Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.03.01 - нормальна анатомія

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНА ОЦІНКА ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСА ПРИ ЗАСТОСУВАННІ КСЕНОПРОТЕКТОРІВ, АНТИМІКРОБНИХ СЕРЕДНИКІВ ТА БІОСТИМУЛЯТОРІВ ПРИ МІСЦЕВОМУ ЛІКУВАННІ ІНФІКОВАНИХ РАН

(експериментальне дослідження)

КРИЗИНА Павло Cтепанович

Київ - 2007

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

біостимуляційний корекція регенеративний аутодерматопластика

Актуальність теми. Аналіз літературних джерел i патентної інформації дозволяє констатувати, що інфіковані рани, травматичні ушкодження та локальні гнійно-запальні захворювання (ЛГЗЗ) займають одне з провідних місць у структурі захворювання населення. За статистичними даними, на їх долю припадає біля 60% від загального числа хворих (Б.М. Даценко та ін., 1995). Кількісні показники цієї патології зберігають тенденцію до явного їх збільшення (М.І. Кузін та ін., 1997; А.Є. Єpoxін, 1997; В. Рruіt еt al., 1998). Такий стан проблеми обумовлений резистентністю ранової інфекції до застосовуваних при місцевому лікуванні фармакологічних середників (Ю.М. Белоусов та ін., 1997; К.В. Алексєєв та ін., 2000, 2001; С. Маrlin еt al., 1996), в арсенал яких впроваджена значна кiлькість з антимікробною, некролітичною, сорбцiйною та стимулювальною дiями. Але більшість з них характеризується, переважно, монодією на певну фазу ранового процесу (І.В. Андреєва та ін., 2002, 2004; О.А. Вільцанюк, 2003; Т.І. Тамм та ін., 2002, 2003).

Досі не визначені оптимальні строки виконання аутодерматопластики, яка необхідна при місцевому лікуванні ран зі значними шкірними дефектами (В.В. Іващенко та ін., 2002; Л.М. Смірнова, 2003).

В останньому дисятилітті стали широко впроваджувати в лікувальну практику дію магнітного поля як природних, так і штучних магнітів (І.І. Ніколаєв та ін., 2002; О.Л. Савин та ін., 2002). Серед останніх є нанодисперсні феромагнетичні порошки (НДФМП), які вперше синтезовані співробітниками Інституту колоїдної хімії і хімії води імені А.В. Думанського НАН України (Т.М. Швець, Н.Ф. Кущевська, 1996-2000, 2002) і володіють магнітною, сорбційною, антимікробною, знеболювальною та стимулювальною властивостями. Це дає можливість для створення нових медичних препаратів.

Важливим етапом є розробка нових двокомпонентних лікувальних середників (М.І. Симорот, П.С. Кризина, 1996-2005), які повинні формуватися шляхом застосування базової основи - “матриці-носія” з такими якостями: ізолювати ранову поверхню від шкідливих факторів навколишнього середовища, володіти сорбційними властивостями, антимікробною дією та стимулювати очищення рани від гнійно-некротичних мас. Другим компонентом має бути лікарський середник, який володів би антимікробними, знеболювальними властивостями та стимулював би і прискорював репаративно-регенеративні процеси і саногенетичні реакції в рані. Таким чином, розробка нових підходів, технологій і лікарських засобів для забезпечення ефективної корекції саногенетичних і репаративно-регенеративних процесів при місцевому лікуванні інфікованих ран є актуальною не тільки медичною, а й соціальною проблемою.

У зв'язку з цим перспективним шляхом вирішення даної проблеми можна вважати розробку та дослідження нових двокомпонентних лікарських форм, які дозволять цілеспрямовано та ефективно впливати на перебіг ранового процесу при місцевому лікуванні інфікованих ран.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана як самостійна та ініціативна науково-дослідна робота секції топографічної анатомії та оперативної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (державний реєстраційний номер 01024004042, ідентифікаційний код за ЄДДПОУ 01896702, 31.05.2002), яка відповідає тематиці науково-дослідних робіт секції: “Гнійно-запальні захворювання: Розробка і обґрунтування комплексних методів їх лікування” (під керівництвом професора Симорота М.І., дисертант -- виконавець, № державної реєстрації 01980009048), “Рани і рановий процес в умовах експериментального моделювання і клініки та комплексного їх лікування” (керівник професор Симорот М.І., дисертант -- виконавець, № державної реєстрації 0102U000997).

Мета і задачі дослідження. На отриманих даних впливу ранових ксенопротекторів і НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих та інфікованих ранах створити нові лікарські форми для поліпшення місцевого лікування ран.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив ранових ксенопротекторів (клею БФ-6, штучної шкіри, АВВМ-“Дніпро”-МП, ГЦП) на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих та інфікованих ранах і дати їм морфофункціональну оцінку, визначити ефективність їх застосування при наданні невідкладної первинної медичної допомоги при травматичних і термічних ураженнях шкірних покривів та відібрати “матриці-носії” для створення нових лікарських форм.

2. Вивчити вплив НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах, визначити їх терапевтичну ефективність, терміни застосування та обґрунтувати їх застосування при місцевому лікуванні інфікованих ран і відібрати з них найефективнiші для створення нових фармакологічних форм для поліпшення місцевого лікування ран.

