Медичне страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медичне страхування



Зміст

1. Історія розвитку медицини в Україні

2. Сутність, види та класифікація медичного страхування

3. Теоретичні основи добровільного медичного страхування

Список використаної літератури



1. Історія розвитку медицини в Україні

медичний страхування добровільний обов'язковий

Народна медицина є витоком історії медицини в Україні. Перші лікарні в Київській Русі були засновані у 11 столітті і були переважно у формі богодільних притулків що належали церковним общинам церков. У 14 і 15 ст. в Україні було започатковано будівництво нових лікарень, що дало змогу лікарям надавали першу допомогу мешканцям і солдатам війська Богдана Хмельницького. Оскільки число лікарів було недостатнім, що сприяло відкриттю медичних шкіл, які готували лікарів. Зокрема у 1632 р. була заснована Київська Академія. Це відіграло визначну роль у розвитку української медицини. Багато випускників академії, збагачувались знаннями і одержували вчений ступінь лікаря. Багато випускників цієї Академії стали добре відомими науковцями, зокрема епідеміолог Д.С.Самійлович, акушер Н.М.Амбодик-Максимович, педіатр С.Ф.Шотовіцький, анатом О.М.Шамлонський і багато інших.

В кінці 18 століття і протягом 19 століття медичні відділення сформувались при університетах Харкова, Києва, Львова та Одеси, зростала кількість лікарів в Україні.

Протягом Кримської війни (1854-1856), на запрошення Пирогова перший загін підготовлених медсестер був відправлений до Севастополя, цим самим і було запроваджено створення організації „Червоний хрест”.

У 1886 р. перша бактеріологічна станція була організована у Одесі яка мала велике значення у розвитку мікробіології та епідеміології. Відомі вчені І.І.Мечніков і М.Ф.Гамалія працювали на цій станції і досягли успіху у своїх дослідженнях. Незважаючи на сприятливі умови для роботи в Росії багато видатних вчених працювали в Україні, зокрема блискучий вчений М.І.Пірогов і його послідовники, такі як В.О.Каравей, О.Ф.Шімановський, М.В.Скліфосовський та інші зробили вагомий внесок в українську медицину.

Відомий вчений В.Р.Овразітов та М.Д.Страженко були засновниками Київської школи терапевтів, ними був зроблений величезний внесок у сфері кардіології. Академік В.П.Філатов заснував інститут очних хвороб у Одесі.

Багато інших відомих вчених зі світовим іменем працювали в Україні. Вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України в кінці 80-х - на початку 90-х років XIX ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у діючих тоді приватних загально страхових товариствах. При цьому виявилося, що таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього бізнесу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, породжених недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих, а нещасні випадки були не рідкістю на підприємствах.

Згодом, окрім Одеси, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії - Миколаїв, Херсон, Єлізаветград. Але з часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 p. роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9% загального заробітку застрахованих робітників, працівниками внаслідок випадку компаній було отримано страхових винагород в сумі, що становила від 23,9% суми страхових внесків. Решта (76,1%) внесків роботодавців становили прибуток страхових компаній.

Серед підприємців виникла ідея активної підтримання створення фабричної інспекції компетенцією якої були соціальні питання, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі тощо. У 1899 p. почало діяти "Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями". У 1912 р. в Російській Імперії набрав чинності закон яким було запроваджено обов'язкове медичне страхування. Особливостями обов'язкового страхування було: поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці, в страхових товариствах повністю, а в лікарняних касах також виборні від застрахованих. Внески в товариство страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт.

Внески в лікарняні каси встановлювались їх правлінням і складались на 1/3 із внесків застрахованих і на 2/3 із доплат роботодавців. При цьому страхова допомога надавалась хоч і в недостатньому обсязі, але в суспільстві було розуміння того, що ця допомога повинна бути в одній організації в комплексі (матеріально-грошова компенсація втраченого заробітку і натурально-професійне лікування). Нагляд за діяльністю страхових організацій здійснювала фабрична інспекція.

Головними недоліками тогочасного обов'язкового медичного страхування були: територіальна і відомча обмеженість дії страхування; керівництво страховими організаціями виключно роботодавцями, причому на перше місце вони ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси, хоча частина прогресивних роботодавців в управліннях лікарняних кас певну частку своєї квоти передавала застрахованим і навіть допускала їх до управління касою, як це було в одній з найбільших кас країни - Миколаївського суднобудівного заводу "Навіаль", що налічувала майже 16 тис. учасників. Суттєвим недоліком була також відсутність солідарного принципу діяльності через не об'єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у систему. Не було обов'язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас. Протягом значного періоду часу лікарняні каси боролись за передачу лікування застрахованих з рук роботодавців до компетенції кас. Але, не зважаючи на недоліки та недосконалість, становлення і діяльності медичного страхування в важкі роки першої світової війни, заходи виявились настільки ефективними, що передача законодавчою новелою в липні 1917 р. лікарняним касам лікувальної справи застрахованих і дозвіл на об'єднання кас в галузеві і загальноміські каси мали великий ефект. У часи НЕПу (1923 р.) в систему страхової медицини-робмеди перейшли всі лікувальні установи великих промислових підприємств України.

За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, тільки страхова медицина стійко і досить впевнено продовжувала функціонувати. Тому ліквідація радянською владою медичного страхування і страхової медицини настільки негативно позначилась на стані охорони здоров'я, що одразу ж 1921 p. довелось декретом відновлювати обов'язкове соціальне страхування зі складовою медичного страхування і створювати так звану робітничу страхову медицину - робмед.

