Синдром Ніймеген (NBS) у Західному регіоні України

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ІМЕНІ О.М.МАРЗЕЄВА»

УДК: 575.17 : 616.8 - 056.7 - 036.2 - 071

СИНДРОМ НІЙМЕГЕН (NBS) У ЗАХІДНОМУ РЕГІОНІ УКРАЇНИ

03.00.15 - генетика

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МАРКЕВИЧ НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у відділенні клінічної генетики ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» (м. Львів)

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Акопян Гаяне Рубенівна, ДУ «Інститут спадкової патології АМН України», заступник директора

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Гречаніна Олена Яківна, Український інститут клінічної генетики Харківського національного медичного університету, директор

доктор медичних наук, професор Ковальчук Лариса Євгенівна Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри

Захист дисертації відбудеться 4 грудня 2009 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.02 ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України» за адресою: 02660, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України» за адресою: 02660, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50

Автореферат розіслано 4 листопада 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Омельченко Е.М.



АНОТАЦІЯ

Маркевич Н.В. Синдром Ніймеген (NBS) у Західному регіоні України. - Рукопис. онкогенний синдром ніймеген поліморфізм

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.15 - генетика. - ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О.М. Марзеєва», Київ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню клініко-генетичного поліморфізму та поширеності синдрому Ніймеген (NBS) у Західному регіоні України. Опрацьований алгоритм селективного скринінгу, клінічної, клініко-генеалогічної, клініко-імунологічної, молекулярно-генетичної, цитогенетичної і пренатальної діагностики. Сформовано реєстр випадків та банк ДНК. Визначено клініко-генетичні особливості українських пацієнтів та родин високого ризику. Досліджено алельний поліморфізм промоторної ділянки гена ІL-10, як вірогідного маркера схильності лімфоцитів до онкогенної трансформації. Встановлено частоту гомозиготного і гетерозиготного носійства типової мутації 657del5 гена NBS1 у популяції Львівської області України, що вказує на приналежність синдрому Ніймеген (NBS) до поширеної спадкової патології в регіоні та високо ймовірний внесок типової мутації у виникненні онкологічних захворювань у популяції.

Ключові слова: синдром Ніймеген, скринінг, діагностика, частота серед новонароджених, частота гетерозиготних носіїв мутації.



АННОТАЦИЯ

Маркевич Н.В. Синдром Ниймеген (NBS) в Западном регионе Украины. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.15 - генетика. - ГУ «Институт гигиены и медицинской экологии имени А.М. Марзеева АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена исследованию клинико-генетического полиморфизма и распространенности синдрома Ниймеген (NBS) в Западном регионе Украины. Диагностированы 32 случая NBS в 28 семьях (30 детей, 2 плодов) в 10 областях Украины: Львовской, Волынской, Тернопольской, Ровенской, Закарпатской, Ивано-Франковской, Хмельницкой, Запорожской, Донецкой, Одесской.

У всех пациентов наблюдались микроцефалия (-6,3 SD) в ассоциации с нормальным или незначительно сниженным интеллектом (1:1) и задержкой физического развития (-3,7 SD массы тела, -4,2 SD роста), скошенный лоб, выдвинутая средняя часть лица, удлиненные нос и фильтр, гипоплазия нижней челюсти, большие уши с диспластичными завитками, монголоидный разрез глаз, гипертелоризм, короткая шея, дегенеративные изменения кожи (пигментные пятна цвета «кофе с молоком», витилиго, кожные телеангиэктазии на спине), клинодактилия, синдактилия, аномалии почек. У 26 из 30 пациентов с 2-летнего возраста отмечены частые ОРЗ, хронический обструктивный бронхит, повторные пневмонии, риносинусит, отит, тонзиллит, стоматит, энтероколит, пиелонефрит. Во всех случаях диагностирован врожденный комбинированный иммунодефицит с признаками лейкопении, лимфопении, дефицитом лимфоцитов CD4⁺, CD3⁺, CD19⁺, снижением хелперно-супрессорного индекса, увеличением числа натуральных киллеров (CD16/56⁺), снижением Ig A и Ig G до уровня необходимости заместительной коррекции. У 8 из 30 пробандов в возрасте 5-12 лет диагностированы 7 случаев неходжкинских злокачественных В-линейных лимфом и единственный известный случай гемофаго цитарного лимфогистиоцитоза при NBS (в 6 случаях - с летальным исходом). Отмечены соотвествие структуры онкологических осложнений с европейскими данными при меньшей частоте их возникновения: 26,7% при 40-53% соответственно. В результате анализа аллельного полиморфизма промотора гена ІL-10 показана перспективность генетического тестирования SNP -1082 GA для прогнозирования риска онкогенетической трансформации NBS1-мутантных лимфоцитов.

Определена частота гомозиготного и гетерозиготного носительства мутации 657del5 гена NBS1 в популяции Львовской области Украины (1 на 13640-34106 и 1 на 58-95 новородженных соответственно), которая указывает на принадлежность синдрома Ниймеген (NBS) к распространенным наследственным заболеваниям и вероятный вклад типичной мутации в возникновение онкологической патологии в популяции.

Ключевые слова: синдром Ниймеген, скрининг, диагностика, частота среди новорожденных, частота гетерозиготных носителей мутации



ANNOTATION

Markevych N.V. Nijmegen breakage syndrome in the West Ukraine. - The manuscript.

Dissertation for Medical Sciences Candidate's Degree on the specialty 03.00.15 - genetics. Institute of Hygiene and Medical Ecology of Medical Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2009.

Dissertation is dedicated studying of clinical-genetic polymorphism and prevalence of Nijmegen breakage syndrome (NBS) in Western part of Ukraine. The algorithm of selective screening, clinical, clinical-genealogical, clinical-immunological, molecular-genetic, cytogenetic and prenatal diagnostics was worked up. Register of cases and DNA bank was formed. Clinical-genetic peculiarities of Ukranian patients and families of high risk were determined. Allelic polymorphism of gene ІL-10 as possible marker of lymphocytes disposition to oncogenic transformation was determined. The frequency of homozygous and heterozygous carrying of typical mutation in Lviv population was established, which indicates on appliance Nijmegen syndrome (NBS) to prevalent hereditary pathology and highly possible contribution of typical mutation in origin of oncological diseases in population.

