Индивидуальная и возрастная изменчивость сердечно-сосудистой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Индивидуальная и возрастная изменчивость сердечно-сосудистой системы

1. Кровеносная система

Сердечно-сосудистая система обеспечивает транспорт кислорода ко всем тканям тела и удаление из них продуктов метаболизма, а также перенос различных веществ от одних органов к другим. В ее составе выделяют кровеносную и лимфатическую системы.

Общие принципы строения

Кровеносная система представляет собой замкнутую систему трубок, по которым циркулирует кровь. Движение крови обеспечивается рядом причин, из которых особо следует отметить работу сердца и активные сокращения мышечных элементов стенок сосудов. Сосуды, несущие кровь от сердца, называются артериями, сосуды, по которым кровь поступает к сердцу, - венами. Артерии большого круга кровообращения несут насыщенную кислородом кровь алого цвета, вены наполнены более темной кровью, содержащей меньшее количество кислорода и больше углекислоты (СО₂). Однако легочные вены содержат артериальную кровь, оттекающую от легких, а легочные артерии - венозную кровь.

Кровеносная система образует два круга кровообращения - большой и малый. Большой круг начинается в левом желудочке, из которого выходит аорта, продолжается в многочисленных артериях, артериолах, а затем в прекапиллярах, капиллярах, разветвляющихся по всему телу и последовательно переходящих в посткапилляры, венулы, а затем в вены. Из них в конечном итоге формируются две крупнейшие вены - верхняя и нижняя полые, впадающие в правое предсердие. Большой круг кровообращения снабжает оксигенированной кровью все органы (в том числе легкие) и ткани тела.

Малый, или легочный, круг кровообращения начинается в правом желудочке легочным стволом, включает легочные артерии, которые многократно ветвятся в легких, оплетая в виде капиллярной сети альвеолы, а также легочные вены, несущие кровь в левое предсердие. Таким образом, большой и малый круги кровообращения имеют в своем составе артериальный и венозный отделы, а также соединяющие их сосуды микроциркуляторного русла (Сапин М.Р., 2006).

Артерии и вены имеют форму трубок, в стенке которых выделяют три оболочки. Внутренняя оболочка - интима - со стороны просвета сосуда гладкая, выстлана слоем эндотелия, располагающегося на пластинке основного вещества - базальной мембране. Эндотелиальные клетки веретенообразные по форме, их длина около 140 мкм, ширина 8 мкм. На внутренней поверхности интимы имеется характерная складчатость. В аорте складки выявляются при увеличении в 100-300 раз; они ориентированы продольно со спиральным ходом, достигая в длину 1-5 мм, в ширину 12-17 мкм. Одни складки служат продолжением других. Их образование связывают с неровностями внутренней эластической мембраны. Существуют выпячивания (5-10 мкм), образованные ядрами эндотелиальных клеток, и еще меньшие в диаметре (100 нм) в виде микроворсинок - выростов этих клеток. Наличие складчатости и неровностей увеличивает площадь внутренней поверхности сосудов. Считается, что толщина интимы не должна быть больше некоторой критической величины (для аорты - 0,15 мм), чтобы не препятствовать питанию среднего слоя артерий (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Средняя оболочка содержит идущие по спирали гладкомышечные волокна, тесно связанные с волокнами соединительной ткани - коллагеновыми и эластическими. На долю мышечных элементов приходится в средней оболочке аорты 20% сухого веса, соединительнотканных - 60%. В периферических артериях доля первого элемента повышена, второго - снижена. Отношение коллагенового компонента к эластическому выше в артериях, активно регулирующих кровоток (венечные, сонные, почечные), и ниже в бедренной и брыжеечных артериях. На границе между внутренней и средней, а также средней и наружной оболочками каркас артерий, особенно крупных, усилен внутренней и наружной эластическими мембранами (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

В зависимости от соотношения в средней оболочке эластических и гладкомышечных волокон выделяют сосуды эластического, мышечного и смешанного типов. В крупные артерии эластического типа толчкообразно, в соответствии с сердечным выбросом, поступает в момент систолы дополнительная масса крови, и их стенка, обладая растяжимостью и упругостью, сглаживает пульсирующий характер кровотока. Артерии мышечного типа регулируют кровоток в органах, активно изменяя свой просвет. К артериям эластического типа относятся аорта, легочный ствол, легочная артерия, плечеголовной ствол, подключичная и общая сонная артерии. Артерии мышечного типа представлены позвоночной, поверхностной височной, плечевой, лучевой, подколенной, дистально расположенными артериями конечностей и артериями мозга. Сосуды смешанного, или мышечноэластического типа занимают промежуточное положение: общая, наружная и внутренняя подвздошные артерии, наружная и внутренняя сонные, бедренная и артерии внутренних органов - венечные, почечные, чревный ствол, брыжеечные верхняя и нижняя.

2. Структура сердечно-сосудистой системы

кровеносный сердце вена лимфатический

Среди вен различают мышечные и безмышечные (внутрикостные, синусы твердой мозговой оболочки). К венам мышечного типа можно отнести большую подкожную, бедренную и подколенную вены и другие. Вены нижних конечностей и нижняя полая имеют клапаны, в системе притоков верхней полой вены клапаны встречаются реже. Вены отличаются от артерий менее развитой мышечной оболочкой и меньшей толщиной стенки, отсутствием эластического компонента и наличием клапанов. По своей емкости венозное русло превышает артериальное. В венах кровь течет под меньшим давлением и с меньшей скоростью.