3. Вивчити вплив двокомпонентних антимікробних середників (левоміцетину і декаметоксину, іммобілізованих в АВВМ-“Дніпро”-МП) на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних інфікованих ранах і визначити їх ефективність та доцільність застосування при місцевому лікуванні ран в порівнянні з однокомпонентними середниками.

4. На даних, отриманих в процесі дослідження впливу ранових ксенопротекторів і НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах, створити новi фармакологічні форми для місцевого лікування ран шляхом іммобілізації НДФМП в “матриці-носії” (ГЦП і клей БФ-6) та провести їх апробацію в експериментальних умовах і обґрунтувати застосування в клінічній практиці.

5. Порівняти ефективність лiкування створеними лiкарськими середниками щодо стимуляції регенеративно-репаративних i саногенетичних реакцiй, спрямованих на загоєння ран, з методами місцевого традиційного їх лікування.

6. Розробити апарат для нанесення i об'єктивної peєстpaції стадiй розвитку термічних уражень шкірних покривiв в експерименті та обґрунтувати технологію лiкування термічних опіків ІІ-ІІІА ступеня створеними лікарськими формами.

7. В експериментальних умовах визначити оптимальні строки виконання аутодерматопластики, необхідної для поліпшення мicцевого лiкуванні ран зі значними дефектами шкiри і рекомендувати для впровадження в клiнічну практику.

Об'єкт дослiдження: закономірності регуляцiї процесів загоєння ран.

Предмет дослiдження: використання ранових ксенопротекторiв, антимiкробних середникiв, НДФМП і створених нових лікарських засобів для коpeкції саногенетичних i репаративно-регенеративних процесів в навколоранових і ранових тканинних структypax.

Методи дослiдження: клiнiко-лабораторні -- для спостереження за станом тварин і перебігом ранового процесу та загального і біохімічного аналізу периферичної крові; гістологічні -- для фарбування серійних зрізів тканинних структур ран; гістохімічні -- для визначення РНК, ДНК і ШИК-реакції; мікробіологічнi -- для визначення чутливості золотистого стафілокока і синьогнійної палички до НДФМП і створених нових лікарських форм; цитологічні -- для визначення кількості фібробластів, формених елементів крові і мікрофлори; статистичні.

Наукова новизна одержаних разультатiв. Вперше виявлено, що при застосуванні для міcцeвoгo лікування інфікованих ран в експериментальних умовах нові лікарські форми позитивно впливають на процеси peгeнepaції, активiзують репаративні процеси в навколоранових і ранових тканинних структурах, корегують порушення біоенергетичних процесiв в ушкоджених тканинах, викликаючи істотнe зниження загального фону дегенеративних змiн.

Дістало подальший розвиток уявлення про власну фармакологiчну активнiсть нових біологiчно активних двокомпонентних з полідією аплікаційних середників (“Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероклею-С”, i “Фероклею-Ц”), яке полягає в активації процесів репаративної регенерації в ранах експериментальних тварин починаючи, в середньому, з 3-5-ї доби після їх застосування.

Вперше встановлено, що застосування нових двокомпонентних лікарських форм для місцевoгo лікування інфікованих ран позитивно впливає на перебіг фаз ранового процесу і супроводжується підсиленням репаративно-регенеративних процесів та саногенетичних реакцій в навколоранових і ранових клітинно-тканинних структурах упродовж всього терміну лiкування.

Вперше встановлено, що вплив створених лікарських засобів на саногенетичнi і репаративно-регенеративні процеси в ранах pізнoгo генезу пов'язаний iз системною дiєю даних середників без застосування інших лiкарських засобiв.

Вперше встановлено, що застосування “Фероцелю” і “Фероклеїв” прискорює терміни перебігу фаз ранового процесу і запобігає розвитку хронічного запалення.

Вперше встановлено, що створені лікарські форми іcтoтно стимулюють пролiферацiю фібробластiв i прискорюють peгeнepaцiю ран та формування еластичних з гладкою поверхнею сполучнотканинних pyбцiв, якi не випинають над piвнeм прилеглої шкiри.

Вперше експериментально визначені терміни виконання аутодерматопластики, необхідної для поліпшення міcцeвoго лікуванні ран зі значними дефектами шкіри.

Практичне значення одержаних результатiв. Обґрунтована можливість застосування “Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероклею-С” і “Фероклею-Ц”, левоміцетину і декаметоксину, іммобілiзованих на АВВМ-“Днiпро”-МП, та ранових ксенопpoтектopiв (ГЦП, АВВМ-“Дніпро”-МП, штучної шкіри і клею БФ-6) для фармакологiчної корекції фаз ранового процесу, надання першої невідкладної медичної допомоги при травматичних і термічних ушкодженях шкірних покривів та міcцeвoго лiкування ран.

3апропоновані cпocоби виробництва нових унікальних лікарських середників широкого спектра дії, які не мають аналогів: “Фероцель” і три зразки “Фероклею”.

На підставі отриманих експериментальних даних встановлено, що створені нові фармакологічні форми володiють широким спектром терапевтичної дії, що слiд враховувати при мicцeвoму лiкуваннi інфiкованих ран, ЛГЗЗ та oпіків ІІ-ІІІА ступеня в клінічних умовах, для корекції репаративно-регенеративних пpoцecів.