The keywords: Nijmegen breakage syndrome, screening, diagnostics, frequency among newborns, frequency of heterozygous carriers of mutation



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значна питома вага генетичної патології у структурі перинатальних втрат, дитячої захворюваності, інвалідності та смертності вказує на потребу пріоритетного розвитку медико-генетичних досліджень в Україні [Гречаніна О. Я., Богатирьова Р. В., 2005; Тимченко О. І. із співавт., 2005]. Найбільш вагомі медико-соціальні наслідки має пізнє встановлення діагнозу у випадках, які потребують ефективної корекції у неонатальному періоді та на першому році життя [Горовенко Н. Г. із співавт., 2007; Тимченко О. І. із співав., 2007; Арбузова С. Б. із співавт., 2008]. Прогноз значно погіршується у випадках синдромальних аномалій, зумовлених полісистемними порушеннями внаслідок генетичних дефектів обміну речовин і клітинного захисту [Гречаніна О. Я. із співавт., 2008]. Прикладом цього служить група генетично гетерогенних спадкових захворювань, відомих під назвою спадкових синдромів хромосомної нестабільності (СХН).

У когорті СХН, діагностику яких доцільно проводити в Україні, виділяється синдром Ніймеген (Nijmegen breakage syndrome, NBS). Це єдине відоме захворювання, яке зустрічається виключно серед осіб слов'янського походження, що складають більшість населення України. 95% хворих є носіями єдиної мутації, що значно полегшує молекулярно-генетичну верифікацію діагнозу з методичних та економічних міркувань. Відсутність у пацієнтів грубих аномалій, неврологічних порушень та затримки розумового розвитку відкриває перспективи для їх повноцінної адаптації у суспільстві [Chrzanowska K. H. et al., 1999; International NBS Study, 2000; Seemanova E. et al., 2002]. Приналежність синдрому Ніймеген до когорти «онкогенних» та «радіаційно чутливих» захворювань [Van der Burgt I. et al., 1996; Seemanova E. et al., 2007] вимагає підвищеної настороженості лікарів, спеціальної тактики терапевтичного супроводу та диспансерного спостереження, а в Україні набуває особливого значення, враховуючи радіаційне забруднення частини території після аварії на ЧАЕС. Залишається відкритим питання про поширеність синдрому Ніймеген в Україні, що було однією із підстав для виконання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в межах комплексних науково-дослідних тем: «Проспективне спостереження за частотою та спектром поширеної спадкової патології серед дітей Західного регіону України в умовах масового та селективного скринінгу» (№ держреєстрації 0199U001345, 1999-2001 рр.), «Геногеографічні дослідження поширеної моногенної патології (фенілкетонурія, муковісцидоз, спінальна м'язова атрофія, м'язова дистрофія Дюшенна) у Західному регіоні України» (№ держреєстрацiї 0102U001773, 2002-2004 рр.), «Дослідження частоти та клініко-генетичного поліморфізму спадкової патології Західного регіону України» (№ держреєстрації 0105U002528, 2005-2007 рр.), «Прогнозування гематоонкологічної патології у дітей на основі визначення генетичних дефектів хромосомної нестабільності» (№ держреєстрації 0106U003242, 2006-2008 рр., в межах міжвідомчої комплексної програми «Здоров'я нації»), «Пошук генів-модифікаторів клінічного перебігу соматичної патології людини» (№ держреєстрації 0107U011952, 2008-2010 рр.). У рамках кожної НДР автором виконувався окремий фрагмент досліджень, що відображене у планах і наукових звітах.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: дослідити частоту та клініко-генетичні характеристики синдрому Ніймеген у популяції Львівської області України та розробити рекомендації щодо його своєчасної діагностики.

Задачі дослідження:

1. Розробити алгоритм селективного скринінгу та ефективної лабораторної діагностики випадків мікроцефалії, які асоціюються з високим ризиком синдрому Ніймеген.

2. Проаналізувати ефективність діагностики мікроцефалії у Львівській області України за результатами ультразвукового обстеження вагітних та обстеження новонароджених у пологових стаціонарах.

3. Провести селективний скринінг випадків синдрому Ніймеген у контингентах пацієнтів медико-генетичного центру та спеціалізованих дитячих відділень для лікування онкогематологічних і вроджених імунодефіцитних захворювань.

4. Охарактеризувати клінічний поліморфізм верифікованих випадків синдрому Ніймеген на основі клінічного, клініко-генеалогічного, клініко-імунологічного аналізів.

5. Дослідити інформативність генетичного тестування поліморфізмів промоторної частини гена інтерлейкіна-10 (ІL-10) для визначення схильності NBS1-мутантних клітин до онкогенної трансформації.

6. Створити регіональний реєстр синдрому Ніймеген, визначити поширеність NBS у популяції Львівської області України та розробити рекомендації щодо ефективного виявлення та диспансерного спостереження за родинами високого ризику.

Об'єкт дослідження: пробанди з синдромом Ніймеген та члени їх родин.

Предмет дослідження: поширеність та клініко-генетичний поліморфізм синдрому Ніймеген у популяціях Західного регіону України.

Методи дослідження: клінічний, клініко-епідеміологічний, клініко-генеалогічний, молекулярно-генетичний, цитогенетичний, статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні розроблено та запроваджено у практику алгоритм селективного скринінгу, цитогенетичної та молекулярно-генетичної діагностики синдрому Ніймеген, який дозволив діагностувати 32 випадки у 28 родинах у 10 областях України: Львівській, Волинській, Тернопільській, Рівненській, Закарпатській, Івано-Франківській, Хмельницькій, Запорізькій, Донецькій, Одеській.

За результатами молекулярно-генетичної верифікації клінічних випадків високого ризику встановлено, що частота NBS у популяції Львівської області України складає 1 на 13640-34106 новонароджених, що висуває його на позиції поширеної спадкової патології в регіоні. Частота гетерозиготних носіїв мутації 657del5 гена NBS1 складає 1 на 58-95 новонароджених, що вказує на високу ймовірність NBS1-мутантної природи онкологічних захворювань у Львівській популяції.

Визначено критерії ефективного пренатального і постнатального скринінгу синдрому Ніймеген та контингенти пацієнтів (родин) високого ризику. Створено реєстр сімей високого ризику та охарактеризовано клінічний поліморфізм NBS у західноукраїнських слов'ян. Відмічено нижчу частоту онкогематологічних ускладнень в українських пацієнтів, ніж за даними літератури (26,7% і 40-53% відповідно).

Отримано перші результати дослідження трьох поліморфних локусів промоторної ділянки гена інтерлейкіна-10 (ІL-10) як вірогідних модифікуючих маркерів клінічного перебігу синдрому Ніймеген. Знайдено достовірно вищу частоту GG-генотипу (42,2% і 21% відповідно, P<0,05) і достовірно нижчу - GA-генотипу (21% і 49% відповідно, P<0,05) SNP -1082 GA гена ІL-10. Не виявлено відмінностей із контролем за частотою алелей і генотипів SNPs -592 AC та -819 TC промоторної ділянки гена ІL-10.