Наружная оболочка сосудов содержит соединительнотканные и гладкомышечные элементы. Со стороны наружной оболочки в стенку крупных сосудов проникают так называемые сосуды сосудов, обеспечивающие процессы внутристеночного метаболизма. Их количество находится в прямой зависимости от толщины стенки сосудов.

Сосуды микроциркуляторного русла выполняют функции обмена между кровью и тканями (в большом круге), регуляции его, а также участвуют в процессах воспаления и т.п. и включают в себя последовательно артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы.

Капилляры - тончайшие разветвления сосудистой системы, имеющие отношение к так называемому микроциркуляторному руслу. Капилляры в органах образуют сети, более крупные сосуды - сплетения. В тонких оболочках и стенке органов трубчатого строения сети капилляров и сплетения сосудов распределены в одной плоскости; в паренхиматозных железах, мышцах, сухожилиях и костях они формируют трехмерные конструкции (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

В эмбриогенезе сердце и крупные сосуды кровеносной системы развиваются из среднего зародышевого листка - мезодермы, претерпевая в процессе развития сложные преобразования.

Сердце - мышечный орган, имеющий четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Строение сердца определяется его функциями резервуара, в который собирается венозная кровь со всего тела (правое предсердие) и артериальная из легких (левое предсердие), и насоса, перекачивающего кровь по сосудам большого (левый желудочек) и малого (правый желудочек) кругов кровообращения.

Положение и проекция сердца. Сердце находится в грудной полости в средостении, а при делении средостения на переднее и заднее - в первом его отделе. Своим основанием сердце «подвешено» на крупных сосудах. Основание обращено вверх, кзади и вправо, хорошо фиксировано и практически не смещается. Наиболее подвижная часть сердца - его верхушка. Она обращена вниз, кпереди и влево. Верхушка сердца проецируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя граница проходит на уровне хрящей третьих ребер, левая - от места соединения реберного хряща с костной частью III левого ребра до места проекции верхушки сердца, правая граница находится на 2-3 см кнаружи от правого края грудины, между III и V ребрами (Гайворонский И.В., 2000).

Положение сердца определяется формой грудной клетки. При узкой грудной клетке сердце располагается более вертикально, при широкой - косопоперечно.

Стенка сердца. Строение оболочек сердца приспособлено к выполнению различных механических функций. Внутренняя оболочка - эндокард - гладкой своей поверхностью обращена в полость сердца, что обеспечивает ток крови при минимальном расходе энергии на трение. Средняя мышечная оболочка - миокард - обеспечивает своими сокращениями силу выброса крови из одной полости в другую, а затем за пределы сердца. Серозная оболочка, покрывающая сердце снаружи, состоит, как брюшина и плевра, из двух листков: висцеральный листок - эпикард - срастается с миокардом, париетальный - перикард - образует околосердечную сумку. Листки соединяются у основания сердца. Вырабатывая серозную жидкость, эти оболочки уменьшают трение в перикардиальной полости, возникающее при сокращении миокарда.

Желудочки сердца при своем сокращении выполняют большую механическую работу, чем предсердия. Миокард желудочков, особенно левого, лучше развит, чем мышечная оболочка предсердий. В предсердиях миокард имеет двухслойное строение: поперечно идущие волокна охватывают оба предсердия, а продольно ориентированные существуют раздельно в каждом предсердии. В миокарде желудочков, имеющем 3 слоя, волокна наружного и внутреннего слоев ориентированы продольно, среднего - циркулярно. Продольные волокна берут начало на фиброзных предсердно-желудочковых кольцах, входящих в состав соединительнотканного остова сердца. При послойном разволокнении миокарда выявлены взаимосвязь и взаимопроникновение отдельных слоев миокарда, наличие в их составе отдельных волокон, проходящих одновременно в разных слоях (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

Микроскопическое строение сердечной мышцы напоминает структурную организацию поперечнополосатой скелетной мускулатуры. Мышечные волокна длиной около 100 и шириной 15 мкм покрыты оболочкой - сарколеммой, во внутреннем их содержимом - саркоплазме - располагаются сократительные элементы (миофибриллы), ядра, митохондрии, эндоплазматическая сеть и некоторые другие клеточные органеллы.

Мышечные волокна располагаются в толще стенки сердца и в ее выростах, формирующих выступающие в полость трабекулы и сосочковые мышцы. Трабекулы - «пристеночные» или «мостовидные» - образуют мелко-, средне- или широкопетлистые складчатые сети. Наибольшего развития трабекулы достигают к 20-30 годам, к 60-70 годам они редуцируются, сохраняясь лишь у верхушки сердца. Число и длина сосочковых мышц зависят от формы сердца: у широких и коротких сердец их больше и они короче, чем у длинных и узких (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Наряду с мышечной тканью в образовании миокарда принимает участие и соединительная ткань в виде перегородок, межпучковых пластинок и околососудистых муфт. В строении прочих оболочек сердца роль соединительной ткани более существенна.

Эндокард сердца взрослого человека состоит из эндотелия, поверхностного коллагенового, эластического, гладкомышечного и глубокого коллагенового слоев. В предсердиях он в 2-4 раза толще, чем в желудочках. В последних он толще в верхней части межжелудочковой перегородки, на сосочковых мышцах и створках клапанов. В левом предсердии он толще и содержит больше эластических волокон, чем в правом. Это объясняется большей изменчивостью объема левого предсердия, кровоприток к которому при интенсификации дыхания резко нарастает.

Висцеральная (эпикард) и париетальная пластинки перикарда покрыты мезотелием, глубже которого располагается пограничная (базальная) мембрана и коллагеново-эластическая строма. В полость перикарда выступают микроворсинки длиной 3 мкм и шириной 80 - 100 нм. Эндоплазматическая сеть клеток перикарда участвует в выработке перикардиальной жидкости.

