Высшие мозговые функции

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. исследованиЕ высших мозговых функций

1.1 Исследование речи

Речь - это специфическая для человека форма деятельности, средство или инструмент общения между людьми. Она включает прием, переработку, хранение и передачу информации с помощью языка, который представляет собой дифференцированную систему кодов, обозначающую объекты и их отношения. Центральным звеном аппарата речи является кора головного мозга преимущественно доминантного полушария. Периферические аппараты речи включают аппараты дыхания, жевания, глотания, голосообразования и артикуляции. Всю совокупность физиологических механизмов, участвующих в формировании речевой функции, можно подразделить на механизмы ее восприятия и воспроизведения. Понимание устной и письменной речи (чтение) называют импрессивной речью. Активное высказывание мыслей или самостоятельное письмо называют экспрессивной речью.

Импрессивная речь базируется на слуховом и зрительном гнозисе, а экспрессивная - на праксисе, представляя собой речевой и письменный праксис. Существуют 4 вида экспрессивной речи: спонтанная, автоматизированная, повторение и называние.

Исследование речевых функций начинают с определения профиля функциональных асимметрий мозга или доминантного полушария. Для этого выясняют, не является ли обследуемый левшой. Необходимо также установить наличие леворукости среди его ближайших родственников. Затем предлагаются тесты для выявления скрытой леворукости.

Тест переплетения пальцев рук. Обследуемого просят быстро переплести пальцы обеих рук. При этом у левши большой палец левой руки оказывается сверху правого. При расположении большого пальца правой руки над левым скрытый левша ощущает неловкость.

Тест «поза Наполеона». При скрещивании рук на груди у скрытого левши левая рука располагается поверх правой.

Проба на аплодирование. Обследуемый со стертыми признаками леворукости аплодирует при активном участии левой руки и относительно пассивном положении правой.

1.1.1 Исследование импрессивной речи

Исследование импрессивной речи включает: 1) исследование фонематического слуха; 2) исследование понимания слов; 3) исследование понимания простых предложений; 4) исследование понимания логико-грамматических конструкций.

Исследование фонематического слуха

Первоначально производится исследование различения звуков речи (фонематического слуха) с помощью простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктивные) фонемы (м-р, п-с, б-н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б-п и п-б, д-т и т-д, к-г и г-к, р-л и л-р).

Нарушение фонематического слуха характерно для сенсорной афазии (Вернике), которая возникает при поражении коры височной доли доминантного полушария (зона Вернике - средние и задние отделы коры верхней височной извилины).

Исследование понимания слов

Вторым этапом исследования импрессивной речи является оценка понимания слов (номинативной функции). Понимание слов предполагает не только хороший фонематический слух, но и сохранность связей звуковых комплексов с теми образами (предметов, качеств, действий, отношений), которые они обозначают. Обследуемому предлагают отдельные слова, значение которых он либо должен описать словами, либо показать тот предмет, который этим словом обозначается. Ему предлагают показать ряд последовательно называемых предметов. В одних случаях называют предметы, которые он не видит и которые он должен сначала найти (например, «глаз», «нос», «ухо»), либо предметы, находящиеся перед ним («стакан», «карандаш», «книга»).

Нарушение понимания слов наблюдается преимущественно при сенсорной афазии. При этом больные не воспринимают предъявленные им слова достаточно отчетливо, а потому не могут понять их значения.

Исследование понимания простых предложений

Следующим этапом изучения импрессивной речи является исследование понимания простых предложений, являющихся основной единицей речи. Для этого пациенту предлагают ряд вопросов, на которые он должен ответить. При этом некоторые из них не должны быть связаны с предыдущими по контексту. В качестве сенсибилизированного приема используют пробы Мари и Геда. Проба Мари: обследуемому дают три листа бумаги и предлагают один бросить на пол, другой положить на кровать, а третий вернуть врачу. Проба Геда: испытуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую - в большой. Также оценивается понимание сложных многозвеньевых инструкций: «подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно; когда я подниму правую руку - встаньте, когда подниму левую - возьмите книгу».

Нарушение понимания простых предложений наблюдается при сенсорной афазии.

