Исследование медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Способы пользования ДМС

3. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

3.1 Лечение с полисом ОМС

3.2 Подушевое финансирование медицинских учреждений

4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА ГРАНИЦУ (ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Впервые в России медицинское страхование появилось более 100 лет назад. Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся к 80-м годам 19 века. В 1912 году после принятия 3 Государственной Думой Закона об обязательном медицинском страховании в нашей стране начала действовать система страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей.

До 1993 года единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

К важнейшим нормативным актам, регулирующим страхование, и являющимся основными в системе страхового законодательства, относятся: ГК РФ (ст.927 - 970), Закон РФ "О страховании" от 27 ноября 1992 г., Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991г.

Как известно, право на охрану здоровья граждан РФ государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном, существуют параллельно, дублируя друг друга. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

-свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);

-систему подчиненности;

-способность к саморегулированию.

Страхование является одной из важнейших сфер экономики - в этом заключается актуальность темы моей контрольной работы. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена, потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью контрольной работы мною выбрано рассмотрение понятия медицинского страхования, его сущность и систему в России, а так же перспективы его развития.

В ходе выполнения контрольной работы постараюсь рассмотреть ряд задач. В первом разделе я попытаюсь рассмотреть понятие, виды и сущность медицинского страхования, дам определение медицинскому страхованию.

Во втором разделе я попытаюсь рассмотреть общие положения ДМС, т.е. дам определение ДМС, рассмотрю субъекты и объекты ДМС, его особенности, отличия от обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

В третьем разделе рассмотрю субъекты и объекты обязательного медицинского страхования, развитие ОМС в России, его проблемы и перспективы развития.

В четвертом разделе рассмотрю порядок страхования граждан, выезжающих за рубеж.

В заключении сделаю выводы по работе, рассмотрю основные проблемы медицинского страхования в России, на основе имеющегося опыта- пути их решения на современном этапе, а также перспективы развития ДМС и ОМС.

Курсовая работа на тему: «Медицинское страхование» состоит из введения, четырех разделов, заключения, списка литературы.

Курсовая работа на тему: «Экономический анализ современного медико-социального комплекса в РФ» состоит из введения, трех глав, девяти параграфов, заключения, библиографического списка и приложений.

1. ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами. Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их. Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Существуют такие основные виды медицинского страхования:

обязательное;

добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это элемент, который входит в сложный механизм государственной системы соцстрахования граждан России. Эта страховка - гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования, утверждаемой ежегодно.

Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного страхования. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире. Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании. Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.

Сущность медицинского страхования заключается в создании механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицинского страхования. Создаваемый механизм должен обеспечить здравоохранение финансовыми ресурсами посредством обязательного медицинского страхования и дополнительными услугами за счет добровольного медицинского страхования.

Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховой медицинский орган (страховщик), медицинское учреждение.

Страхователями ОМС являются:

-- предприятия, организации, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий -- для работающих граждан;

-- министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных областей (округов), местная администрация -- для неработающих граждан.

Страхователями добровольного медицинского страхования являются:

-- дееспособные граждане;

-- предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на основе лицензии (разрешения).

К медицинским учреждениям относятся лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи гражданам.

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех застрахованных лиц, имеющих полиса обязательного медицинского страхования. Взносы в фонд ОМС перечисляют все работодатели, контроль над полнотой и своевременной оплатой осуществляют в настоящее время налоговые органы. Существует Территориальная программа ОМС. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг в каждом регионе.

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

ДМС -- дело добровольное: хочешь -- вступаешь в программу, не хочешь -- не вступаешь. Список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы тоже. Выставляют свои условия при страховании.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС -- это право компании, а не обязанность.

Как устроен полис ОМС:

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым СМО обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных граждан;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому, что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

2.1 Способы пользования ДМС

Если у вас уже оформлен полис ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая компания выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный гражданин просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо с указанием фамилии гражданина и наименование медицинских услуг.

Это удобно, если застрахованный гражданин редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медицинские услуги, как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а где оказание медицинских услуг некачественное.

3. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;

обеспечение финансовой устойчивости;

полный охват страхованием населения РФ.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение заболеваний, передаваемых половым путем, скорая помощь не застрахованным лицам, паллиативная медицинская помощь, оказываемая и др.). Ежегодно в Территориальную программу ОМС включаются виды помощи, которые оказывались за счет средств разных бюджетов (дорогостоящие виды медицинской помощи, лечение в федеральных медицинских учреждениях, лечение в специализированных диспансерах и больницах, профилактика, скорая медицинская помощь, ФАПы и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

Фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 5,1% (ранее было 3,6%) к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в федеральную налоговую службу ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. ФНС сумму взносов в размере 4,9% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в ФНС отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции.

