Развитие, индивидуальная и возрастная изменчивость дыхательной системы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Развитие, индивидуальная и возрастная изменчивость дыхательной системы

Развитие дыхательной системы в эмбриогенезе

Органы дыхания развиваются в эмбриогенезе вместе с пищеварительной системой. Закладкой эпителия для всей дыхательной системы является вентральный вырост головного отдела передней кишки(гортанно-трахеальный вырост) на 4-й нед. внутриутробного развития. Вокруг эпителиальной закладки на 8-9-й неделе развития мезенхима передних концов II - III жаберных дуг формирует хрящи гортани и мышцы. Голосовые и преддверные связки возникают на 11 -12-й неделе. Надгортанник по происхождению не связан с жаберным аппаратом, а возникает из складки слизистой оболочки, находящейся впереди гортанной щели.

Трахея формируется за счет вентрального выроста из стенки глотки. Затем зачаток трахеи разделяется на две ветви, которые в дальнейшем начинают ветвиться. На 6-й неделе внутриутробного периода трахея выстлана эпителием, на 8-й неделе вокруг эпителиальной выстилки появляется мезенхима с хрящом, на 16-й неделе возникают первые слизистые железы.

Закладка легких начинается с образования альвеолярных мешочков из выроста вентральной стенки головного отдела передней кишки (легочная почка). На 4-й неделе эмбрионального развития в правом легком возникают три мешочка, в левом - два. На 5-й нед. формируется закладка бронхиального дерева. Окружающая мешочки мезенхима формирует соединительнотканную основу легких и бронхов, куда врастают кровеносные сосуды. К 16-17-й нед. определяется железистое строение легкого при четко выраженной дольчатости.Плевра возникает из соматоплевры и спланхноплевры, выстилающих вторичную полость эмбриона (целомический эпителий) (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

Общие вопросы

Органы дыхания обеспечивают важнейшие для жизнедеятельности организма процессы - поступление кислорода в легкие при вдохе, газообмен в легких и выведение из организма углекислоты и других веществ с выдыхаемым воздухом.

Дыхательная система человека функционально включает в себяверхние и нижние дыхательные(воздухоносные) пути, проводящие воздух, и респираторный отдел, осуществляющий процесс газообмена между вдыхаемым воздухом и кровью.

К дыхательным путям относятся: полость носа (с придаточными пазухами), а также гортань, трахея и бронхи. В проведении воздуха участвуют и элементы пищеварительной системы: полость рта и глотка. Важная функция дыхательных путей - частичная очистка, увлажнение и согревание воздуха, а также удаление осевшей на них пыли и слизи за счет движения ресничек эпителия(Гайворонский И.В., 2000).

Носовая полость делится носовыми раковинами на три носовых хода: верхний, средний и нижний. Это заметно удлиняет путь вдыхаемого воздуха, и он лучше согревается и очищается от механических примесей.

В носовую полость открываются воздухоносные пазухи (верхнечелюстная, клиновидная, лобная, решетчатые). Они уменьшают вес лицевого отдела головы и участвуют в голосообразовании как резонаторы. Глотка соединяет полость носа с гортанью. Слизистая оболочка, выстилающая ее, покрыта многослойным плоским эпителием; но в области носоглотки имеется цилиндрический мерцательный эпителий. В отчетливо развитом подслизистом слое много лимфоидной ткани.

В глотку открывается гортань, которая не просто проводит воздух, но и является одновременно местом голосообразования. Гортань имеет сложное строение, что обусловлено присутствием хрящей, связок, многочисленных мышц и суставов. Гортань располагается у взрослого человека между IV и VI шейными позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчаткой, сообщается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами (относящимися к мышцам ниже подъязычной кости), фасциями и кожей. Ее более крупный щитовидный хрящ легко прощупывается на шее и выступает у мужчин в виде выступа гортани.

