Обов'язкове медичне страхування: поєднання публічного та приватного права

Стеценко В. Ю. Обов'язкове медичне страхування: поєднання публічного та приватного права

Стаття присвячена особливостям правового регулювання обов'язкового медичного страхування. Акцентовано увагу на тій обставині, що даний вид страхування регулюється нормами як публічного, так і приватного нрава. Зазначаються конкретні прояви публічно-правового та приватно-правового характеру, притаманні обов'язковому медичному страхуванню.

Ключові слова: обов'язкове медичне страхування, публічне право, приватне право, медична діяльність.

Стеценко В. Ю. Обязательное медицинское страхование: сочетание публичного и частного права

Статья освящена особенностям правового регулирования обязательного медицинского страхования. Акцентировано внимание на том обстоятельстве, что данный вид страхования регулируется нормами как публичного, так и частного права. Указываются конкретные проявления публично-правового и частноправового характера, присущие обязательному медицинскому страхованию.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, публичное право, частное право, медицинская деятельность.

медичний страхування публічний приватний

Stetsenko V. Necessarily the compulsory health insurance: a combination of public and private law

The article is devoted to peculiarities of legal regulation of compulsory medical insurance. She focuses on the fact that this type of insurance is regulated by the norms on both public and private law. The specific manifestation of public law and private law of nature inherent in compulsory health insurance.

Key words: compulsory health insurance, public law, private law, medical activity.

Стан охорони здоров'я громадян, як і самого здоров'я переважної більшості жителів України залишаються незадовільними. Однією із причин такого стану речей може вважатись незапровадження в країні обов'язкового медичного страхування. Переконана, цей організаційно-правовий механізм акумулювання коштів на потреби медичної діяльності, здатен суттєво покращити не лише фінансування охорони здоров'я, але і організацію надання медичної допомоги, стимулювання якісної роботи лікарів, зацікавленість медиків у кінцевому результаті, а не у процесі лікування. Проте в експертному середовищі не випадково стверджують, що потенційно значні обсяги коштів обов'язкового медичного страхування «не можуть знайти собі хазяїна». Тобто претендентів на цю роль надто багато, а відтак політики не можуть дотепер домовитись з приводу механізмів акумулювання та витрачання вказаних коштів.

Незважаючи на наявність у терміні «обов'язкове медичне страхування» чіткої прив'язки до публічного нрава (обов'язковість), саме явище страхування все ж таки більше тяжіє до права приватного. Важливим питанням, котре значною мірою пов'язане з правовим розумінням обов'язкового медичного страхування, є співвідношення публічно- правових та приватно-правових аспектів його регулювання. Проблемам публічного і приватного права, а також їх співвідношенню присвячені роботи В. Т. Золотницького, К. О. Неволіна, І. В. Платонова, Ф. Карнова, М. К. Ренненкамнфа, В. М. Корецького, О. А. Банчука, М. І. Малініна, А. Я. Курбатова, М. Ориу, А. В. Кряжковата ін.

У теорії адміністративного права основними ознаками публічно-правових відносин називають:

- обов'язкову участь у цих відносинах суб'єкта, який наділений публічно-владними повноваженнями;

- підпорядкованість одного учасника публічно-правових відносин іншому - суб'єкту владних повноважень;

- імперативність публічно-правових відносин;

- домінування публічно-правового інтересу у цих відносинах [1, с. 105].

Публічно-правовий характер підкреслюється тим, що зазвичай закон, який запроваджує систему загальнообов'язкового соціального медичного страхування, повністю регулює організацію та здійснення даного виду страхування, порядок здійснення страхового нагляду, забезпечення фінансової стійкості страхових організації, порядок та умови ліцензування, права, обов'язки та відповідальність учасників страхової діяльності тощо. При цьому нормативно- правові акти, які регулюють відносини у сфері соціального медичного страхування містять наглядові, фіскальні та забезпечувальні елементи, що мають яскраво виражену спрямованість публічно-правового характеру.

Отже, обов'язковий - це імперативний. Тобто, говорячи про обов'язкове медичне страхування, розуміючи, що перше слово у даному терміні є визначальним, скеровуючим, доходимо висновку: держава повинна створити умови для отримання страхового полісу кожним громадянином. Обов'язкове - це значною мірою обов'язок держави, фактично у неї немає іншого вибору, саме тому ми говоримо про переважно публічно- правовий характер регулювання даного виду страхування. Стосовно ж пересічного громадянина теж треба зазначити, що і він позбавлений «широкого маневру» у взаєминах з державою при обов'язковому медичному страхуванні. Це також ознака публічного права.

