и положения о медицинской экспертизе, мероприятиями, возникающими вследствие смерти человека, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию актов регулирующих отношения, вытекающие из настоящего ФЗ, а так же об организации контроля над деятельностью медицинских организаций.

Одним из нормативно-правовых актов, который в дальнейшем послужил основой, для создания системы ОМС, служит Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об основах обязательного социального страхования», который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16. 07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) «Об основах обязательного социального страхования»// «Собрание законодательства РФ», 19. 07.1999, N 29, ст. 3686

Обязательное социальное страхование, как и Обязательное Медицинское Страхование является частью государственной системы защиты населения, от нежелательных рисков.

Исходя из прав граждан на охрану здоровья создан акт, регулирующий отношения в сфере Обязательного Медицинского Страхования, а именно Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон от 29. 11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // «Собрание законодательства РФ», 06. 12.2010, N 49, ст. 6422

В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечение медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а также порядок контроля за деятельностью участников страхования. медицинский страхование социальные правовой

Далее законом, регулирующим систему ОМС является Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования», который регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Устанавливает порядок формирования федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Федеральный закон от 24. 07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»// «Собрание законодательства РФ», 27. 07.2009, N 30, ст. 3738

В данном законе определен круг лиц, обязанных уплачивать взносы в соответствующие фонды страхования, в том числе и в ФФОМС, а также размер этих взносов, условия предоставления отсрочки по выплате или отказу в ее предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и органов контроля за уплатой страховых взносов, порядок проведения контроля, а также проверок в его рамках, право и порядок обжалования актов органов контроля.

На основании положений о ФФОМС издан Федеральный закон от 01.12.2014 N 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», где на основании прогнозов на общий объем доходов бюджета фонда и общий объем расходов бюджета фонда утверждаются основные характеристики бюджета фонда на плановый период 2016 и 2017 года. Помимо прогнозируемых доходов от страховых взносов в этом акте устанавливается предположительная сумма ассигнований в фонд из федерального бюджета, а также возможные поступления из иных источников. Так же в нем установлены особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году, исполнения бюджета фонда в 2015 году и особенности установления отдельных расходов бюджета фонда в 2016 и 2017 годах. Федеральный закон от 01. 12.2014 N 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» // «Собрание законодательства РФ», 08. 12.2014, N 49 (часть VI), ст. 6896;

Кроме уже перечисленных законов, имеющих прямое отношение к системе ОМС, можно отнести и такие как:

1)Указ Президента РФ от 29.06.1998 N 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» Указ Президента РФ от 29. 06.1998 N 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // «Собрание законодательства РФ», N 27, 06. 07.1998, ст. 3147

2)Указ Президента РФ от 06.02.1998 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования» Указ Президента РФ от 06. 02.1998 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования» // «Собрание законодательства РФ», 09. 02.1998, N 6, ст. 722

3)Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» Постановление Правительства РФ от 29. 07.1998 N 857 (ред. от 27. 09.2014) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // «Собрание законодательства РФ», 10. 08.1998, N 32, ст. 3902;

4)Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Постановление Правительства РФ от 31. 12.2010 N 1226 (ред. от 04. 09.2012) «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // «Собрание законодательства РФ», 10. 01.2011, N 2, ст. 389;

5)Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении «Правил обязательного медицинского страхования» Приказ Минздравсоцразвития России от 28. 02.2011 N 158н (ред. от 20. 11.2013) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03. 03.2011 N 19998) // «Российская газета», N 47, 05. 03.2011;

6)Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» Приказ Минздравсоцразвития России от 21. 01.2011 N 15н (ред. от 07. 10.2013) «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 02. 02.2011 N 19661) // «Российская газета», N 29, 11. 02.2011;

А также иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к системе страхования, к которым относятся, в том числе и законы субъектов, регулирующих не малую долю вопросов, касающихся системы ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.

Государство контролирует отношения, признанные юридически договорными, в том числе, отношения по страхованию - через специальный аппарат. Способ этот заключается в разработке идеализированных моделей поведения, при помощи которых создаются правила, устанавливающие, как необходимо себя вести в случае, если ситуация совпадает с модельной. Затем эти правила формулируются в виде правовых норм, выполнение которых обеспечивается через метод государственного принуждения. Нормы, регулирующие страховые отношения создаются не поодиночке, а в составе нормативных правовых актов. Нормативные правовые акты - это законы, указы, постановления различных органов, уполномоченных такие постановления издавать. Характерным признаком нормативного правового акта является то, что он адресован не кому-то конкретно, а неопределенному кругу лиц, т.е. всем, ведущим деятельность, описанную в этом акте.

Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (прежде он назывался Законом «О страховании») - нормативный правовой акт, так как он адресован всем, кто участвует в страховых отношениях. Закон регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.

Нормативные правовые акты группируются по отраслям законодательства и акты, относящиеся к разным отраслям, создаются по-разному.

Законодательство по страхованию относится к отрасли «гражданское право», а нормы гражданского права, в том числе и нормы, относящиеся к страхованию, могут создаваться только на федеральном уровне и не могут создаваться на уровне регионов - областей, республик и других субъектов федерации.

Все нормативные правовые акты, регулирующие страховые отношения можно разделить на две части - нормативные акты, адресованные только страховщикам и регламентирующие их деятельность и нормативные акты, адресованные всем потенциальным участникам страховых отношений. Прежде всего, - это Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК). В нем есть специальная глава 48, посвященная исключительно страхованию. Следующим по уровню является специальный Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Но поскольку этот закон принят значительно раньше ГК, то в нем много норм ныне не соответствующих нормам ГК. Следует подчеркнуть, что ГК имеет приоритет над Законом «Об организации страхового дела». Однако на сегодняшний день в Закон был внесен ряд поправок.

Вообще и ГК и Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - общие нормативные акты; в них содержатся универсальные правила регулирования страховых отношений, т.е. правила, общие для всех видов страхования. Именно в силу своей универсальности они тесно связаны с другими общими нормами, регулирующими возникновение, прекращение, изменение и исполнение обязательств.

Также важным правовым источником, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является - договор страхования. Договор заключается в письменной форме. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Лицензия, предоставляющая право заниматься страховой деятельностью на территории Российской Федерации, может быть выдана только юридическому лицу, так как физические лица не вправе заниматься страховой деятельностью.

Страховой деятельностью, подлежащей лицензированию, считается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат.

Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования и страхования ответственности. Если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование, то лицензия выдается на осуществление перестрахования. При этом в лицензиях указываются конкретные виды страхования, которые страховщик вправе осуществлять.

Не требует получения лицензии деятельность, связанная с оценкой страховых рисков, определением размера ущерба, размера страховых выплат, иная консультационная и исследовательская деятельность в области страхования.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, который выдает страховщикам лицензии на осуществление страховой деятельности, ведет единый Государственный реестр страховщиков и объединений страховщиков, а также реестр страховых брокеров, разрабатывает нормативные и методические документы по вопросам страховой деятельности, отнесенные Законом о страховании к его компетенции.

Лицензия на проведение страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии.

Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются страховщикам (отдельно выделяется категория страховщиков, предметом деятельности которых является исключительно перестрахование) для осуществления страховой деятельности только на определенной территории, заявленной страховщиком.

Поскольку в соответствии со ст. 30 Закона о страховании надзор за страховой деятельностью на территории РФ осуществляется федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами, то к компетенции этих органов относятся:

1)Дача предписаний, ограничение действия лицензии, приостановление действия лицензии и отзыв лицензии на осуществление страховой деятельности.

Предписание -- это письменное распоряжение, обязывающее страховщика в установленный срок устранить выявленные нарушения.

Предписания выдаются федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами при выявлении нарушений страховщиками требовании законодательства страховании.

В том случае, если предписание не выполняется в установленный срок, органы по надзору за страховой деятельностью имеют право ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений, либо принять решение об отзыве лицензии.

2)Ограничение действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования) или на определенной территории.

3)Приостановление действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования), на которые выдана лицензия. При этом по ранее заключенным договорам страховщик выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия.

Отзыв лицензии означает запрет на осуществление страховой деятельности, за исключением выполнения обязательств, принятых по действующим договорам страхования. При этом средства страховых резервов могут быть использованы страховщиком исключительно для выполнения обязательств

Итак, правовые отношения, связанные с проведением страхования и регулирующие страхование, возникающие по поводу организации страхового дела, регулируются нормами гражданского права. Структура законодательства по страхованию в России многоступенчата и определяется существующей правовой системой.