Конструкция перикарда (направление пучков волокон) во многом определяется механическими условиями, возникающими при акте дыхания в связи с прямохождением и движениями позвоночного столба. В разных слоях перикарда волокна ориентированы по-разному: «накладываясь» друг на друга, они образуют своего рода сетку, обеспечивающую достаточную прочность. Извилистость хода коллагеновых волокон объясняет растяжимость перикарда, изменение формы и объема околосердечной сумки. В местах перехода висцеральной и париетальной пластинок перикарда друг в друга у полых и легочных вен образуются связки, которые вместе с крупными сосудами сердца участвуют в его фиксации. Выделяют три группы связок: правые (верхняя и нижняя продольные, или вертикальные), средняя (горизонтальная), левые (верхняя и нижняя косые). Средняя, натянутая между правыми и левыми легочными венами, образует дно косой пазухи перикарда. Связки отличаются большой индивидуальной изменчивостью.

Проводящая система сердца. Представлена узлами и пучками, построенными из несколько видоизмененной мышечной ткани. В отличие от остальной части миокарда эти волокна бедны миофибриллами, богаты гликогеном; эндоплазматическая сеть выражена слабо.

Проводящая система обеспечивает известный автоматизм сердечных сокращений.

Автоматизм работы обеспечивается функционированием синусно- предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), разветвляющегося на правую и левую ножки и заканчивающегося в миокарде желудочков волокнами Пуркинье.

Синусно-предсердный узел - водитель сердечного ритма - имеет размеры 5-9 х 1-2 мм. Он располагается на месте соединения верхней полой вены с ушком правого предсердия. Предсердно-желудочковый узел (его размеры 7,5х3,7x1,0 мм) находится в нижней части правого предсердия в фиброзной ткани между предсердием и желудочком. В нем выделяют поверхностную, представленную продольными волокнами, и глубокую - с косыми и поперечными волокнами части. Взаимно переплетаясь, эти волокна направляются в составе пучка Гиса к межжелудочковой перегородке. Длина пучка Гиса - 6,5-20,0 мм, диаметр - 1,5-2,0 мм. Пучок делится на левую, более широкую и правую, компактную, ножки. Левая имеет два типа ветвления: рассыпной - характерный для сердце со слабовыраженными трабекулами в левом желудочке, и магистральный - при отчетливом трабекулярном рельефе желудочка. Топография предсердно-желудочкового пучка зависит от длины сердца: если она мала, то весь пучок и начальная часть левой ножки располагаются ближе, а если велика - дальше от фиброзного основания правого и заднего синусов аорты.

В составе миокарда правого предсердия выделены пучки волокон от синусно-предсердного узла к мускулатуре левого предсердия и межузловые тракты (передний, средний и задний). Однако наличие в последних волокон, действительно соединяющих этот узел с предсердно-желудочковым узлом, пока морфологически не доказано.

Клапанный аппарат сердца препятствует обратному току крови. При впадении вен в полость сердца он представлен заслонками: в месте впадения нижней полой вены - евстахиева, и при впадении венечного синуса - тебезиева. Первая из них по строению и размерам очень изменчива, длина от 3 мм и до 10 и даже 20 мм, иногда она бывает снабжена сухожильными хордами, отверстиями, представлена гребешком (0,5-2,5 мм высотой). Она может полностью отсутствовать. Заслонка венечного синуса не выражена в четверти случаев (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Правый и левый предсердно-желудочковые клапаны должны быть рассмотрены как функциональные системы, включающие в себя фиброзные предсердно- желудочковые кольца, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Правый предсердно-желудочковый клапан имеет число створок от двух до шести (у детей - от двух до четырех). Выделяют три главные створки: переднюю, заднюю, медиальную - и добавочные, образующиеся при расщеплении чаще всего задней, реже передней и медиальной. Столь же изменчиво число створок левого предсердно-желудочкового, или митрального клапана: чаще их две (передняя и задняя). В одной пятой случаев встречаются три, реже четыре или пять створок (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

В правом желудочке встречается от 2 до 11, в левом - 2-6 сосочковых мышц. Сухожильные хорды встречаются в разном количестве.

Выделяют два крайних типа строения трехстворчатого клапана. Простая форма встречается при узком и коротком сердце с суженным фиброзным кольцом, 2-3 створками, 2-4 сосочковыми мышцами, 16-25 хордами. Сложная форма отмечается при широком и длинном сердце с расширенным фиброзным кольцом, 4-6 створками, 6-10 сосочковыми мышцами, 30-40 сухожильными хордами.

Подобные варианты строения характерны и для митрального клапана: первый характеризуется двумя небольшими створками, двумя сосочковыми мышцами и 5-10 хордами; второй - 4-5 створками, 4-5 сосочковыми мышцами, 20-30 хордами, заканчивающимися 57- 70 нитями.

Клапаны аорты и легочного ствола препятствуют обратному току крови иначе, чем предсердно-желудочковые. Анатомически оба клапана однотипны. Рассмотрим строение на примере аортального. Чаще (80%) встречаются случаи, когда две заслонки занимают переднее положение, одна - заднее. В 12% случаев спереди располагается одна из них, сзади две. Наконец, в 8% случаев при одной передней и одной задней заслонках третья находится медиальнее двух остальных. Поэтому выделяются правая левая и задняя створки (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Кровоснабжение и иннервация. В луковице аорты в области синусов располагаются устья двух венечных артерий. Они находятся на уровне свободного края створок или на 2-3 мм выше его и лишь в 8- 13% случаев опущены ниже свободного края. Место начала венечных артерий зависит от положения сердца в грудной полости и, следовательно, от особенностей телосложения. При вертикальном положении сердца устья венечных артерий находятся под полулунным клапаном, при диагональном в половине случаев - на уровне свободного края створок, при горизонтальном положении - либо в аортальном синусе, либо у верхнего края створок.