Полость гортани имеет преддверие, щель преддверия, голосовую щель и подголосовую полость.Преддверие гортани представляет собой расширенную часть, занимающую площадь от входа в гортань и до складок преддверия. Слизистая оболочка преддверия и нижней части покрыта многорядным мерцательным эпителием. Подслизистая основа преддверия у детей имеет в составе достаточно большое количество рыхлой волокнистой и т.н. лимфоидной ткани. В связи с такими структурными особенностями этот отдел в детском возрасте склонен к отеку при раздражении инородным телом и при воспалительном процессе инфекционного либо аллергического характера (ларингоспазм). Складки преддверия сформированы из слизистой оболочки, имеющей слизистые железы и утолщенные эластические волокна, образующие связку. Между этими связками формируется щель преддверия, имеющая практически постоянный просвет.

Наиболее суженный отдел гортани ограничен сверху складками преддверия, а внизу голосовыми складками. Просвет голосовой щели постоянно изменяется при дыхании и звукообразовании за счет мышц гортани. Голосовая щель, как правило, имеет при спокойном дыхании форму треугольника, а при форсированном вдохе приобретает форму неравномерного ромба(Сапин М.Р., 2006).

Между преддверной и голосовыми складками располагается (парный) желудочек гортани, выполняющий роль резонатора. У обезьян желудочки гортани сильно развиты и достигают защечных мешков. Нижняя, расширенная, часть полости гортани, ограниченная перстневидным хрящом, продолжается в трахею(Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Механизм звукообразования.Звук в гортани формируется при выдохе. Разница давления между голосовой щелью и преддверием гортани способствует быстрому прохождению воздуха, что вызывает колебания голосовых связок, порождающие звуковые волны. При выдохе давление воздушной струи особенно повышается в узкой голосовой щели. В результате разности давления воздушной струи на выдохе колебание голосовых связок усиливается. Мышцы гортани во время образования звука также оказывают регулирующее влияние на напряжение голосовых связок и ширину голосовой щели, что создает определенную интонацию и нюансы звуков.

Таким образом, орган функционирует как язычковый духовой музыкальный инструмент. Звук возникает при колебании парных голосовых связок под воздействием струи воздуха из расположенного ниже отдела дыхательной трубки. Регулируя давление воздуха, ширину промежутка между голосовыми связками (голосовой щели) и натяжение связок, можно управлять силой звука и его высотой. Окончательное формирование звуков - тембр звука (богатство обертонов) определяется резонирующими аппаратами как в пределах гортани (гортанные желудочки), так и над ней (носоглотка, носовая полость) (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Трахея относится к нижним воздухоностным путям и служит для проведения воздуха в легкие, увлажняя его, согревая (либо охлаждая) и очищая. Она располагается на шее и в грудной полости впереди пищевода.

Трахея имеет вид цилиндрической трубки, состоящей из 16-20 хрящевых полуколец, с дорсальной стороны соединенных плотной соединительнотканной перепонкой. Эта перепонка выделяется в перепончатую стенку, которая занимает1/4 окружности трахеи. Хрящевые полукольца соединяются между собой кольцевыми связками. Кольцевые связки и перепончатая стенка содержат гладкие мышечные волокна, которые, сокращаясь, уменьшают просвет и длину трахеи. В области деления трахеи в ее просвет выдается киль трахеи, наклоненный в левую сторону, поэтому проход в правый бронх шире. Слизистая оболочка покрыта мерцательным многорядным эпителием с многочисленными железами (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000)

Возрастные и индивидуальные особенности трахеи. Длина трахеи у мужчин 10-12 см, у женщин 9-10 см, диаметр 12-13 мм. Начинается она на уровне VI шейного позвонка от перстневидного хряща гортани и заканчивается ветвлением на два главных бронха на уровне IV грудного позвонка. Шейная часть трахеи короче, чем грудная. Спереди к ее начальной части прилежит перешеек щитовидной железы, в грудной части впереди располагаются вилочковая железа и плечеголовной артериальный ствол.

У новорожденных трахея лежит выше на 1-2 позвонка, чем у взрослого. Хрящевая часть развита слабее, что дает значительные резервы при растяжении и сужении трахеи (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

На конце трахея делится на два главных бронха, также представляющих собой трубчатые образования. Они расположены за пределами легочной ткани, и от них в воротах легкого отходят долевые бронхи. Главные бронхи, правый и левый, образуют бифуркацию трахеи. Правый бронх отклоняется от средней линии на 25°; имеет длину 3 см и ширину 20 мм. Его основу составляют 6 хрящевых полуколец. Левый бронх отходит от трахеи под углом 45°, имеет длину 5 см и ширину 14 мм. Следовательно, инородные тела из трахеи чаще попадают в правый бронх. Как и трахея, главные бронхи покрыты слизистой оболочкой, имеющей мерцательный эпителий, слизистые железы и хорошо развитый фиброзный слой с гладкими мышцами.