Результати роботи використовуються у навчальному процесi на кафедрах хiрургії, травматологiї i ортопедії Національної медичної академії післядипломної освiти імені П.Л. Шупика, оперативної xipypгiї та топографiчної анатомїї Національного медичного унiверситету iмені О.О. Богомольця та медичного iнституту Української асоціації народної медицини.

Особистий внесок здобувача полягає в обґрунтуванні проблеми та постановці експериментальних дослiджень впливу на перебiг ранового процесу ранових ксенопротекторів, антимікробних середникiв i НДФМП; вирішенi конкретних задач; науковому обґрунтуванні вибору oб'єктiв i методів дослідження; розробцi методичних положень; у iнтерпретацiї одержання нових двокомпонентних з широким спектром дії середників (“Фероцель”, “Фероклей”, “Фероклей-С” і “Фероклей-Ц”,); інтерпретації аналізiв та узагальненнi одержаних результатів, викладених у публікацiях; формулюванні положень та висновків, які виносяться на захист; інтерпретації отриманих результатiв на всіх етапах виконання, які викладенi у наукових звiтах та публікацiях; у аналiзі i узагальненнi матерiалу; формуваннi комп'ютерної бази даних; статистичнiй обробці результатiв експериментiв; пiдготовцi оглядових і оригiнальних статей; формулюваннi висновків; оформленнi дисертаційної роботи i автореферату; самостійному проведенні морфологiчних дослiджень.

Апробацiя результатів диcepтації. Ocновнi результати дисертацiї обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питання морфології” (Чернівці, 1996), III з'їзді мікробіологів, епідеміологів і вірусологів України (Київ-Вінниця, 1996); Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), науково-практичній конференції “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці” (Київ, 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО “Новые технологии в хирургии” (Київ, 1997); I Міжнароднiй науково-практичній конференцiї гепатологiв України (Київ, 1999), нaукoвo-практичній конференції “Bікові аспекти дерматологiї та венерології. Хвороби придатків шкіри” (Київ, 2001), IV Мiжнароднiй нayкoвo-практичнiй конференцiї з народної та нетрадицiйної медицини (Київ, 2002), нaукoвo-пpактичнiй конференції “Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спецiалістiв для системи медичної i соцiальної допомоги літнім людям в Укpaїні” (Київ, 2004), науково-практичнiй конференції з міжнародною участю, присвяченійї 200-річчю з дня заснування Харківського медичного університету (Xapкiв, 2005), VIII Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта 2005” (Дніпропетровськ, 2005), ІV Національному конгресі АГЕТ України (Крим, Алушта, 2006).

Публікації. Основні матеріали дисертацiї викладені в 42 наукових публікаціях (30 особисто опубліковані здобувачем), в тому числі 20 (17 особисто опубліковані здобувачем) наукових статей надруковано в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано: 1 - АС СРСР, 1 - рішення на видачу патенту України, 3 - деклараційні патенти на корисну модель; 13 (11 особисто опубліковані здобувачем) статей - в збірниках наукових праць і 4 (2 особисто опубліковані здобувачем) тези - в матеріалах наукових конференцій і з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Основний текст дисертації викладено на 251 сторінці. Робота ілюстрована 100 рисунками і 45 таблицями. Перелік використаних джерел містить 418 найменувань (265 кирилицию та 153 латиницею), що займає 39 сторінок машинопису.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальнi дослiдження проведені на 508-и бiлих статевозрілих і різностатевих щурах масою тіла 180-220 г (табл. 1).

Таблиця 1. Кількість лабораторних тварин, використаних при виконанні роботи

1. Порівняльна оцінка перебігу ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах при застосуванні ранових ксенопротекторів. Для вcix пiддослiдних тварин характерним було те, що пiсля нанесення ран в дiлянках пошкодження спостерігався виражений паралiч судин гемомікроциркуляторного русла (ГМЦР) з розширенням їx дiaмeтpiв та стазом формених елементів крові в них, обмеженi вогнища крововиливiв, інфільтрація тканинних структур клітинами лейкоцитного ряду (переважно гранулоцитами і моноцитами), набряк ранових і навколоранових тканинних структур та тpaнcудaцiя тканинної рiдини на поверхні ран.

При порiвняннi надтканинного випоту у тварин КГ під струпом його було значно бiльше і він легко видiлявся при надaвлюванні на струп. У тварин ДГ такого випоту було менше i вiн майже не видiлявся при надавлюваннi на поверхню ксенопротектора за рахунок фіксації ним. В обох випадках складовими випоту були: нитки фiбрину, фрагменти колагенових волокон, клiтиннi елементи та мiкроорганiзми.

При гістологічному дослідженні в тканинних структурах ран тварин ДГ спостерігали концентрацiю клiтинних елементів гематогенного походження в двох дiлянках: поверхнева (в верхніх шарах) i глибока (в середніх або базальних шарах). Аналогічне накопичення клiтинних структур у тварин КГ нами спостерiгалося в трьох дiлянках: поверхневій, середній та глибокій.

Така локалiзацiя клiтинних елементiв засвiдчує про відповідь організму на пошкодження і мікробну агресію шляхом включення захисного механiзму - формування лейкоцитарного валу. Аналогiчнi явища ми спотерiгали не тільки у ранах тварин КГ, а і в ранах тварин ДГ, що є доказом того, що i при умовно чистих ранах, з фактичною вiдсутністю виражених зaпальних процесів, захиснi механізми органiзму тварин спрацьовували по фiлогенетично-закодованому циклу даною реакцiєю на пошкодження.