Преобладание ветвей правой венечной артерии (правый тип кровоснабжения) встречается чаще, левый и равномерный (сбалансированный) типы реже. При правом типе кровоснабжения артериальные анастомозы обнаруживаются чаще.

Нервный аппарат сердца обеспечивает его регуляцию. Он представлен симпатическими нервами, ветвями блуждающих, а также чувствительными волокнами от I-V грудных сегментов спинного мозга.

Возрастные изменения и половые различия. Сердце закладывается в области шеи и на ранних стадиях эмбриогенеза бывает однополостным, а позже в нем последовательно формируются перегородки предсердий, затем желудочков и клапанный аппарат. Орган становится четырехкамерным. До рождения сердце функционирует иначе, чем после рождения, в связи с отсутствием легочного дыхания. Плод получает от матери кислород через плаценту. Затем обогащенная кислородом кровь попадает в правое предсердие, а оттуда либо в правый желудочек, либо через отверстие в межпредсердной перегородке (так называемое овальное) в левое предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, а оттуда через артериальный (боталлов) проток в дугу аорты.

Наиболее точной характеристикой размеров сердца является его вес. До рождения он изменяется очень быстро. При весе эмбриона 1 г вес сердца равен 10 мг. К моменту рождения вес сердца увеличивается до 20 г, т. е. в 2 тыс. раз. Вес сердца взрослого человека составляет в среднем 300 г. Вес сердца, отнесенный к весу тела, достигает высоких значений в пренатальный период и у новорожденного (5,15-5,86 г/кг), в грудном возрасте и детстве он снижается (3,50-3,96 г/кг), в последующих возрастах вновь повышается до исходного уровня. Вес сердца, отнесенный к площади поверхности тела в пренатальном периоде, увеличивается до момента рождения, в грудном возрасте снижается и интенсивно нарастает в последующие периоды жизни (Гайворонский И.В., 2000).

С возрастом абсолютный объем сердца увеличивается. Его отношение к максимальному поглощению кислорода в покое за 1 мин уменьшается от 10-11 лет к 18-19 годам, увеличиваясь в последующем с возрастом. Тренированное сердце отличается большим абсолютным и малым относительным объемом.

У взрослых по сравнению с детьми число створок предсердно-желудочковых клапанов увеличивается, а сосочковых мышц - уменьшается (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

В процессе старения вес сердца увеличивается к 60-70 годам за счет гипертрофии миокарда левого желудочка, затем уменьшается. Происходит расширение верхней и сужение нижней части желудочков и удлинение артериальных конусов. Сужение нижних отделов связано, по- видимому, с частичной атрофией миокарда, расширение верхних - с расширением желудочков.

Стареющее сердце характеризуется развитием субэпикардиальной жировой ткани, утолщением эндокарда, огрублением клапанов с нарушением их смыкания, развитием эластической ткани, уменьшением поперечной исчерченности мышечных волокон, увеличением размеров их ядер. Изменения проводящей системы сердца заключаются в утолщении соединительнотканной прослойки, отделяющей предсердно-желудочковый пучок от миокарда межжелудочковой перегородки, и полиморфности изменений волокон Пуркинье (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

С возрастом в тканях сердца откладывается сердечный коллоид - метаболически инертные гликопротеиновые комплексы. В гипертрофированных сердцах эти отложения более значительны. Одним из признаков старения клетки служит также отложение пигмента - липофусцина.

Изменения артерий сердца с возрастом характеризуются огрублением волокнистой стромы их стенок. Сосуды делаются извилистыми. Отмечено расширение субэндокардиальных артерий (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Половые различия размеров сердца определяются половым диморфизмом веса тела и темпов созревания организма. В среднем у мальчиков вес сердца больше, чем у девочек. Это соотношение формируется к 16 годам, а в 13-14 лет вес сердца больше у девочек (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Индивидуальные, конституциональные и межпопуляционные отличия. Индивидуальная изменчивость размеров сердца значительна. Она проявляется уже в период внутриутробного развития при сравнении эмбрионов и плодов одной теменно-копчиковой длины и одного возраста. У детей и взрослых колебания размеров сердца во многом определяются различиями веса тела. На размеры сердца влияет тип телосложения человека: площадь фронтальной поверхности сердца (по измерениям на рентгенограммах) наименьшая у подростков астеноидного типа, средняя - при торакальном соматотипе и наибольшая - при мышечном и дигестивном соматотипах, по схеме Штефко - Островского. Объем сердца у подростков при мышечном типе телосложения больше, чем при торакальном.

В основе межпопуляционных вариаций величины сердца лежат отличия размеров тела и физической нагруженности организма. Сравнение североамериканских белых и негров при одинаковом весе тела не выявило различия в весе сердца. Негры Уганды и жители Ямайки негроидного происхождения имеют вес сердца ниже европейских стандартов: в Уганде 267 г у мужчин и 226 г у женщин, на Ямайке соответственно 294 и 258 г. Это объясняется низким весом тела исследованных негроидных групп: 56,1 кг (мужчины Ямайки) и 51,2 кг (женщины Ямайки) (Никитюк Б. А., Чтецов В. П. и др., 1990).

Тренированность понижает восприимчивость миокарда к катехоламинам.

Артерии являются активными путями кровотока, дающими при сокращении мышечного слоя их стенки дополнительную энергию для продвижения крови.