Практичне значення одержаних результатів. Запроваджено у практику алгоритм селективного скринінгу, цитогенетичної та молекулярно-генетичної діагностики синдрому Ніймеген. Сформовано реєстр сімей високого ризику, який дозволяє проводити ефективний моніторинг стану здоров'я носіїв мутації і запобігати появі нових випадків NBS у родині. Налагоджено ефективну пренатальну діагностику синдрому Ніймеген у сім'ях високого ризику, що дозволило своєчасно діагностувати 2 випадки NBS плоду та отримати 3 здорових дітей.

Окремі результати склали основу нововведень та 2 інформаційних листів: «Порядок селективного скринінгу синдрому хромосомної ламкості Ніймеген» (АМН України, Інформаційний бюлетень, випуск 15, К., 2002, стор.69; № 274-2003); «Спосіб цитогенетичної діагностики синдрому Ніймеген та атаксії-телеангіектазії» (АМН України, Інформаційний бюлетень, випуск 20, К., 2005, стор.126). Розроблені практичні рекомендації оформлені у вигляді кольорових буклетів і поширені серед практичних лікарів у різних регіонах України. Дослідженням охоплено 12 областей України та республіку Крим, а геногеографія синдрому Ніймеген поширилась на 7 областей Західного регіону, Запорізьку, Донецьку, Одеську області. Робота має практичне значення для спеціалістів у галузі медичної генетики, імунології, неврології, гематології, онкології.

Особистий внесок здобувача. Автор розробила документацію для збору інформації та формування реєстру, самостійно проводила клінічні огляди пацієнтів, клініко-генеалогічний аналіз родин, контролювала порядок клініко-лабораторних досліджень, самостійно опрацювала результати, підготувала публікації, текст дисертаційної роботи та інформаційно-методичні матеріали.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень, які включені у роботу, були представлені на Всеросійській науково-практичній конференції «Современные достижения клинической генетики» (Москва, 2003), Республіканській науково-практичній конференції «Профілактика вроджених вад розвитку і спадкової патології» (Київ, 2004), Республіканській науково-практичній конференції «Сучасні лабораторні методи дослідження спадкової патології» (Київ, 2004), II конгресі з клінічної генетики з міжнародною участю «Метаболічні спадкові хвороби» (Харків, 2005), науково-практичній конференції з медичної генетики з міжнародною участю «Плід - як частина родини» (Харків, 2007), III міжнародному конгресі «Спадкові метаболічні захворювання» (Харків, 2008), IV з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 праць: 11 статей у фахових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, 6 - у матеріалах з'їздів, симпозіумів та конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", 3 розділів власних досліджень, розділу «Аналіз і узагальнення результатів дослідження», висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури, що налічує 190 посилань. Текст дисертації ілюстрований 15 таблицями та 13 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Пробанди з підозрою на синдром Ніймеген відбирались шляхом консультацій у спеціалізованих дитячих відділеннях (гематологічному, неврологічному, педіатричному) Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні (ЛОДСКЛ), Львівському міжобласному медико-генетичному центрі (ЛММГЦ) та активно скеровувались із 8 областей Західного регіону України після видання відповідних наказів і розпоряджень Головних управлінь охорони здоров'я облдержадміністрацій. Проаналізовано журнали реєстрації вагітних кабінету УЗД ЛММГЦ (46202 обстежень за 2001-2006 рр.), повідомлення про реєстрацію мікроцефалії (МЦ) у пологових стаціонарах Львівської області (609035 новонароджених за 1985-2005 рр.), генетичні карти ЛММГЦ (262 випадки МЦ за 1984-2008 рр.), історії хвороб пацієнтів ЛОДСКЛ (112 випадків МЦ за 1999-2005 рр.).

Молекулярно-генетичні дослідження мутації 657 del5 гена NBS1 здійснені у 104 пробандів групи ризику та у 5 випадках інвазійної пренатальної діагностики. Клініко-генетичні дослідження проведені у 30 пацієнтів з верифікованим NBS.

З 1998 по 2003 рр. молекулярно-генетична діагностика NBS проводилась R.Varon у лабораторії молекулярної діагностики Інституту генетики людини Університету Гумбольдта (м. Берлін, Німеччина), у 2004-2008 рр. - у ДУ «Інститут спадкової патології АМН України (ДУ «ІСП АМНУ», м. Львів). Виділення та очистку ДНК лейкоцитів периферійної крові здійснювали за методами [Т. Манниатис с соавт., 1985] та [Г.В. Макух із співавт., 2008]. Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) проводили в автоматич ному режимі на термоциклерах «АМРLY-4» («Биоком», Москва, Росія) та «Терцик» («ДНК-технология», Росія). Використовували ендонуклеази рестрикції, олігонуклеотидні праймери та термостабільну Taq-полімеразу виробництва «MBI Fermentas» (м. Вільнюс, Литва). Мутацію 657del5 гена NBS1 визначали шляхом ампліфікації із застосуванням специфічних праймерів та електрофорезом продуктів ПЛР у 10% поліакриламідному гелі на трис-боратному буфері в апараті для вертикального електрофорезу («ХЕЛИКОН», Росія). Аномальна міграція ПЛР-фрагментів свідчила про гомозиготне носійство мутації 657del5 гена NBS1, наявність гетеродуплексних фрагментів - про її гетерозиготне носійство. Для аналізу SNP - 1082 GA гена інтерлейкіна-10 (IL-10) проводили ампліфікацію ділянки промотора (295 п.н.) із застосуванням специфічних праймерів та аналіз поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів із використанням ендонуклеази рестрикції Eam 1401. Детекцію SNPs -819 TC та -592 AC промоторної ділянки гена IL-10 проводили за допомогою ARMS-ПЛР із використанням двох пар алельспецифічних праймерів для кожного з поліморфних локусів.

Цитогенетичні дослідження здійснювали на рівномірно та диференційно забарвлених препаратах хромосом лімфоцитів периферійної крові in vitro із застосуванням стандартних методів [D. A. Hungerford et al., 1965; M. A. Seabright, 1971]. Для визначення структурних перебудов застосовували міжнародну номенклатуру ISCN-1995. При аналізі хромосомної нестабільності враховували всі аберації хромосомного та хроматидного типів, за винятком пробілів, а також явище передчасного розділення центромер [Акопян, 2006].