-за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

-за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней.

-за просрочку уплаты страховых взносов - пени за каждый день просрочки.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей - хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС. медицинский страхование финансирование оплата

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

-гражданин не должен работать;

-гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

-при поступлении гражданина на работу;

-при перемене гражданином постоянного места жительства;

-в случае смерти гражданина.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля над выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.)

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства. Право на получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

для наемных работников - работодатели;

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля над выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право:

на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным гражданам медицинской помощи по ОМС;

выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;

защищать интересы застрахованных граждан;

для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским организациям относятся научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской помощью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программе обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензия выдается лицензионными комиссиями.

Аккредитация направлена на определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

3.1 Лечение с полисом ОМС

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному с момента рождения. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность- паспорт, свидетельство о рождении и др. Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями. У застрахованного лица имеется право выбрать любую медицинскую страховую компанию.

Виды получения медицинской помощи включены в утвержденную Территориальную программу ОМС. Можно получить медицинскую помощь в стационаре, в поликлинике, в отделениях скорой медицинской помощи, высокотехнологичную медицинскую помощь, помощь в дневном стационаре и т.д. В программе определены заболевания и состояния, при которых по полису ОМС можно получить медицинскую помощь, например: новообразованиях, болезнях нервной системы, болезни системы кровообращения и т.д. Медицинскую помощь можно получить :

- при профилактических мероприятиях, включая профилактические осмотры, диспансеризацию;

- при мероприятиях медицинской реабилитации;

- при применении вспомогательных репродуктивных технологий;

В каждом медицинском учреждении на доступном для граждан месте должна быть размещена Территориальная программа ОМС для ознакомления. Отсутствие программы считается нарушением правил ОМС.

3.2 Подушевое финансирование медицинских учреждений

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях применяется способ подушевого норматива финансирования, Поэтому необходимо прикрепляться к поликлинике. Деньги за ваше лечение перечисляются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике, ОВП, ФАПу. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к специалистам узкого профиля: хирургу, офтальмологу, кардиологу, неврологу и т.д. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только на платной основе.

Принцип оплаты за оказанную медицинскую помощь «деньги идут за пациентом». Только после оказания медицинской помощи медицинское учреждение формирует ежемесячно реестры для оплаты. Сумма оказанной медицинской помощи разбивается по страховым медицинским компаниям. Счета для оплаты в СМО предъявляются за медицинскую помощь лиц, только застрахованных в данной медицинской страховой компании.

Страховые медицинские организации перечисляют денежные средства по предъявленным счетам в медицинские организации.

4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА ГРАНИЦУ (ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ)

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Объём услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, определяется правилами страхования конкретной страховой компании и, как правило, включает в себя:

Медицинские услуги -- лечение остро возникших заболеваний или травм;

Медико-транспортные услуги -- доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости -- эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением;

Репатриация останков.

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

онкологических заболеваний;

состояний, связанных с беременностью и родовспоможением;

психиатрических заболеваний и их последствий;

травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

системных заболеваний соединительной ткани;

солнечной аллергии и солнечных ударов;

заболеваний, возникших во время природных катастроф -- землетрясений, извержений вулканов, цунами.

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию - ассистанс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Период десятилетия до 1991 года стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Система здравоохранения в России нуждалась, прежде всего, в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям в отрасли, в противном случае нарастала социальная напряженность, т.к. медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

- прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местных уровнях);

- специальные внебюджетные фонды, (федеральный фонд и территориальный фонд обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Закон ”О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” был принят в июне 1991 года. В 1993 году началось постепенное создание

системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) по субъектам Федерации. В Свердловской области система ОМС введена с 12

июля 1993 года. За прошедшие годы, благодаря ОМС, удалось удержать систему здравоохранения от утраты источников финансирования. В системе здравоохранения впервые за многие годы были поставлены вопросы корректного учета экономической эффективности медицины (прежде всего, по инициативе медицинских страховых организаций). Началось развитие систем реального ценообразования, появилась надежда на рост качества услуг.

Однако все достижения ОМС слабо сказываются на качестве медицинских услуг и здравоохранении в целом. Система ОМС не увязана с общей реформой здравоохранения. Структура ОМС оказалась не соответствующей принципами федерализма, так как, возлагая ответственность на регионы, она из-за чрезмерной централизации не дает им достаточных полномочий, прежде всего, в финансовой сфере. Начавшаяся реформа в рамках ОМС затронула слишком много интересов (структур управления, лечебных учреждений), практически не решив ни одной их проблемы. И сейчас ОМС оказалось на грани слома из-за неудач в главном, т.е. в получении одобрения широкого круга граждан - конечных потребителей медицинских услуг. В обществе отсутствует понимание потенциальных возможностей ОМС из-за неясности в выборе целевой модели здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается:

1. Значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличились до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация национальных проектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

- увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

- отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от суммы оплаты труда;

- установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

- установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.

- увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

-отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомню, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это, прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Нормативные документы

1. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: федер. закон от 28.06.1991 №1499-1 (с изм. и доп.)

2. О сертификации продукции и услуг: закон РФ от 10.06.1993 5151-1(с изм. и доп.).

3. Об организации страхового дела в Российской Федерации : федер. закон от 31.12.1997 г. №157-ФЗ (с изм. и доп.).

4. Приказ Минфина РФ №100н «Об утверждении правил размещения страховщиками средств страховых резервов» от 08.08.2005 (зарегистрировано в Минюсте РФ 30.08.2005 №6968)

5. Гражданский кодекс Российской Федерации. Текст с изм. и доп. на 2 февраля 2020 года

6. Конституция Российской Федерации с изменениями, одобренными общероссийским голосованием 1 июля 2020 года

Основная литература

1. Архипов, А.П., Гомелля В.Б., Туленты Д.С. Страхование. Современный курс: Учебник для студентов, обучающихся по специальностям «Финансы и кредит», «Бухгалт.учет, анализ и аудит», «Мировая экономика»/ А. П. Архипов, В. Б. Гомелля, Д.С. Туленты; под ред. Е.В. Коломина.- М.: Финансы и статистика, 2011.-415с.

2. Архипов, А.П. Страхование: учебник для студентов, обучающихся по специальностям "Финансы и кредит", "Бухгалтерский учет, анализ и аудит" и "Мировая экономика" /А.П. Архипов. - М.: КноРус,2012.- 288 с.

3. Страхование: в таблицах и схемах [Текст]: учебное пособие / Т. Д. Одинокова, Е. В. Карпова; М-во образования и науки Рос. Федерации, Урал. гос. экон. ун-т. - Екатеринбург: [Издательство УрГЭУ], 2013. - 80 с.

4. Скамай Л.Г. Страховое дело М.: Издательство Юрайт, 2013. - 343 с. - Серия Бакалавр. Базовый курс.

ТЕСТ ПО СДАННОЙ КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЕ- П.1,5 БЫЛ ДАН НЕ ВЕРНО

1. Нормативные правовые акты, регулирующие нестраховые отношения в сфере страхования:

Был дан ответ:

а) нормы федеральных законов, регулирующих полностью или отдельные вопросы осуществления того или иного вида страхования;

Надо в). Стандартные правила (договоры ) страхования

б) закон РФ «О валютном регулировании и валютном контроле»;

2. Страховая организация может быть создана:

в) в любой организационно-правовой форме

3. Задачами организации страхового дела являются:

а) проведение единой государственной финансовой политики;

б) установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории РФ;

4. Обязаны ли страховщики получать предварительное разрешение органа страхового надзора на увеличение размера своего уставного капитала за счет средств иностранных инвесторов?

а) да;

5. Российские юридические лица, которые действуют в интересах страхователя или страховщика и осуществляют деятельность по оказанию услуг, связанных с заключением и исполнением договоров страхования- это: Был дан ответ :

а) страховые агенты

Надо : б). страховые брокеры

6. Полис (международный полис) страхования автогражданской ответственности стран, входящих в еврозону, называется:

а) «зеленая карта»;

7. Причиной развития страхования в России служат:

в) формирование рыночной системы хозяйствования

8. Брутто-ставка содержит элементы:

а) нетто-ставку и нагрузку

9. Назовите основные принципы тарифной политики страховщика:

б) стабильность страховых тарифов;

в) обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций;

г) максимизация прибыльности страховых операций.

10. За счет нагрузки не могут покрываться

б) амортизационные отчисления

г) страховые выплаты.

Ситуация

Гражданка Сидорова М.И. заключила договор личного страхования с ОАО «РЕСО Гарантия» сроком на пять лет. Однако по истечении половины срока обстоятельства, ранее сообщенные при заключении данного договора, значительно изменились и обусловили существенное увеличение страхового риска. Каковы будут последствия неизвещения страхователем страховщика о таких изменениях. Ответ обосновать.

Согласно статье 959 ГК РФ в период договора страхования страхователь (выгодоприобретатель) обязан незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если страхователь не известит страховщика об этих изменениях, страховщик вправе потребовать расторжение договора страхования и возмещение убытков, причиненных расторжению договора. Однако при личном страховании вышеуказанные последствия изменения страхового риска в период действия договора страхования могут наступить, только если они прямо предусмотрены в договоре.

Размещено на Allbest.ru

...