Медицинское страхование

Совершенствование деятельности медицинских организаций.

В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут "проедены" неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2005 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать "сигналы" страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

В более отдаленной перспективе в России вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить, что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ под названием "Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию". Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введения социального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохранения или в дополнение к ней.

Примером страны, которая на основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования здоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального права Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по случаю смерти.

Право застрахованного на получение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опыт Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы, связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.

3. Современные взгляды политиков на СОМС

Эксперты определили круг наиболее актуальных проблем, "болевые зоны" в функционировании здравоохранения. К числу таких проблем страховщики отнесли:

доступность медицинской помощи;

неформальные платежи за медицинское обслуживание;

неграмотность населения в области прав пациентов;

вопросы реализации медицинской этики (деонтология);

"деградацию" кадрового потенциала;

качество медицинской помощи;

неэффективность использования материальных ресурсов.

Эти проблемы позволяют охарактеризовать в целом ситуацию, сложившуюся в российской системе медицинского обслуживания. Страховые медицинские организации, являясь одним из субъектов обязательного медицинского страхования, работают с населением, причем функциональные обязанности страховщиков заключаются не только в выдаче полисов ОМС, но и работу с пациентами.

Практика взаимодействия с пациентами позволила страховщикам определить те проблемы, с которыми непосредственно сталкиваются застрахованные при получении медицинской помощи. Опираясь на материалы интервью, выделим спектр вопросов, характерных для современного медицинского обслуживания.

Первая группа проблем связана с получением пациентом медицинских услуг на платной основе. Сегодня медицинские учреждения наряду с бесплатным (для пациента) медицинским обслуживанием предоставляют платные услуги. Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи должны быть четкими и ясными для пациента. Для застрахованных важным становится определение границы платности/бесплатности конкретных медицинских услуг. Эксперты отмечают: "Чаще всего мы рассматриваем такие жалобы, что называется, без оформления каких-то документов, просто звоним в больницу, говорим, что вы не правы. В большинстве случаев либо возвращают деньги, либо говорят, что данная услуга оказывается платно". Причины такой ситуации, по мнению страховщиков, заключаются в том, что "в условиях перехода от государственной к страховой медицине здравоохранение было бедным. Когда все это началось, органы управления здравоохранения разрешили больницам зарабатывать деньги, и теперь, когда в здравоохранение вливаются уже немалые суммы, когда реформа идет полным ходом, больницы продолжают активно зарабатывать, зачастую предоставляя больным платные услуги взамен бесплатных". Одним из главных направлений дальнейшего реформирования здравоохранения видится конкретизация гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по видам и объемам, а также условиям ее оказания.

Вторая группа проблем касается результатов медицинского обслуживания. В данном случае речь идет о качестве медицинской помощи, которая оказана конкретному человеку.

В проблемном поле можно выделить два вектора: объективный и субъективный. Первый связан с объективными показателями результативности лечения: лечение не принесло положительного эффекта, а следствием медицинских манипуляций стало ухудшение самочувствия пациента. Такие случаи, как отмечают эксперты, встречаются не очень часто, но решение проблемы подобного толка очень затруднительно. Один из специалистов отмечает: "Доказать плохое качество медицинской помощи можно.

Но это сложнее, потому что отсутствует четкий, отлаженный механизм независимой экспертизы по ряду причин. Дело в том, что в медицинском сообществе все друг друга знают, высока корпоративная солидарность. На наш взгляд, здесь целесообразно было бы институт экспертов сделать тайным для того, чтобы человек мог анализировать ошибки своего коллеги, но при этом, не "засвечивая" свою фамилию.

Здесь, на наш взгляд, необходимо решать вопрос путем анонимности экспертов". Врачи представляют собой закрытую профессиональную группу, обладающую характеристиками кастовости. Высокий уровень профессиональной солидарности затрудняет экспертизу медицинской помощи в конкретных случаях, что и ставит вопрос об анонимности практикующих врачей, приглашенных в качестве экспертов.

Второй вектор - субъективный, и именно это направление в структуре жалоб занимает лидирующие позиции. Страховщики считают, что значительная доля подобных жалоб связана с субъективным восприятием со стороны пациента и его родственников процесса получения медицинской помощи. "Наш опыт ответов на такие жалобы показывает, что жалуются не столько на технологию лечения, сколько на хамское отношение со стороны врачей, медперсонала". Одним из компонентов качества медицинского обслуживания выступает взаимодействие пациента с врачом, от его характера зависит и результативность лечения.