Цей вид страхування об'єктивно потрібен всьому суспільству. Забезпечуючи можливість отримання якісної медичної допомоги у разі настання страхового випадку, держава фактично реалізує декілька своїх функцій. По-перше, ключову - забезпечення прав, свобод та закон-них інтересів громадян. По-друге,- соціальну функцію, адже охорона здоров'я - складова соціальної полі-тики держави. По-третє, - економічну, адже завдяки запровадженню обов'язкового медичного страхування в початково неекономічну категорію (надання медичної допомоги) проникають економічні механізми, котрі об'єктивізують витрати суспільства і держави на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію.

Обов'язковий характер соціального медичного страхування виражається принаймні у трьох моментах:

- по-перше, - в обов'язковості страхових платежів, які сплачуються страхувальниками;

- по-друге, - в існуванні спеціального механізму державного контролю й нагляду за правильністю і своєчасністю надходжень страхових платежів до спеціалізованих страхових фондів;

- по-третє, - у забезпеченні осіб медичними послугами на умовах і на підставі норм, які встановлені законодавством.

Отже, для реалізації публічного інтересу, який виражається у забезпеченні надання населенню країни доступних медичних послуг належного рівня та якості, державою на всіх покладається обов'язок (тобто те, що слід безвідмовно виконувати) здійснювати медичне страхування (на фізичних осіб, у разі самостійного забезпечення ними себе роботою, або на роботодавців стосовно до їх працівників) в імперативному порядку.

Підбиваючи підсумок вищезазначеному, можемо твердити, що публічно-правовими рисами загальнообов'язкового соціального медичного страхування, на наш погляд, є:

Обов'язковість даного виду страхування, що саме по собі зумовлює один з основних приватноправових принципів - свободу волевиявлення сторін при вступі між собою у правовідносини.

Запроваджується на підставі спеціального закону, який детально регламентує джерела надходження коштів, встановлення тарифів внесків, порядок їх обчислення та внесення, використання коштів фонду страхування, обсяг страхового покриття та інші умови страхування (якщо система соціального медичного страхування країни передбачає наявність приватних страхових організацій, які безпосередньо здійснюють обов'язкове медичне страхування, то їхня діяльність суворо регламентується нормами даного закону).

Страхові платежі містять елементи правового режиму податків [2, с. 206]: а) мають обов'язковий характер; б) встановлюються законом;

в) після сплати змінюють власника;

г) забезпечуються примусовою силою держави (примусове стягнення у разі невнесення його в установлений строк тощо).

Наявність спеціально створених публічних або напівпублічних органів, які утворюються за безпосередньою участю держави і діють під її контролем (як правило, Фондів соціального медичного страхування).

Підвищений публічний (державний та (або) суспільний контроль) з формуванням, використанням та витрачанням коштів страхового фонду [3 с. 42].

У разі достатності страхових коштів, держава здійснює додаткове фінансування необхідних витрат, яке забезпечує встановлений законодавством рівень страхового покриття.

Системою загальнообов'язкового соціального медичного страхування управляє держава.

Кошти даного виду страхування є державною власністю, яка передається в оперативне управління належним суб'єктам.

Таким чином, безумовно, обов'язкове соціальне медичне страхування більше тяжіє до публічного права, оскільки, по-перше, має грошовий та розподільчий характер (тобто риси фінансів); но-друге, має вольовий характер, тобто держава безпосередньо за своєю волею визначає принципи здійснення даного виду страхування, його порядок, суб'єктний склад, компетенцію кожного учасника даних правовідносин та інше; но-третє, передбачає створення єдиного фонду або декілька публічних страхових фондів. Крім того, опосередкованість через страхові правовідносини соціальної та інвестиційної політики держави означає обмеженість свободи волі сторін у даних правовідносинах та безпосередній або опосередкований вплив на них держави.

Проте з позицій комплексного наукового дослідження ми новинні констатувати, що обов'язкове медичне страхування - це не лише публічно-правове регулювання. Приватно-правовий характер притаманний багатьом напрямам страхування, і обов'язкове медичне не є винятком. «Приватне право для вченого - це сфера панування свободи приватної особи, сфера її самовизначення. Воно має на меті визначення кола діяльності окремих осіб, у якому вони можуть досягати своїх цілей і діяти тільки для себе» [4, с. 216].