Кількісне визначення основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів проводили методом проточної цитометрії («Becton Dickinson», США) із застосуванням моноклональних антитіл та автоматичної обробки результатів за допомогою програми ІМК-Lymphocyte. Вміст Ig A, M, G у плазмі крові визначали методом кінетичної паралелеметрії на аналізаторі ICS-2 («Beckman», США) із використанням моноспецифічних сироваток (м. Н. Новгород, Росія); вміст Ig Е - методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем «Labodia Xema» (Швейцарія).

Результати досліджень і їх обговорення. Дослідження NBS в Україні розпочалися у 1999 році у рамках Міжнародного проекту, спрямованого на визначення частоти гетерозиготних носіїв мутації 657del5 гена NBS1 серед новонароджених у трьох слов'янських популяціях: чеській, польській та українській [Varon et al., 2000]. У 2004 р. з налагодженням у ДУ «ІСП АМНУ» генетичного тестування мутації 657del5 гена NBS1 та цитогенетичного аналізу специфічних перебудов 7 і 14 хромосом розпочалася програма селективного скринінгу синдрому Ніймеген в Україні.

Селективний скринінг синдрому Ніймеген (NBS) у Західному регіоні України

Об'єктом селективного скринінгу NBS були випадки мікроцефалії (МЦ) у плодів, новонароджених дітей, пацієнтів ЛММГЦ та спеціалізованих відділень дитячих стаціонарів.

У 2001-2006 рр. у Львівській області народилось 142520 дітей. 46202 вагітних жінок пройшли УЗД у ЛММГЦ, тобто пренатально було оглянуто практично кожну третю дитину. Щорічно діагностували 4-8 випадків МЦ, на загал - 30, із них переважну більшість (23 з 30 або 75% випадків) після 28 тижнів вагітності. Отримані дані щодо високої інформативності УЗД МЦ після 28 тижнів вагітності узгоджуються із світовими даними [den Hollander et al., 2000; Muschke et al., 2004; Tunca et al., 2006]. У 3 із 30 українських пробандів з NBS МЦ діагностовано пренатально, проте лише в однієї діагноз встановлено своєчасно (у 4 міс), в інших - у 2-3 роки. Це вказує на потребу підвищеної настороженості лікарів УЗД щодо ризику NBS при МЦ плоду та інформування акушерів-гінекологів за місцем родорозрішення.

Протягом 1985-2005 рр. у ЛММГЦ поступило 30 сповіщень про випадки МЦ у новонароджених із Львівської популяції. Середня частота МЦ склала 0,49 на 10000, найвища (3,05-1,81 на 10000) - зареєстрована у Сколівському, Стрийському і Жовківському районах, найнижча (0,19:10000) - в обласному центрі м. Львові, 0,73-1,48 - у Радехівському, Миколаївському, Сокальському районах та м. Червоноград. 14 із 15 «львівських» випадків NBS походять саме із згаданих місцевостей, а отже, реєстрація МЦ у пологовому стаціонарі є ефективним заходом ранньої діагностики синдрому Ніймеген.

Оскільки діти з NBS часто хворіють і є під загрозою розвитку гемобластозів [International NBS Study, 2000], черговим об'єктом селективного скринінгу NBS були випадки МЦ серед пацієнтів медико-генетичного центру та спеціалізованих дитячих відділень: неврологічного, гематологічного, педіатричного профілю. У переважної більшості пацієнтів ЛОДСКЛ та ЛММГЦ (79,5% і 60,3% відповідно) ізольована МЦ поєднувалась з розумовим відставанням і виразною неврологічною симптоматикою (дифузна м'язова гіпотонія, спастичний тетрапарез, судомний синдром). 104 пробанди з МЦ, у яких не було неврологічних порушень і мала місце затримка фізичного розвитку, віднесені до групи ризику NBS. У 30 з 104 (28,8%) пацієнтів діагноз підтверджено на основі молекулярно-генетичного аналізу.

Поширеність мутації 657del5 гена NBS1 у Львівській популяції

За період 1989-2007 рр. у Львівській області України народилося 15 дітей з NBS: усі в неспоріднених сім'ях, 2 дитини в одній родині. Найбільше випадків діагностовано у Жовківському районі (4), по 3 - у Стрийському та м. Львові, 2 - у Сокальському, по 1 - у Дрогобицькому, Радехівському і Сколівському районах. Двоє дітей з NBS народилися у 1992, 1998, 2003, 2007 рр., по одній дитині - у 1989, 1990, 1994, 2001, 2002, 2004, 2005 рр. Не виявлено дітей з синдромом Ніймеген, народжених у 1991, 1993, 1995-1997, 1999, 2000, 2006, 2008 рр.

Упродовж 10 років з'являлися по 1-2 випадки щорічно, причому період щорічної реєстрації у 2001-2005 рр. співпадає з розгортанням селективного скринінгу синдрому Ніймеген у Західному регіоні України. За 19-річний період, упродовж якого з'явилися 15 «львівських» випадків NBS, в області народилося 511598 дітей. Частота синдрому Ніймеген склала 1 на 34106, гетерозиготних носіїв мутації 657del5 гена NBS1 - 1 на 95 новонароджених. Якщо враховувати лише 10-річний період позитивної реєстрації, то частота гомозиготних носіїв мутації складає 1 на 13640-27648, гетерозиготних носіїв - 1 на 58-83 новонароджених. Це висуває синдром Ніймеген на позиції поширеної спадкової патології у популяції.

Отримані дані суттєво відрізняються від результатів дослідження [Varon et al., 2000], у якому частота гетерозигот і гомозигот за мутацією 657del5 гена NBS1 на Львівщині дорівнює 1 на 182 та 1 на 133000 новонароджених відповідно. Наші дані узгоджуються із показниками північних і східних районів Велкопольскі (1 на 76-77 [Ziуіkowska et al., 2006]) та місцевості Нови Сонч, територіально наближеної до Львівщини (1 на 90 [Varon et al., 2000]). Таким чином, скринінг МЦ виявився високо інформативним підходом для визначення поширеності мутації 657del5 гена NBS1 і може бути рекомендований для застосування в інших слов'янських популяціях.

Клініко-генеалогічні дослідження у сім'ях носіїв мутації 657del5 гена NBS1

Ускладнений перебіг вагітності (загроза викидня, токсикоз I/II половини) зареєстрований у 21 з 28 вагітностей плодом з NBS. Мертвонародження і викидні мали місце у кожній третій родині, випадки неверифікованої МЦ та смертності дітей на першому році життя - кожній четвертій, злоякісні пухлини по лінії батька і матері (1-3 випадки, переважно органів травлення і легень) - кожній другій родині.