30 грудня 1922 р. у м. Москві відбувся І Всесоюзний з'їзд Рад, який розглянув питання про утворення СРСР, у складі якого була і Україна як одна з 15-ти республік СРСР. Постало питання координації заходів у галузі охорони здоров'я усіх республік Союзу РСР. На ІІ Всеукраїнському з'їзді здороввідділів (1923 р.) була підкреслена необхідність приділяти увагу створенню мережі поліклінік, жіночих та дитячих консультацій, розширенню профілактичних заходів не тільки у діяльності санітарних лікарів, але і лікарів лікувального профілю. Поліклінікам надавалося все більшого значення в організації лікувально-профілактичної допомоги населенню.

Великі труднощі викликало налагодження санітарного стану міст та селищ України, що пояснюється розрухою у роки громадянської війни та іноземної військової інтервенції. Були прийняті невідкладні заходи із створення санітарної організації, хоча на той час супроводжувалося величезними труднощами із-за величезного дефіциту санітарних лікарів. Залучення кваліфікованих фахівців до співробітництва з радянськими органами охорони здоров'я на перших порах викликало організований опір серед деякої частини лікарів, яка закликала до саботажу народної охорони здоров'я. Але все ж таки найбільш свідомі представники медичної інтелігенції без вагань стали співпрацювати з органами радянської влади з метою підготовки та виховання нових кадрів медичних працівників, потрібних молодій державі.

З 1928 р. на Україні почала швидкими темпами розвиватися мережа санітарно-епідеміологічних станцій. На початок 1941 р. система охорони здоров'я Української РСР налічувала 29000 лікарів та 91000 середніх медпрацівників. Вони творчо працювали у 16 медичних інститутах, 4 інститутах удосконалення лікарів та фармацевтів, і 45 науково-дослідних інститутах республіки.

У 1927 p. були ліквідовані робмеди, а в 1933 p. і соціальне страхування втратило самостійність, було передано профспілкам, де поступово позбулося складової медичного страхування

У роки Другої світової війни медичні працівники України виявили мужність та героїзм на фронтах і в тилу ворога. Вони сприяли укріпленню обороноздатності воїнів Червоної армії, партизан, забезпечували ефективну систему евакуації та лікування поранених і хворих воїнів, надавали кваліфіковану медичну допомогу широким верствам населення.

Переконливим показником високої дієвості військово-медичної служби Червоної армії та громадських органів охорони здоров'я є повернення до строю 72 % поранених та 90 % хворих воїнів. Було проведено величезну роботу з відновлення матеріально-технічної бази охорони здоров'я та діяльності медичних закладів України. На початку вересня 1945 р. на Україні було 4780 амбулаторно-поліклінічних закладів та понад 800 санітарно-епідемічних станцій. Відновили свою діяльність майже усі сільські лікарські дільниці. Біля 6700 фельдшерських та фельдшерсько-акушерських пунктів, закладів охорони матері та дитини, аптечна мережа.

Почали випуск продукції підприємства медичної промисловості. На визволеній території України у стислі строки створювалися евакуаційні шпиталі. На початок 1945 р. у таких шпиталях на Україні працювало понад 15000 медичних працівників. У республіці на початок 1945 р. було 12000 лікарів (не враховуючи тих, що працювали у евакуаційних шпиталях), що становило 45,3 % від їх кількості станом на 1 січня 1941 р.

На кінець 1950 р. у лікувально-профілактичних установах України працювало 48600 лікарів та 136400 чол. середнього медичного персоналу, що значно перевищило їх кількість у довоєнні роки. Завдяки проведеним заходам із упорядження водного господарства республіки, було досягнуто великих успіхів у боротьбі з малярією. Так, у 1957 р. в Україні було виявлено лише 63 хворих на малярію проти 489000 у 1945 р. Великий внесок у ці досягнення зробили фахівці та вчені Київського науково-дослідного інституту загальної та комунальної гігієни.

У результаті виконання завдань, поставлених урядом перед органами охорони здоров'я, в медичних закладах України на початку 70-х років уже працювало 157100 лікарів, у тому числі у системі МОЗ УРСР - 127300. На кожних 300 жителів республіки припадав один лікар та 3 фахівці середнього медичного персоналу. Були створені спеціалізовані бригади швидкої медичної допомоги, оснащені найсучаснішою технікою. Високий рівень швидкої медичної допомоги населенню було досягнуто за рахунок об'єднання станції з лікарнею швидкої медичної допомоги. Такі об'єднання почали функціонувати у ряді міст України.

Для покращання стаціонарної допомоги сільському населенню у поліклініках усіх центральних районних лікарень було створено спеціалізовані кабінети (з 15-20 спеціальностей), що наблизило до сільського населення багато видів спеціалізованого лікування. З метою наближення педіатричної допомоги до сільських дітей, у 1971 - 1975 рр. Центральні районні лікарні та сільські дільничні амбулаторії було укомплектовано лікарями - педіатрами.

Великий та складний шлях був пройдений за роки перебування України у складі Союзу РСР. Змінювалися та ускладнювалися функції Міністерства охорони здоров'я Української РСР, його колегії, апарату, вченої медичної ради відповідно до завдань, що висувалися вищим керівництвом на різних етапах розвитку економіки країни, соціальної політики.

Після проголошення незалежності України перед міністерством охорони здоров'я постало завдання організації охорони здоров'я незалежної держави в умовах економічної кризи. Постала потреба у реформуванні галузі згідно нових економічних умов та розроблення відповідного медико-санітарного законодавства.