Диаметр артерий широко варьирует. Можно выделить главные стволы с просветом 28-30 мм (аорта, легочный ствол), артерии промежуточного калибра 13,5 мм (плечеголовной ствол) и шесть типов артерий среднего диаметра: I - 8,0 мм (общая сонная), II - 6,0 плечевая), III - 5,0 (локтевая), IV - 3,5 (височная), V - 2,0 (задняя ушная), VI - 0,5-1 мм (надглазничная).

Зависимость от возраста и пола. Формирование оболочек стенки в разных артериях и в разном возрасте происходит неравномерно. Так, в подключичной артерии толщина внутренней оболочки (интимы) увеличивается к 16 годам более чем в 10 раз по сравнению с новорожденным, а в общей подвздошной артерии - почти в 8 раз. Средняя оболочка подключичной артерии за то же время утолщается менее чем в 2 раза, а в общей подвздошной артерии более чем в 9 раз (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Развитие артерий после рождения проявляется в утолщении стенки и увеличении просвета сосудов. Формирование стенки артерии происходит в среднем до 12 лет. В период от 12 до 30 лет ее конструкция стабилизируется (табл. 1).

Таблица 1. Толщина стенки артерий у детей, мм (Krogmann, 1941)

Старение сосудов. Можно выделить несколько признаков старения артерий: 1) увеличение извилистости сосудов; 2) гипертрофия интимы, при этом гиперпластические процессы в интиме сочетаются с деструктивными; 3) изменение строения и расположения эндотелиальных клеток; 4) уменьшение количества фибробластов и тучных клеток; 5) неравномерное повышение содержания коллагена в некоторых участках стенки; длина и диаметр коллагеновых волокон увеличиваются.

Варианты ветвления артерий. Рассмотрим для примера характер отхождения артерий от дуги аорты.

Таблица 2. Типы отхождения артерий от дуги аорты в разных этнических группах, %

Выделяют пять основных типов отхождения ветвей от дуги аорты (табл. 2). Первый характеризуется отхождением правой подключичной и обеих общих сонных артерий одним стволом и отдельно левой подключичной артерии. Второй - отхождением общим стволом правых подключичной и общей сонной артерии, тогда как две другие артерии отходят самостоятельно. Третий тип отличается от второго тем, что левая позвоночная артерия начинается от дуги аорты (а не от левой подключичной). Для четвертого типа характерно начало правой подключичной артерии от грудной аорты. Наконец, пятому типу свойственно отхождение низшей щитовидной артерии от дуги аорты (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Рассматриваемые варианты закладываются в период эмбриогенеза и поэтому не подвергаются изменениям с возрастом. Половые отличия, их частоты в литературе не описаны, тогда как этнотерриториальные особенности изучены достаточно подробно.

Данные таблицы 44 свидетельствуют о присущих отдельным этническим группам особенностях начала артерий от дуги аорты. Чаще встречаются II и I типы, III и IV типы более редки, и по их частоте разные этнические группы более сходны. Негры США и Западной Африки (Берег Слоновой Кости) существенно различаются по распределению I и II типов ветвления артерий. У негров США чаще, чем в других группах, отмечен V тип.

У антропоморфных обезьян также преобладают I и II типы отхождения сосудов от дуги аорты. Наиболее близки к современному человеку горилла и шимпанзе.

Вены. Венозное русло в организме обладает большей вместимостью, чем артериальное. Отношение диаметра приносящих артерий и выносящий вен составляет в легких 1 : 1,1, в селезенке - 1 : 1,6, в почке - 1:1,8. С этим связаны различия кровяного давления, которое в венах оказывается ниже, чем в артериях.

Возрастные изменения вен имеют в целом тот же характер, что и артерий, но существуют и определенные различия. При малочисленности в стенке мышечных элементов в ходе старения происходит уплотнение околососудистых вен. Выделяют три варианта начала воротной вены: I - нижняя брыжеечная вена вливается в верхнюю; II - нижняя брыжеечная вена вливается в селезеночную; III - нижняя брыжеечная вена впадает в место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. В европеоидных группах (русские, французы), в отличие от монголоидных (китайцы), чаще встречается I тип формирования воротной вены и реже II (табл. 3) (Никитюк Б. А., Чтецов В. П. и др., 1990).

С учетом расположения левой желудочной вены возможна более дробная типология корней воротной вены. Она учитывает не только ход брыжеечных и селезеночных вен, но и место впадения этой вены в селезеночную (55%), воротную вену (38%) или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен (6,1%). У приматов левая желудочная вена во всех случаях впадала в воротную (там же).

Таблица 3. Частота встречаемости типов формирования воротной вены, %

Ход печеночной части воротной вены по-разному соотносится с направлением нижней полой вены. Разделяют четыре варианта взаимоотношения этих сосудов: 1 - воротная вена пересекает нижнюю полую своим средним сегментом, 2 - с нижней полой' веной пересекается верхний сегмент воротной вены, 3 - вены располагаются параллельно, 4 - нижнюю полую вену пересекает нижний сегмент воротной вены, Уровень начала воротной вены зависит от пропорций тела человека. При брахиморфных пропорциях он находится у начальной части тела поджелудочной железы в 78,5% случаев, в концевой части головки - в 21,5%; для людей мезоморфных пропорций частота этих вариантов иная; 59,4 и 40,6% случаев.

В печени воротная вена делится на правую и левую ветви. Существует положительная корреляция между диаметрами этих ветвей и корней воротной вены: для правой ветви и верхней брыжеечной вены r= 0,86±0,06; для левой ветви и селезеночной вены r =0,82±0,08. Меньшая интенсивность корреляции установлена при перекрестных сочетаниях.

