Зарубежная и отечественная система медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Медицинское страхование может осуществляться в двух основных формах: добровольной и обязательной.

Теоретическая разница между обязательным и добровольным медицинским страхованием заключается в том, что доступность первого определяется статусом человека и обычно не зависит от его платежеспособности, тогда как доступность медицинских служб, которая обеспечивается с помощью добровольного медицинского страхования, почти всегда зависит от возможности человека (работодателя) оплатить страхование [13, c. 175].

Медицинское страхование, которое проводится в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку оно базируется на принципах всеобщности, государственности и порядок его проведения определяется государственным законодательством.

Обязательное медицинское страхование (ОБС) удовлетворяет лишь основные первоочередные нужды, а объем услуг и условия оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ограничены. Указанное обуславливает существование добровольной формы медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает обеспечение страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с пользованием услугами медицинского учреждения, которые предоставляются по программе добровольного медицинского страхования [1].

Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным или коллективным. Для коллективной формы страхования характерно, что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц, а при индивидуальной форме источником уплаты взносов доходы отдельных граждан.

Различия между добровольным и общеобязательным медицинским страхованием приведены в таблице 1.1 [25, c. 214].

В более системном варианте следует указать, что к различиям добровольного и обязательного социального можно отнести:

1. Обязательное социальное страхование является частью государственной системы социальной защиты населения, а добровольное относится к частному сектора экономики.

2. Правила добровольного медицинского страхования определяются непосредственно страховыми организациями или их объединениями, а правила обязательного страхования устанавливаются (санкционируются) государством.

3. Обязательное социальное страхование носит, как правило, общий характер, а в добровольном - индивидуальный или, в рамах ограниченного круг лиц, характер.

4. Обязательное социальное страхование осуществляется специально созданными в установленном законом порядке, некоммерческими организациями при непосредственном участии государства, в то время, добровольное может осуществляться как коммерческими, так и некоммерческими организациями (обществами взаимного страхования), в деятельности которых государство непосредственной участия не принимает.

5. Обязательное социальное страхование имеет публично-правовой характер, а добровольное социальное страхование базируется на нормах, прежде все, гражданского законодательства.

Таблица 1.1 - Различия между добровольным и общеобязательным медицинским страхованием

Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где преобладающее значение имеет общественное здравоохранение, а добровольная - там, где распространены частные страховые программы. Единой унифицированной системы обязательного медицинского страхования в странах с рыночной экономикой нет.

Полисы добровольного медицинского страхования условно можно разделить на:

- монополис (одна платная услуга, небольшой по размеру страховых взносов, предоставляется в основном физическим лицам);

- накопительные полисы (стоимость медицинских услуг равен размеру страховых взносов);

- рисковые полисы (ориентированные на корпоративных клиентов).

Как показывает зарубежный опыт, страховые организации могут предлагать страхователям универсальные и специализированные страховые полисы медицинского страхования [8, c. 7].

Универсальный страховой полис медицинского страхования ориентирован, как правило, на частных лиц и предусматривает состояние здоровья, при котором человек не требует специального лечения или консультации врачей узких специальностей.

Специализированные страховые полисы позволяют застрахованным лицам пользоваться медицинскими услугами врачей узких специализаций. Предприятия и организации по коллективным договорам страхуют своих работников от наиболее вероятных производственных заболеваний или травм. Отдельные лица, которые уже заболели или имеют склонность к определенным заболеваниям, также пытаются приобрести такие полисы.

На страховом рынке Российской Федерации был введен полис глобального медицинского страхования, особенность которого заключается в том, что его владелец имеет возможность лечиться в любом государственном или частном медицинском центре, даже за рубежом. Застрахованный самостоятельно выбирает клинику или врача [10, c. 22-26].

2. Зарубежный опыт финансового обеспечения медицинского страхования

2.1 Практический зарубежный опыт медицинского страхования в развитых странах мира

К настоящему времени определяются три основных вида финансирования здравоохранения: государственное (обязательное), добровольное медицинское страхование и смешанная форма. Надо заметить, что эти виды в уединенном виде практически не используются ни в одном государстве, но в некоторых государствах они занимают доминирующее положение. Так, например, в Англии, Ирландии, Шотландии, Италии и Дании доминирует государственная система финансирования. В таких странах как Германия, Франция, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Швеция и Япония доминирует система обязательного медицинского страхования, в то время, как в США имеет преимущество вынуждена форма финансирования медицинской помощи, где около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний [24, c. 75]. В ведущих странах мира система медицинского страхования формировалась на протяжении более чем 100 лет. На современном этапе развития целесообразным является систематизация всех существующих систем медицинского страхования в три модели (табл.2.1).