Перехід від адміністративно-командної до соціально орієнтованої ринкової економіки вимагає відродження підтверджених вітчизняним історичним досвідом і досвідом розвинутих країн медичного страхування і похідної від нього - страхової медицини. Для залучення в сферу охорони здоров'я додаткових коштів у зв'язку з економічною кризою в країні необхідні реформи. Одним із дієвих джерел їх надходження є медичне страхування.

З початку 90-х років XX століття в Україні почали виникати певні форми добровільного медичного страхування. Всі загально страхові компанії почали займатися медичним страхуванням у різних обсягах. В останні роки стихійно виникало добровільне страхування в некомерційній формі, так звані, лікарняні каси. Але при відносно незначному поширенні добровільного медичного страхування комерційна форма і тут превалює. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України в 2000 р. медична допомога була надана майже 300 тис. добровільно застрахованим, при цьому надходження за їх лікування від комерційних компаній в декілька разів перевищують суми, зібрані лікарняними касами.

На думку багатьох експертів з соціально-економічним станом країни, розбалансованістю, несталістю та продовженням спаду промислового виробництва, пов'язано багато проблем при запровадженні медичного страхування. Процеси реструктуризації та приватизації засобів виробництва не тільки не стабілізували, а і заглибили соціальні процеси, що відбуваються в суспільстві. За останні 20 років рівень валового національного прибутку та показники індивідуального споживання в Україні зменшилися не менш, як в 3-4 рази. В Україні, як і в інших колишніх соціалістичних країнах практично був відсутній механізм надходження позабюджетних коштів в систему. Внаслідок наростаючого дефіциту фінансування значно знижена якість медичної допомоги населенню. Напруження, що має місце в медичній галузі, обумовлене наявністю суттєвих протиріч між усіма складовими елементами існуючої системи. Це, насамперед, стосується сфери державного управління галуззю, соціального піклування про здоров'я і сферою професійної медичної діяльності.

2. Сутність, види та класифікація медичного страхування

Незважаючи на значне поширення страхових операцій з медичного страхування в світі (особливо у розвинених країнах), теоретичні основи та сутність медичного страхування в економічній літературі залишаються недостатньо висвітленими. В Україні медичне страхування було запроваджене відносно недавно, починаючи з 90-х років, і є наймолодшим видом страхування на вітчизняному страховому ринку.

За своєю сутністю страхування - це сукупність економічних відносин з приводу створення цільових фондів грошових коштів, призначених для захисту майнових інтересів населення від раптових небезпек, котрі супроводжуються збитками. Створення цільових грошових фондів для страхування, управління ними і розподіл - це частина системи фінансових відносин, нерозривно пов'язана з іншими формами акумуляції та управління фінансовими ресурсами суспільства, такими як державний бюджет, позабюджетні фонди соціального страхування, децентралізовані грошові фонди суб'єктів підприємницької діяльності.

Медичне страхування слід розглядати лише в розрізі страхової медицини, (як її складову), яка є системою товарно-ринкових відносин у сфері охорони здоров'я, де товаром виступає конкурентоспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров'я, а „покупцем” її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров'я.

Відповідно до прийнятої в Україні галузевої класифікації медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування і, як зазначалося вище, в основі страхування лежать потреби особи у формуванні економічного захисного механізму, а медичного страхування - потреби, пов'язані із захистом здоров'я. Оскільки відносини у страхуванні проявляються через оборот грошей, то можна констатувати, що завданням медичного страхування є забезпечення фінансової безпеки застрахованого на випадок втрати здоров'я як об'єкта страхового захисту.

Однією з особливостей медичного страхування є страховий ризик, після настання якого застрахована особа має право на отримання відшкодування.

Можливо виділити кілька компонентів страхового ризику в медичному страхуванні: 1) ризик виникнення хвороби або фізичної вади - ризик фізіологічних порушень, які загрожують нормальному функціонуванню організму, як у біологічному, так і в соціальному розумінні, навіть життю людини. За своїм походженням цей ризик має не економічну природу, але його наслідки є економічним збитком; 2) ризик необхідності відновлення здоров'я (лікування), що вимагає витрат різноманітних ресурсів, які можна виміряти в грошовій формі; 3) ризик постійних чи тимчасових порушень нормального ритму життя людини в зв'язку з втратою здоров'я. Як наслідок - втрата доходів через втрату працездатності. Збиток може мати як соціальну, так і економічну складову; 4) ризик підтримки допустимих умов життя у випадку неможливості повного відновлення здоров`я - настання інвалідності та необхідності організації догляду за інвалідами і підтримання їх повноцінного суспільного життя.

Таким чином, медичне страхування - це система економічних відносин між страховиком, страхувальником та іншими суб'єктами страхових відносин, за яких страхувальник сплатою страхової премії забезпечує собі чи іншій особі (застрахованому) право на отримання медичної допомоги (послуги) при прояві страхового ризику на об'єкті страхового захисту або її оплати, а страховик формує та ефективно розміщує страхові резерви і здійснює фінансування заходів, спрямованих на попередження страхового випадку або зменшення негативних його наслідків.

Ураховуючи вище сказане, медичне страхування слід розглядати як систему правових, економічних і організаційних заходів, які мають на меті компенсацію та зменшення для фізичних осіб ризиків, пов'язаних із втратою здоров'я внаслідок хвороби і гарантують реалізацію компенсаторного механізму витрат громадян, пов'язаних з медичним обслуговуванням, а для держави є механізмом забезпечення суспільної безпеки.