Взагалі науковці, які займаються дослідженням проблем цивільного права, схильні розглядати медичні послуги як об'єкти цивільного права, яким притаманні всі ознаки послуг, що здійснюються у рамках даної галузі:

неможливість гарантувати досягнення позитивного результату;

наявність майнового характеру;

наявність зв'язку з безпосереднім виконавцем;

відсутність матеріального результату [5, с. 14- 15, 44].

Тим самим, правовідносини у сфері надання населенню медичних послуг, незалежно від їх характеру, відносять до предмета регулювання цивільного права, а підставою виникнення відносин між пацієнтом та лікувальною установою вважають цивільно-правовій договір з надання послуг. Але, на наш погляд, це не зовсім точно, адже не всі відносини, що виникають у сфері надання медичних послуг, відповідають принципам цивільного права, а отже, регулюються не тільки і не стільки нормами цивільного права, скільки нормами інших галузей публічного права (адміністративного, фінансового тощо). Наприклад, за рамки правового регулювання цивільного права виходять недобровільні медичні заходи, оскільки тут взагалі виключається такий важливий принцип цивільного права, як свобода волевиявлення сторін та свобода договору.

При використанні прийомів і способів, які становлять приватноправовий метод регулювання, в регламентації відносин з надання медичних послуг необхідно мати на увазі природу права людини, з якої випливає необхідність надання медичних послуг. Право на безкоштовну медичну допомогу - це право соціальне, реалізація принципу рівності, застосовного до відповідних йому правовідносин з достатньою часткою умовності.

Свої права на безкоштовну медичну допомогу громадянин, а потім і пацієнт, може реалізувати лише через дії іншої сторони (держави, що створює медичні установи або що наділяє обов'язками приватні структури, а потім і медичного працівника). І для медичного працівника в цьому разі є певне обмеження волі, адже вирішення питання про те, надавати послугу, чи ні, від медика не залежить. Він зобов'язаний надати цю послугу якщо не згідно із законом, то за спеціальним правилом, або навіть під загрозою кримінально-правового покарання.

До об'єктів регулювання цивільного права, на наш погляд, можна віднести правовідносини у сфері обов'язкового медичного страхування, які виникають у договірному порядку між страховиком, страхувальником та медичною установою (медичним працівником), за наявності вибору господарюючими суб'єктами та населенням страхових компаній, відносної економічної самостійності страховиків. Наприклад, при функціонуванні моделі обов'язкового соціального медичного страхування, яке здійснюється безпосередньо за допомогою страхових компаній (комерційних страховиків).

У даному випадку, коли страхування здійснюється комерційними страховими організаціями (а участь комерційних страхових організацій не змінює соціально-страхової природи правовідносин, що виникають у даному страхуванні), використовується правова конструкція договору страхування на користь третьої особи [6, ст. 985]. Але, і в даному випадку, стосовно третьої особи не діють повною мірою цивільно-правові принципи свободи волевиявлення і рівності сторін, бо третя сторона не володіє правом узгодження умов договору.

Наведемо ще низку аргументів, котрі свідчать про певну відмінність правових відносин, що виникають у системі обов'язкового медичного страхування, від класичних приватно-правових.

По-перше, при фінансуванні обов'язкового соціального медичного страхування використовується, як правило, бюджетно-страхова модель фінансування, тобто в наявності пряме втручання держави у виді прямого фінансування видатків на охорону здоров'я, що також виключає відповідні відносини із сфери регулювання цивільного права.

По-друге, існує система державних гарантій надання безоплатних медичних послуг, тобто гарантується певний обсяг страхового покриття з боку держави, що також не властиво цивільно-правовим конструкціям.

По-третє, обсяг надання медичних послуг не залежить від розміру страхових внесків. Громадяни з різним рівнем доходів і, відповідно, з різним рівнем страхових внесків мають право на рівне страхове покриття (рівний обсяг наданих медичних послуг). Мова йде про найважливіший принцип обов'язкового соціального страхування: «багатий платить за бідного», що можливо тільки при безпосередньому регулюванні з боку держави і автоматично виключає використання, в даному випадку, приватно-правового методу регулювання суспільних відносин.

І, нарешті, по-четверте, страхові внески обов'язкового соціального медичного страхування за непрацююче населення сплачують, як правило, органи публічної влади (органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування), що також виключає відповідні відносини із сфери регулювання цивільного права.

За моделі обов'язкового соціального страхування, що виключає діяльність комерційних страховиків, а також їх вільний ви-бір з боку страхувальників, право-відносини, що тут виникають, на наш погляд, переважно є об'єктом правового регулювання, передусім норм адміністративного (право-відносини щодо функціонування, управління, контролю тощо), фінансового права (оскільки складаються відносини з приводу акумуляції, перерозподілу та використанню централізованих фондів грошових коштів), а також, враховуючи соціальний характер даного виду страхування, норм права соціального забезпечення.