Система микроциркуляции. Согласно В. В. Куприянову, в общий план строения системы микроциркуляции входят не только пути крово- и лимфотока, но и пути внесосудистой и субмикроскопической циркуляции.

Система микроциркуляции «вставлена» в сосудистое русло между артериальным и венозным его отделами. Ее компоненты выполняют функции приноса и распределения крови (артериолы и прекапилляры), обмена (кровеносные капилляры), дренажа и депонирования (посткапилляры и венулы). К микроциркуляторному руслу относятся артериоло-венулярные анастомозы, служащие для сброса артериальной крови в вены, минуя капилляры. Поэтому ток крови по микроциркуляторному руслу может осуществляться при активизации процессов обмена внекапиллярно (для регуляции гемодинамического равновесия) (Калмин О.В., 2002.).

Начальный отдел системы микроциркуляции - артериола. Это тонкостенная трубочка, выстланная эндотелием и имеющая однослойную мышечную оболочку. Мышечные клетки располагаются спирально, под углом к продольной оси артериолы. Если этот угол меньше 45°, то при мышечном сокращении сосуд становится короче и шире. Чаще угол превышает 45°, поэтому обычно сокращение мышечных клеток ведет к сужению артериолы. Периферическое сопротивление кровотоку зависит в основном от сокращения артериол, а также прекапилляров.

Эндотелий артериол и прекапилляров, как и крупных сосудов, образован клетками-эндотелиоцитами. В месте отхождения прекапилляров от артериол или прекапилляров мышечные клетки могут формировать сфинктеры, управляющие капиллярным кровотоком.

Диаметр капилляров соответствует размерам клеток крови и в среднем составляет 7-10 мкм. Эндотелий прилегает к базальной мембране, кнаружи от которой располагаются веретенообразные клетки - перициты. Кровеносный капилляр с циркулирующей в нем кровью и окружающие участки соединительной ткани образуют морфофункциональную единицу - капиллярно-соединительнотканную структуру, выполняющую трофическую и защитно-барьерную функции. Направление и интенсивность обмена в системе капилляр - окружающая ткань зависят от соотношения следующих сил: давления крови на стенку (гидростатического), онкотического давления белков крови, внутритканевого давления, онкотического давления в тканях (Гайворонский И.В., 2000; Сапин М.Р., 2006).

Венозный отдел микроциркуляторного русла включает посткапиллярные венулы (посткапилляры) и венулы. В посткапиллярах еще нет мышечной оболочки, хотя соединительнотканные структуры выражены. Эндотелиоциты в венозном отделе имеют более округлую форму. Этот отдел микроциркуляторного русла выполняет коллекторную и обменную функции (Калмин О.В., 2002.).

Лимфатическая система образует дополнительное к кровеносному сосудистое русло. На периферии она замкнута, открывается центрально, в крупные вены шеи. Ее звеньями служат лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосуды), лимфатические сосуды, стволы, протоки и лимфатические узлы. Лимфатическая система заполнена жидким содержимым - лимфой.

Функции лимфатической системы многообразны: очистительная, эвакуаторная, барьерная, иммунозащитная, депонирующая, лимфопоэтическая. Лимфатические капилляры очищают ткани от продуктов, не способных проникнуть в кровеносные капилляры (высокомолекулярные белки, инородные частицы и т. п.). Эти ингредиенты с током лимфы эвакуируются в лимфатические сосуды, каждый из которых прерывается хотя бы в одном лимфатическом узле, где задерживаются некоторые включения. Узлы служат местом продукции лимфоцитов и защитных белковых веществ - антител, обеспечивающих процессы иммунитета.

Отток лимфы от 3/4 тела (нижней его половины, левой половины, головы, шеи, грудной полости и левой верхней конечности) по грудному протоку происходит в место слияния левых подключичной и внутренней яремной вен. От правой половины головы, шеи, грудной полости и правой верхней конечности лимфа по правому лимфатическому протоку поступает в место слияния правых подключичной и внутренней яремной вен.

Лимфокапиллярные сосуды (лимфатические капилляры). Диаметр лимфокапиллярных сосудов больше, чем кровеносных, и отличается высокой изменчивостью (10-200 мкм). Будучи дополнительными путями очищения тканей, лимфокапилляры представлены не везде. В частности, мозг, паренхима селезенки, эпителий кожи и слизистых оболочек, хрящи, склера и хрусталик глаза, а также плацента свободны от них. Их нет внутри долек печени, в островках Лангерганса (эндокринная часть поджелудочной железы) и в почечных тельцах (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

В отличие от кровеносных капилляров лимфокапиллярные сосуды лишены базальной мембраны и сопутствующих капилляру клеток-перицитов, в них сохранен лишь слой эндотелиальных клеток. Микроворсинки последних длиннее, чем у кровеносных капилляров, и направлены не только в полость капилляра, но и наружу - в основное промежуточное вещество соединительной ткани.

Эндотелиальные клетки отличаются разнообразием формы, слабой выраженностью эндоплазм этической сети, обилием пиноцитозных пузырьков, низкой электронно-оптической плотностью. Щели между эндотелиоцитами, достигающие 12 нм в ширину, наряду с процессом пиноцитоза обеспечивают поглощение корнями лимфатической системы частиц из окружающих тканей. Спадению лимфокапиллярных сосудов препятствуют тесно с ним связанные и выполняющие функцию растяжек (как стропы у парашюта) соединительнотканные волокна.