Тому головною метою медичного страхування є створення фінансового механізму компенсації втрат громадян, пов'язаних із хворобою через необхідність оплати медичної допомоги, додаткового догляду, постійних витрат на підтримку здоров'я за умови критичних захворювань.

За національним страховим законодавством медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування, яка є системою видів страхування, що забезпечує надання страхового захисту від ризиків, що загрожують життю людини, її працездатності та здоров'ю.

Згідно з національним законодавством до галузі особистого страхування відносять підгалузі: страхування життя, страхування від нещасних випадків та медичне страхування. Підгалузь страхування - це сукупність видів страхування, близьких за змістом і походженням майнових інтересів від характерних для них страхових ризиків (небезпек), що характеризуються спільними для них умовами і видами страхового захисту та формування страхових резервів.

Відповідно до українського страхового законодавства медичне страхування включає такі ліцензовані види страхування, як безперервне медичне страхування, страхування на випадок хвороби та страхування медичних витрат.

Система страхового захисту здоров'я можна представити як сукупність елементів, які залежать від: законодавчої бази, що регламентує відносини у системі соціального захисту, сфері охорони здоров'я та медичного обслуговування населення; механізму розподілу ресурсів, які спрямовуються на підтримку здоров'я та зменшення негативного впливу факторів ризику для здоров'я; джерел фінансування (державні чи приватні) покриття ризиків втрати здоров'я; форми власності на засоби виробництва; забезпечення доступу до медичних послуг; органів контролю за наданням послуг в галузі охорони здоров'я.

Національна система захисту здоров'я може бути представлена наступним чином (рис. 1):



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 1. Структура національної системи захисту здоров'я

Елементи (підсистеми) системи захисту здоров'я в Україні:

1. Державна (бюджетна) підсистема охорони здоров'я: державні заклади охорони здоров'я; госпрозрахункові відділення державних закладів охорони здоров'я.

2. Підсистема соціального страхування: Фонд загальнообов'язкового державного соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань; Фонд загальнообов'язкового державного соціального страхування з тимчасової втрати працездатності; Пенсійний фонд України (у частині, що забезпечує виплату пенсій у зв'язку зі втратою здоров'я).

3. Підсистема комерційного страхування: приватні страхові медичні компанії; державні страхові медичні організації.

Кожна з вищеназваних інституцій надає певні види послуг, спрямовані на компенсацію витрат, пов'язаних зі втратою здоров'я відповідно до завдань та функцій, покладених на них.

1. Послуги державних та приватних закладів охорони здоров'я можна класифікувати таким чином:

- діагностичні послуги;

- послуги з амбулаторного лікування;

- послуги стаціонарного лікування;

- спеціалізовані послуги (стоматологічні, гінекологічні, офтальмологічні тощо);

- послуги нетрадиційної медицини;

- медичні послуги іноземним громадянам.

2. Послуги інституцій соціального страхування:

- виплата пенсій по інвалідності;

- виплата пенсій у зв'язку з втратою годувальника;

- виплата пенсій у зв'язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням;

- виплата допомоги у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності;

- фінансування заходів по догляду за інвалідами та престарілими.

3. Послуги страхових медичних організацій:

- страхування на випадок хвороби;

- безперервне страхування здоров'я;

- страхування медичних витрат;

- медичне страхування виїжджаючих за кордон.

Безпосередньо страховий захист здоров'я забезпечується інституціями двох підсистем - системи соціального страхування та системи комерційного (приватного) страхування, які взаємодоповнюють одна одну.

Соціальне страхування здоров'я, відповідно до „Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне страхування” включає: державне пенсійне страхування, страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, страхування тимчасової втрати працездатності, обов'язкове медичне страхування (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Класифікація страхового захисту здоров'я

Комерційне страхування здоров'я, представлене добровільне медичне страхування, згідно з класифікацією (за об'єктом страхування), прийнятою в Україні, належить до загального страхування (іншого, ніж страхування життя) і є підгалуззю особистого страхування, яка об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необхідністю лікування та включає такі види страхування як безперервне страхування здоров'я, страхування здоров'я на випадок хвороби (хоча віднесення цього виду страхування до підгалузі є дещо спірним) та страхування медичних витрат.

Відмінності між страхуванням від хвороб і добровільне медичне страхування полягає в наступному - у страхуванні на випадок хвороби, як і в страхуванні від нещасних випадків, при настанні страхового випадку виплачується певна грошова сума; у безперервному медичному страхуванні страховик має не тільки здійснити виплату застрахованій особі, але і зобов'язаний організувати її лікування. Іншою відмінністю є те, що грошові розрахунки страховика здійснюються не із застрахованою особою, а безпосередньо з медичним закладом, який надав медичну допомогу.

Особливістю підгалузі „медичне страхування” є наявність як довгострокових, так і короткострокових видів страхування. Уже саме існування довгострокових і короткострокових видів страхових послуг з комерційного (добровільного) медичного страхування вимагає їх розподілу і виділення нижчого щабля класифікації, тобто вужчого, ніж підгалузь, але ширшого, ніж вид. На цьому етапі ми вважаємо доцільним уведення такої ланки класифікації, як клас, яка буде включати в себе конкретні види медичного страхування, згруповані за ознакою строковості (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Класифікація видів медичного страхування за ознакою строковості

Медичне страхування також поділяється на добровільне та обов'язкове (дод. К).

Обов'язкове медичне страхування є системою суспільної охорони здоров'я, фінансування якої здійснюється за рахунок спеціально створеного страхового фонду, джерелами формування якого є обов'язкові відрахування роботодавців, працівників та держави.