Втім, мусимо констатувати, що суспільні відносини, які виникають при організації та безпосередньому функціонуванні обов'язкового медичного страхування, мають комплексний характер, котрий базується на регулюванні як за допомогою публічно-правових, так і приватноправових механізмів. Межі такого впливу є нерідко розмитими та нечіткими. Наявність як публічних, так і приватних методів регулювання у більшості сфер суспільного життя обумовлено, на наш погляд, по-перше, «роздержавленням» переважної більшості сфер народного господарства і проникненням повсюдно ринкових механізмів саморегулювання, а по-друге, навпаки, необхідністю державного впливу на економіку і створення певних рамок, правил гри у ринкових відносинах, з метою встановлення єдиного правопорядку, який буде відповідати інтересам всього суспільства. Таким чином, тільки грамотне поєднання публічних і приватних інтересів (в тому числі, при правовому наданні медичних послуг) може забезпечити якісний розвиток країни та нормальне функціонування всіх сфер суспільного життя.

Варто зазначити, що відносини з яскраво вираженою соціальною спрямованістю украй складно врегулювати загальною системою цивільно-правових норм. Що ж до правового регулювання відносин з приводу надання медичних послуг, то тут - ще складніше. Взагалі сфера медичної діяльності дуже специфічна, саме тому її важко віднести до предмета регулювання, виключно тієї чи іншої галузі права. «Очевидна нездатність ні цивільного права, ні права соціального забезпечення, ні інших галузей врегулювати все коло відносин, які виникають у процесі реалізації громадянами права на медичну допомогу» [7, с. 58]. Саме це певною мірою обґрунтовує можливість розглядати ідею медичного права як комплексного правового утворення, норми якого регулюють численні суспільні відносини, які виникають у сфері медичної діяльності [8, с. 120123].

Виходячи із раніше вказаного, правове регулювання медичної діяльності, і, відповідно, системи обов'язкового медичного страхування, має комплексний характер і включає як публічно-правові, так і приватно-правові елементи. До відносин, що регулюються нормами публічних галузей права, і передусім адміністративного та фінансового, належать:

- щодо організації та управляння системою охорони здоров'я;

- державного контролю за діяльністю лікувально-профілактичних установ;

- контролю якості надання медичних послуг;

- запобігання правопорушенням;

- фінансування системи охорони здоров'я тощо.

Приватно-правові відносини виникають між пацієнтами та лікувально-профілактичними закладами, в особі медичних працівників, при надані оплатних медичних послуг (за рахунок особистих коштів громадян або за договором комерційного страхування) чи при виборі пацієнтом медичної установи чи конкретного лікаря.

На завершення вкажемо, що успішний розвиток обов'язкового медичного страхування в Україні залежить від багатьох факторів, проте нормативно-правове забезпечення є одним із ключових. При конструюванні законодавчих норм необхідно усвідомлювати необхідність врахування як публічно-правових, так і приватно-правових засад.

Список використаних джерел

Основи адміністративного судочинства та адміністративного нрава : Навч. посібник / за заг. ред. Р. О. Куйбіди, В. І. Шишкіна - К. : Старий світ, 2006. - 576 с.

Воронова Л. К. Фінансове нраво України : підручник / Л. К. Воронова - К. : Прецедент; Моя книга, 2006. - 448 с.

Социальное страхование в решениях Евронейского Суда но нравам человека: материалы и комментарии / О. В. Андреева, М. А. Ковалевский, С. М. Ковалевский, Е. В. Соснова. - М. : ФОМС, 2002. - 208 с.

Ренненкампфъ Н. К. Юридическая енциклопедія / Н. К. Ренненкамнфъ. - К., 1907. - 295 с.

Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования / А. А. Сироткина. - М., 2004. - 245 с.

Цивільний кодекс України / Верховна Рада України - Офіц. вид. - К. : Відомості Верховної Ради України, 2004 р. - № 40-41, 42. - Ст. 442

Агиевец С. В. Теоретические проблемы правового регулирования медицинской помощи : монография / С. В. Агиевец. - Гродно: ГрГУ, 2002. - 168 с.

Стеценко С. Г. Встун до курсу «Медичне нраво України». Лекція / С. Г. Стеценко // Право України. - 2011. - № 11-12. - С. 120-131