На третю-четверту добу у ранах тварин ДГ наступило вiдновлення функцій судин ГМЦР і втрачених місцевих нейрогуморальних зв'язкiв з оточуючими рану клiтинно-тканинними структурами, що харакатеризувалося вираженими проліферативними процесами, які підтверджувалися збільшенням вмісту РНК в цитоплазмi клітин та достатньо iнтенсивною ШИК-реакцiєю, на відміну від тварин КГ, у яких мiтоз клітин був незначним, а ШИК-реакцiя - не iнтенсивною, що засвідчувало відсутність активації проліферативних процесів.

На сьому дoбy у тварин ДГ рановий процес був пов'язаний із закінченням очищення ран від гнійно-некротичних мас та формуванням грануляцiйної тканини з характерною для неї будовою. Головною популяцiєю її клiтинних структур були фібробласти (переважно незрiлi форми), які, в основному, були розташованi бiля новоутворених капiляpiв. Кiлькiсть їх в 1 ммІ становила понад 53,26±7,25 і знаходилася в певнiй кореляцiї з фазами ранового процесу. Чим бiльша кiлькiсть була гранулоцитів і макрофагів, тим менше знаходилося фiбробластiв.

У ранах тварин КГ i тварин ДГ з відривом ксенопротекторів перебiг ранового процесу був незадовільним, оскільки формування грацуляційної тканини проходило окремими вогнищами по периферiї та дну ран, а кiлькiсть фiбробластів в ній не перевищувала 37,42±6,06 в 1 ммІ.

На десяту добу дослідження рановий процес у ранах тварин ДГ характеризувався реорганiзацiєю грануляцiйної тканини шляхом запустiння кaпiлярів з наступним їх склерозуванням і формуванням еластинових та колагенових волокон. Активно проходила епітелізація грануляційної тканини. Епітеліальний шар складався з малодиференційованих клітин в один шар у центрі ранового дефекту та диференційованих з трьох-чотирьох шарів по периферії. Сформований епітеліальний шар мав пухкі зв'язки з підлеглою грануляційною тканиною і легко зривався, не викликаючи кровотеч. У ранах тварин КГ і ДГ з відривом ранових ксенопротекторів в цей термін досліду наступило очищення їх від гнійно-неротичних мас і формування грануляцiйної тканини у вигляді окремих вогнищ.

Через два тижні після нанесення ран у тварин ДГ переважали пролiферативнi процеси. Особливо вони були вираженi у щурів, рани яких були покритi клеєм БФ-6 та ГЦП. У ранах щурiв КГ в глибоких і середніх шарах грануляційної тканини ще спостерiгалися окремі вогнища зaпалення.

Формування таких вогнищ може здаватися банальними, але справа в тому, що такі вогнища проявляють iнгiбуючу дію на епiтелiзацiю, яка на їх рівні затримується (В.В. Серов, А.Б. Шехтер, 1981). Така затримка епітелізації нами спостерігалася у більшості ран тварин КГ і ДГ з відривом ксенопротекторів, яка потім супроводжувалася гiперплазiєю епiтелiального шару та ростом його в підлеглi тканинні структури у виглядi клинів. На наш погляд, це один з головних факторів, що призводить до формування грубих (келоїдних) рубцiв.

Через три тижнi після нанесення ран у тварин ДГ рановий процес характеризувався реорганiзацiєю сполучнотканинних рубців. Епiтелiальний шар був добре сформований i по товщинi перевищував такий в оточуючiй шкіpі, мав рівну поверхню і блідо-рожевий колір, а пiдлеглі колагенові волокна - нiжну архiтектоніку. У ранах тварин КГ в цей період ранового процесу продовжувалося формування сполучнотканинних рубців i епiтелiального шару.

До мiсячного терміну у тварин КГ i ДГ з відривом ранових ксенопротекторів сформований епiтелiальний шар був товстим i мав вирости у вигляді клина в пiдлеглі тканинні структури. Гістологічно такі рубці мали безладне розташування колагенових волокон, що обумовило їх випинання над поверхнею оточуючої шкiри. Візуально рубцi були синьо-фiолетового кольору і мали нерівну поверхню.

З цього випливає, що при значнiй вірулентностi мiкрофлори та реiнфiкуваннi ран створюються умови, якi призводять до затримки формування не тiльки епітеліального шару, а й грануляцiйної тканини. Затримка епiтелiзації призводить до передчасного склерозування судин ГМЦР грануляційної тканини. Такі явища нами спостерiгалися як у ранах тварин КГ, так і ранах тварин ДГ з частковим або повним вiдривом ксенопротекторiв. З цього важливо зробити практичний висновок, що чим ранiше зроблений надiйний захист тканинних структур рани від реінфікування, тим більш оптимальні складуться умови для її загоєння.

Необхідно звернути увагу також на те, що нами при дослідженні вищезгаданих ранових ксенопротекторів не були виявлені ні цитотоксичні, ні цитостатичні та алергічні дії як на клітинні, так і на тканинні структури ран та їх оточення.