Добровільне медичне страхування - це сукупність видів страхування, якими передбачений обов'язок страховика здійснити страхову виплату в розмірі часткової чи повної компенсації додаткових витрат застрахованого, що зумовлені його зверненням у медичні заклади за медичними послугами, передбаченими конкретною програмою медичного страхування.

3. Теоретичні основи добровільного медичного страхування

Добровільне медичне страхування - це форма організації страхування на випадок втрати здоров'я або погіршення його якісних характеристик, що базується на договірних засадах і надає фізичним особам можливість повної або часткової компенсації витрат на медичне обслуговування, яке отримане понад гарантований державою рівень безоплатного медичного обслуговування, що реалізується через бюджетну систему охорони здоров'я або обов'язкове медичне страхування.

Предметом добровільного медичного страхування є здоров'я застрахованої особи, яке схильне до ризику бути погіршеним у результаті несприятливих подій або захворювань застрахованої особи, що зумовлює необхідність її звернення до медичної установи за отриманням медичної допомоги.

Об'єктом добровільного медичного страхування виступають майнові інтереси застрахованої особи, пов'язані з додатковими витратами на отримання медичної допомоги в зв'язку зі зверненням до медичної установи.

Страховим випадком у добровільному медичному страхуванні є подія, яка передбачена правилами страхування конкретного страховика і сталася в період дії договору страхування, з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити страхову виплату в розмірі повної або часткової компенсації додаткових витрат застрахованої особи, що викликані її звертанням до медичного закладу за медичними послугами, які включені в програму страхування.

Добровільне медичне страхування здійснюється з метою одержання прибутку страховиками та медичними установами. Тому в добровільному медичному страхуванні, на відміну від обов'язкового медичного страхування, в якому застосовується принцип солідарності, використовується принцип еквівалентності - застрахований отримує ті види медичних послуг і в тих обсягах, за які була сплачена страхова премія. Крім того, участь у програмах добровільного медичного страхування не регламентується державою і відповідає потребам та можливостям кожного індивіда або групи людей.

Для добровільного медичного страхування характерним є вибіркове охоплення страховим захистом страхувальників з урахуванням індивідуального ризику щодо настання страхового випадку (селекція ризиків). Не приймаються на страхування особи, стан здоров'я яких суттєво відрізняється від середнього рівня в гіршу сторону (ті, що перебувають на обліку в психоневрологічних, туберкульозних, шкіро-венерологічних диспансерах, ВІЛ-інфіковані, інваліди І групи та в деяких інших випадках). Також певні обмеження щодо реалізації страхового захисту існують у залежності від причин настання страхового випадку (отримання травми в стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп'яніння, у результаті вчинення застрахованим умисного злочину, в результаті замаху на самогубство, при навмисному спричиненні застрахованим собі тілесних ушкоджень). Страховий захист може надаватися як колективно, так і індивідуально, і це буде здійснювати суттєвий вплив на його вартість.

Існуючі в світовій страховій практиці різноманітні види добровільного медичного страхування можна об'єднати в п'ять основних груп:

1. Страхування амбулаторних витрат (Ordinary Insurance).

2. Госпітальне страхування, або страхування витрат на лікування в стаціонарі.

3. Страхування хірургічних витрат.

4. Страхування головних медичних витрат (General Health Insurance). По такому полісу страховик оплачує лікування раптових тяжких захворювань, таких як інфаркт, інсульт тощо.

5. Страхування доходів від їх зниження під час хвороби.

Виділені види можна об'єднати у дві групи (за ознакою направленості витрат):

1. Страхування здоров'я, при якому компенсуються витрати, пов'язані з підтримкою і збереженням здоров'я. Ці види спрямовані не на збільшення обсягів добровільного медичного страхування як такого в результаті зростання захворюваності, а на досягнення високого рівня здоров'я населення. Таке наповнення добровільного медичного страхування характерне для японської системи охорони здоров'я, де цільова спрямованість добровільного медичного страхування є наслідком державної політики профілактики, превентивних заходів, направлених на запобігання захворюваності, і формування національної ідеї здорового способу життя. У даному випадку комерційні страхові компанії розглядаються не лише як посередники в оплаті медичних послуг, а й виступають як організації підтримки здоров'я. Такий підхід можливий лише за умови наявності високого рівня платоспроможності і фінансової забезпеченості всіх учасників: держави, страхових організацій і громадян. Відсутність зазначеної умови є перешкодою для широкого впровадження добровільного медичного страхування в нашій країні.

2. Страхування витрат на медичну допомогу, при якому компенсуються витрати, пов'язані з лікуванням і відновленням здоров'я. Даний підхід спрямований на лікування хвороб, які вже фактично сталися, хоча певною мірою він може передбачати проведення профілактичних заходів. Саме такий сценарій розвитку добровільного медичного страхування спостерігається в Україні.

У залежності від обсягу страхового покриття виділяють:

- повне страхування медичних витрат, що гарантує покриття витрат як на амбулаторне, так і стаціонарне лікування;

- часткове страхування медичних витрат, що компенсує витрати на амбулаторне лікування, або на стаціонарне чи спеціалізоване лікування, наприклад, стоматологію, санаторно-курортне лікування тощо;

- страхування витрат лише по одному ризику.

Страхове покриття по добровільному медичному страхуванні може визначатися чітко визначеною страховою сумою, у межах якої оплачується річний обсяг конкретних медичних витрат застрахованої особи; переліком страхових випадків, при настанні яких гарантується повна оплата лікування, та переліком медичних витрат з лімітом відповідальності страховика по кожному виду.