Исследование понимания логико-грамматических конструкций

Заключительным этапом исследования импрессивной стороны устной речи является определение понимания логико-грамматических конструкций. Грамматические конструкции характеризуют отдельные предметы, действия или качества, а также отношения между ними. Исследование понимания логико-грамматических структур начинают с простых конструкций, состоящих из минимального числа слов и выражающих известные отношения. Для этой цели обследуемому, перед которым расположены три предмета (например, карандаш, ключ и гребешок), последовательно предлагают различные варианты инструкций, которые оперируют одними и теми же словами, но подразумевают различные логико-грамматические отношения. Вначале предлагается показать два последовательно называемых предмета: «карандаш - ключ», «ключ - гребешок», «гребешок - карандаш» и т. д. Затем следует более сложное задание: «покажите ключом карандаш», «карандашом - гребешок», «гребешком - ключ» и т. д.

Нарушение выполнения инструкций первого типа характерно преимущественно для сенсорной афазии, в то время как больные с семантической афазией, возникающей при поражении теменно-височной области коры доминантного полушария головного мозга, выполняют первое задание без труда, но не могут справиться со вторым.

Кроме того, применяют тесты на понимание сложных конструкций атрибутивного родительного падежа, предложных и сравнительных конструкций.

Первой из таких проб является проба на понимание конструкций атрибутивного родительного падежа. На рисунке, изображающем женщину и девочку, обследуемому предлагается показать «мамину дочку» или «дочкину маму». В другом варианте той же пробы необходимо объяснить смысл конструкций «брат отца» и «отец брата», «брат начальника» и «начальник брата», а также ответить на вопрос, имеют ли они одинаковое или различное значение.

В тестах на понимание предложных конструкций с помощью предлога обычно выражаются известные пространственные отношения. Испытуемому предлагают нарисовать «крест над кругом», «круг под крестом», «точку над треугольником» и т. п.

Для исследования понимания сравнительных конструкций обследуемому предлагают сопоставить и объяснить смысл фраз типа «Ваня выше Пети» и «Петя выше Вани». Более сложным приемом является проба Берта, при которой от пациента требуют, в частности, определить какая из девушек самая светлая при условии, что «Оля светлее Кати, но темнее Сони».

Нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций характерно для семантической афазии.

1.1.2 Исследование экспрессивной речи

Исследование экспрессивной речи включает: 1) исследование артикуляции звуков речи; 2) исследование отраженной (повторной) речи; 3) исследование номинативной (обозначающей) функции речи; 4) исследование повествовательной речи.

Исследование артикуляции звуков речи

Исследованию артикуляции звуков речи должно предшествовать изучение состояния мышечного аппарата языка, губ и мягкого неба (см. разделы 2.5, 2.7 и 2.9). Причем особенное внимание при оценке функций артикуляционного аппарата должно быть обращено на выявление парезов, гиперкинезов и атаксии.

Вначале исследуется артикуляция звуков речи в пробе с повторением звуков, которая аналогична пробе, применяемой для изучения различения звуков на слух. Однако в этом случае предъявляются не близкие (оппозиционные) звуки, которые трудно различить на слух, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных. При этом особый интерес представляют такие сложные для произнесения звуки, как «м», «б», «п», «д», «н», «л», «с», «ш», «ж», «к», «х», «г». Обращают внимание на четкость и интенсивность их произнесения, а также на легкость, с которой происходит переключение с одной артикуляции на другую. Наконец, оценивают наличие того голосового компонента, который в норме сопровождает каждую артикуляцию (фонация).

Нарушение артикуляции может наблюдаться при поражении различных отделов головного мозга. Поражение речедвигательного (периферического) аппарата приводит к дизартрии (нарушение артикуляции речи) и дисфонии (нарушение звучности голоса) и имеет отличную от афазии природу. Последняя обусловлена поражением коры больших полушарий головного мозга.

При выраженной дизартрии отсутствие четкости, смазанность и невнятность речи особенно заметны при выговаривании трудноартикулируемых звукосочетаний, содержащих звуки «р», «л» и другие «язычные» звуки. Для выявления легких степеней дизартрии больных просят повторить трудноартикулируемые слова или фразы, например, «кораблекрушение», «интервенция», «сыворотка из-под простокваши».