У новорожденных вместе с хрящевыми полукольцами встречаются и гиалиновые пластинки. Слизистая оболочка тонка, покрыта кубическим эпителием. Слизистые железы развиты плохо (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Легкие - парные органы, покрытые серозной оболочкой и образованные мягкой эластичной тканью ячеистого строения. Ввиду отрицательного давления в плевральных полостях легкие находятся в расправленном состоянии, принимая конфигурацию стенки грудной полости.

Легкие представляют главные органы дыхания, заполняющие всю грудную полость по бокам от средостения. В легких совершается газообмен, т. е. происходит поглощение кислорода из воздуха альвеол эритроцитами крови и выделение углекислоты, которая в просвете альвеол распадается на углекислый газ и воду. Таким образом, в легких происходит тесное объединение воздухоносных путей, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Объединение путей для проведения воздуха и крови в специальную дыхательную систему прослеживается с ранних этапов эмбрионального и филогенетического развития. Обеспечение кислородом организма зависит от степени вентиляции различных участков легких, взаимоотношения вентиляции и скорости кровотока, насыщенности крови гемоглобином, скорости диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, толщины и упругости эластического каркаса легочной ткани и др.. Изменение хотя бы одного из этих показателей приводит к нарушению физиологии дыхания и может вызвать определенные функциональные нарушения(Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990; Гайворонский И.В., 2000).

Долевые и сегментарные бронхи относятся к внутрилегочным воздухоносным путям. За ними следуют бронхи низших порядков (8-9) и, наконец, бронхиолы. Последовательно делящиеся бронхи и бронхиолы образуют бронхиальное дерево. По мере уменьшения калибра бронхов строение их стенки меняется: уменьшается хрящевой и увеличивается мышечный компонент. Последние по порядку ветвления, так называемые терминальные (концевые) бронхиолы, имеют непрерывную эпителиальную выстилку. Постепенно эпителий становится прерывистым, бронхиолярная стенка переходит в альвеолы.Просвет бронхиол продолжается в альвеолярные ходы и мешочки, связанные с полостью альвеол.

Альвеолы представляют выпячивание альвеолярных ходов и мешочков. Альвеол насчитывается до 300 млн.; они составляют поверхность, равную 70-80 м2, но дыхательная поверхность, т. е. места соприкосновения эндотелия капилляра и эпителия альвеол, меньше. Дыхательная поверхность легкого оценивается у взрослого человека в 24-69 м2.Альвеолярный воздух отделен от крови капилляров биологической мембраной, которая регулирует диффузию газов из полости альвеол в кровь и обратно (аэрогематический барьер). Альвеолы окружены кровеносными капиллярами, чьи эндотелиальные клетки соприкасаются с альвеолярным эпителием. В местах этих контактов и совершается газообмен. Толщина эндотелиально эпителиальной мембраны 3-4 мкм.

Последовательные ветвления терминальной бронхиолы на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, затем мешочки и альвеолы составляют легочную дольку, или структурно-функциональную единицу легкого - ацинус.

Изучение пластического слепка воздухоносных путей легкого 25-летнего мужчины обнаружило между трахеей и концевыми ветвями бронхиального дерева, меньшими 0,7 мм в диаметре, 8298 разветвлений, из них 1603 были дольковыми бронхами. Дольковые бронхи возникают после 8-25 дихотомических делений бронхиального дерева. Общая численность дистальных дыхательных бронхиол составляет 233491. Число альвеол в легком варьирует от 212 млн до 605 млн (в среднем 375 млн) и зависит в известной мере от длины тела (r=0,578). В слизистой оболочке бронхов (от главных до 6-го порядка ветвления) насчитывается в обоих легких 7357,5±71,1 желез при незначительном колебании по сторонам: справа - 4080,2±53,3, слева - 3277,3±58,3(Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Кроме основной функции (газообмен) легкие частично играют роль депо крови, участвуют в регуляции температуры тела, водообмене (15-20% удаляемой из организма воды приходится на долю легких), и не только. Они содержат элементы ретикуло-эндотелиальной системы, в альвеолах имеется много клеток-макрофагов, поглощающих микробы и пыль (защитная функция) (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Плевра.Правый и левый плевральные мешки грудной полости представляют производное общей полости тела (целома). Стенки грудной полости покрыты париетальным листком серозной оболочки - плеврой; с паренхимой легкого срастается легочная плевра. Между ними имеется замкнутая полость плевры с незначительным количеством жидкости - около 20 мл. Плевра имеет общий план строения, присущий всем серозным оболочкам, т. е. поверхность листков, обращенных друг к другу, покрыта мезотелием, расположенным на базальной мембране и соединительнотканной волокнистой основе.