За варіантами страхової відповідальності страховика добровільне медичне страхування може бути поділене на страхування:

- з повною відповідальністю „за всіма ризиками”, що передбачає покриття страховиком усіх витрат по амбулаторному і/або стаціонарному лікуванню з включенням додаткової оплати за вибрані опціони (найдорожчий страховий захист);

- з участю страхувальника в оплаті витрат у формі франшизи, коли відповідальність страховика починається або з обумовленої в договорі суми витрат, або при кожному страховому випадку страхувальник самостійно оплачує частину здійснених витрат на лікування;

- зі встановленням лімітів відповідальності страховика для обмеження своєї участі у покритті медичних витрат у відповідності до потреб і фінансових можливостей страхувальника. При цьому типі покриття можуть бути такі варіанти:

- річний ліміт відповідальності страховика за всіма витратами на медичну допомогу;

- ліміт відповідальності за одним страховим випадком;

- ліміт відповідальності за певними видами медичної допомоги (хворобами);

- ліміт відповідальності з часткою участі страхувальника в покритті медичних витрат у визначеному відсотку по кожному страховому випадку.

Особливістю добровільної форми є укладання договорів на визначений термін. Договір може бути укладений на: невизначений термін - доти, поки у страхувальника є зацікавленість у його продовженні; на визначений термін - на рік і більше; на конкретний короткостроковий період, наприклад, на час відрядження чи відпочинку.

На відміну від вітчизняної практики добровільного медичного страхування, де договори укладаються терміном на рік або до року, за кордоном добровільне медичне страхування є довгостроковим. У деяких країнах існує законодавче обмеження строку страхування, що більшою мірою захищає страхові компанії, даючи їм можливість оцінити ступінь ризику, який зміниться протягом тривалого часу життєдіяльності застрахованої особи, і внести корективи в договір з урахуванням обставин, що змінилися. У зв'язку з цим у добровільному медичному страхуванні використовують такі поняття як період очікування та момент (вік) входження в договір.

Період очікування - це переддоговірний період, метою якого є виключення випадків навмисного укладання договорів з особами, які очікують настання хвороби або вже мають захворювання, що підлягає страхуванню. Іншими словами, це часова франшиза, встановлюючи яку, страховик передбачає певний часовий інтервал, протягом якого будь-які витрати, які понесе страхувальник у зв'язку з отриманням медичної допомоги, будуть відшкодовуватися ним самостійно. Період очікування, як будь-яка франшиза, впливає на вартість страхового захисту в бік її зменшення.

Застосування умови - момент (вік) входження в договір передбачає, що для кожного конкретного страхувальника (застрахованого) протягом усього терміну страхування будуть застосовуватися тарифи, встановлені в момент (у віці) його входження у договір. Це значить, що чим молодшою є людина, яка бажає укласти договір добровільного медичного страхування, тим вигідніші умови вона отримає, і при цьому - на весь період страхування.

На відміну від обов'язкового медичного страхування, де розрахунки за надані медичні послуги здійснюються тільки між страховиком та лікувально-профілактичної установи, добровільна форма передбачає два можливих варіанти відшкодування медичних витрат застрахованого, пов'язаних з отриманням ним медичної допомоги:

1) оплата рахунків безпосередньо медичній установі;

2) компенсація витрат застрахованому (страхувальнику) після здійснення ним витрат на основі рахунків, які пред'явлені до оплати медичним закладом.

Причому, страхові виплати можуть здійснюватися у вигляді суми, указаної в рахунку медичної установи; ануїтету (ренти), одночасно та за кожен день лікування (перебування в медичному закладі) у фіксованій сумі або у відсотках від страхової.

У добровільному медичному страхуванні особливої уваги заслуговує питання застосування тієї чи іншої системи оплати медичної допомоги і прейскурантів медичної допомоги. Оплата медичної допомоги в добровільному медичному страхуванні може здійснюватися різними способами:

1) медичний заклад виставляє рахунок страхувальнику, який його оплачує, а потім пред'являє в страхову компанію. Страхова компанія компенсує йому витрати на лікування, або клієнт, після отримання рахунку, направляє його страховику для оплати;

2) медичний заклад направляє рахунок на оплату наданих послуг безпосередньо страховій компанії;

3) у випадку отримання застрахованим медичної допомоги у власному медичному закладі страховика - оплата медичних послуг здійснюється за затвердженим кошторисом витрат;

4) у випадку необхідності направлення застрахованого для отримання медичної допомоги за кордон або до медичного закладу, з яким у страховика відсутні договірні відносини, може бути проведена попередня оплата медичних послуг страхувальнику (до настання страхового випадку);

5) оплата страховиком усіх необхідних застрахованому медичних послуг протягом року з наступною доплатою перевитрат акумульованих коштів страхових внесків з конкретних видів лікувань. У даному випадку страхова компанія виступає свого роду кредитором.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

1) страховик;

2) страхувальник;

3) застрахована особа;

4) лікувально-профілактична установа (рис. 4).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Суб'єкти добровільного медичного страхування в Україні

Сутність суб'єктів медичного страхування слід розглядати з точки зору їх прав та обов'язків, що виникають у процесі реалізації страхового захисту здоров'я громадян. Одним з головних суб'єктів медичного страхування є страховики, під якими розуміють юридичних осіб (страхові медичні організації, компанії, фонди), які створені та функціонують у формі акціонерних, повних командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю згідно з чинним законодавством країни для здійснення страхової діяльності, а також отримали у встановленому порядку ліцензію на здійснення цієї діяльності. Страховики самостійно розробляють умови добровільного медичного страхування та подають їх до уповноваженого органу при отриманні ліцензії на проведення даного виду страхування. В обов'язки страховика входить укладання угоди із лікувально-профілактичними закладами про надання медичних послуг, гарантованих договором страхування, контроль якості медичної допомоги, яка надається лікувально - профілактичною установою застрахованій особі, контроль напрямів та доцільності використання страхових коштів надавачами медичних послуг. Іншим словами - страховики є представниками інтересів застрахованих у відносинах із ЛПЗ та гуртовими покупцями медичних послуг.