Нарушение артикуляции при поражениях периферического речедвигательного аппарата на различных уровнях имеет некоторые особенности:

а) при поражении на уровне продолговатого мозга характерно развитие бульбарного синдрома (поражение ядер и ветвей IX, X, XII нервов). При этом грубо выраженная дизартрия или анартрия (невозможность артикуляции звуков) обычно сочетается с хриплым, гнусавым голосом (дисфония) или с потерей голоса (афония);

б) при поражениях моста и мозжечка наблюдается атактическая дизартрия или скандированная речь. При этом затруднение и замедление речи (брадилалия) сочетается с взрывчатым, толчкообразным выговариванием отдельных слов и необычными паузами;

в) при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей возникает псевдобульбарный синдром. При этом нарушения артикуляции речи и голоса напоминают таковые при бульбарном синдроме, хотя обычно выражены в меньшей степени;

г) при поражении экстрапирамидной системы нарушение артикуляции речи может наблюдаться как у больных с синдромом паркинсонизма, так и при некоторых гиперкинезах. В первом случае из-за брадикинезии и гипокинезии речь становится медленной (брадилалия) и монотонной. Иногда при паркинсонизме наблюдается ортостатическая анартрия - значительное ухудшение артикуляции в вертикальном положении, в то время как в положении лежа речь несколько улучшается. При синдроме паркинсонизма также возможно толчкообразное ускорение речи (тахилалия) и палилалия - наклонность к многократному повторению фраз и слов, нередко в возрастающем темпе. В поздних стадиях паркинсонизма при наличии клонического гиперкинеза языка речь становится как бы заикающейся (палихилалия). При хорее нередко расстроена артикуляция отдельных букв вследствие гиперкинезов в мышцах языка, мимической и дыхательной мускулатуре.

Нарушение фонематического слуха в виде смешения близких по звучанию фонем наблюдается при поражении коры левой височной доли (сенсорная афазия). Расстройства артикуляции характерны также для моторной афазии.

Наиболее грубые расстройства артикуляции возникают при поражении коры теменной доли, примыкающей к постцентральной извилине, обеспечивающей кинестетическую основу движений артикуляционного аппарата (моторная афферентная афазия). Поражение нижних отделов премоторной коры левого полушария может не вызывать первичных затруднений в артикуляции звуков, но приводит к затруднению в переключении с одной артикуляции на другую (моторная эфферентная афазия).

Исследование отраженной (повторной) речи

Вторым этапом является исследование отраженной (повторной) речи. Исследование начинается с повторения простых («дом», «лес», «кот») и более сложных слов («лампа», «костер», «солнце»), а также воспроизведения незнакомых слов.

Нарушение отраженной (повторной) речи при моторной афазии обусловлено патологической инертностью речедвигательного аппарата и особенно выражено при повторении целых фраз. При сенсорной афазии больные не могут повторить даже простые по звуковому составу слова, произнося их с литеральными или вербальными парафазиями (перестановка слогов или целых слов).

При афферентной форме моторной афазии выраженные трудности появляются не только при повторении слов, но и при повторении отдельных звуков. При эфферентной форме моторной афазии больные, легко повторяя отдельные звуки, иногда не могут повторить целое слово и всегда испытывают значительные затруднения при повторении серий слов.

Исследование номинативной (обозначающей) функции речи

Чрезвычайно важным является исследование номинативной (обозначающей) функции речи. Называние предметов - это одна из основных функций языка, реализуемых на уровне второй сигнальной системы. Для ее оценки обследуемого просят называть предъявляемые предметы или их изображения.

Другой вариант исследования предполагает называние предметов по их описанию. Однако такие тесты могут применяться только при сохранности понимания обращенной к пациенту речи. Например, испытуемому предлагают назвать предмет, которым расчесывают волосы. Для оценки номинативной функции речи также может применяться проба с нахождением общих (категориальных) свойств. В этом случае обследуемому предлагают обозначить общим словом ряд предметов или их изображений («стол, стул, кровать, диван - мебель»; «тарелка, миска, чашка, блюдце - посуда»).

Больные с сенсорной афазией затрудняются в поиске нужных названий, и при этом обнаруживают нарушение звуковой структуры слов. Нужные слова часто заменяются литеральными парафазиями. При поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей доминантного полушария возможно развитие амнестической афазии. Пациенты с этой формой нарушения речи так же испытывают затруднения в нахождении нужных названий, однако, они чаще замещают искомое слово другими (вербальные парафазии). Они вспоминают нужное слово при подсказке начального слога.

