Внекостные эффекты витамина D

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы)

Древаль А.В., Крюкова И.В., Барсуков И.А., Тевосян Л.Х.

Витамин D играет важную роль в минерализации костей и других метаболических процессах в организме человека. В последние годы возрос интерес к плейотропным эффектам витамина D, т. к. в ряде исследований выявлена ассоциация его низких значений с повышенным риском некоторых внескелетных патологий, включая определенные виды рака, инфекций, аутоиммунных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), психических расстройств, а также осложнений во время беременности [1-4].

Физиология витамина D

Известно, что витамин D усиливает абсорбцию кальция в тонком кишечнике путем индукции синтеза энтероцитом кальцийсвязывающего протеина и повышает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. При взаимодействии с рецепторами на остеобластах стимулирует экспрессию лиганда рецептора активатора фактора транскрипции каппа-бета (кB), который, в свою очередь, приводит к взаимодействию с рецептором активатора ядерного фактора кB и превращению незрелых моноцитов в зрелые остеокласты. При гипокальциемии витамин D влияет на кость подобно паратгормону (ПТГ), т. е. усиливает резорбцию костной ткани и одновременно всасывание кальция из кишечника. При дефиците витамина D в кишечнике абсорбируется лишь 10-15% кальция и 60% фосфора, поступившего с пищей [1-3].

Термин «витамин D» объединяет витамин D3 - холекальциферол и витамин D2 - эргокальциферол. Витамин D3 синтезируется в коже (мальпигиевом слое эпидермиса) под воздействием ультрафиолетового излучения солнечного света из 7-дегидрохолестерола. Далее он проходит два процесса гидроксилирования: в печени под действием 25-гидроксилазы образуется 25-гидроксивитамин D (25(ОН)D), или кальцидиол, и в почках под действием 1б-гидроксилазы синтезируется биологически активный 1,25-дигидроксивитамин D (1,25(OH)2D3), или кальцитриол. Известно, что 1,25(OH)2D3 может синтезироваться не только в почках, но и в клетках поджелудочной железы, желудка, толстого кишечника, эпидермиса, эндотелия сосудов, а также в макрофагах и плаценте, что говорит о пара- и аутокринной функции холекальциферола. Другая форма витамина D - D2 поступает в организм с пищей [5]. Метаболиты витамина представлены в таблице 1.

Рецепторы к активным метаболитам витамина D присутствуют в большинстве клеток и тканей организма, что также свидетельствует об участии витамина D в регуляции различных биологических функций. Внескелетные эффекты включают в себя регуляцию клеточной пролиферации и дифференцировки клеток, ингибирование ангиогенеза, стимуляцию выработки инсулина, ингибирование синтеза ренина, стимуляцию образования макрофагов. Витамин D участвует в транскрипции около 200 генов [6, 7]. Исследование A. Hossein-nezhad et al. показало, что восполнение дефицита витамина D существенно влияет на экспрессию генов, которые имеют широкий спектр биологических функций, связанных с некоторыми видами рака, аутоиммунными нарушениями и ССЗ [8]. 1,25(OH)2D3 также контролирует собственную концентрацию в сыворотке крови. При повышении уровня 1,25(OH)2D3 происходит угнетение активности 1б-гидроксилазы и повышение активности 24-гидроксилазы, которая приводит к образованию из 25(ОН)D метаболита 24,25(OH)2D3, не обладающего биологической активностью. Синтез 1,25(OH)2D3 зависит от уровня ПТГ, кальция и фосфора крови, фактора роста фибробластов 23 (FGF-23). Повышение уровня ПТГ и гипофосфатемия стимулируют синтез фермента 1б-гидроксилазы и соответственно 1,25(OH)2D3, FGF-23 (вырабатывается остеоцитами и остеобластами), ингибирует синтез 1,25(OH)2D3, уменьшает экспрессию почечных натрий-фосфорных транспортеров и стимулирует переход в неактивную форму 24,25(OH)2D3. Выводится из организма витамин D через желчь и частично через почки.

Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определить содержание его метаболита 25(ОН)D, поскольку его полураспад составляет 2-3 нед., в то время как полураспад 1,25(OH)2D3 составляет примерно 4 ч. Кроме того, концентрация 1,25(OH)2D3 в крови в 1000 раз меньше по сравнению с 25(ОН)D, она не отражает запасы витамина D в организме и не подходит для мониторинга уровня витамина D. Количественная оценка 25(ОН)D в крови отражает наличие двух основных форм: кальцидиола - D3 и эргокальциферола - D2, обе формы измеряются эквимолярно. Определение 1,25(OH)2D3 имеет значение в диагностике наследственной или приобретенной патологии метаболизма 25(ОН)D и фосфатов, онкогенной остеомаляции, витамин-D-резистентного рахита, гранулематозных заболеваний (саркоидоз), некоторых форм лимфом [2].