У 10 сім'ях здорових дітей не було взагалі, у 2 -двоє рідних сибсів з NBS, в одній - 3 послідовних вагітності плодами з NBS. Отже, носійство мутації 657del5 гена NBS1 в українських родинах значно знижує репродукційний потенціал і асоціюється із ранньою дитячою смертністю та високим ризиком онкологічної патології у вірогідних гетерозиготних носіїв.

За результатами 5 заходів інвазійної пренатальної діагностики в родинах високого ризику у 2 випадках діагностовано NBS плоду, у 3 встановлено позитивний прогноз розвитку дитини. Така тактика мала велике значення для 2 родин, у яких не було здорових дітей і відкриває перспективи їх мати для всіх родин високого ризику за умов своєчасного застосування заходів пренатальної діагностики.

Клініко-генетичні особливості українських пацієнтів з NBS

Серед 30 пацієнтів з NBS найбільш репрезентативними виявились вікові категорії дітей першого року та 7-14 років життя (36,7% і 30% відповідно). Випадки пізньої діагностики (7-14 рр.) відповідали початку досліджень NBS, ранньої - розгортанню селективного скринінгу протягом останніх 5 років.

Усі діти народилися доношеними і мали МЦ з окружністю голови 27-33 см (34-36 см в нормі). У 83,3% спостерігались знижені показники маси і довжини тіла відносно терміну гестації. З віком МЦ прогресувала (-6,3 SD від нормальних вікових показників), спостерігався дефіцит маси тіла та зросту (-3,7 SD і -4,2 SD відповідно). Формування моторних навичок відбувалося згідно вікових норм. Інтелектуальний розвиток розцінений як нормальний у 14 з 30 (46,7%), близький до норми - у 16 (53,3%) дітей, що відповідає даним Міжнародного реєстру NBS [International NBS Study, 2000].

У всіх 30 випадках спостерігались провідні риси фенотипу синдрому Ніймеген: мікроцефалія, скошене чоло, висунута вперед середня частина обличчя із видовженим носом і довгим фільтром, гіпоплазія нижньої щелепи, великі вуха з диспластичними завитками. Поряд із цим, в українських пацієнтів часто відзначали монголоїдний розріз очей, гіпертелоризм та коротку шию, знахідки яких не акцентуються у відомих публікаціях.

Українські пацієнти демонстрували порівняно нижчу частоту пігментних плям кольору «кава з молоком» (29,2% при 85%), вітиліго (25% при 66%) та очних телеангіектазій (12,5% при 32-40%) при підвищеній частоті знахідок шкірних телеангіектазій на спині (29,2% при 9%) [Van der Burgt et al., 1996; International NBS Study, 2000]. У третини пробандів знайдено клинодактилію мізинців і/або парціальну синдактилію пальців кистей і стоп, що відповідає європейським даним. Аномалії нирок діагностовано у 5 (20,8%) пацієнтів (3 - гіпоплазія однієї нирки, 1 - агенезія, 1 - тазова дисто пія підковоподібної нирки), що є удвічі частіше, ніж за даними Міжнародного реєстру, у якому превалюють випадки гідронефрозу.

Рецидивуючі інфекції з'являлися у 2-3-річному віці у 26 з 30 (86,7%) пацієнтів: часті ГРЗ, хронічний обструктивний бронхіт, повторні пневмонії, рецидивуючий риносинусит, отит, тонзиліт, ентероколіт, афтозний стоматит, пієлонефрит, кон'юнктивіт, піодермії. У переважній більшості випадків (86,7%) спостерігалися 5-6 і більше епізодів на рік. Бронхіти і пневмонії мали затяжний хронічний перебіг і потребували декількох курсів антибіотикотерапії. У кожної 4-5 дитини виникали синусит і/або отит. При порівнянні з даними Міжнародного реєстру NBS, українські пацієнти відзначались однаковою частотою рецидивуючих респіраторних захворювань (70% і 80%) та запальних процесів травного тракту (13,3% і 15%), проте меншою частотою розвитку отиту (20% і 50%) та запальних процесів сечової системи (6,7% і до 65%).

Зміни імунограми виявлено в усіх пробандів, незалежно від наявності та важкості перебігу запальних процесів. Найбільш типовими виявились виразна або помірна лейкопенія і лімфопенія, зниження кількості імунокомпетентних клітин із переважним дефіцитом CD4⁺ лімфоцитів (91,6% випадків), CD3⁺ лімфоцитів (66,6% випадків), CD19⁺ лімфоцитів (41,6% випадків), істотне зниження хелперно-супресорного індексу та вірогідна маніфестація «експансії натуральних кіллерів» (збільшення абсолютного вмісту і відсотка CD16/56⁺ лімфоцитів) (66,6% пацієнтів). У переважної більшості (83,3%) пацієнтів зареєстровано низький рівень Ig A, більше, ніж у половині (58,3%) випадків - зниження Ig G, яке у 33,3% дітей набувало критичної величини (< 3 г/л) та потребувало замісної терапії довенними імуноглобулінами (IVIG). Показники імунограми українських пацієнтів з NBS узгоджуються з європейськими даними і вказують на необхідність запровадження досліджень експресії CD45RA+, CD45RO+ та рівня продукції альфа/бета і гама/дельта рецепторів Т-клітин [Michalkiewicz et al., 2003].

Отже, українські пацієнти з NBS продемонстрували типові клініко-імунологічні прояви комбінованого імунодефіциту, який суттєво прогресував із віком, реалізувався у частих рецидивуючих інфекційних запальних процесах із переважним ураженням бронхолегеневої системи і відзначався опірністю до традиційної антибіотикотерапії. Однією із потенційних загроз імунодефіциту є підвищений ризик онкогенної трансформації клітин.

Алгоритм ранньої діагностики та лікарського супроводу пацієнтів із синдромом Ніймеген і родин високого ризику

Злоякісні пухлини лімфоїдної тканини в українських пацієнтів з NBS

За частотою онкологічних ускладнень NBS випереджає інші онкогенні СХН і характеризується ранньою маніфестацією неходжкінських злоякісних В-лімфом [The international NBS Study Group, 2000; Seemanova et al., 2002; Gіadkowska-Dura et al., 2008]. У нашому дослідженні у 8 з 30 пробандів віком 5-12 років спостерігались 7 випадків негоджкінських злоякісних лімфом В-лінійного походження та єдиний відомий у світі випадок гемофаго цитарного лімфогістіоцитозу серед пацієнтів з NBS. У 5 з 30 українських пацієнтів з NBS діагноз було верифіковано саме під час маніфестації лімфопроліферативного захворювання. 6 із 8 дітей померли у віці 5-9 років: 5 - від ускладнень перебігу негоджкінської В-лімфоми, 1 -гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу, вторинного МДС. Двоє дітей віком 18 і 19 років знаходяться у тривалій ремісії (10 і 6 років відповідно). Висока загроза онкологічних ускладнень при NBS вимагає якомога ранньої діагностики та ставить завдання запровадження спеціальних протоколів лікування B-лімфом [Jovanovic et al., 2009; Dembowska-Baginska et al., 2009].