Глава 2. Система обязательного медицинского страхования

2.1 Понятия, сущность и принципы обязательного медицинского страхования

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Согласно закону РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. Закон РФ от 27. 11.1992 N 4015-1 (ред. от 04. 11.2014) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // «Российская газета», N 6, 12. 01.1993

Так же законодатель дает исчерпывающее определение обязательного медицинского страхования в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, которое представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

По закону ОМС является общеобязательным и распространяется на всех граждан Российской Федерации. Объектом ОМС выступает событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Именно событие при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение и является страховым случаем.

В результате наступления страхового случая гражданин считается нуждающимся в страховом обеспечении по обязательному медицинскому страхованию, которое представляет из себя исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховое обеспечение осуществляется за счет средств ФФОМС, который в свою очередь формируется из страховых взносов - обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Сумма страхового взноса, определена Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» и с 1 января 2012 года тариф составляет 5,1 процента на единицу измерения базы для начисления страховых взносов.

Несмотря на то, что страхование на территории РФ осуществляется на обязательной основе, с гражданами заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. На основании договора выдается полис ОМС. Субъекты ОМС имеют право на выбор страховой медицинской организации, из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. В каждом регионе есть свой список страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Его можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования вашего субъекта. Ситуация: Как получить полис ОМС? // «Электронный журнал «Азбука права», 2015

В настоящее время происходит замена полисов старого образца на полисы нового образца. Для того что бы это сделать, гражданину необходимо подать заявление и заключить договор. После этого страховая компания в день подачи заявления должна выдать полис либо временное свидетельство об оформлении полиса ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с момента его выдачи. На основании временного свидетельства гражданин уже имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи (п.2 ст.46 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; п. п.34, 37 Приложения N 158н).

Получив полис, в рамках системы ОМС, граждане имеют право на:

1)Получение бесплатной медицинской помощи, при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации.

2)Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3)Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

4)Выбор врача путем подачи заявления в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

5)Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

6)Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

7)Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

8)Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

При обращении в медицинские учреждения, (включенные в реестр медицинских организаций), которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке, гражданин обязан предъявлять полис.

Страховая организация обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, проводить деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Принципы обязательного медицинского страхования описаны в федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и их всего шесть.

1)Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования).

В этом принципе раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, закрепленный в ст.41 Конституции Российской Федерации. Соблюдение данного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку бесплатное получение необходимой медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2)Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Это означает наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Статья Т.Е. Мищенко: Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования // Электронный журнал «Финансовый Эксперт» 27. 12.2014

3)Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами.

Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

4)Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Это значит, что государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.

Данный принцип тесно связан с первым и гарантиями прав человека, установленных Конституцией РФ, устанавливая, что все граждане имеют равные права, независимо от имущественного положения, социального статуса и прочего.

5)Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием медицинских учреждений вблизи населенных пунктов, для обеспечения своевременной медицинской помощи, а так же наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи, согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Так 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, а в соответствии с частью 2 статьи 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством Здравоохранения.

С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Справочная информация: «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» // Специалисты АО «Консультант Плюс»

Помимо этого, медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

6)Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Этот принцип означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Основным нормативным актом, регулирующим отношения в сфере социального страхования, является Федеральный закон от N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В России существует несколько видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию:

1) оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;

2) пенсия по старости;

3) пенсия по инвалидности;

4) пенсия по случаю потери кормильца;

5) пособие по временной нетрудоспособности;

6) страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию;

7) пособие по беременности и родам;

8) ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

9) иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

10) единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности;

11) единовременное пособие при рождении ребенка;

12) социальное пособие на погребение;

Исходя из данного перечня, обязательное медицинское страхование - является частью обязательного социального страхования.

Помимо этого, в вышеупомянутом федеральном законе, описываются общие права страховщика, которые в том числе распространяются и на обязательное медицинское страхование, так страховщики имеют право:

1) При наступлении страхового случая при необходимости назначать и проводить экспертизу для проверки наступления страхового случая.

2) Проверять документы по учету и перечислению страховых взносов, а также документы, связанные с выплатой страхового обеспечения, в соответствии с Федеральным законом.

3) Не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства Российской Федерации.

4) Взыскивать со страхователей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, недоимки по страховым взносам, а также налагать штрафы, начислять пеню в соответствии с Федеральным законом.

5) Предоставлять страхователям отсрочку уплаты страховых взносов в установленных федеральными законами случаях.

6) Осуществлять социальное страхование лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, на условиях, определяемых федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

7) Обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

...