Исследование повествовательной (предикативной) речи

Исследованию развернутой повествовательной (предикативной) речи должен предшествовать анализ автоматизированной (рядовой) речи. Для этих целей применяют следующие приемы. Обследуемому предлагают просчитать от 1 до 10 и в обратном порядке, перечислить буквы алфавита, дни недели, месяцы, окончить начатую врачом пословицу, фразу из текста знакомой песни.

Нарушение воспроизведения высокоавтоматизированных упроченных рядов может иметь место в силу разных причин и наблюдается при различных повреждениях мозга: при различных афазиях, при поражении лобных долей мозга и т. д.

Исследование развернутой повествовательной (предикативной) речи представляет собой центральную часть изучения экспрессивных речевых функций. Оно начинается с анализа диалогической речи. При этом пациенту задают ряд вопросов, часть которых допускает простую форму ответов («Вы сегодня обедали?» - «Да»), в то время как другая требует развернутых ответов («Где вы работаете?»).

При анализе ответов учитывается их быстрота и легкость перехода от первого (пассивного) ко второму (активному) типу ответов. Затем исследуется собственно повествовательная речь. Испытуемому предлагают простую картинку, сюжет которой он должен рассказать или читают короткий рассказ, содержание которого он должен передать в развернутой повествовательной форме. Обращают внимание на возможность самостоятельного воспроизведения содержания и плавность его передачи. Отмечают, не исчерпывается ли речь перечислением отдельных предметных деталей и, наконец, насколько словесная передача материала соответствует сюжету предложенной картины или текста. Если пациент не в состоянии связно передать нужное содержание, можно обратиться к вопросам, расчленяющим сюжет на отдельные фрагменты. Затем исследуется самостоятельная продуктивная повествовательная речь. Для этой цели обследуемому предлагают рассказать содержание известного ему литературного произведения или устное сочинение на заданную тему (например, на тему «Север»).

Больные с сенсорной афазией могут хорошо воспроизводить автоматизированные словесные ряды, но испытывают затруднения при перечислении дней недели и месяцев, при попытке представить автоматизированный ряд в обратном порядке. При этом речь больных изобилует парафазиями. Грубо нарушена диалогическая и развернутая повествовательная речь. При грубой моторной афазии повествовательная речь невозможна или ограничена отдельными словами, нередко междометиями. При явлениях умеренной моторной афазии у пациентов имеется ограниченный запас слов: «папа», «мама», «да». При легкой моторной афазии наблюдается бедность словарного запаса, затруднения в подборе необходимых слов.

У больных с эфферентной моторной афазией плавная повествовательная речь невозможна, нарушена способность вести развернутый диалог, самостоятельная продуктивная повествовательная речь недоступна. При синдроме афферентной моторной афазии имеются отчетливые дефекты речи в ее более элементарных формах, и, естественно, эти нарушения резко затрудняют исследование повествовательной речи.

В клинической практике выделяют различные виды расстройств речи: дизартрию, афазию, алалию, мутизм.

Клинические проявления дизартрии изложены выше.

Афазия - расстройство речи, возникающее у людей с сохранным артикуляционным аппаратом и достаточным слухом, при котором полностью или частично нарушается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств и понимать обращенную к ним речь.

Выделяют несколько видов афазий: моторную, сенсорную, амнестическую, семантическую, тотальную.

Моторная афазия характеризуется нарушением всех компонентов эксперессивной речи, спонтанная речь невозможна. Больной произносит только сохранившиеся в памяти отдельные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол). Моторная афазия наблюдается при поражении коркового центра Брока. При неполном выпадении функции речь возможна, но малопонятна, замедленна, лишена выразительности, содержит парафазии литеральные (перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов), нарушено грамматическое построение фраз, отсутствуют склонения и спряжения (аграмматизм).

Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания речи как окружающих лиц, так и своей собственной, то есть нарушается слуховой гнозис. Элементарный слух у больных сохранен, а фонематический нарушен. Под фонемой понимается смысловой и различительный признак языка: ударность и безударность слогов (мэка, мукб), твердость и мягкость (мел, мель) и т.д. Больной говорит много (логорея - речевое недержание), его речь непонятна для окружающих, содержит множество парафазий. Сенсорная афазия возникает при поражении коркового центра Вернике.