Уровень витамина D в популяции

В систематическом обзоре литературы по оценке витамина D в популяции J. Hilger et al. проанализировали 195 исследований, проведенных в 44 странах мира с участием более чем 168 тыс. человек в период с 1990 по 2011 г. [9]. Исходные данные для исследования - пол, возраст, характер питания, защитная роль одежды, время пребывания на открытом воздухе, частота использования солнцезащитных кремов, время года, расстояние от экватора, тип анализа - были неоднородны, что, возможно, повлияло на гетерогенность результатов. Значительная неоднородность исследований в рамках каждого географического региона не позволяет делать выводы об общей картине содержания витамина D на популяционном уровне.

Тем не менее результаты данного исследования показали, что 37,3% обследованной популяции имело уровень 25(ОН)D ниже 50 нмоль/л (20 нг/мл). Дети и подростки в Тихоокеанском регионе имеют значительно более низкие показатели 25(ОН)D, чем взрослые и пожилые. У новорожденных во всех странах выявлены более низкие показатели по сравнению с другими возрастными группами. Средние уровни витамина D у пожилых людей в Швеции выше, чем в других европейских странах. У жителей Северной Америки средние значения витамина D выше, чем в Европе и на Ближнем Востоке. Авторы делают вывод о необходимости изменения системы здравоохранения различных стран в целях минимизации дефицита витамина D у населения различных возрастных групп.

Влияние витамина D на сердечно-сосудистую систему

Известно, что ведущей причиной смертности являются ССЗ. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что низкие показатели 25(ОН)D связаны с ССЗ [10]. Роль устранения дефицита витамина D в снижении заболеваемости ССЗ и смертности является спорной. Ряд исследований [11, 12] демонстрируют отсутствие статистически значимого снижения смертности от инфаркта и инсульта, другие показывают, что добавки витамина D значительно снижают смертность [13]. Так, ученые из Копенгагенского университета провели наблюдательное исследование в 2004-2011 гг. с участием 247 574 датчан [14] с целью определить взаимосвязь между уровнем 25(ОН)D и смертностью от ССЗ (инсульта, острого инфаркта миокарда) на протяжении семилетнего периода. Было выявлено наличие обратной J-образной корреляции между уровнем смертности и низкими уровнями витамина D, т. е. имел место высокий риск смерти при низких показателях витамина D. Авторы исследования утверждают, что смертность от ССЗ повышается при уровнях 25(ОН)D ниже 50 нмоль/л и выше 100 нмоль/л. Уровень 25(ОН)D, который ассоциировался с низкой сердечно-сосудистой смертностью, составил 70 нмоль/л.

Основу патофизиологических механизмов повышения сердечно-сосудистых рисков при дефиците витамина D составляют: активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункция эндотелия, прямое действие кальция на сократительную функцию миоцитов. Низкие уровни витамина D приводят к повышению уровня паратгормона, что ассоциировано с диастолической дисфункцией, кальцификацией, хроническим воспалением, инсулинорезистентностью, повышенным риском метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа (СД2) [12, 15]. Большое значение имеют работы американского ученого Yan Chun Li [16], который показал, что 1,25(OH)2D3 способен подавлять секрецию ренина юкстагломерулярными клетками в стенках артериол почечных клубочков посредством снижения транскрипции гена ренина [17]. В экспериментальных работах была показана роль кальцитриола в развитии ССЗ. Данные исследования показали, что кальцитриол подавляет высвобождение воспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-6 и ИЛ-10), регулирует артериальное давление, электролитный баланс, гомеостаз [18, 19]. Механизм развития ССЗ при дефиците витамина D представлен на рисунке 1[17].

Влияние витамина D на углеводный обмен

витамин метаболический минерализация углеводный

В работах J.A. Johnson et al. [20] показана роль витамина D в секреции инсулина в-клетками. Дефицит витамина D приводит к снижению секреции инсулина, не влияя на секрецию глюкагона [21]. Активная форма витамина D - 1,25(OH)2D3 - регулирует уровень глюкозы путем связывания с рецепторами витамина D в-клеток и модулируя секрецию инсулина [22, 23], обеспечивает высокую чувствительность к инсулину путем стимуляции экспрессии рецепторов инсулина и повышает инсулиновый ответ [24]. Кальцитриол регулирует также баланс внеклеточного и внутриклеточного уровней кальция в-клеток, что играет важную роль в инсулиноопосредованных внутриклеточных процессах, протекающих в инсулинозависимых тканях [25].

Е. Hyppцnen et al. [26] показали, что добавки витамина D (2000 МЕ/сут) у новорожденных приводят к снижению частоты развития сахарного диабета 1-го типа в позднем возрасте.