Трудности взаимодействия, возникающие в процессе медицинского обслуживания, ухудшают общее впечатление, пациент не рефлексирует объективно состояние своего здоровья, а признает неудовлетворенность от общения с врачом. "У нас люди не привыкли анализировать качество медицинской помощи. Более половины жалоб являются необоснованными, потому что связаны с разочарованием человека в системе медицинского обслуживания, с этическими проблемами, с которыми столкнулся человек при получении медицинской помощи".

Одной из насущных проблем, по мнению специалистов СМО, является эффективность реализации территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи. Страховщики утверждают, что проблем в этой области очень много. В соответствие с программой государственных гарантий граждане, включенные в систему обязательного медицинского страхования, обеспечиваются равными правами при получении медицинской помощи; государство гарантирует минимальный набор медицинских услуг. "Программа достаточно декларативна, - отмечает один из экспертов, - она обещает очень много, но она не обеспечена ни финансово, ни организационно". "Пациенты, (это грубая оценка) получают меньше половины гарантий.

Например, человек приходит в поликлинику и сталкивается с тем, что нет талонов; приходит в стационар, а за лечение, за некоторые услуги нужно платить, хотя декларируется бесплатность медицинской помощи. В принципе пациент может добиться бесплатности, и, как правило, он добивается, но для этого ему надо быть очень настойчивым и самое главное здоровым, потому что здесь надо иметь силы, здоровье и время. А так начинаются завуалированные поборы: "принесите то", или "возьми полис ДМС", или "нужно пройти дополнительно процедуру".

Действительно, переход на ОМС не обеспечивается достаточным финансированием. Современную систему здравоохранения в России называют бюджетно-страховой, поскольку финансирование происходит из двух источников: бюджета и ОМС, что снижает уровень ответственности за финансовые ресурсы здравоохранения. Однако пациент должен быть уверен, что государственные гарантии будут реально обеспечены. Важно новое понимание и осмысление социально-ролевых позиций тех, кто обеспечит гарантии, а именно: роль страховщика, роль врача, роль администрации медучреждения, роль управления здравоохранения, роль территориального фонда ОМС.

Дальнейшее реформирование не целесообразно без информационного сопровождения. Как отмечают специалисты СМО: "Нужно использовать как можно больше каналов информации, причем в информационном пространстве должны быть представлены все уровни. На местах основной задачей должна стать специфика конкретных услуг, предоставляемых конкретными медицинскими учреждениями".

Проблемы, существующие сегодня в ОМС, имеют институциональный характер, и институт ОМС находится в кризисном состоянии, он не справляется в полной мере с теми задачами, которые возложило на него государство. К числу основных направлений выхода из кризиса мы бы отнесли, во-первых, совершенствование законодательной базы, касающейся, прежде всего, гарантий государства на получение бесплатной медицинской помощи; во-вторых, активизация деятельности страхователя и его роли как субъекта ОМС; в-третьих, включение страховых принципов в ОМС, позволяющих конкурировать медицинским учреждениям и страховым медицинским организациям; в-четвертых, информационное просвещение застрахованных в ОМС о своих правах в области охраны здоровья.

Заключение

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Можно сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационно-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

По моему мнению, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность финансовую устойчивость этой формы медицин.

Список литературы

1. Конституция РФ. - М.: Высшая школа, 2003.

2. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" (с изм. и доп. от 24.07.2009).

3. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики/ [Текст] Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова - М.: Медицина, 2011.

4. Основы страховой деятельности: Учебник/отв. ред. проф. Т.А. Федорова. - [Текст] М.: БЕК, 2011.

5. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. - [Текст] М.: Финстатинформ, 2010.

6. Социальная медицина и организация здравоохранения /Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранов: В 2 томах. Т.2/В.А. Меняев, Н.И. Вишняков, В.К. Юрьев, В.С. Лукевич - [Текст] СПб.: Питер, 2011.

7. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Серия "Учебники для вузов и колледжей". Составитель М.И. Басаков. [Текст] Ростов-на-Дону: "Феникс", 2010.

8. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - [Текст] М.: Финансы и статистика, 2010.

9. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ // Финансы 2011 № 8.

10. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития [Текст] // Экология человека 2010 № 4.

11. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов [Текст] // Медицинское обозрение 2010 № 13.

Размещено на Allbest.ru