Амнестическая афазия возникает при поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей головного мозга. Она характеризуется забыванием названия предметов, имен. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение и вспоминает нужное слово при подсказке начального слога.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-височной области доминантного полушария головного мозга. При ней нарушено понимание смысла предложений, содержащих сложные логико-грамматические конструкции. Пациентам недоступен смысл возвратных конструкций (лиса съела курицу, курица съела лису), атрибутивных конструкций («брат отца» и «отец брата») и т. д.

Тотальная афазия характеризуется утратой импрессивной и экспрессивной речи во всех ее проявлениях. Она наблюдается при обширных поражениях коры и белого вещества левого полушария головного мозга, которые затрагивают центры Брока и Вернике.

Мутизм - это отсутствие речевого общения у пациента при полной сохранности речевого аппарата. Этот вариант речевых расстройств обычно представляет собой проявление реактивного невроза, истерии или шизофрении.

Алалия - это системное недоразвитие речи, возникающее в результате распространенного поражения ЦНС и корковых речевых зон в возрасте до 3 лет.

1.2 Исследование чтения

Перед исследованием чтения необходимо убедиться в сохранности остроты и полей зрения, отсутствии глазодвигательных нарушений (см. раздел 2.2.). Исследование чтения подразумевает анализ восприятия букв, слов и текста.

Вначале обследуемому предлагают назвать ряд букв. При нарушении речи просят указать эти же буквы в другом тексте. Затем испытуемому дают задание прочитать какое-то предложение по слогам. При этом обращают внимание на то, воспринимает ли пациент весь слог (часть слова) или только одну букву. Кроме того, определяют, может ли пациент прочитать бессмысленное сочетание букв или заменяет его каким-нибудь осмысленным словом, например, читает «троп» как «топор».

Далее обследуемому предлагают прочесть ряд простых и хорошо знакомых слов (правда, хлеб), затем сложных (кораблекрушение) и, наконец, совершенно незнакомых слов (астроцитома). Исследование чтения завершают чтением фраз и целого текста.

Расстройство чтения может быть обусловлено нарушением зрения вследствие поражения затылочных долей мозга (оптическая алексия). «Изолированная» алексия возникает при повреждениях угловой извилины доминантного полушария. При сенсорной афазии пациент оказывается не в состоянии прочесть вслух целые слова, отдельные фрагменты слов или буквы. Нарушение чтения при моторной афазии разнообразны. В тяжелых случаях обнаруживается невозможность чтения вслух при сохранности чтения про себя и понимания прочитанного. При громком чтении могут наблюдаться паралексии (перестановка букв или слов), сочетающиеся с выраженной дизартрией. Кроме того, встречаются персеверации (застревание на каком-либо слове).

При афферентной моторной афазии нарушение чтения объясняется расстройством артикуляции речи. В случае эфферентной моторной афазии больной способен узнавать (а иногда и произносить) отдельные буквы, однако слияние букв (звуков) в слоги оказывается глубоко нарушенным. При поражении лобных долей чтение также нарушается.

1.3 Исследование письма

Исследование письма включает анализ написания букв и слов, а также сложных форм письменной речи.

Вначале обследуемому предлагают списывать буквы (слова) с образца текста. Одновременно уточняют, не заменяет ли он при этом списывание простым срисовыванием букв.

Следующим этапом является письмо под диктовку, при котором анализируются скорость выполнения задания и количество допущенных ошибок. Наконец, оценивается письменная речь пациента в собственном смысле этого слова: предлагается написать название какого-нибудь предмета, ответить на вопрос или написать короткий рассказ на произвольную тему. Эти пробы выходят за пределы исследования письма и позволяют охарактеризовать сложные формы развернутой речевой деятельности.

Грубые нарушения письма под диктовку и самостоятельного письма при сохранном списывании обнаруживаются при сенсорной афазии. Нарушение письма при моторной афазии (моторная аграфия) характеризуется тем, что больной не может писать при отсутствии нарушений произвольных движений кисти и пальцев. При нерезко выраженной моторной аграфии наблюдается искаженное написание слов, в частности последовательности слогов (параграфия). Нарушается правильная расстановка или чередование слов в предложении (актография).