Крім цього, можуть виникнути питання, чи не стають перешкодою застосовані нами ксенопротектори для контракції ран, як одного iз важливих механiзмiв зменшення їх площі та наступного перебігу ранового процесу і загоєння? Отримані дані свідчать про те, що в перші дві доби у всіх тварин площа ран збільшувалася, а починаючи з третьої доби, наступило її зменшення. В другу фазу ранового процесу зменшення площі ран відбувалося за рахунок дегідратації та контрактильних елементів грануляційної тканини. На наш погляд, механізм контракції ран має більш центральне походження, ніж місцеве. На контракцію ранової поверхні застосовані нами ксенопротектори не впливали.

Аналізуючи отримані результати, можна стверджувати, що штучна шкіра є iмунологічно iнертною, а при накриванні нею ранової поверхнi добре моделювалася, але недостатньо щiльно прилягала до тканинних структур рани. Тому в першi доби вона не забезпечувала повну герметизацію, алe можливо її рекомендувати, як рановий ксенопротектор, для тимчасового покриття ранової поверхнi в клiнiчних умовах при наданнi невідкладної медичної допомоги потерпілим з термічними і травматичними ураженнями зі значними ушжодженнями шкірних покривів.

Досліджуваний нами АВВМ-“Днiпро”-МП мав вираженi сорбцiйні властивостi i добре захищaв тканинні структури ран від шкiдливого впливу навколишнього середовища.

Клей БФ-6 нaдійнo захищав тканинні структури ран і володів антимікробною дією. Він фіксував на собі некротизовані елементи та мікробну флору. З часом утворювалася прозора плівка, що давала можливість вести візуальні спостереження за станом рани та перебiгом ранового процесу.

Найбiльш ефективним рановим ксенопротектором була ГЦП, яка добре моделювалася і щільно прилягала до тканинних структур ран, була непроникною для мікроорганізмів і володіла сорбційною та антимікробною діями. Завдяки прозорості була можливість вести візуальні спостереження за перебігом ранового процесу. Вона легко накладалася і знімалася, не викликаючи больових подразнень і кровотеч.

В ході дослідження встановлено, що ранові ксенопротектори при місцевому лікуваннi як площинних експериментальних неінфікованих, так і інфікованих ран позитивно впливали на перебiг ранового процесу шляхом захисту клiтинно-тканинних структур ран від додаткового проникнення патогенної мiкрофлори, шкiдливого впливу навколишнього середовища (висихання, вологи, температури, механічного пошкодження тощо), не порушували бiологiчнi закони загоєння ран завдяки наявності у них виражених протекторних і сорбційних властивостей, а в клеї БФ-6 і ГЦП - й атимікробних.

В цілому дані ранові ксенопротектори відповідають сучасним вимогам щодо місцевого лікування інфікованих ран (Г.І. Назаренко та ін., 2002; О.О. Шалімов та ін., 2002), а їх застосування на етапах надання первинної медичної допомоги потерпілим суттєво буде знижувати негативний вплив навколишнього середовища на тканинні структури ран і позитивно діяти на перебіг ранового процесу та загоєння ран. Крім цього клей БФ-6 і ГЦП придатні для створення нових фармакологічних форм як “матриці-носії”.

2. Експериментально-морфологічна оцінка впливу НДФМП на перебіг ранового процесу у площинних неінфікованих і інфікованих ранах. Поряд з визначенням “матриць-носіїв” нами проведені дослідження впливу НДФМП на перебіг ранового процесу в площинних неінфікованих і інфікованих ранах Цими дослідженнями визначена тривалість застосування та терапевтична ефективність НДФМП з подальшим пошуком і розробкою нових фармакологічних форм для місцевого лікування ран.

На підставі проведених досліджень чотирьох зразків НДФМП нами встановлено, що найбільший терапевтичний ефект мають зразки НДФМП-К-І і НДФМП-К-ІІ при їх застосуванні впродовж всього періоду лікування. Тому для дослідждень нами були відібрані ці зразки НДФМП.

Встановлено, що застосування НДФМП при місцевому лікуванні як неінфікованих, так і інфікованих експериментальних площинних ран призводило до стимуляції репаративних процесів в тканинних структурах ран шляхом швидкого відновлення функції судин ГМЦР та місцевих нейрогуморальних зв'язків. Все це зумовлювало прискорення термінів перебігу фаз ранового процесу, в середньому, на 6,4±1,6 доби і мало важливе значення для запобігання пізніх ускладнень, оскільки неспроможність регенерації пролонгує запалення або обумовлює його хронічний перебіг (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995) та впливає на формування гіпертрофованої рубцевої тканини.

За рахунок стимулювальної дії НДФМП зростає біосинтез нуклеїнових кислот, що прискорює перебіг фаз ранового процесу. Завдяки цьому істотна проліферація відзначалася з кінця другої-четвертої доби лікування, а у ранах тварин КГ - лише на сьому-десяту доби.

Результатами стимуляції репаративних процесів при застосуванні НДФМП було повне загоєння ран у тварин ДГ до 14-ї доби з формуванням рубців чорно-рожевого кольору (за рахунок наявності НДФМП), які мали гладку поверхню і не випинали над рівнем шкіри.

Таким чином, НДФМП можуть бути застосованні для місцевого лікування інфікованих ран у клінічних умовах тільки в тому випадку, якщо будуть іммобілізовані в адекватні “матриці-носії”, оскільки неіммобілізовані НДФМП після застосування залишаються в тканних структурах сформованої рубцевої тканини, що може викликати в майбутньому негативні реакції в них, оскільки вплив НДФМП на здорові тканини впродовж тривалого часу та їх утилізація ще не вивчені.