Таблица 2.1 - Модели финансирования здравоохранения

Модель Бисмарка или бюджетно-страховая система медицинского страхования начала «эру рабочего законодательства» в Германии. Эта страна была одной из первых, где было введено медицинское страхование еще в 1881 году. Основным принципом немецкой системы медицинского страхования является то, что правительство не берет на себя ответственность за финансирование здравоохранения (за исключением некоторых его сегментов), а лишь создает условия для того, чтобы необходимые фонды были созданы работниками и работодателями, а также осуществляет надзор за функционированием всей системы медицинского страхования. В Германии действует децентрализованная система медицинского страхования. Им занимается около 1200 страховых касс (страховых фондов) построенных по профессиональному принципу (шахтеры, фермеры, моряки и др.), По территориальному принципу и эрзац кассы. Территориальные страховые кассы берут на себя страхование категорий, которые не охвачены страхованием на предприятиях. Все три разновидности касс входят в систему управляемого государством медицинского страхования [10, c. 167].

Медицинское страхование занимает примерно 12% общего объема страховых поступлений.

Медицинское страхование в Германии не является обязательным для всех и распространяется на малообеспеченных с годовой заработной платой менее за 40 тыс. евро. Взносы в систему ОМС - это фиксированный процент от заработной платы, который составляет от 11,2% до 14,9%, половину этого взноса оплачивает работодатель. Важная особенность ОМС заключается в том, что полисы медицинского страхования являются семейными. В рамках семейного страхования (Familienversicherung) услугами и защитой государственного медицинского страхования пользуются также члены семей (супруг и несовершеннолетние дети) лиц, являющихся застрахованными в системе государственного медицинского страхования. Такие члены семей освобождаются от самостоятельной уплаты страховых взносов, однако при условии, что их заработок не превышает определенную установленную законодательством предел [10, c. 168].

Преимущества немецкой модели медицинского страхования заключаются в гарантированном государством высоком уровне медицинского обслуживания граждан независимо от их финансовых возможностей; максимальный охват обязательным медицинским страхованием населения; высоких расходах на финансирование отрасли здравоохранения в стране в целом; пропаганде профилактических осмотров и превентивного лечения со стороны общественных больничных касс значительном государственном финансировании научных исследований в области медицины, медицинских учебных заведений и клиник при них [10, с. 170].

Государственная модель финансирования здоровья (модель Бевериджа) успешно функционирует в странах с развитой экономикой, стабильной налоговой системой, высоким уровнем занятости и сбалансированной демографической ситуацией.

Она была разработана в Великобритании и направлена ??на улучшение социального обеспечения. Беверидж пытался создать систему, которая бы максимально соответствовала жизненным реалиям, могла работать сразу после ее введения и не требовала бы немедленных глобальных преобразований в экономике и законодательстве [2, c. 70]. Таким образом, он предложил систему социального обеспечения на основе страховых взносов плательщиками которых были бы работник - более трети взносов в общенациональном страховом фонде, работодатели - менее трети доходов и государственный бюджет - более четверти.

Эта модель успешно функционирует в странах с развитой экономикой, стабильной налоговой системой, высоким уровнем занятости, сбалансированной демографической ситуацией.

Финансовой основой национальной системы здравоохранения являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Только 7,5% бюджета формируется за счет взносов работодателей. Таким образом, национальная система здравоохранения практически существую за счет средств, которые вносятся налогоплательщиками и выделяются правительством на здравоохранение статьи затрат на социальные нужды. В целом, пациенты платят 10% стоимости лечения. Все работающие подлежат обязательному страхованию здоровья за исключением неработающих женщин в браке, которые могут присоединиться к страхованию по добровольным программам. За счет этих средств часто предоставляются финансовые пособия по временной нетрудоспособности в связи с болезнью. Правительство Великобритании предлагает стимулировать попытки Национальной системы здравоохранения к повышению эффективности оказания медицинской помощи за счет увеличения конкуренции между ее разновидностями. Введено разделение ответственности за приобретение медицинской помощи и за ее предоставление. Система медицинского страхования также присоединена к приобретению медицинской помощи [22, c. 146].

