Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России)

Медико-гуманитарный факультет

Направление подготовки 060500.62 «Сестринское дело»

Кафедра «Экономика и менеджмент в здравоохранении»

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине: «Медицинское страхование»

тема: «Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования»

Выполнила студентка 4 курса 401 группы

Золотухина Александра Викторовна

Хабаровск

2017

Содержание

• Введение
• 1. Сущность обязательного медицинского страхования
• 2. Отличительные черты медицинского страхования в сравнении со страхованием от несчастных случаев и болезней
• 3. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС
• Заключение
• Список использованной литературы:

Введение

Социально-экономическое значение медицинского страхования заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений.

Медицинское страхование приобретает все большее значение в развитии частной медицины. Однако проникновение данного вида страхования в жизнь все еще не достаточно велико.

В связи с этим объектом исследования выступает система медицинского страхования.

Предметом исследования являются особенности медицинского страхования.

Целью написания данной реферативной работы является изучение особенностей медицинского страхования.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. исследовать сущность медицинского страхования;

2. выявить отличительные черты медицинского страхования в сравнении со страхование от н/с и болезней;

3. изучить полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС.

Поставленные задачи предопределили структуру реферативной работы.

Работа состоит из введения, основной части (трех параграфов), заключения, списка использованной литературы.

1. Сущность обязательного медицинского страхования

Современная система здравоохранения требует значительных финансовых ресурсов. Структура источников финансирования системы здравоохранения представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 -- Система финансирования здравоохранения

Медицинское страхование -- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Уровни медицинского страхования представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 -- Уровни медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Обязательное медицинское страхование -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Структура участников обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 -- Участники обязательного медицинского страхования

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.

Сравнительная характеристика форм осуществления медицинского страхования представлена на рисунке 4.

Оценка присутствия СПАО «Ингосстрах» в секторе медицинского страхования представлена в таблице 2.1.

По данным таблицы 2.1 можно отметить значительно больший интерес СПАО «Ингосстрах» к медицинскому страхованию, нежели к страхованию от несчастных случаев и болезней. Так, процент присутствия страховых продуктов исследуемой компании в данном секторе в 2013 году составил 7,10%, в 2014 году - 6,80% и в 2015 году - 6,26%.

Рисунок 4 -- Сравнительная характеристика обязательного медицинского страхования и ДМС

Присутствие страховых продуктов данного сектора в продуктовой линейке СПАО «Ингосстрах» можно объяснить отчасти и принципом факультативности: исследуемая компания большей частью тяготеет к корпоративному сектору, для которого медицинское страхование для сотрудников является востребованным. Ситуация по вкладу СПАО «Ингосстрах» в общий объем выплат данного сегмента находится примерно на том же уровне.

Аналогичная ситуация по присутствию в данном сегменте складывается и у основных конкурентов СПАО «Ингосстрах»: страховщиков Альфастрахование, ВТБ страхование и Группа Ренессанс Страхование.

Создание и сопровождение страховых продуктов в секторе медицинского страхования основано, прежде всего, на большом опыте работы СПАО «Ингосстрах» в данной области (компания на рынке добровольного медицинского страхования с 1994 года) и работе собственной сети клиник «Будь Здоров».

Таблица 2.1 - Динамика присутствия СПАО «Ингосстрах» в секторе медицинского страхования

Страховые продукты данного сегмента СПАО «Ингосстрах» включают широкий спектр страховой защиты, в т.ч. лечение заболеваний и оказание медицинских услуг, которые у других страховщиков входят в список исключений.

2. Отличительные черты медицинского страхования в сравнении со страхованием от несчастных случаев и болезней

По Договору страхования от несчастных случаев и болезней могут быть застрахованы жизнь, здоровье и трудоспособность самого Страхователя или других указанных в Договоре физических лиц, именуемых в дальнейшем Застрахованными Лицами.

Право на получение страхового обеспечения принадлежит Выгодоприобретателю. Договор считается заключенным в пользу Застрахованного Лица, если в Договоре не назван другой Выгодоприобретатель.

Страховщик заключает Договоры страхования со Страхователями - физическими лицами (индивидуальные Договоры страхования) и со Страхователями - юридическими лицами (коллективные Договоры страхования). Коллективные Договоры страхования заключаются в пользу работников Страхователя, а также других лиц. Со Страхователями - предпринимателями без образования юридического лица могут заключаться как индивидуальные, так и коллективные Договоры страхования.

Страховщик, обязуется при наступлении страхового случая выплатить Застрахованному Лицу или Выгодоприобретателю страховое обеспечение, указанное в Договоре страхования, независимо от всех видов пособий, пенсий и выплат, получаемых по государственному социальному страхованию и социальному обеспечению, трудовых и иных соглашений, Договорам страхования, заключенным с другими Страховщиками, и сумм, причитающихся им в порядке возмещения вреда по действующему законодательству Российской Федерации.

Действие Договора страхования распространяется на страховые случаи, произошедшие как на территории Российской Федерации, так и за рубежом, при условии, что Страхователь и Застрахованное Лицо удовлетворяют требованиям, предусмотренным для этих субъектов страхования.

Договор страхования может предусматривать индивидуальный и семейный планы страхования. К страхованию детей от несчастных случаев и болезней применяются все положения правил страхования.

Объектом страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы Застрахованного Лица, связанные с его жизнью, здоровьем и трудоспособностью, а также дополнительными расходами, вызванными нанесением вреда жизни, здоровью, трудоспособности Застрахованного Лица.