Структура онкологічних ускладнень в українських пацієнтів повністю відповідає даним світової літератури [Int NBS Study, 2000; Gіadkowska-Dura et al., 2008] Поряд із цим, у нашій практиці виявлено перший випадок асоціації з NBS гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу. Українські пацієнти з NBS відзначились дещо меншим віком маніфестації онкологічних ускладнень (медіана - 7,2 р. при 9 р. за даними Міжнародного реєстру NBS), проте частота онкологічних ускладнень (8 із 30 або 26,7% випадків) виявилась значно нижчою, ніж за даними Міжнародного та Польського реєстрів NBS (40% і 53% відповідно) [International NBS Study; Gіadkowska-Dura et al., 2008]. Це може пояснюватись малим віком переважної більшості українських пацієнтів з NBS (17 із 30 мають 1-3 роки), може бути ефектом своєчасної диспансеризації і адекватного терапевтичного супроводу, проте також припускає можливість наявності у генофонді західноукраїнських слов'ян особливих алельних варіантів генів-протекторів онкогенної трансформації NBS1-мутантних лімфоцитів.

Пошук генів-модифікаторів схильності до онкотрансформації NBS1-мутантних клітин

Незважаючи на генетичний консерватизм синдрому Ніймеген, зумовлений єдиною мутацією, тип пухлини, вік її маніфестації, швидкість прогресування та ефективність лікування відрізняються у різних пацієнтів. Серед перспективних генів-модифікаторів, які можуть впливати на рівень онкогенної трансформації клітин, виділяють ген інтерлейкіна-10 (IL-10), варіанти експресії якого щільно пов'язані з клінічним перебігом негоджкінських лімфом [Wang S.S. et al., 2007; Kube et al., 2008]. Рівень експресії IL-10 визначається точковими нуклеотидними варіаціями (SNPs) в ділянці промотора. Доведено асоціацію генотипу GG поліморфного локусу -1082 GA гена IL-10 з позитивним перебігом негоджкінських лімфом, тоді як АА-генотип виявився вірогідним маркером негативного прогнозу [Cunningham et al., 2003; Lech-Maranda et al., 2004; Bogunia-Kubik et al., 2008].

З метою з'ясування індивідуальних генетичних передумов клінічного перебігу синдрому Ніймеген, нами проведено порівняльне дослідження частоти та розподілу 3 поліморфних варіантів гена ІL-10 (1082 AG ,-819 TC та -592 AC) у 19 пацієнтів з NBS і 73 практично здорових осіб-волонтерів (рис. 4). У групі пацієнтів з NBS відмічено достовірно вищу частоту носіїв GG-генотипу (42,2% і 21% відповідно, P<0,05) та достовірно нижчу - GA-генотипу (21% і 49% відповідно, P<0,05) при однаковій - АА-генотипу SNP -1082 GA гена ІL-10. Зважаючи на зв'язок G-алелі та GG-генотипу SNP -1082 GA з «високою» експресію гена ІL-10 [Kube et al., 95; Lech-Maranda et al., 2004], отримані дані свідчать про спадково зумовлену здатність переважної більшості пацієнтів з NBS (63,2%) до забезпечення нормального та високого рівня продукції інтерлейкіна-10. Це вказує на перспективність генетичного тестування поліморфного локусу -1082 GA гена ІL-10 для прогнозування перебігу запальних процесів і розвитку онкологічних ускладнень у пацієнтів з NBS. При цьому, ми передбачаємо неінформативність дослідження із прогностичною метою поліморфних локусів -592 AC та -819 TC, розподіл яких серед пацієнтів з NBS та в контролі статистично не відрізнявся.



ВИСНОВКИ

1. Вперше в Україні розроблено та запроваджено у практику алгоритм селективного скринінгу, цитогенетичної та молекулярно-генетичної діагностики синдрому Ніймеген, який дозволив діагностувати 32 випадки у 28 родинах (30 дітей, 2 плодів) у 10 областях: Львівській (15 дітей, 2 плодів), Волинській (3), Тернопільській (3), Рівненській (2), Закарпатській (2), Івано-Франківській (1), Хмельницькій (1), Запорізькій (1), Донецькій (1), Одеській (1).

2. Сформовано реєстр носіїв мутації 657del5 гена NBS1 для ефективного прогнозування нових випадків синдрому Ніймеген та онкологічних захворювань у родині. Пренатальна діагностика NBS у сім'ях високого ризику дозволила своєчасно діагностувати 2 випадки ураження плоду та отримати 3 здорових дітей.

3. Типовими клінічними ознаками синдрому Ніймеген в українських пацієнтів є: мікроцефалія (-6,3 SD) у поєднанні з нормальним або незначно зниженим інтелектом, затримка фізичного розвитку (-3,7 SD маси тіла, -4,2 SD зросту), черепно-лицеві дизморфії (скошене чоло, висунута вперед середня частина обличчя із видовженим носом і довгим фільтром, гіпоплазія нижньої щелепи, великі вуха з диспластичними завитками, монголоїдний розріз очей, гіпертелоризм, коротка шия), дегенеративні зміни шкіри (пігментні плями кольору «кава з молоком», вітиліго, шкірні телеангіектазії на спині), клинодактилія, синдактилія, вади розвитку нирок, а також обтяженість родоводу випадками репродукційних втрат, мікроцефалії і солідних пухлин.

4. Переважна більшість українських пацієнтів із синдромом Ніймеген (26 із 30 або 86,7%) з 2-річного віку страждає на часті рецидивуючі рино-сино-бронхолегеневі інфекційні захворювання, отит, запальні процеси травного каналу і сечової системи. В усіх пацієнтів діагностовано вроджений комбінований імунодефіцит з ознаками лейкопенії, лімфопенії, дефіцитом лімфоцитів CD4⁺, CD3⁺, CD19⁺, істотним зниженням хелперно-супресорного індексу, збільшенням вмісту натуральних кіллерів (CD16/56⁺), низьким рівнем Ig A та Ig G.