Итак, национальная система здравоохранения существует практически за счет средств, которые вносятся налогоплательщиками и выделяются государством на здравоохранение.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача и врачебной учреждения. Правительство Великобритании предлагает стимулировать попытки Национальной системы здравоохранения повысить эффективность оказания медицинской помощи за счет увеличения конкуренции между ее видами. Введено распределение ответственности за оказание медицинской помощи и за ее проведение [16, c. 325].

Основоположником организации смешанной системы финансирования здравоохранения является известный финансист и политический деятель А. Гамильтон. В начале XIX века в США возникли первые негосударственные социальные фонды, основными принципами которых стало корпоративное управление капиталом.

Основой негосударственного социального страхования являются личные взносы застрахованного лица, размер которых зависит от уровня дохода, факторов, влияющих на здоровье конкретного человека (возраст, профессия, образ жизни) и демографических факторов (средняя продолжительность жизни, период дожития после выхода на пенсию и т.д.). В настоящее время в США работает более 2000 компаний, занимающихся страхованием жизни и здоровья [9, c. 70].

В США существует система медицинского страхования, которая базируется на объединении центрального страхового фонда с сетью местных независимых страховых организаций. Средства аккумулируются в центральном фонде, не выполняет административных функций, а затем распределяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формы расчетов. Такая система действует в США в части программ «Medicare» и «Medicaid». Эти программы занимают более 20% населения, страхование по месту работы составляет 58% населения и добровольного медицинского страхования не по месту работы 2%. Около 15% населения не имеют доступа к медицинскому страхования и представляют собой малообеспеченных, безработных, бездомных и членов семей работников предприятий, не имеющих системы медицинского страхования. Наличие работы не гарантирует получение медицинской страховки. Больше медицинским страхования охвачены рабочие промышленности, государственной службы, члены профсоюза, рабочие, работающие полный рабочий день. Потеря рабочего места автоматически приводит к потере медицинской страховки. [7, c. 189].

Среди частных страховых компаний в США наиболее распространены и известны две крупнейшие некоммерческие страховые компании «Блу кросс» и «Блу Шилд», которые проводят добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает в соответствии оплату госпитализации или врачебной амбулаторной помощи и медицинских услуг для их членов, проживающих в данном районе. Сегодня действуют многочисленные ассоциации этих обществ, которые платят за все виды медицинской помощи.

С 1981 года США разработана система классификации случаев госпитализации или диагностических групп. Расчет и медицинское обслуживание по программам «Медикер» и «Медикейт» выполнялся, при этом, в зависимости от количества медицинских услуг. Такая система расчетов приводила к произвольному задержанию больных в стационаре, к росту числа операций без показателей, клинических, лабораторных и других исследований. Кроме того, основная цель - вседоступности медицинской помощи для всех граждан - так и не была достигнута [7, c. 189].

В таких условиях функционируют практически все медико-социальные программы США. Новые модели Национальной системы здравоохранения предусматривают увеличение размеров страховых взносов, сопровождающиеся рост цен. Поэтому, обязательное медицинское страхование не встречает широкой поддержки среди малообеспеченного слоя населения в США.

Степень значимости медицинского страхования, кроме того, подтверждается степенью охвата им населения стран - так, в Германии в нем принимают участие 99,8% населения, во Франции - 98%, Японии - 95%, Швейцарии - 92%, Австрии - 90% (табл. 2.3) [11, c. 146].

Таблица 2.3 - Источники финансирования здравоохранения в Германии, Голландии, Великобритании, США, в %

Следует отметить, что государства с большим национальным доходом, такие как США, Англия, Швейцария отличаются более высокими затратами на медицинские услуги на душу населения по сравнению с менее развитыми, таким как Индия, Египет, Мексика. В экономически развитых странах в системе здравоохранения расходуется в среднем 74 долл. на душу населения в год, тогда как в развивающихся странах, эта сумма составляет 2 долл. США.