В случае афферентной моторной афазии написание даже отдельных букв оказывается затрудненным. При эфферентной моторной афазии больной может писать отдельно диктуемые буквы, но не может написать сложного слога или слова, теряя порядок нужных букв. «Изолированная» аграфия может возникнуть при ограниченном повреждении коры задней части второй лобной извилины.

При некоторых заболеваниях ЦНС могут наблюдаться специфические изменения почерка больного. Он становится мелким (микрография) у больных с паркинсонизмом. При заболеваниях, приводящих к поражению мозжечка, почерк неровный, чрезмерно крупный (мегалография). В таких случаях пациент не может нарисовать круг или другую правильную фигуру.

1.4 Исследование счета

Вначале проводят проверку простых автоматизированных функций счета с использованием таблицы умножения или сложения и вычитания в пределах десятка.

Для оценки более сложных навыков счета пациенту предлагают производить в уме сложение и вычитание с переходом через десяток (например, 27 + 8; 31 - 7 и т. д.). Предлагают тесты, состоящие не из двух, а из трех и большего числа заданий (например, 12 + 9 - 6 и т. д.). Также применяют тесты с сериями последовательных счетных операций. Типичным примером является вычитание из 100 по 7 или по 13.

Первичное нарушение счета (первичная акалькулия) возникает при поражении нижнетеменных отделов левого полушария. Вторичные нарушения функции счета могут иметь место при других очаговых повреждениях мозга (поражение лобных долей, сенсорная и моторная афазия).

речь слух оптический агнозия

1.5 Исследование гнозиса

Гнозис (греч. gnosis - познавание, знание) - это способность узнавания предметов с помощью чувственного восприятия. Агнозия (расстройство узнавания) возникает при поражении вторичных корковых зон в пределах какого-либо одного анализатора.

Исследованию оптического гнозиса должно предшествовать определение остроты зрения, цветного зрения и полей зрения (см. раздел 2.2.). Вначале обследуемого просят назвать ряд знакомых ему предметов или их изображений. На следующем этапе демонстрируют сложные или недостаточно четкие изображения предметов (контурные, силуэтные). Наконец, испытуемому показывают перечеркнутые или наложенные друг на друга изображения (по Поппельрейтеру). Последняя и наиболее сложная фаза исследования оптического гнозиса заключается в предложении выделить одну фигуру, замаскированную в другой (фигуры Готтштальда).

Зрительная (оптическая) агнозия или «душевная слепота» возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей. При этом больной не узнает известные предметы, а их реалистическое изображение воспринимает по отдельным признакам и может догадываться о их назначении. Например, рассматривая очки, пациент говорит: «кольцо, еще кольцо и перекладина - наверное велосипед». При метаморфопсии больной начинает воспринимать части своего тела или посторонние предметы необычными, измененными по форме и величине. При макропсии предметы кажутся больному чрезмерно большими, при микропсии - необычно малыми.

Исследованию слухового гнозиса должно предшествовать определение слуха. Пациента просят закрыть глаза и назвать источник звука. Например, предлагают узнать часы по тиканью, собаку по лаю, радио по голосу диктора, воду по ее журчанию, связку ключей по звуку при встряхивании, стеклянный стакан по звону и т. д. Кроме того, обследуемому проигрывают известную музыкальную мелодию и предлагают назвать ее.

Слуховая (акустическая) агнозия («душевная глухота») характеризуется нарушением способности узнавать предметы по характерным для них звукам, не видя их. Она возникает при поражении височной доли доминантного полушария головного мозга. Возможно нарушение узнавания известных музыкальных мелодий - амузия.

Стереогноз - это способность узнавать предметы путем ощупывания их с закрытыми глазами. Исследованию стереогноза должно предшествовать исследование поверхностной и глубокой чувствительности. Исследование стереогноза начинают с того, что на ладонь больного, сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь небольшой предмет (коробка спичек, ключ, гребешок). Затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают определить, какой предмет находится в руке.

Нарушение способности узнавать предметы при ощупывании их с закрытыми глазами у больного, имеющего сохранную чувствительность, называется истинным астереогнозом. Он наблюдается при поражении теменной доли доминантного полушария. Не узнавание предметов на ощупь больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствительности в исследуемой руке называется псевдоастереогнозом.

При исследовании схемы тела просят больного показать, где у него рука и нога, где правая и левая рука.