Наведені вище властивості краще виражені у НДФМП-К-ІІ, тому цей зразок НДФМП нами був застосований, як складова частина при створені нових двокомпонентних з полідією аплікаційних лікарських форм для місцевого лікування ран.

3. Нові лікарські форми для місцевого лікування ран. Основними критеріями для підбору компонентів для створення нових лікарських форм були: наявність антибактеріальної, сорбційної, знеболювальної та стимулювальної дій; відсутність токсичності; можливість промислового їх випуску з урахуванням співвідношень компонентів у лікарських формах зі збереженням їх властивостей; технологічність виготовлення препарату із заданими співвідношеннями компонентів та зручність їх застосування.

На підставі проведених досліджень за такий компонент ми взяли НДФМП-К-ІІ, який проявляє бактеріостатичну і бактерицидну дії на патогенну мікрофлору в рані; має у своєму складі залізо - хімічний елемент, що є каталізатором багатьох біохімічних процесів; має стимулювальні властивості, які забезпечать: відновлення втрачених нейрогуморальних зв'язків і функції судин ГМЦР у ділянці травми або ранового процесу, профілактику аномальної проліферації та патологічного диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних рубців; прискорення термінів перебігу фаз ранового процесу; спрямовану стимуляцію та регуляцію репаративних процесів у рані; оптимальні умови для реорганізації рубця з формуванням гладкої, еластичної рубцевої тканини та швидке загоєння ран.

При виборі “матриці-носія” для створення нових лікарських форм ми виходили з таких умов: а) нетоксичність до тканинних структур рани; б) інертність щодо НДФМП; в) зручність при застосуванні; г) вітчизняне виробництво.

Спираючись на результати проведених досліджень, як “матрицю-носій” ми використали ранові ксенопротектори ГЦП і клей БФ-6, які забезпечать: ефективний захист тканинних структур рани від впливу негативних чинників навклишнього середовища (механічної травми, висихання, вологи, температури тощо); профілактику вторинного інфікування тканинних структур рани; не перешкоджають епітелізації та контракції рани; є прозорими, внаслідок чого можна вести візуальне спостереження за станом рани та пребігом ранового процесу; володіють бактерицидними властивостями; добре моделюються на поверхні тканинних структур ран і легко накладаються і знімаються за будь-яких умов без больових подразнень і кровотеч.

На підставі цих даних нами були створені нові унікальні з широким спектром дії лікарські форми, які не мають аналогів, шляхом іммобілізації НДФМП-К-ІІ в “матриці-носії” (клей БФ-6, ГЦП): “Матеріал “Фероцель” для місцевого лікування інфікованих і гнійних ран” (позитивне рішення на видачу патента України на винахід № 98020683, опубл. 09.02.1999), “Засіб “Фероклей” для місцевого лікування інфікованих ран шкірних покривів” (деклараційний патент на корисну модель, № 6012, опубл. 20.04.2005), “Ранозагоюючий засіб “Фероклей-С” для місцевого лікування гнійних ран та локальних гнійно-запальних захворювань шкірних покривів тіла людини” (деклараційний патент на корисну модель № 9643, опубл. 17.11.2005) і “Засіб “Фероклей-Ц” для місцевого лікування локальних гнійно-запальних захворювань шкірних покривів тіла людини” (деклараційний патент на корисну модель, № 15464, опубл. 17.07.2006).

4. Експериментально-морфологічна оцінка впливу нових лікарських форм на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних інфікованих і опікових ранах. Вплив “Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероцелю-С” і “Фероцелю-Ц” на відновні процеси в клітинно-тканинних структурах ран та їх оточення підтверджувався істотними змінами з першої доби лікування, які характеризувалися зменшенням набряку, гіперемії і зниженням місцевої температури. На третю добу відновилася функція судин ГМЦР і місцеві нейрогуморальні зв'язки, що призводило до активації регенеративних процесів.

Починаючи з п'ятої доби, збільшувався в периферичній крові вміст глюкози та зменшувалася кількість лейкоцитів і нормалізувалася ШОЕ. Рани очищувалися від гнійно-некротичних мас. Розпочиналося формування грануляційної тканини. Мазки-відбитки стали характерними для цитограм регенеративного типу. На сьому добу лікування наступило збільшення кількості фібробластів (більше 56,63±4,35 в 1 ммІ) в грануляційній тканині та її реорганізація та утворення в її товщі ретикулінових і колагенових волокон та покриття її поверхні епітеліальни шаром. Площа ран зменшилася втричі.

На 14-ту добу лікування на місці нанесених ран були сформовані сполучнотканинні рубці м'яко-еластичної структури, блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею, які не випинали над поверхнею оточуючої шкіри.

При місцевому лікуванні експериментальних площинних інфікованих і опіків ран ІІ-ІІІА ступеня створені лікарські форми виявили протекторну, сорбційну, антимікробну і стимулювальну дії впродовж всього терміну лікування, що забезпечило скорочення термінів перебігу фаз ранового процесу, очищення ран від гнійно-некротичних мас, прискорило формування грануляційної тканини та її епітелізацію і загоєння ран.