2.2 Медицинское страхование в странах бывшего СССР

С другой стороны, значительно более полезный для России опыт реформирования медицинского страхования в странах бывшего СССР, которые после первых лет переходного периода, когда все постсоветское пространство пережил значительное сокращение расходов на здравоохранение, и это на фоне стремительного уменьшения ВВП, привело к попыткам диверсифицировать и стабилизировать финансовую базу отрасли за счет таких источников, как:

- целевые (адресные) налоги на здравоохранение, обычно в форме налога на заработную плату, уплачиваемый работодателем;

- платных услуг и доплат в государственных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе за медикаменты, процедуры и т.д.;

- стимулирование частного медицинского страхования [11, с. 55].

После 10 - 15 лет переходного периода постсоветские страны можно разделить на три группы по модели финансового обеспечения здравоохранения:

- в новых странах - участницах ЕС введен опоминавшиеся выше фискально-бюджетная и солидарно-бюджетная модели, когда адресные налоги не взимаются или зарплаты, или в виде отчислений от НДФЛ и взносы на социальное страхование дополняют друг друга;

- в некоторых бывших республиках СССР - переходная солидарно-бюджетная модель (Россия, Молдова, Казахстан, Кыргызстан), которые, тем или иным образом, ввели обязательное медицинская страховка;

- переходная бюджетно-частная модель (Украина, Беларусь, Армения и другие), где параллельно действуют старая «советская» система финансирования здравоохранения, а дефицит финансирования покрывается за счет прямых частных платежей.

В большинстве стран были введены целевые налоги на здравоохранение в виде налога на заработную плату, или смешанная система, когда налог на заработную плату дополняется отчислениями на социальное страхование, бюджетными трансфертами и прямыми платежами. Например, в Литве в Фонд государственного социального страхования взимается налог на заработную плату (3%) и отсчитывается часть налога на доходы физических лиц (30%) (табл. 2.4) [12, c. 122].

Ставки налога на заработную плату существенно отличаются в зависимости от страны: в странах ЦВЕ - участницах ЕС они колеблются от 3% в Литве до 15% в Венгрии и Хорватии, тогда как в России ставка единого социального налога составляет лишь 2,6%, в Молдове - 5%, а в Боснии и Герцеговине достигает 17% [18, c. 210].

Таблица 2.4 - Сбор платежей на обязательное социальное страхование в некоторых странах Европы и СНГ

За сбор средств, предназначенных для финансирования здравоохранения в разных странах, отвечают разные организации:

- налоговые органы (Эстония, Хорватия, Россия);

- национальные учреждения (фонды, институты) медицинского страхования (Болгария, Румыния, Польша, Молдова и другие);

- несколько ведущих компаний медицинского страхования (Чехия, Словакия).

Введение налога на заработную плату произошло в России - в 1993 г., в Казахстане - в 1996 г., в Молдове - в 2004, и хотя цели реформирования были одинаковыми для всех стран (создание системы обязательного медицинского страхования), подходы, методы и результаты кардинальным образом отличались, а следствием реформ стало то, что только в одной стране, Молдове реформа медицинского страхования привела к реальному росту расходов на здравоохранение.

С другой стороны, можно привести положительный пример Молдовы, где с 2004 г. действует система обязательного медицинского страхования, в основу которой был положен изменение функций системы бюджетного финансирования, централизацию средств местных бюджетов с последующим аккумулированием на уровне Национальной компании медицинского страхования. Достаточно необычным в молдавской системе обязательного медицинского страхования является то, что около 2/3 финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования поступают из бюджетных источников, и менее 1/3 - собственно за счет обязательных платежей социального страхования (налога на заработную плату). Централизация всех каналов государственного финансирования здравоохранения и разграничение функций закупки и предоставления услуг позволили Молдове полностью преодолеть унаследованную от советской системы разбросанность средств [23, c. 53].

Централизация средств, вместе с уходом от принципа содержания медицинских учреждений, предусматривает финансирование на основе имеющихся ресурсов, что привело к более равномерному территориального распределения расходов на здравоохранение в расчете на душу населения [14, c. 450].

Основным недостатком молдавской реформы медицинского страхования, а, следовательно, главной проблемой, на которую следует обратить внимание России, стало то, что фундаментальное изменение прав граждан на получение гарантированных медицинских услуг по признаки «проживания / гражданство» в знак «уплата взносов» привело к появлению большого группы работающего, но незастрахованного населения.