5. У 8 з 30 пробандів у віці 5-12 років діагностовано 7 випадків негоджкінських злоякісних лімфом В-лінійного походження та єдиний відомий випадок гемофаго цитарного лімфогістіоцитозу при NBS. Структура онкологічних ускладнень в українських пацієнтів відповідає світовим даним, проте частота виникнення є меншою: 26,7% при 40% і 53% за даними Міжнародного та Польського реєстрів NBS. 6 із 8 пацієнтів померли, що вказує на необхідність ранньої профілактики онкологічних ускладнень і запровадження спеціальних протоколів лікування В-лімфом у випадках NBS.

6. У групі пацієнтів із синдромом Ніймеген порівняно з контролем не виявлено відмінностей за частотою алелей і генотипів поліморфних локусів -592 AC та -819 TC гена ІL-10 і зареєстровано достовірно вищу частоту GG-генотипу (42,2% і 21% відповідно, P<0,05) та достовірно нижчу - GA-генотипу (21% і 49% відповідно, P<0,05) поліморфного локусу -1082 GA гена ІL-10. Отримані результати вказують на перспективність генетичного тестування алельного поліморфізму SNP -1082 GA для прогнозування перебігу запальних процесів і розвитку онкологічних ускладнень у пацієнтів з NBS.

7. Частота синдрому Ніймеген у Львівській області України складає 1 на 13640-34106 новонароджених, що висуває його на позиції поширеної спадкової патології в регіоні. Частота гетерозиготних носіїв мутації 657del5 гена NBS1 дорівнює 1 на 58-95 новонароджених, що вказує на високу ймовірність NBS1-мутантної природи онкологічних захворювань у Львівській популяції.

Практичні рекомендації

Рання діагностика та лікарський супровід пацієнтів із синдромом Ніймеген і родин високого ризику

1. Селективний скринінг вагітних групи ризику в терміні після 28 тижнів гестації плоду з метою УЗД мікроцефалії в поєднанні з пренатальною гіпоплазією, гідроцефалією, вадами нирок, іншими ознаками МЦ (зменшення лобних долей мозку, скошений лоб, розширення субарахноїдального простору, змінені показники кровоплину за даними Допплєр-ехографії).

2. Селективний скринінг серед новонароджених у пологових стаціонарах випадків мікроцефалії без неврологічної симптоматики в поєднанні з пренатальною гіпоплазією.

3. Селективний скринінг випадків мікроцефалії на першому році життя у дітей з відсутністю неврологічних порушень, нормальним психомоторним розвитком, затримкою фізичного розвитку, схильністю до рино-сино-бронхолегеневих запальних процесів, приналежністю до сімей, у яких мали місце випадки мікроцефалії та лімфопроліферативних захворювань у дітей.

4. Селективний скринінг випадків мікроцефалії в асоціації з нормальним або незначно зниженим інтелектом та без неврологічних порушень у контингентах пацієнтів неврологічних відділень (мікроцефалія), гематоонкологічних відділень (негоджкінські злоякісні лімфоми), відділень педіатричного профілю (хронічний рецидивуючий перебіг обструктивного бронхіту, пневмонії, риносинуситу, отиту, тонзиліту, ентероколіту, пієлонефриту). Звертати увагу на наявність ознак: скошене чоло, висунута вперед середня частина обличчя із видовженим носом і довгим фільтром, гіпоплазія нижньої щелепи, великі вуха з диспластичними завитками, гіпертелоризм, епікант, коротка шия, пігментні плями кольору «кава з молоком», ділянки гіпо- і депігментації (вітиліго), телеангіектазії на склерах та шкірі, гідроцефалія, клинодактилія, синдактилія, вади розвитку нирок.

5. Скерування пацієнтів високого ризику синдрому Ніймеген у Львівський міжобласний медико-генетичний центр ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» для клінічної, молекулярно-генетичної та цитогенетичної верифікації діагнозу.

6. Скерування пацієнтів із верифікованим синдромом Ніймеген у Львівську обласну дитячу спеціалізовану клінічну лікарню під нагляд лікаря педіатра-імунолога для оцінки ступеня вродженого комбінованого імунодефіциту, постановки на диспансерний облік і визначення стратегії терапевтичного супроводу. Протипоказане введення живих вакцин.

7. Молекулярно-генетичне обстеження та медико-генетичне консультування членів родин високого ризику з метою визначення гетерозиготних носіїв мутації, які підлягають диспансерному спостереженню і заходам профілактики нових випадків NBS та онкологічних захворювань.

8. Планування вагітності у сім'ях гетерозиготних носіїв мутації, інвазійна пренатальна діагностика генотипу плоду.

9. Обмеження променевого навантаження на організм пацієнтів із синдромом Ніймеген та гетерозиготних носіїв мутації: рентгенологічного, комп'ютерної томографії (метод вибору - магнітно-резонансна томографія), ультрафіолетового опромінення, радіоміметиків; професійної діяльності з використанням джерел іонізуючої радіації, проживання у радіаційно забрудненій місцевості.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркевич Н.В. Пренатальна діагностика синдрому Ніймеген в Україні / Н.В. Маркевич, Г.В. Макух, О.С. Нечай // Збірник Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед», 2008. - С.177-180. Особистий внесок здобувача - аналіз розроблених методів інвазійної пренатальної діагностики синдрому Ніймеген, узагальнення одержаних даних.

2. Маркевич Н.В. Пренатальний та неонатальний скринінг синдрому Ніймеген в популяції Львівської області України / Н.В. Маркевич, С.О. Печеник, Л.І. Лотоцька-Волкова [та ін.] // Одеський медичний журнал. - 2008. - Т. 6, №110. - С. 48-53. Особистий внесок здобувача - статистичний аналіз результатів пренатального та неонатального селективного скринінгу випадків синдрому Ніймеген у популяції Львівської області.

3. Маркевич Н.В. Частота синдрому Ніймеген у Львівській області України / Н.В. Маркевич // Збірник наукових праць «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології». Київ-Луганськ-Харків, 2009. Вип. 1-2 (88-89). - С.74-83. Особистий внесок здобувача - дослідження частоти верифікованих випадків синдрому Ніймеген у Львівській популяції, статистичний аналіз результатів.