Страхувальники, поряд зі страховиками, є основними суб'єктами медичного страхування. Це можуть бути юридичні особи та працездатні громадяни, які уклали зі страховиками угоди страхування або є ними у відповідності із законодавчими актами країни. У добровільному медичному страхуванні в ролі страхувальників виступають підприємства, установи, організації, громадські, благодійні організації та фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, які є дієздатними і сплачують страхові премії. До обов'язків страхувальників входить сплата страхових премій згідно з договорами страхування, здійснення заходів, спрямованих на усунення або зменшення негативного впливу ризиків на здоров'я, надання інформації про істотні характеристики ризику, що приймається на страхування. Відповідно до принципів страхування страхувальники мають право вільного вибору страховика з урахуванням якісних характеристик страхового медичного продукту та його ціни. В умовах добровільного медичного страхування застрахована особа має право на вибір страховика, медичного закладу і лікаря, отримання медичної допомоги у закладах, зазначених у договорі страхування, отримання медичних послуг відповідно до їх переліку, передбаченого договором страхування певної якості та в обумовлених обсягах, у межах страхової відповідальності страховика, подання позову на інших суб'єктів медичного страхування, у тому числі і на матеріальне відшкодування збитків, що завдані застрахованому з їх вини, повернення частини страхових премій при достроковому розірванні договору добровільного медичного страхування. Застрахована особа не повинна створювати свідомо ризик втрати свого здоров'я, надавати недостовірні дані про його стан і можливі існуючі ризики його погіршення тощо.

Ще одним із головних суб'єктів медичного страхування є лікувально-профілактична установа (приватно практикуючі лікарі). Медичні заклади, що надають послуги застрахованим, можуть бути різних форм власності. Вони є самостійними суб'єктами господарювання, укладають зі страховиками угоди на надання медичних послуг. Обов'язковою вимогою до ЛПУ, що працюють у системі медичного страхування, є проходження акредитації та ліцензування.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та на умовах, визначених медико-економічними стандартами лікування, які включені в програму медичного страхування, подавати звіт страховику про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим.

Під суб'єктом - лікувально-профілактичні заклади - слід розуміти: державні (комунальні) заклади охорони здоров'я; лікувальні заклади госпрозрахункового типу з розвиненою системою комплексного медичного обслуговування повного циклу (обстеження, діагностування, операційне втручання); комерційні лікувальні центри поліклінічного, амбулаторного, діагностичного типу; індивідуальні лікувальні кабінети приватної практики.

Схематично відносини в добровільному медичному страхуванні можна зобразити наступним чином (рис. 5).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Взаємовідносини між суб'єктами добровільного медичного страхування у процесі реалізації страхової медичної послуги

Основною умовою здійснення медичного страхування є наявність договору страхування. В рамках договірних зобов'язань відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування визначають два основних договори: 1) договір добровільного медичного страхування, який укладається між страховиком і страхувальником; 2) договір на надання лікувально-профілактичної допомоги застрахованим, який укладається між страховиком і медичним закладом.

Сторони договору добровільного медичного страхування мають володіти правосуб'єктністю - бути здатними мати права і обов'язки, що виникають у сфері страхування, і своїми діями набувати ці права і створювати для себе обов'язки (дієздатність). Страховик повинен мати право на здійснення страхової діяльності, а страхувальник має бути дієздатним для оформлення договору страхування за своїм громадянським статусом і віком, а також мати страховий інтерес по відношенню до об'єкта страхування. Страховик не має права відмовити в укладанні договору, якщо волевиявлення страхувальника не суперечить умовам страхування. В основі волевиявлення особи має бути його страховий інтерес у забезпеченні медичної допомоги застрахованому.

Основні умови договору добровільного медичного страхування, у відповідності до яких відбувається його укладання і дія, містяться в Правилах добровільного медичного страхування страховика. Так, українські страховики укладають договори добровільного медичного страхування з юридичними особами (резидентами і нерезидентами), громадянами України та особами з іншим громадянством, які проживають на території України. Страховики гарантують проведення страхових виплат шляхом оплати вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Програмою добровільного медичного страхування, зазначеною в договорі страхування, медичним закладам або приватно-практикуючим медичним працівникам, які мають відповідну ліцензію, а також асистанським компаніям, з якими страховик має договірні відносини, і які перелічені в договорі добровільного медичного страхування. За умови надання медико-санітарної допомоги в інших відповідних закладах страховик не несе за це відповідальності, якщо інше не передбачено договором добровільного медичного страхування (може бути передбачена попередня узгодженість зі страховиком або зобов'язання представити платіжні документи, які підтверджують витрати застрахованого, зумовлені отриманням медичної допомоги в інших закладах за умови неможливості їх одержання у партнерів страховика).

Під програмою в договорі добровільного медичного страхування розуміються погоджені зі страховиком та страхувальником у конкретному договорі добровільного медичного страхування види та обсяги, а також порядок організації надання та фінансування медико-санітарної допомоги, що буде надана застрахованій особі при настанні страхового випадку. Українські страховики в рамках добровільного медичного страхування пропонують різноманітні програми страхування. Факт укладання договору добровільного медичного страхування може посвідчуватися видачею страхового полісу і/або підписанням договору страхування.

