Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Аннотация

Статья посвящена определению роли и места страховых институтов в системе здравоохранения Российской Федерации. Анализируются функции страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, выявляются факторы, ограничивающие их развитие. Обосновывается необходимость дальнейшего развития страховых принципов функционирования страховых медицинских организаций.

Ключевые слова. Обязательное медицинское страхование, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинская помошь.

медицинский страхование обязательный

Abstract

The article considers the role and place of insurance institutions in the healthcare system of the Russian Federation. Functions of insurance medical organizations in the mandatory health insurance system are also analyzed, the factors limiting their development are revealed. The author comes to a conclusion, that it is very important in Russia to develop insurance principles for the functioning of insurance medical organizations.

Key words. Mandatory health insurance, Federal Fund of the Mandatory Health Insurance, Regional Mandatory Health Insurance Fund, Insurance medical organization, health service.

Современная система обязательного медицинского страхования была утверждена в Российской Федерации на законодательном уровне в 1991 году. За более чем четверть века существования она неоднократно реформировалась. Ключевые изменения коснулись, прежде всего, деятельности Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС). Законодатель закрепил за ним статус страховщика, наделив его соответствующими полномочиями. Централизация средств на федеральном уровне позволила обеспечить выполнение базовых нормативов оказания медицинской помощи на всей территории РФ. Одноканальный принцип финансирования привел к тому, что бюджет фонда ОМС составляет около 80% всего финансирования медицинской помощи в РФ и немногим более 55% финансирования всего здравоохранения, включая подготовку специалистов, финансирование научных исследований в сфере медицины, строительство новых медицинских учреждений и т. д. Кроме того, Федеральный фонд ОМС, наряду со страхователями и застрахованными, был отнесен к субъектам обязательного медицинского страхования, составкоторых является обязательным.

В силу того, что в России создана региональная модель ОМС, в рамках которой в регионах созданы страховые институты, призванные гарантировать права граждан в системе ОМС на территории конкретного субъекта РФ, фонд ОМС делегирует часть своих полномочий страховщика регионам, а именно территориальным фондам ОМС (ТФ ОМС) и страховым медицинским организациям (СМО). Эти страховые институты, а также медицинские учреждения, выполняя, по мнению законодателя, в системе ОМС лишь вспомогательные функции получили статус участников. Однако, необходимо отметить, что ответственность за нарушение законодательства в сфере ОМС установлена как для субъектов, так и для участников системы.

В результате в рамках ОМС единый страховой процесс реализуется на нескольких уровнях и разделен между субъектами и участниками. Система является дорогостоящей, непрозрачной и не исключает дублирование функций. Так, например, в 2016 году субвенции на содержание территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций составили 2,5 % всего объема субвенций Федерального фонда ОМС.

Изменения коснулись и деятельности страховых медицинских организаций (СМО), выполняющих роль финансовых посредников между территориальными фондами ОМС и медицинскими учреждениями. Законодатель сделал акцент на роли страховых компаний как защитников прав застрахованных в системе ОМС, осуществляющих контроль объемов и качества оказываемой медицинской помощи. При этом лишение страховых компаний функции формирования страховых резервов; закрепление за средствами, поступающими из территориальных фондов ОМС на оплату медицинской помощи, статуса целевых, фактически исключает страховые принципы функционирования компаний. Страховые медицинские организации функционируют на принципах прямого бюджетного финансирования.

Реформирование также связано с повышением нормативных требований к деятельности СМО. С 1 января 2017 года размер уставного капитала таких компаний должен быть не менее 120 млн. руб. Как следствие, тенденция сокращения числа игроков в данном страховом сегменте сохранится, а концентрация на рынке будет увеличиваться. По данным Федерального фонда ОМС по состоянию на 1 июля 2017 года в системе ОМС работает 48 СМО, при этом 59,8% населения застраховано в 5 страховых компаниях, а в 10 топ-компаниях застраховано 78,5% населения. При этом в Москве и Московской области, в Санкт-Петербурге представлены практически все ключевые компании (10 и 9 компаний, соответственно, из 48), в то время как в некоторых регионах их количество не превышает двух-трех (например, Тульская, Ярославская области и др). Иными словами, законодательно установленное право граждан на выбор страховой компании реализуется не в полной мере на всей территории страны. Есть регионы, в которых СМО фактически не конкурируют между собой за привлечение клиентов, повышая качество оказываемых страховых услуг.

Работа страховых компаний по защите прав застрахованных осложняется отсутствием единых нормативных подходов. Так, например, законодательством четко не закреплены порядок и внутренняя документация страховой компании по организации данной работы. Отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на более, чем 50% заболеваний подвергает сомнению правильность проверок страховыми компаниями обоснованности оказания помощи медицинскими организациями. При этом, по данным Счетной палаты, именно нарушения при оказании медицинской помощи составляют наибольшую долю среди всех выявляемых нарушений(в 2015 году - 52,7%). 43,3 % нарушений связано с дефектами оформления медицинской документации.[1] Данные нарушения фактически не влияют на качество оказанной помощи, но при это объем штрафных санкций по данной статье достаточно велик. Однако доля нарушений, связанных с ограничением доступности медицинской помощи, остается на низком уровне. Фактически, можно отметить, что роль СМО при контроле объемов и качества медицинской помощи ограничена лишь проверкой медицинской документации, администрированием договоров, заключаемых с соответствующими экспертами и оплатой их работы.

Необходимо отметить, что СМО получают средства на ведение дела в соответствии с нормативом из территориального фонда ОМС в размере не менее 1% и не более 2% от суммы поступивших средств по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив устанавливается бюджетом территориального фонда конкретного субъекта РФ. Однако, по оценкам экспертов, четкой зависимости между высоким нормативом на ведение дела и большим количеством сотрудников компании не прослеживается.

Новшеством в работе страховых медицинских организаций стала необходимость организации работы по информированию застрахованных лиц страховыми представителями. Однако в силу того, что законодательством пока четко не определено понятие «страховой представитель», не определены его права, обязанности и полномочия, а также нормативы обслуживания застрахованных лиц, эффективной работы компаний в этом направлении не происходит. Об этом свидетельствуют данные о числе застрахованных, которые обслуживает один страховой представитель в разных регионах. Диапазон значений может составлять от двух тысяч до нескольких сот тысяч застрахованных.

Частично функции страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных дублируются территориальными фондами ОМС. Это является одним из аргументов в пользу исключения СМО из системы ОМС и передачи их функций территориальным фондам. Однако, необходимо понимать, что именно СМО являются посредниками между застрахованными и медицинскими учреждениями, чьи полномочия заключаются в максимально эффективной организации оказания медицинской помощи гражданам. И разница интересов, которая существует между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями, ограничивает возможности последних по необоснованному увеличению объемов оказываемых медицинских услуг. СМО являются единственными независимыми организациями в системе контроля качества медицинской помощи. Передача данных функций территориальным фондам представляет некоторую угрозу всей системе контроля качества медицинской помощи в силу возможности образования коррупционных схем. Поэтому необходимо продолжать реформирование страховых медицинских организаций, обеспечивая работу страховых принципов. Это потребует совершенствования нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность СМО. Кроме этого, страховые компании целесообразно наделить полномочиями контроля оказания лечебными учреждениями, работающими в системе ОМС, платных медицинских услуг. Это позволит обеспечить отсутствие подмены бесплатной медицинской помощи платной.

Литература

Филипенко А.В. Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года»//Бюллетень Сетной палаты РФ.2017. №3(231), с. 234-284

Размещено на Allbest.ru