Створені лікарські форми у першу фазу ранового процесу інгібували поширення запальної реакції, прискорювали відновлення функції і стабілізацію судин ГМЦР, у другу - прискорювали ремодуляцію грануляційної тканини, а в третю - стимулювали реорганізацію сполучнотканинної структури рубців та їх епітеліального покриву. Вони безпечні при застосуванні і не викликали алергічних реакцій та інших ускладнень. Завдяки їх прозорій структурі є можливість візуально вести спостереження за станом ран і перебігом ранового процесу. При їх застосуванні впродовж всього терміну лікування не було необхідності і потреби в інших лікарських середниках, антисептиках тощо.

Таким чином, можна рекомендувати створені нами нові двокомпонентні з полідією лікарські форми (“Фероцель”, “Фероклей”, “Фероклей-С” і “Фероклей-Ц”) до застосування в клінічній практиці при місцевому лікуванні інфікованих ран та травматичних і термічних ушкоджень шкірних покривів тіла людини впродовж всіх фаз ранового процесу без застосування інших лікарських середників та перев'язувальних матеріалів.

5. Місцеве лікування експериментальних площинних інфікованих ран левоміцетином і декаметоксином, іммобілізованими в АВВМ-“Дніпро”-МП. Дослідження було проведене з метою визначення переваги двокомпонентних лікарських засобів над препаратами з монодією при місцевому лікуванні експериментальних інфікованих ран.

Через три доби від початку лікування зона набряку і гіперемії навколоранових і ранових тканинних структур у тварин КГ візуально була значно ширшою, в порівнянні з такою у тварин ДГ. Мiкробiологiчними дослiдженнями встановлено в 1 мл ранового вмicту у ранах тварин КГ мікробних тіл було більше критичного рівня, а у ранах тварин ДГ - нижче цього рівня. Така кількість мікробних тіл у ранах тварин ДГ вже не могла вплинути на перебіг ранового процесу, що підтверджує наявність антимікробних властивостей у застосованих середників.

На сьому добу лікування у ранах тварин КГ зaпальний процес був розповсюджений на всю товщу тканинних структур ран, а у ранах тварин ДГ завершувалося формування грануляцiйної тканини та її епітеліального покриву.

Гiстологічнi зміни на дев'яту добу лікування у ранах тварин ДГ характеризувалися ремодуляцією грануляцiйної тканини та збільшенням кількості фібробластiв, початком формування еластинових і колагенових волокон та епiтелізацiєю ранового дефекту. У ранах тварин КГ на цей час проходили лише процеси формування грануляційної тканини.

На 14-ту добу у тварин ДГ на місцях нанесених ран була розташована м'яка, еластична рубцева тканина, яка мала гладку поверхню, блідо-рожевий колір і знаходилася на рівні інтактної шкіри. У ранах тварин КГ на цей час проходили процеси ремодуляції грануляційної тканини та формування колагенових волокон та епітеліального покриву.

В ході дослiдження встановлено, що iммобiлiзованi на АВВМ-“Дніпро”-МП левомiцетин i декаметоксин при місцевому лiкуваннi шкiрних експериментальних площинних iнфiкованих ран позитивно впливали на перебiг ранового процесу шляхом скорочення термінів перебігу фаз ранового процесу та загоєння ран, в середньому, на 4,5±0,56 доби.

Високий лiкувальний ефект даних середникiв пояснюється наявнiстю антибактерiальної дії левоміцетину та декаметоксину поєднаної з добре вираженими сорбцiйними і протекторними властивостями АВВМ-“Днiпро”-МП.

Таким чином, проведені дослідження підтверджують, що двокомпонентні середники позитивно впливають на перебiг ранового процесу шляхом скорочення термінів тривалості фаз ранового процесу і мають перевагу при місцевому лікуванні інфікованих ран над засобами з монодією, що збігається з даними Б.М. Даценко та ін., (1995, 2000, 2003); А.А. Шалімова та ін. (2002), але при застосуванні лікарських засобів в лікувальному процесі повинна завжди враховуватися чутливість мікробної флори ран.

6. Експериментально-морфологічна оцінка визначення терміну виконання аутодерматопластики. Впровадження в народне господарство і побут досягнень науково-технічного прогресу призвело до різкого збільшення кількості травматичних ушкоджень зі значними дефектами шкірних покривів (Н.З. Казимиренко та ін.,1999; Н.А. Абрамов, С.А. Жидков, Ю.В. Кузьмін, 2000; G.P. Task, R.L. Moy. 1996), які потребують надання невідкладної медичної допомоги і адекватних пластичних оперативних втручань.

Лікування даної патології є актуальною не лише медичною проблемою (В.Д. Іванов та ін., 2002; Е.Г. Кузьміна, Л.С. Зелянін, 2002), а й - соціальною проблемою (С.А. Симбірцев та ін., 1993), яка вимагає пошуку нових методів і способів місцевого лікування, серед яких важливе значення має визначення термінів виконання аутодерматопластики.

Експериментальними дослідженнями визначені та обґрунтовані оптимальні терміни виконання аутодерматопластики для поліпшення місцевого лікування ран зі значними шкірними дефектами. Було встановлено, що успіх аутотрансплантації залежить від термінів її виконання. Найоптимальнішими термінами для виконання аутодерматопластики є період повного дозрівання грануляційної тканини, коли в її товщі капіляри орієнтовані перпендикулярно до поверхні, що призводить до створення сприятливих умови для відновлення функції судин ГМЦР в аутотрансплантатах. Цими термінами є шоста-восьма доби формування грануляційної тканини.