Аутотопагнозия характеризуется затруднением определения расположения и нарушением узнавания частей своего тела. Полимелия - ощущение ложных конечностей (третьей руки или ноги). Анозогнозия - нарушение восприятия собственного дефекта (больной не замечает у себя паралича). Вышеназванные расстройства наблюдаются при поражении субдоминантного (обычно правого) полушария головного мозга. Обонятельный и вкусовой гнозис - это возможность идентифицировать запахи и вкусовые ощущения соответственно. Обонятельная и вкусовая агнозия - это утрата способности узнавать предметы по характерным для них запахам и вкусовым ощущениям соответственно. Эти варианты агнозии наблюдаются при поражении медиобазальных участков коры височной доли и отличаются от аносмии и агевзии, встречающихся при поражении рецепторов и проводящих путей обонятельного и вкусового анализаторов.

1.6 Исследование праксиса

Праксис (от греч. praxis - действие) - способность выполнять комплексы последовательных движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Исследованию праксиса должно предшествовать тщательное обследование двигательной системы. Кроме того, следует предварительно выяснить, нет ли у больного явлений сенсорной афазии (см. раздел 1.1).

На первом этапе исследования праксиса больного просят подражать движениям врача. Например, а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну руку поднять, другую опустить, развести руки в стороны; б) показывать указательными пальцами обеих рук различные знаки - Г, Т, Х и т.п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые движения (погрозить пальцем, приставить руку к носу, к уху).

Затем исследуется возможность выполнения движений по предварительной словесной инструкции. Предлагается провести манипуляции с частями собственного тела. Например, просят дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба или правого уха. Оценивают выполнение манипуляций предметами. Например, просят вдеть нитку в иголку, положить спички в коробку, причесаться. Предлагают совершить манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют воду из стакана, ловят мух, стреляют из ружья. Для оценки динамической организации двигательного акта могут быть применены специальные пробы. Например, больному предлагают положить перед собой руки, причем одна кисть должна быть сжата в кулак, а другая - с распрямленными пальцами. Затем предлагают пациенту одновременно сжимать пальцы одной кисти в кулак, при этом разжимая пальцы второй, и наоборот. Значительно более трудна проба «кулак-ребро-ладонь». При этом больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: сжатой в кулак, распрямленной и расположенной «ребром» и ударяющей по столу плашмя.

В заключение оценивают способность больного конструировать целое из частей. Предлагают а) сложить из кубиков или спичек какую-либо заданную геометрическую фигуру или б) начертить план комнаты, многоугольник, лицо человека.

Апраксия характеризуется утратой двигательных навыков (бытовых, производственных и др.), выработанных в процессе индивидуального опыта при отсутствии выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. Выделяют три вида апраксий: моторную, идеаторную, конструктивную.

Моторная апраксия (апраксия выполнения) отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. Она часто бывает односторонней. Например, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в левой руке.

Идеаторная апраксия обусловлена нарушением плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных движений. Например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария и всегда имеет двусторонний характер. При конструктивной апраксии страдает прежде всего правильное направление действий. Больным трудно конструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру. При этом виде апраксии очаги поражения находят в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства также двусторонние.

1.7 Исследование памяти

Память - это совокупность психических процессов фиксации, сохранения, считывания и воспроизведения информации.

Различают механическую память (более элементарная, наглядно-образная) и смысловую или логическую (более сложная, абстрактная). В системе каждого анализатора происходит фиксация информации, поэтому выделяют память зрительную, слуховую, тактильную и т. д. По длительности процессов удержания информации выделяют также кратковременную (оперативную) и долговременную память.

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик.

Для исследования механической памяти используют пробу с запоминанием 10 слов. Обследуемому медленно называют 10 слов и просят их повторить. Эти же слова повторяют до 5 раз. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 больной воспроизвел. Через час просят вновь назвать эти же слова, но уже без повторного называния. На основании полученных данных составляют кривую запоминания. Обычно после 3-го повторения запоминается 9-10 слов и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й пробах. Через час в памяти остается 8-10 слов. При нарушении памяти количество запомненных слов уменьшается.

Зрительную память исследуют с помощью таблицы, содержащей 10 слов, которую демонстрируют больному в течение 1 минуты, а затем выясняют количество запомненных слов.