Лимфатические сосуды подразделяются на поверхностные и глубокие. В отличие от лимфокапиллярных сосудов в них имеются выросты эндотелия - клапаны, регулирующие лимфоток. В отличие от кровеносных сосудов для лимфатических характерна продольная волнистость, а крупные сосуды при растяжении приобретают форму четок. По строению стенки лимфатические сосуды делятся на мышцесодержащие (их большинство) и лишенные гладкомышечных элементов. Последние представляют собой эндотелиальные трубочки с соединительнотканным покрытием. В лимфатических сосудах мышечного типа гладкомышечных волокон содержится приблизительно столько же, сколько в артериях подобного диаметра, и значительно больше, чем в венах. Развитие мышечного слоя определяется положением сосуда и особенностями лимфотока в нем. В поверхностных сосудах плеча и предплечья он выражен слабее, чем в соответствующих сосудах бедра и голени (Сапин М.Р., 2006).

Продвижению лимфы способствуют анастомозы между лимфатическими сосудами и приспособления для депонирования жидкости в виде легко увеличивающих свои емкости сосудистых сплетений. К числу факторов, обеспечивающих ток лимфы, можно также отнести энергию лимфообразования, обусловленную непрерывностью поступления жидкости из тканей тела в лимфокапиллярные сосуды, активное сокращение гладкомышечных элементов стенки, моторику тела, смещение внутренних органов, движение сердца, сосудов, присасывающее действие грудной клетки.

Лимфатические стволы и протоки по диаметру и толщине стенки превосходят лимфатические сосуды. В грудном протоке внутренняя оболочка содержит продольно ориентированные пучки мышечных волокон, в средней оболочке мышечный слой особенно хорошо развит и состоит из спирально и продольно расположенных волокон. Мышечный компонент стенки уменьшается снизу вверх (поэтому от места прохождения через диафрагму до устья стенки грудного протока делается вдвое тоньше). О собственных моторных возможностях лимфатических стволов и протоков свидетельствует богатство иннервационных аппаратов их стенки. Эффекторная иннервация грудного протока осуществляется постганглионарными волокнами клеток симпатического ствола, расположенными в наружной оболочке протока. В стенке лимфатических сосудов, стволов и протоков располагаются и сосуды сосудов. Высказывается предположение о том, что благодаря их деятельности на путях продвижения лимфы ее концентрация может повышаться вследствие всасывания воды кровеносными капиллярами (Гайворонский И.В., 2000).

Лимфатические узлы образуют более 50 групп. Подразделяются на узлы тела (соматические), внутренностные (висцеральные) и смешанные (получают лимфу как от внутренностей, так и от органов движения). Вес ткани лимфатических узлов составляет один процент веса тела. Ту же величину получаем и при соотнесении веса регионарных узлов к весу органа. Так, вес бронхолегочных (корневых) узлов составляет 0,15-0,92% веса легких, а средостенных - 0,23-1,9%. Вес лимфатических узлов в легких тесно коррелирует с возрастом: г=0,67-0,75 (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Лимфатические узлы разных органов и частей тела имеют локальные различия, однако устроены по общему плану. Узел покрыт соединительнотканной капсулой, отдающей внутрь его перегородки - трабекулы. Паренхима узла образует корковое вещество, содержащее лимфатические фолликулы, и мозговое вещество в виде мякотных тяжей. Капсула и трабекулы отделены от коркового и мозгового вещества (паренхимы узла) щелями - так называемыми синусами.

В составе последних выделяют краевой (под капсулой), промежуточные (вдоль трабекул), воротный (у вдавления на поверхности узла, получившего название «ворот»). В краевой синус открываются приносящие, а из воротного синуса начинаются выносящие лимфатические сосуды. Корковое вещество в висцеральных лимфатических узлах занимают большую площадь, чем в соматических. Узлы различных групп отличаются и по своему клеточному составу. Материнских клеток (гемоцитобластов), определяющих интенсивность лимфопоэза, в молодом возрасте относительно больше в соматических узлах, в пожилом и старческом - в висцеральных.

Общий план строения лимфатического узла одинаков для человека и других млекопитающих (включая приматов).

Возрастные изменения. Лимфокапиллярные сосуды (лимфатические капилляры) образуются путем почкования от эндотелия существующих капилляров. Развитие лимфатического русла в органах связано с особенностями функционирования последних. В первые годы жизни капилляры относительно шире, а их резорбционная поверхность относительно больше, чем у взрослых. Это определяется необходимостью поглощения из основного вещества тканей белков в больших количествах, чем у взрослых.

Развитие лимфатических узлов начинается в конце второго месяца внутриутробной жизни. Лишь к 12 годам формируются основные структуры узла, хотя их перестройка не прекращается на протяжении жизни. Узлы разной локализации и разные их составные части образуются гетерохронно. Закладка узла у плода представлена сплетением первичных кровеносных и лимфатических сосудов с большим числом мезенхимальных клеток, преобразующихся позднее в ретикулярные и лимфоидные. Вслед за формированием краевого синуса и капсулы узла возникают другие его компоненты (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Корни лимфатической системы в пожилом и старческом возрасте подвергаются значительным изменениям в связи с уменьшением дисперсности белков крови, понижением гидрофильности основного вещества соединительной ткани и другими изменениями метаболизма. Капиллярное русло редуцируется, уменьшая резорбционную поверхность эндотелия и снижая поглощение из тканей белков, воды, кристаллоидов, инородных частиц, бактерий и т. п. Это проявляется разрежением петель лимфатических капилляров. Так, 1 мм² слизистой оболочки желудка на малой кривизне содержит в зрелом возрасте от 50 до 100 межжелезистых синусов, в пожилом возрасте их 20-30, у стариков и долгожителей лишь 15-25. По ходу лимфатических капилляров резкие расширения сменяются сужениями, вплоть до исчезновения внутреннего просвета.