Париетальная плевра участвует в формировании трех синусов плевры: правый и левый реберно-диафрагмальные и реберно-медиастинальный. Карманы представляют собой резервное место плевральной полости, куда входит легочная ткань во время вдоха. При патологических процессах, когда в плевральных мешках появляются кровь, гной, они в первую очередь скапливаются в этих синусах. Спайки как следствие воспаления плевры прежде всего возникают в плевральных синусах (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Механизм дыхания

Паренхима легких содержит эластическую ткань, которая способна после растяжения занимать первоначальный объем. Поэтому легочное дыхание возможно в том случае, если воздушное давление в воздухоносных путях будет выше, чем снаружи. Разность воздушного давления от 8 до 15 мм рт. ст. преодолевает сопротивление эластической ткани паренхимы легких. Это происходит при расширении грудной клетки в период вдоха, когда париетальный листок плевры вместе с диафрагмой и ребрами изменяет положение, что ведет к увеличению плевральных мешков. Висцеральный листок следует пассивно за париетальным под давлением разности воздушной струи в плевральных полостях и легких. Легкое, находящееся в герметичных плевральных мешках, в стадии вдоха заполняет все их карманы. В стадии выдоха мышцы грудной клетки расслабляются, и париетальный листок плевры вместе с грудной клеткой приближается к центру грудной полости. Легочная ткань в силу эластичности уменьшается в объеме и выталкивает воздух.

В тех случаях, когда в легочной ткани появляется много коллагеновых волокон (пневмосклероз) и нарушается эластическая тяга легких, выдох затруднен, что приводит к расширению легких (эмфизема) и нарушению газообмена (гипоксия).

При повреждении париетального или висцерального листка плевры нарушается герметичность плевральной полости и развивается пневмоторакс. В этом случае легкое спадается и выключается из дыхательной функции. При устранении дефекта в плевре и отсасывании воздуха из плеврального мешка легкое вновь включается в дыхание(Сапин М.Р., 2006).

Во время вдоха купол диафрагмы опускается на 3-4 см и благодаря спиралеобразному строению ребер их передние концы отходят вперед и вверх. У новорожденных и детей первых лет жизни дыхание происходит за счет движения диафрагмы, так как ребра не имеют кривизны.

При спокойном дыхании объем вдоха и выдоха составляет 500 мл. Этот воздух заполняет преимущественно нижнюю долю легких. Верхушки легких практически не участвуют в газообмене. При спокойном дыхании часть альвеол остается закрытой за счет сокращения мышечного слоя респираторных бронхиол 2-го и 3-го порядка. Только при физической работе и глубоком дыхании включается в газообмен вся легочная ткань. Жизненная емкость легких у мужчин составляет 4-5,5 л, у женщин - 3,5-4 л и складывается из дыхательного, дополнительного и резервного воздуха. После максимального выдоха в легких задерживаются 1000-1500 мл остаточного воздуха. При спокойном дыхании объем воздуха составляет 500 мл (дыхательный воздух). Дополнительный воздух в объеме 1500-1800 мл помещается при максимальном вдохе. Резервный воздух в объеме 1500-1800 мл выводится из легких при выдохе.