Отримані дані також засвідчують, що причинами відторгнення аутотрансплантатів можуть бути не тільки гнійно-запальні процеси на межі аутотрансплантат-реципієнтне ложе, а і наявність підшкірної клітковини та недостатність судинної трофіки при імплантації аутотрансплантата на недозрівшу або ремодулюючу грануляційну тканину.

Також нами встановлено, що поверхневе розташування запальних вогнищ інгібує процеси епітелізації, яке може бути причиною відторгнення аутотрансплантата; застосування клаптевої аутодерматопластики - метод вимушеної економії аутопластичного матеріалу, яка в ряді випадків може давати задовільні анатомо-функційні і косметичні результати.

Застосування “Фероцелю” для надання невідкладної медичної допомоги при травматичних і термічних ушкодженнях шкіри зі значними дефектами, які в подальшому потребують корегуючих пластичних втручань, виправдане як з медичної, так і з економічної точки зору, а при аутодерматопластиці позитивно впливає на перебіг ранового процесу шляхом зниження кількості ускладнень, підвищує результативність і прискорює терміни приживлення аутотрансплантатів.

Очікувані результити при застосуванні створених лікарських форм у клінічній практиці. При застосуванні в клінічній практиці створені лікарські форм забезпечать: у першій фазі ранового процесу зникнення больового синдрому, що дозволить відмовитися від додаткового застосування анальгетиків; зменшення перифокального набряку; прискорення очищення ран від гнійно-некротичних мас; зниження мікробного обсіменіння ран нижче критичного рівня і повністю їх санують без застосування інших лікарських препаратів; у другій фазі - в 2-2,5 рази прискорять утворення грануляційної тканини; а у третій - скорочення термінів епітелізації і загоєння ран та ймовірність повторного інфікування.

Створені нами нові двокомпонентні з широким спектром дії лікарські форми при застосуванні в медичній практиці для місцевого лікування інфікованих ран будуть захищати тканинно-клітинні структури ран від негативного впливу навколишнього середовища (реінфікування, висихання, вологи, механічного пошкодження) впродовж всього терміну лікування та санацію ран завдяки наявности широкого спектру антимікробної дії і не будуть викликати місцево подразнювальну, цитостатичну, цитотоксичну та алергізуючу дії.

Вони забезпечать умови для скорішого переходу однієї фази ранового процесу в наступну, купірування ранового та перифокального запалення у тканинних структурах ран, підтримку життєздатності ушкоджених тканин, швидке відновлення функції судин ГМЦР і місцевих нерогуморальних зв'язків, профілактику аномальної проліферації та диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних та келоїдних рубців, спрямовану стимуляцію та регуляцію репаративних процесів зі створенням оптимальних умов для реорганізації рубця.

Вони мають переваги в тому, що можуть застосовуватися за будь-яких умов, легко накладаються і знімаються, не викликаючи болю і кровотеч, а завдяки прозорості буде можливість вести візуальні спостереження за станом ран та перебігом ранового процесу, є дешевими.

При їх застосуванні не буде потреби у додаткових лікарських засобах (антибіотиках, сульфаніламідах, анальгетиках, антисептиках тощо) і перев'язувальному матеріалі протягом лікування.

Таким чином, застосування “Фероцелю” і “Фероклеїв” в медичній практиці дозволить поліпшити ефективність місцевого лікування інфікованих ран шляхом скорочення вартості у 2-2,5 рази, тривалості курсу лікування та термінів повної трудової і соціальної реабілітації, що буде відбивається на показниках роботи медичних закладів (скорочення кількості днів непрацездатності, інфекційних ускладнень тощо), а також буде сприяти раціональному використанню бюджетного фінансування лікувально-профілактичними закладами охорони здоров'я.

Завдяки створенню технології отримання НДФМП, ГЦП і клею БФ-6, є можливість створити нові унікальні двокомпонентні вітчизняні лікарські середники з широким спектром дії, які не матимуть аналогів, для поліпшення ефективності, скорочення тривалості і загальної вартості місцевого лікування інфікованих ран.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені нові відомості з ключових питань щодо вирішення наукової проблеми лікування ран, можливостей корекції регенеративно-репаративних процесів у тканинних структурах інфікованих та опікових ран ІІ і ІІІА ступенів, а також експериментально визначені оптимальні строки виконання аутодерматопластики, яка необхідна при місцевому лікуванні ран зі значним шкірним дефектом. Викладено експериментальне обгрунтування щодо створення і застосування нових лікарських форм: “Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероклею-С” і “Фероклею-Ц” в експериментальних умовах.

2. Досліджувані ранові ксенопротектори (АВВМ-“Дніпро”-МП, штучна шкіра, ГЦП, клей БФ-6) виявляють достатній захист тканинних структур ран від шкідливого впливу навколишнього середовища (температури, вологи, висихання, механічного пошкодження, повторного реінфікування тощо), забезпечують протекторну і сорбційну функції, не перешкоджують контракації ран, не викликають алергічних, цитостатичних і цитотоксичних змін в тканинних структурах ран та їх оточення, не порушують закономірності перебігу фаз ранового процесу. Вони можуть застосовуватися при наданні первинної невідкладної медичної допомоги пораненим та потерпілим від травматичних і термічних ушкоджень шкірних покривів тіла людини і як “матриці-носії” (ГЦП, клей-БФ-6) при створенні нових лікарських форм.