4. Кіцера Н.В. Nijmegen Breakage syndrome, ускладнений гемофагоцитарним лімфогістіоцитозом у хлопчика 6 років / Н.І. Кіцера, Р.С. Поліщук, О.З. Гнатейко, Гаврилюк Ю.Й., Скоропад Л.Л., Степанюк О.І., Маркевич Н.В. [та ін.] // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2000. - № 4. - С.59-62. Особистий внесок здобувача - клінічний огляд хворого на синдром Ніймеген (NBS), клініко-генеалогічний аналіз родини, узагальнення одержаних даних.

5. Поліщук Р.С. Гематоонкологічні захворювання у дітей з Nijmegen Breakage syndrome / Р.С. Поліщук, О.О. Трояновська, Н.І. Кіцера, І.П. Цимбалюк, Ю.Й. Гаврилюк, Н.В. Маркевич [та ін.] // Онкологія. - 2002. - Т.4, № 2. - С.94-98. Особистий внесок здобувача - клінічне обстеження хворих на синдром Ніймеген (NBS), аналіз частоти та спектру онкологічних ускладнень, узагальнення одержаних даних.

6. Акопян Г.Р. Цитогенетичні дослідження атаксії-телеангіектазії та синдрому Ніймеген / Г.Р. Акопян, Л.В. Костюченко, Г.М. Без коровайна, Сєднєва І.А., Маркевич Н.В. [та ін.] // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, 2004. - Випуск 13(5). - С.9-19. Особистий внесок здобувача - статистичний аналіз одержаних результатів цитогенетичних досліджень у пацієнтів з атаксією-телеангіектазією та синдромом Ніймеген, узагальнення даних.

7. Акопян Г.Р. Селективний скринінг мікроцефалії в популяції Львівської області з метою ранньої діагностики та профілактики онкологічної патології / Г.Р. Акопян, В. Савицький, З. Федоришин, Сєднєва І., Маркевич Н. [та ін.] // Збірник наукових праць «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології». Київ-Луганськ-Харків, 2004. - Вип.7(60). - С.21- 26. Особистий внесок здобувача - аналіз частоти та спектру випадків мікроцефалії у популяції Львівської області України, узагальнення одержаних даних.

8. Кіцера Н.І. Клініко-генеалогічні дослідження в сім'ях з синдромом Ніймеген / Н.І. Кіцера, Р.С. Поліщук, Г.Р. Акопян, Н.В. Маркевич [та ін.] // Цитология и генетика. - 2005. - Т. 39, №2. - С.72-79. Особистий внесок здобувача - клініко-анамнестичний аналіз випадків NBS, оформлення родоводів, узагальнення одержаних даних.

9. Костюченко Л.В. Синдром Ніймеген: клінічна характеристика, діагностика та можливості терапії / Л.В. Костюченко, Г.Р. Акопян, Р.С. Поліщук, Н.В. Маркевич [та ін.] // Перинатологія та педіатрія. - 2005. - Т. 23, №1/2. - С.105-112. Особистий внесок здобувача - загально-клінічне та сомато-генетичне обстеження пацієнтів з синдромом Ніймеген, аналіз даних біохімічних та клініко - імунологічних досліджень, узагальнення результатів.

10. Кіцера Н.І. Клініко-генеалогічні дослідження синдрому Ніймеген / Н.І. Кіцера, Н.В. Маркевич, Л.В. Костюченко [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання медичної генетики». Київ, 2007. - С.85-87. Особистий внесок здобувача - аналіз клініко-генеалогічних досліджень у родинах з синдромом Ніймеген, узагальнення даних.

11. Akopyan H. Spontaneous chromosome instability in the NBS1-deficient lymphocytes / H. Akopyan, N. Markevych, H. Bezkorovajna // Chromosome research.. - 2007. - Vol.15, N1. - P.138-139. Особистий внесок здобувача - оцінка результатів цитогенетичних досліджень, спектру хромосомних перебудов у когорті хворих на синдром Ніймеген, узагальнення одержаних даних.

12. Чорна Л.Б. Розподіл алелів поліморфних локусів гена інтерлейкіна-10 у пацієнтів з синдромом Ніймеген / Л.Б. Чорна, Б.І. Третяк, Н.В. Маркевич [та ін.] // Збірник наукових праць «Фактори експериментальної еволюції організмів». Київ, 2008. - Т.4. - С.447-452. Особистий внесок здобувача - аналіз інформативності генетичного тестування поліморфізмів промоторної частини гена інтерлейкіна-10 у пацієнтів з синдромом Ніймеген, узагальнення одержаних даних.

13. Маркевич Н.В. Неординарний сімейний випадок Nijmegen Breakage Syndrome (NBS) / Н.В. Маркевич, Г.Р. Акопян, О.З. Гнатейко [та ін.] // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Неординарні (раритетні) синдроми і хвороби нервової системи у дітей і дорослих». Донецьк, 2003. - С.75. Особистий внесок здобувача - аналіз клінічного поліморфізму випадків синдрому Ніймеген в одній родині, здійснення контролю над ефективністю терапії, узагальнення даних.

14. Маркевич Н.В. Три випадки синдрому Ніймеген в одній родині / Н.В. Маркевич, Н.І. Кіцера, Л.В. Костюченко [та ін.] // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2007. - № 23-24. - С.101. Особистий внесок здобувача - підбір клінічного матеріалу, аналіз обстежених 16 родин з синдромом Ніймеген, узагальнення одержаних даних.

15. Кіцера Н.І. Мутації генів, асоційованих з хромосомною нестабільністю, як вірогідна причина репродукційних втрат в родині / Н.І. Кіцера, Н.В. Маркевич, Л.В. Костюченко [та ін.] // Матеріали науково-практичної школи-семінару «Генетичні аспекти порушень репродукційної функції людини». Львів, 2007. - С.16-17. Особистий внесок здобувача - аналіз виявлених репродукційних втрат у родинах з високим ризиком відтворення NBS, узагальнення одержаних даних.

16. Маркевич Н.В. Чотири випадки ефективної пренатальної діагностики синдрому Ніймеген в Україні / Н.В. Маркевич, Г.В. Макух, Г.Р.Акопян // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2008. - №26. - С.115. Особистий внесок здобувача - аналіз результатів ефективної пренатальної діагностики синдрому Ніймеген у родинах високого ризику, узагальнення даних.

17. Маркевич Н.В. Генетико-епідеміологічні особливості синдрому Ніймеген в Україні / Н.В. Маркевич., Л.В. Костюченко, Г.В. Макух [та ін.] // Матеріали IV з`їзду медичних генетиків України з міжнародною участю. Львів, 2008. - С.44. Особистий внесок здобувача - аналіз клінічного поліморфізму та поширеності синдрому Ніймеген у різних регіонах України, узагальнення даних.

Размещено на Allbest.ru

...