Дыхательные движения совершаются рефлекторно 16-20 раз в минуту, но возможна и произвольная частота дыхания. Во время вдоха, когда падает давление в плевральной полости, происходит прилив венозной крови к сердцу и улучшается отток лимфы по грудному протоку. Таким образом, глубокое дыхание оказывает благотворное влияние на кровоток(Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Возрастные особенности органов дыхательной системы

У новорожденных носовая полость имеет форму узкой щели, относительно слабо развиты придаточные пазухи носа. Нижняя носовая раковина касается дна носовой полости и нижний носовой ход до 3 мес после рождения совершенно закрыт; верхний носовой ход открывается на 2-м месяце первого года жизни. Дыхание в начальный период жизни осуществляется через средний носовой ход, узкие хоаны и носоглотку. Дополнительно к этому затруднение дыхания вызывается часто гипертрофией глоточной миндалины. Поэтому у новорожденных при незначительных воспалительных процессах в слизистой оболочке носовой полости легко нарушается носовое дыхание. Только у ребенка 7 лет высота носовой полости увеличивается в 2 раза по сравнению с новорожденным.

У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена выше, чем у взрослого, т. е. на уровне IV шейного позвонка. Угол щитовидного хряща развернут до 130° и уменьшается к периоду полового созревания. Пластинка перстневидного хряща откинута более кзади, что отражается и на переднезаднем размере гортани. Только к 4 годам полость гортани принимает более округлую форму. Надгортанник короток, с вогнутыми к середине краями. Он начинает уплощаться с 3 лет. Размеры гортани заметно увеличиваются на первом году жизни, между 10-12 годами и в период полового созревания (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Трахея у новорожденных лежит выше на 1-2 позвонка, чем у взрослого. Хрящевая часть развита слабее, что дает значительные резервы при растяжении и сужении трахеи.

Размеры альвеол у новорожденных втрое меньше, чем у взрослых, относительный объем верхних долей легкого меньше, чем у ребенка к концу первого года жизни. С первых месяцев жизни ребенка происходит перестройка слизистой оболочки, в ней увеличивается содержание эластических тонких волокон и слизистых желез. К 9 мес. нарастает число мышечных бронхов, альвеоляризуются конечные разветвления бронхов, хотя просвет альвеол еще невелик, а стенки их довольно толсты. Окончательная дифференцировка бронхиального дерева происходит к 7 годам. К периоду полового созревания легкое по сравнению с легким новорожденного увеличивается в объеме в 20 раз. Правое легкое развивается более интенсивно. У новорожденного в стенках альвеол содержится мало эластических волокон и много рыхлой соединительной ткани, что сказывается на эластической тяге легких и скорости развития отека при патологических процессах. Другой особенностью является то, что в первые 5 лет жизни увеличивается число альвеол и порядков ветвления бронхов. Ацинус только у ребенка 7-летнего возраста напоминает по строению ацинус взрослого. Сегментарное строение выражено четко во все возрастные периоды жизни.

В подростковом возрасте стенки бронхов истончаются, усиленно развивается мышечная и эластическая ткань. Строение стенки бронха взрослого человека и подростка существенно не различается. Рост альвеол продолжается до 24-28 лет(Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

С прекращением процессов роста усиливаются процессы старения. Слизистая оболочка дыхательных путей постепенно атрофируется. Секрет желез приобретает вязкость и трудно отделяется. Застою секрета в дыхательных путях способствуют повышение порога чувствительности рецепторов слизистой и слабость мускулатуры, наступающие с возрастом. После 35-40 лет наступают инволютивные изменения, свойственные всем тканям других органов. Эпителий дыхательных путей истончается, эластические и ретикулярные волокна рассасываются и фрагментируются, их заменяют малорастяжимые коллагеновые волокна, наступает пневмосклероз.

В период роста и зрелости абсолютный вес легких увеличивается. Однако относительный вес уменьшается на протяжении всей жизни. Микроскопически легкие в процессе старения характеризуются исчезновением части альвеолярных перегородок, превращением группы альвеол в одну крупную. Таким образом, старческое легкое эмфизематозно, что сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легких и нарушением легочного газообмена.