В эту группу входили, прежде всего, самозанятые в сельском хозяйстве, сфере услуг и торговли, а также работники «неформального», теневого сектора. По некоторым оценкам, только 7,5% представителей этих категорий платили взносы, и через три года после проведения реформы, в 2007г., oколо 26% граждан Молдовы оставались незастрахованным. Подавляющее большинство из них продолжает платить прямые платежи за медицинские услуги, и этот показатель в Молдове достигает 40%. Иными словами, реформа привела к появлению нового вида финансовой раздробленности [6, c. 180].

В общем, молдавская финансовая модель отличается от других тремя особенностями:

1) максимально простой механизм финансирования здравоохранения, который включает два централизованные каналы:

- прямое бюджетное финансирование (применяется к некоторым специализированных медицинских учреждений)

- обязательное медицинское страхование (частично финансируется из бюджета), а также два децентрализованные:

- добровольное медицинское страхование (не играет значительной роли в системе финансирования) и г) прямые платежи населения (составляет почти половину общей суммы расходов на здравоохранение). Вместе с тем, простая организационная структура минимизирует административные расходы и усиливает контроль за процессом формирования и использования финансовых ресурсов, способствует повышению экономической эффективности системы в целом;

2) интегральная модель управления государственными финансовыми ресурсами, в которой почти все средства, предназначенные для финансирования здравоохранения, руководствуются единственной независимой страховой организацией - Национальной компанией медицинского страхования, которая отвечает не только за сбор и распределение ресурсов, но и за их целевое использования, непосредственно занимаясь закупками медицинских услуг;

3) независимость Национальной компании медицинского страхования обеспечивается, во-первых, специальным статусом, отраженным в законодательстве и, во-вторых, закреплением за НКМС постоянных источников доходов (специального налога и бюджетных трансфертов). Вместе с тем, в системе обязательного медицинского страхования отсутствуют механизмы, которые обеспечивали бы защиту от рисков в чрезвычайных обстоятельствах (экономический кризис, дефолт по государственному долгу и т.п.) или, другими словами, альтернативные источники финансирования.

Общая оценка процесса реформирования финансовых основ здравоохранения, в частности, медицинского страхования в странах бывшего СССР указывает на то, что в переходных экономиках пока преобладают централизованные процессы. Это проявляется в разнообразии подходов, систем и механизмов, разнонаправленности действий по совершенствованию медицинского страхования, ресурсного обеспечения гарантий для застрахованных граждан по доступу и качества медицинских услуг. Характерной внешней признаку преобладания централизации над децентрализацией является разобщенность финансовых ресурсов медицинского страхования.

Таким образом, децентрализованность системы финансирования медицинского страхования является одним из самых больших препятствий для достижения целей реформирования медицинского страхования. Главными проблемами, возникающими в результате децентрализации, является финансовая неэффективность и неравенство доступа к медицинским услугам на системном уровне, в результате чего застрахованные граждане менее финансово защищены и несут больше расходов, чем в централизованной системы финансирования.

3. Проблемы медицинского страхования в России и перспективы его развития

Основным нормативно-правовым актом, с помощью которого осуществляется правовое регулирование правоотношений в сфере страхования, выступает Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992 года. В частности, вышеприведенный нормативно-правовой акт регулирует правоотношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, правоотношения по осуществлению надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. При этом, согласно ст. 2 указанного закона страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков [8].

Стоит отметить, что наряду с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», порядок осуществления страхования регламентировано также в главе 48 раздела IV части II Гражданского кодекса Российской Федерации. В частности, указано, что страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком) [9]. Кроме этого, Федеральный закон «О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации» от 23 декабря 2003 года, определяет правовые, финансовые и организационные основы функционирования системы обязательного страхования вкладов физических лиц в банках РФ, компетенцию, порядок образования и деятельности организации, осуществляющим функции по обязательному страхованию вкладов, а также порядок выплаты возмещения по вкладам [7