Для исследования логической памяти применяют методику «слова + картинки». Больному называют 10 слов и предлагают к каждому слову подобрать карточки с изображением различных предметов. Например, к слову «свет» - изображение лампочки, «обед» - буханки хлеба и т. п. После того как обследуемый отберет карточки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону и спустя час просят по картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. В этой методике имеют значение не только количество слов, которое больной запомнил, но и особенности его ассоциаций - примитивность, сложность, вычурность.

Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией (греч. amnesia - забывчивость, потеря памяти). Выделяют несколько видов амнезий. Фиксационная амнезия - это ослабление или невозможность запоминания текущих, недавно происходивших событий при сохранности в памяти приобретеных в прошлом знаний. Такие расстройства памяти особенно выражены при алкогольной энцефалопатии. Прогрессирующая амнезия - это постепенное опустошение запасов приобретенных сведений и знаний. Снижение памяти развивается в определенной последовательности: от более частных элементов к более общим; от позднее приобретенной информации к более ранней; от менее эмоционально насыщенных событий к более эмоционально значимым (закон Рибо). При черепно-мозговой травме нередко отмечается выпадение памяти (полное или частичное) на определенный период времени. Выпадение может ограничиться только периодом нарушенного сознания (конградная амнезия), или распространяться на события, предшествующие состоянию измененного сознания (ретроградная амнезия). Если утрачиваются воспоминания на события, которые были по окончании расстройства сознания, то это свидетельствует об антероградной амнезии.

1.8 Оценка состояния сознания

Сознание - это высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно связано с материальными процессами, воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. В клинической практике о состоянии сознания судят по ориентированности в окружающем (во времени, месте пребывания, окружающих лицах) и в собственной личности.

Изменения сознания условно подразделяют на качественные и количественные.

Количественные изменения заключаются в угнетении сознания вплоть до его полного выключения и констатируются в международной практике с помощью широко распространенной шкалы комы Глазго. Она позволяет оценить состояние больных по трем параметрам: открыванию глаз, словесной и двигательной реакции на внешние раздражители.

Шкала комы Глазго

Суммарная оценка варьирует от 3 до 15 баллов. При этом 3 балла соответствует глубокой коме, а 15 баллов - состоянию ясного сознания и полной ориентированности.

В отечественной практике чаще используются следующие градации состояния сознания (Т.А. Доброхотова, Л.Б. Лихтерман, 1994).

Ясное сознание - это активное бодрствование, полная ориентация и адекватные реакции на окружающее.

Умеренное оглушение характеризуется снижением активного внимания и умеренной сонливостью, быстрой истощаемостью, замедленным осмыслением и выполнением словесных инструкций, негрубыми ошибками ориентации во времени и месте при сохранности ориентации в собственной личности.

Глубокое оглушение характеризуется сонливостью, затруднением речевого контакта. Отмечаются односложные ответы больного «да», «нет» на настойчивое обращение и выполнение лишь простых команд. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Имеет место дезориентация в месте и времени.

Сопор характеризуется патологической сонливостью с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражения. Выведение из этого состояния возможно только на короткое время. Локализация боли не нарушена. Контроль за функциями тазовых органов может быть нарушен.

Умеренная кома характеризуется полным выключением сознания, отсутствием признаков психической деятельности. Отсутствуют реакции на внешние раздражители, кроме болевых в виде не координированных защитных сгибательных и разгибательных движений без локализации боли. Отсутствует открывание глаз в ответ на боль. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Определяются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Дыхание и сердечная деятельность стабильны. Глубокая кома характеризуется отсутствием реакций на любые внешние раздражения, угнетение рефлексов, изменением мышечного тонуса (горметонией, гипотонией). Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, однако, имеются их выраженные нарушения.

Терминальная кома характеризуется двухсторонним фиксированным мидриазом, тотальной арефлексией, диффузной мышечной атонией, критическими нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Помимо количественных, при неврологических и нейрохирургических заболеваниях существует широкий спектр качественных или дезинтеграционных нарушений - различные варианты помрачения и спутанности сознания. Различаются они соотношением так называемых продуктивных (галлюцинаторные, сновидные переживания, явления дереализации и деперсонализации и т.д.) и дефицитарных (оскуднение, выпадение различных психических процессов) нарушений.

Размещено на Allbest.ru