Не подлежат страхованию инвалиды I и II группы, ребенок-инвалид, лица, больные СПИДом или ВИЧ-инфицированные, страдающие психическими и (или) нервными заболеваниями и (или) расстройствами, если иное не установлено Договором страхования.

Если будет установлено, что Договор страхования, не предусматривающий возможности страхования таких лиц, был заключен в отношении таких лиц, то такой договор считается не вступившим в силу. При этом оплаченная по Договору страховая премия (страховые взносы) подлежат возврату за вычетом понесенных Страховщиком расходов.

Страховым риском (событием), на случай наступления которого проводится страхование в соответствии с Договором страхования, является предполагаемое событие, обладающее признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является предусмотренное Договором страхования свершившееся событие, не являющееся исключением в соответствии с настоящими Правилами страхования и Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату (страховые выплаты) Выгодоприобретателю / Застрахованному Лицу.

Размер страховой премии (платы за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику) исчисляется, исходя из страховых сумм, базовых страховых тарифов, разрабатываемых каждой страховой компанией самостоятельно, срока страхования, наличия или отсутствия франшизы и иных обстоятельств.

Базовые страховые тарифы рассчитаны на срок страхования, равный одному году.

При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет страховую выплату (страховое обеспечение) в порядке, размере и на условиях предусмотренных Договором страхования.

Размер страховой выплаты (страхового обеспечения) определяется в порядке и на условиях, установленных в Договоре страхования.

При наступлении страхового случая (смерть Застрахованного Лица), страховое обеспечение может быть выплачено единовременно, повременно или в рассрочку (ежемесячно, ежеквартально, раз в полгода) в следующем порядке:

-- страховая выплата (Страховое обеспечение) производится Выгодоприобретателю или наследникам Застрахованного Лица, если Выгодоприобретатель не назначен, в размере страховой суммы или ее части в соответствии с условиями, установленными Договором страхования. Договором страхования может быть предусмотрено, что из суммы страховой выплаты вычитаются суммы, страховых выплат, произведённых ранее по ранее наступившим страховым случаям, если такие случаи повлекли за собой наступление смерти Застрахованного Лица а размер периодических выплат вычисляется пропорционально от общей суммы выплаты (совокупной страховой суммы);

-- если это прямо предусмотрено Договором страхования Страховая выплата осуществляется и в том случае, если смерть Застрахованного Лица наступила после окончания срока действия Договора страхования, но при этом несчастный случай повлекший за собой смерть Застрахованного лица наступил, а болезнь, в результате которой наступила смерть Застрахованного Лица была впервые диагностирована в период действия Договора страхования, при условии, что страховое событие наступило в течение определенного Договором срока, считая с момента наступления несчастного случая или диагностирования болезни. Максимальный срок в таком случае составляет 365 дней.

Присутствие страховых компаний на рынке страхования от несчастных случаев и болезней весьма разнообразно. К примеру, оценка присутствия СПАО «Ингосстрах» в секторе страхования от н/с и болезней представлена в таблице 1.1.

Таблица 1.1 - Динамика присутствия СПАО «Ингосстрах» в секторе страхования от н/с и болезней

По данным таблицы 1.1 можно отметить, что для СПАО «Ингосстрах» страхование от несчастных случаев и болезней не является приоритетным видом страхования, что подтверждает процент присутствия в данном сегменте: 2013 год - 0,53%; 2014 год - 0,71% и 2015 год - 0,99%. Скорее всего, данный вид страхования в ассортиментной линейке исследуемой компании присутствует для поддержания ассортимента и предложения полной страховой защиты для корпоративных клиентов.

Положительным моментом можно расценивать тот факт, что СПАО «Ингосстрах» присутствует в данном сегменте и не ушло с рынка, как некоторые операторы (страховщик Компаньон).

3. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС

Полномочия Российской Федерации и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования закреплена на законодательном уровне (см. рисунок 4).

Рисунок 4 -- Полномочия Российской Федерации и субъектов РФ в сфере ОМС

обязательный медицинский страхование российский

Согласно ст.5 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» [2] к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ст.5 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» [2] К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе:

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (далее - правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также - страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

Заключение

В заключение данной реферативной работы можно сделать следующие выводы.

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающуюся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование представляет собой гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Медицинское страхование имеет отличительные особенности от страхования от несчастных случаев и болезней.

По Договору страхования от несчастных случаев и болезней могут быть застрахованы жизнь, здоровье и трудоспособность самого Страхователя или других указанных в Договоре физических лиц, именуемых в дальнейшем Застрахованными Лицами.

Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены ст. 5 федерального закона «Об обязательном медицинском страховании».

Список использованной литературы

1. Федеральный закон «Об организации страхового дела в РФ» от 27.11.92 №4015-1. Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1307/

2. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ. Режим доступа: http://base.garant.ru/12180688/2/

3. Интернет-портал: Страхование сегодня. Режим доступа: http://www.insur-info.ru/statistics/analytics/?order=un20&region=0&datatype=itog&currency=rub&unAction=a03&submit.x=5&submit.y=9

4. Оптимизатор страховых решений. Режим доступа: http://galaxyinsurance.ru/poleznoe/blog/strahovanie-imuschestva-yuridicheskih-lits-na-chto-jaluyutsya-krupnyie-strahovschiki/

5. Официальный сайт Банка России. Режим доступа: http://www.cbr.ru/

6. Официальный сайт СПАО «Ингосстрах». Режим доступа: https://www.ingos.ru/ru/

7. Страховой он-лайн журнал. Режим доступа: http://in-sure.pro

Размещено на Allbest.ru