Начало системы обязательного медицинского страхования в России предусматривало создание территориальных (на уровне области) фондов обязательного медицинского страхования, в которых поступали бы средства в виде налога на заработную плату и платежей по региональным и местным бюджетам, однако децентрализованный подход к аккумуляции финансовых ресурсов привел к росту разногласий между платежами на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Например, в 2015 г. соотношение налоговых отчислений и бюджетных средств, выделяемых на финансирование медицинских учреждений, варьировалось от 1: 5 до 19: 1 по разных субъектах Федерации [4, с. 177]. В связи с тем, что на региональном и местном уровнях сохранилась система прямого бюджетного финансирования медицинских учреждений, обязательное медицинское страхование не заменило собой унаследованную от СССР систему аккумуляции средств, а действовало параллельно ей. При этом координация финансовых потоков между этими системами в большинстве случаев отсутствовала. С похожими проблемами координации между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами местного самоуправления столкнулась и система обязательного медицинского страхования в Казахстане.

В начале 1990-х годов Россией был осуществлен переход от бюджетной к социально-страховой модели медицинского страхования, основанной, главным образом, на налогах и обязательных взносах работодателей на обеспечение доступом к медицинским услугам своих работников. При этом государство выступает в роли страхователя граждан, которые не работают, и покрывает дефициты Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Единый социальный налог в России с 1 января 2009 г. рассчитывается по регрессивной шкале: ставка составляет 3,1% от фонда оплаты труда и уменьшается, если есть большое количество высокооплачиваемых работников, на смену ему были введены страховые взносы согласно законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1].

Поскольку с 1 января 2011 года граждане России смогли самостоятельно выбирать страховую организацию, это позволило развить конкуренцию на страховом рынке. Но 70% граждан застрахованы в 10 крупнейших компаниях и для повышения эффективности работы страховых организаций изменились требования к уставному капиталу: он вырос с 30 до 60 млн. руб., что приводит к укрупнению компаний через слияния и поглощения.

Несмотря на явный прогресс системы обязательного медицинского страхования (увеличение количества медицинских организаций, введение с 1 мая 2011 полиса обязательного медицинского страхования, рост финансовых ресурсов в отрасли, внедрение в системе здравоохранения единой информационной системы, введение с 1 января 2012 года единой универсальной электронной карты), есть много проблем. В частности, на 1 января 2009 года в России количество застрахованных превышало количество населения на 700 тыс., а в процессе формирования единой базы данных оказалось, что застрахованных на 25млн. чел. (лица, принадлежащие к нестраховой категории) меньше общего количества населения [3, c. 27].

Десятилетний опыт внедрения обязательного медицинского страхования в России показал практическое отсутствие реального результата по решению проблем в системе здравоохранения. Во-первых, обязательное медицинское страхование не обеспечило дополнительного финансирования отрасли, а происходило только замещение средствами обязательного медицинского страхования части бюджетных средств, во-вторых, гарантированный объем медицинских услуг обязательного медицинского страхования финансируется лишь на две трети, из-за чего медицинские учреждения не заинтересованы в качественном лечении пациентов. Одной из причин такой ситуации является неэффективная схема финансирования. В обязательном медицинском страховании уплачивается 3,6% единого социального налога, из них 0,2% получает федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а 3,4% - региональные фонды. Большинство средств расходуется на содержание поликлиник, больниц, оборудование и персонала. Итак, в результате этого продолжает расти дефицит системы обязательного медицинского страхования, а больные получают за свои страховые полисы незначительную часть нужных услуг.

Модель (ОМС) не предусматривает этой важной структурной единицы и конкурентного рынка. Согласно статистике Федеральной службы страхового надзора РФ, система ОМС, в которую вовлечены также коммерческие компании, имеет тенденцию к формированию олигополистического рынка. Если в 2004 г. пять крупнейших страховых компаний с ОМС занимали 32,43% рынка, то в 2012 г. этот показатель увеличился до 46,43%. Эту угрозу обсуждали 1 июня 2013 на «круглом столе» «Медицинское страхование в России» [5, c. 187].

Причем страховые коммерческие компании, участвующих в системе ОМС России, одновременно осуществляют добровольное медицинское страхование (ДМС), то есть наблюдается дублирование медицинских услуг.