В плевральных листках ребенка до 7 лет идет увеличение числа эластических волокон, а многослойная мезотелиальная выстилка плевры уменьшается до одного слоя (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Внутригрупповая и межгрупповая изменчивость морфологических показателей

Высокой изменчивостью отличаются форма и размеры желудочков гортани. Площадь желудочков, по измерениям на рентгенограммах, у взрослых людей мало зависит от возраста и колеблется от 27,0 до 68,5 мм2 у женщин и от 31,0 до 201,0 мм2 у мужчин. По форме желудочков и полости гортани устанавливаются четкие различия между человеком и антропоидами, например шимпанзе (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Расположение борозд на поверхности легкого у разных приматов

неодинаково. У человека имеются особенности, присущиеузконосым обезьянам (Рогинский Я. Я., Левин М. Г., 1978).

Строение трахеи у человека весьма изменчиво. Хрящевые кольца, образующие ее скелет, непостоянны по форме и положению. Соединяясь друг с другом, они образуют сложные фигуры. Чаще прочих встречаются кольца, соединяющиеся друг с другом в форме букв «У» (28,6%), «U» (24,8%) и «V» (20,4%). Реже хрящевые кольца образуют фигуру в виде буквы «Н» (7,2%) и имеют неполное строение (6,6%). Каждая из остальных пяти разновидностей встречается в 1-3% случаев. Трахея человека может иметь от 2 до 13 (в среднем 7) вариаций строения хрящевых колец.

Высокая изменчивость характерна как для гортани в целом, так и для отдельных ее частей. Обследование взрослого населения Киева показало, что ширина пластинок щитовидного хряща составляет 21,5- 45,0 мм у мужчин и 24,5-30,0 мм у женщин; соответственно высота пластинок в месте соединения - 9,5-21,5 и 9,5-15,5 мм, угол их схождения 40-120 и 70-115° (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Факторами, обусловливающими вариабельность ряда морфологических показателей дыхательной системы, следует считать возраст, пол, этническую принадлежность, профессию и климатогеографические условия.

Литература

Елагин Р.И. Улучшение контроля бронхиальной астмы будесонидом и формотеролом в составе одного ингалятора по сравнению с монотерапией будесонидом // Consilium--medicum, 2001, 3,12.

Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996, 240 с.

Журавель СВ. Острая печеночная недостаточность Consiliummedicum. Том 06/N 6/2004.

Захарова Е. В. Системный амилоидоз: диагноз, дифференциальный диагноз, лечение // Лечащий врач, № 03/2004.

Златкина А.Р. Современная терапевтическая тактика воспалительных заболеваний кишечника // Consiliummedicum. Том 06/N 2/2004.

Иммунология и аллергология / Под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. М.: Практическая медицина, 2006.288 с.

Иммунодефицитные состояния / Под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. СПб.: Изд-во Фолиант, 2000. 568 с.

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе // Медицинская генетика. 2004. № 9. С. 398-412.

Карпов Р., Дудко В. Современные проблемы атеросклероза // Врач, 2000, 2.

Кириенко А.И., МатюшенкоА.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика. Consilium--medicum, 2001, 3, 6.

Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолорамл.,Т. Фишера, Д. Адельмана. Пер. с англ. М.: Изд-во «Практика*. 2000. 806 с. 34. Клиническая ревматология / Под ред. В.И. Мазурова, 2-е изд. СПб.: Изд-во ФОЛИАНТ, 2005. 520 с.

Клюквина Н.Г., Шекшина СВ., Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки// РМЖ, 2002, 10, 6, 307-312.

Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения // Consilium--medicum, 2001, 3, 12,

Кондратенко И.В., Болотов АА. Первичные иммунодефициты. М.: ИД Медпрактика-М, 2005, 232 с. возрастной дыхательный легкое

Корзун А.И., Подлесов AM. Лечение нарушений ритма сердца 2002.

Кузнецов А.С., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И. Helicobacterpylori -- свидетель или виновник? // Клиническая медицина. 2001,6,68--6.

Лапин СВ., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика ревматических заболеваний. Пособие для врачей. СПб.гЧеловек, 2006. 128 с.

Левитан Б.Н., Дедов А.В. Дельта-гепатит. Астрахань: АРМА, 2001. 104 с.

Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. СПб.: Наука, 2000.119 с. 43. Лисукова Т., Чекалина К. Легионеллез. Сестринское дело. 2000, 6. www.medi.ru.

Маевская М.В. Лечение хронических вирусных гепатитов

Размещено на Allbest.ru