Характерным для лимфатических сосудов у людей пожилого и старческого возраста становится образование выпячиваний разной величины и формы (шаровидных, почковидных, булавовидных, грибовидных и др.). В местах выпячиваний мышечные элементы в стенке сосуда иногда отсутствуют, и соединительнотканная оболочка сосуда соприкасается с эндотелием. Указанные изменения лимфатических сосудов при старении, подробно изученные для печени, кишечника, яичника, яичка, легких, а также для предстательной железы и других органов, были названы старческим варикозом (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990; Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

В процессе старения изменяются численность и размеры лимфатических узлов. Так, в старческом возрасте почти вдвое сравнительно с периодом зрелости уменьшается количество подмышечных узлов, меньше становится паховых узлов; их размеры увеличиваются, а форма из округлой, овальной или бобовидной превращается в сегментарную или лентовидную.

Изменение конструкции лимфатических узлов проявляется в ряде случаев разрастанием их соединительнотканной стромы, при этом лимфатическая ткань оттесняется к периферии, в сторону капсулы. Площадь, занимаемая соединительной тканью, в процентах площади среза на уровне ворот увеличивается в локтевых узлах от 28,5 в возрасте 22-35 лет до 41,2 - в 36-60 лет и до 49,9 - в 61 год и старше. То же характерно для других париетальных узлов. Однако в висцеральных узлах в пожилом и старческом возрасте содержание соединительной ткани уменьшается в сравнении с периодом зрелости. Площадь коркового вещества также уменьшается, а мозгового увеличивается (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Характерным признаком старения лимфатических узлов служит превращение части ретикулярных клеток в жировые, ведущее к ограниченному замещению паренхимы узла жировой тканью. В подмышечных узлах это наблюдается после 40 лет. Инфильтрация жировой тканью может привести к деструкции капсулы узла. Изменение при старении клеточного состава лимфатических узлов проявляется нарастанием количества плазматических клеток, макрофагов и малых лимфоцитов. Снижение лимфопоэза и замедление лимфотока приводят к истончению мякотных тяжей и коркового слоя лимфатических узлов, расширению промежуточных и воротных синусов (Гайворонский И.В., 2000).

Индивидуальные, конституциональные, половые и межпопуляционные отличия. Общий план строения лимфатической системы, соотношение ее звеньев, пути оттока сохраняются у всех этнических групп. Например, как у русских, так и у японцев редкостью является классический правый лимфатический проток. Чаще правые подключичные и яремные стволы самостоятельно открываются в крупные вены шеи. У тех и других лимфа от непарных органов брюшной полости чаще поступает в поясничные лимфатические узлы, реже через кишечный ствол она попадает вправый или левый поясничные стволы или цистерну грудного протока. Устанавливаемые «качественные» различия - во многом результат методических расхождений, несопоставимости критериев оценки, т. е. артефакты. Однако межпопуляционные отличия частоты встречаемости отдельных вариантов строения лимфатической системы (а также артериальной и венозной), несомненно, существуют. Так, по данным разных авторов, грудной проток в месте впадения в вены шеи представлен одним сосудом в 27,0-78,6% случаев, а несколькими стволиками - в 10,0-40,6% случаев.

При несомненных количественных расхождениях отчетливо преобладает первый тип строения. Это и понятно: множественность путей поступления лимфы из протока в вены шеи сопровождается повышением сопротивления лимфотоку. Д. А. Жданов установил зависимость формирования грудного протока от особенностей телосложения человека: цистерна грудного протока в месте его начала лучше выражена при брахиморфии, чем при долихоморфии. Это объясняется более низким уровнем начала протока у брахиморфных людей и, следовательно, активирующим лимфоток влиянием диафрагмы при ее смещении в процессе дыхания. Пропорции тела влияют на численность и размеры лимфатических узлов: при долихоморфии (независимо от пола) паховых узлов больше, но они меньше по величине, чем при брахиморфии. Существенны также половые различия этих узлов: у мужчин их больше; поверхностные паховые узлы у женщин несколько крупнее, а глубокие меньше по величине, чем у мужчин. Половые отличия распространяются и на клеточный состав узлов, отражаясь на содержании лимфоцитов как клеток, зависимых от уровня половых гормонов (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Литература

1. Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2002.

2. Секреты нефрологии. Д.Е.Храйчик, Д.Р. Седор, М.Б. Ганц. Под редакцией Ю.В.Наточина. Санкт-Петербург, 2001.

3. Руководство по нефрологии. Под редакцией Д.А. Витворт, Д.Р. Лоренс. Медицина, Москва,2000.

4. Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой. Медицина, Москва, 2000.

5. Руководство по гематологии. Под редакцией А.И. Воробьева. В 3 томах. Москва, 2002-2005.

6. Секреты гематологии и онкологии. М.Э.Вуд, П.А.Банн. Под редакцией Ю.Н.Токарева, А.Е.Бухны. Бином, Москва, 1997.

7. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Под редакцией И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. Литтерра, Москва, 2006.

8. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения. Руководство для врачей. В 2-х частях. А.Г.Румянцев. Медпрактика-М. Москва, 2007.

9. Сепсис в начале XXI века. Классификация. Клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Москва, 2004.

10. Антибиотики: химиотерапия инфекционных заболеваний. А.И.Хоменко, С.К. Шадурская. Феникс. Ростов-на-Дону, 2002.

11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Москва, 2002.. Литтерра, Москва, 2003.

Размещено на Allbest.ru