Это может свидетельствовать о приоритетах действий страховых компаний скорее получения персональной выгоды, чем эффективное осуществление ОМС. Кроме того, для этих компаний характерны отсутствие стандартизации услуг и диктат медицинским учреждениям условий контрактов и экономических отношений [8, с. 86]. Поэтому система больничных касс более социальной сравнению с привлечением к ОМС коммерческих компаний - во всяком случае в переходный период. С другой стороны, она является более демократичной по сравнению с централизованным управлением единого национального фонда, потому что он без конкурентов склонен к формированию монопсонии, или монополии единого покупателя медицинских услуг. Монопсония при прочих равных условиях приводит к искусственному снижению цен на лечение, даже за счет качества. Однако здравоохранения России требует внедрения системы социально-экономических институтов, что, наоборот, ограничивают применение давления.

Мировой опыт показывает, что на развитие конкуренции очень существенно влияют право выбора страховой структуры и своеобразная мобильность страховых услуг. Ученые исследуют опыт мобильности услуг в различных странах, например, Нидерландах. Идея системы страхования заключается там в том, что потребители, которые не удовлетворены размером премии или качеством медицинской помощи, могут менять страховщика. В 2006г. это сделала 1/5 часть населения, в 2007-2009 гг. данный показатель уменьшился до почти 5%, но в 2013 г., когда страховой взнос повысился более, чем в предыдущие годы, этот процент вырос до 8% [20, с. 177]. То есть в системе страхования Нидерландов существует ценовая конкуренция (вместе с неценовой). Система Бисмарка, которая привлекает российских специалистов, тоже обеспечивает право выбора. Что важно: для большей части населения это выбор между больничными кассами разных территорий.

Для состоятельных людей к этому добавляется выбор между коммерческими страховыми организациями и больничными кассами, хотя выход из профессиональных касс затруднен. Законодатели стремятся привлечь к ОМС как можно большее количество людей и постоянно повышают уровень ежегодного личного дохода, ниже которого человек обязательно подпадает под социальное страхование. В 2013 г. он был равен в Германии 522 000 евро [22, с. 150]. Если личный доход выше этой цифры, человек может самостоятельно решать, нуждается ОМС, или предпочитает ДМС.

3.2 Перспективы развития медицинского страхования в России

Интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что проводится в настоящее время в сфере создания Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, направленная на решение основных проблем отрасли здравоохранения, в том числе на систему обязательного медицинского страхования.

Одним из семи направлений Концепции имеет семь направлений, среди которых внесение серьезных изменений в Основы законодательства РФ о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» [1]. Развитие ОМС и ДМС будет реализовываться по таким основным направлениям:

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. Ожидается значительный рост как государственных, так и частных расходов на здравоохранение.

2. Увеличение расходов государства на здравоохранение к 2020 году до 4,8% ВВП, частных расходы - до 1,1- 1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз [5, c. 190].

3. Формирование новых подходов для значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и одним из путей развития - накопительные счета граждан России [3, c. 33].

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, на систему ОМС возлагается ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения, где концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Сбалансированность объемов медицинской помощи базовой (территориальной) программы ОМС и финансовых ресурсов.

Необходимыми мерами, по нашему мнению, является проведение ряда мероприятий организационного характера, в том числе, принятие нормативно-правовых актов, которые бы обеспечили решения таких важных проблем как:

- создание условий для развития добровольного медицинского страхования в качестве эффективного дополнения к обязательного социального медицинского страхования;

- законодательное урегулирование вопроса о возможности юридическими лицами (работодателями) включение расходов на уплату страховых платежей по договорам добровольного медицинского страхования своих работников в состав себестоимости продукции;

- повышение надежности страховых организаций, работающих в системе добровольного медицинского страхования (установить требования);

- обеспечение контроля за использованием единых стандартов всеми медицинскими учреждениями, работающими в системе добровольного медицинского страхования, независимо от их ведомственной подчиненности и организационно-правовой формы.

Система здравоохранения в России находится на опасно низком уровне. Эксперты видят причину ее неудовлетворительного состояния в недостаточном финансировании отрасли, в несовершенстве законодательства, устаревшей модели медицинского образования. Финансирование из государственного бюджета ежегодно увеличивается, но это не влияет на снижение негативных тенденций в состоянии здоровья населения. В стране продолжается сознательно удерживаться неэффективная и недееспособная система охраны здоровья, что не удовлетворяет ни больных, ни медиков.