Договори добровільного медичного страхування можуть укладатися на користь третіх осіб (застрахованих), які одночасно можуть виступати і як страхувальники. Договором може бути передбачено здійснення страхової виплати третій особі - вигодонабувачу при настанні страхового випадку.

Далі приведемо узагальнений перелік видів медико-санітарної допомоги, вартість якої оплачується страховиком у залежності від умов договору добровільного медичного страхування: діагностика захворювань; консультативна медико-санітарна допомога; поліклінічне обстеження та лікування; стаціонарне лікування та організація стаціонару вдома у застрахованої особи; швидка медична допомога; невідкладна медична допомога та госпіталізація; диспансеризація; лікувальна гімнастика, корекція осанки, лікувальний масаж; забезпечення ліками; обстеження з метою виявлення професійних захворювань; нетрадиційні методи лікування (мануальна терапія, голкотерапія); санаторно-курортне лікування (за призначенням лікаря, як продовження амбулаторно-поліклінічного або стаціонарного лікування); проведення щеплення; стоматологічна допомога, протезування, ортодонтологія; хірургічні операції.

Об'єктом медичного страхування страховиками визнаються майнові інтереси страхувальника або застрахованої особи, що не суперечать законодавству України і пов'язані зі здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. У добровільному медичному страхуванні під страховим ризиком розуміють: інфекційні хвороби, новоутворення, хвороби шкіри і підшкірної клітковини, хвороби органів статевої системи, хвороби ендокринної системи, крові та кровотворних органів, нервової системи (ока та його придатків, ЛОР-органів), системи кровообігу, органів дихання, органів травлення, кістково-м'язового апарату, хвороби сечовивідної системи, стоматологію, ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду, травми або такий стан здоров'я застрахованої особи, який потребує, за призначенням лікаря, стаціонарного, амбулаторного, профілактичного, лікувально-оздоровчого або реабілітаційного лікування.

У практиці страховиків за даним видом страхування страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни. Страховики висувають певні обмеження до віку застрахованих осіб, зазвичай це 60 років. Законодавством передбачено право страховика на оцінку страхового ризику, у добровільному медичному страхуванні це означає проведення медичного обстеження особи, яка страхується для оцінювання фактичного стану її здоров'я. Але це не означає, що страховик має право вимагати його примусового проведення, та він може відмовитися від укладання договору страхування, якщо можливість їх проведення йому не надана.

Для отримання послуг застрахований звертається в медичні або асистантські установи чи безпосередньо до страховика по телефону для отримання інформації про порядок надання медичної допомоги. Для забезпечення реалізації права застрахованого на отримання медичної послуги страховик має укласти відповідні договори з ЛПУ та аптечними закладами про медичне та медикаментозне забезпечення застрахованих осіб і передати список ЛПУ та аптек-партнерів страхувальникові (застрахованому). Якщо надання необхідної медичної допомоги застрахованому в зазначених медичних установах є неможливим, то страховик сприяє направленню застрахованого в спеціалізовану медичну установу. При цьому страховик не здійснює витрати з оплати медичних послуг, наданих застрахованому в цих медичних закладах.

Страховик зацікавлений в отриманні інформації про настання страхового випадку якомога раніше, тому правилами передбачається встановлення граничного терміну, протягом якого застрахований (страхувальник) або уповноважена ним особа має повідомити про його настання та про початок лікування. Це необхідно для здійснення перевірки правдивості інформації та прийняття рішення про страхову виплату або відмову у її здійсненні.

Заява про настання страхового випадку - це документ, який розробляється страховиком і є основним джерелом інформації для страховика для прийняття обґрунтованого рішення щодо врегулювання вимог страхувальника. Страховик вимагає надання інформації такого змісту:

- інформацію, що дає можливість ідентифікувати особу застрахованого та договір страхування;

- дані про лікуючого лікаря, який, в свою чергу, має надати таку інформацію:

а) обґрунтування необхідності в даному лікуванні;

б) інформацію про схему лікування захворювання застрахованого;

в) умови здійснення страхової виплати (пацієнту, медичному закладу, асистантській компанії).

Договір страхування припиняється у випадках: закінчення строку дії; виконання страховиком своїх зобов'язань перед страхувальником у повному обсязі; несплати страхувальником страхових премій у передбачені договором терміни; ліквідації страхувальника - юридичної особи або смерті страхувальника - фізичної особи; ліквідації страховика; прийняття судом рішення про визнання договору страхування недійсним, а також за згодою сторін.



Список використаної літератури

1. Аверьянова Е. Пенсионное и социальное страхование: практ. рук. / Аверьянова Е., Артемьева Л., Бударина Л. - Днепропетровск : Баланс-Клуб, 2008. - 175 c.

2. Адамчук В. Экономика и социология труда: Учебник для вузов. / Адамчук В., Ромашов О., Сорокина М. - М.: ЮНИТИ, 199 - 407 с.

3. Александров А.А. Страхование / Александров А.А. - М.: Издательство ПРИОР, 1998. - 192 с.

4. Андріїв В. Соціальне страхування: історія, проблеми [Текст] / В. Андріїв // Соціальний захист. - 199 - № 2. - С.43-51.

5. Астрахан Е.И. Принципы пенсионного обеспечения рабочих и служащих в СРСР / Астрахан Е.И. - М., 1961. - 125 с.

...