Mетаанализ, проведенный Meng-Xi Zhang et al. [23], включивший 20 исследований с участием 9209 женщин, показал, что при дефиците витамина D значительно выше риск развития гестационного диабета. Авторы сделали вывод, что дефицит витамина D, вероятно, является независимым фактором риска гестационного диабета. При этом известно, что прием витамина D во время беременности оказывает благотворное воздействие на гликемию, влияет на чувствительность и резистентность к инсулину [27, 28] и другие метаболические процессы [22].

Метаанализ Y. Song [29] с участием более 76 тыс. пациентов (21 проспективное исследование) показал значимую обратную связь между уровнем 25(ОН)D и риском развития СД2. Высокие уровни 25(ОН)D ассоциированы с более низким риском развития СД2 независимо от пола, методики определения 25(ОН)D, продолжительности наблюдений. Риск развития СД2 снижался на 4% при повышении уровня 25(ОН)D на каждые 10 нмоль/л (95% ДИ: 3-6; р<0,0001). Относительный риск развития СД2 (рис. 2) составил 0,62 (95% ДИ: 0,54-0,70).

Витамин D и ожирение

Существует ряд причин, приводящих к дефициту витамина D: проживание в регионах с низкой инсоляцией, систематическое использование в ряде стран закрытой одежды, чрезмерное применение кремов с УФ-фильтром как профилактика злокачественных новообразований кожи, несбалансированный пищевой рацион, низкая физическая активность, прием препаратов, ухудшающих метаболизм витамина D, снижение способности кожи к синтезу витамина D у людей старше 65 лет, вегетарианство [6, 30]. Еще один фактор дефицита витамина D - ожирение. Известно, что витамин D депонируется в жировой ткани и его концентрация при этом уменьшается в центральном кровотоке. Люди, страдающие ожирением, ведут малоподвижный образ жизни и недостаточно пребывают на солнце. Биодоступность витамина D при ожирении снижается на 50% [31-34]. Искусственный свет или прием 250 000 МЕ витамина D повышает его содержание в крови у лиц с ожирением не более чем на 50% в сравнении с лицами без ожирения. Поэтому пациентам с ожирением следует принимать витамин D в количестве 6000-10 000 МЕ/сут, а поддерживающая доза должна составлять 3000-6000 МЕ/сут [6]. Так, в США у пациентов с морбидным ожирением дефицит витамина D диагностирован в 60% случаев, а повышенный уровень ПТГ - в 48% [35]. Установлено, что среди больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование, более высокая распространенность вторичного гиперпаратиреоза в сравнении с больными морбидным ожирением в контрольной группе, что связано с синдромом мальабсорбции [36].

Низкий уровень витамина D ассоциируется с большими финансовыми затратами ввиду длительного пребывания в стационаре и повышенного риска смерти у реанимационных больных. L. Mathews et al. [37] исследовали взаимосвязь между уровнем витамина D, с одной стороны, и длительностью и общей стоимостью пребывания в стационаре - с другой среди больных отделения реанимации. Было показано, что больные с уровнем 25(ОН)D ниже 18 нг/мл находились в отделении интенсивной терапии дольше по сравнению с больными, у которых уровень 25(ОН)D был выше 18 нг/мл (11,4±0,95 против 8,11±1,1 дня, р=0,03). При этом наблюдалось увеличение финансовых затрат в отделении интенсивной терапии.

В 2016 г. была опубликована работа по изучению влияния эстрогенсодержащих контрацептивов на уровень витамина D [38]. В этом двухлетнем исследовании участвовали 1662 афроамериканки Детройта (США). Установлено, что использование эстрогенсодержащих контрацептивов сопровождалось повышенным на 20% уровнем витамина D (95% ДИ: 14-27).

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2016 г. одобрило добавление витамина D в молоко (в т. ч. соевое, миндальное, кокосовое) и йогурты на растительной основе - до 84 МЕ витамина D3 на 100 г продукта [39]. В Швеции и Финляндии витамин D добавляют в молоко, а во многих европейских странах - в крупы, хлеб и маргарин [6].

Известно, что витамин D в сочетании с кальцием снижает риск переломов и падений [40-42]. В работе H.A. Bischoff-Ferrari et al. [43] показано, что снижение риска переломов зависит от дозы витамина D, оптимальный уровень витамина D, при котором снижается риск переломов и падений, составляет 20-30 нг/мл [44]. Безопасной дозой витамина D, которая повышает содержание 25(ОН)D на 6-10 нг/мл и не требует биохимического мониторинга, является 1000 МЕ/сут [44-46]. Рекомендуемые диагностические пороги представлены в таблице 2.

Заключение

Таким образом, в настоящее время получены многочисленные данные о патогенетической роли недостатка витамина D в развитии различных заболеваний. Тем не менее необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, чтобы определить, насколько целесообразно включение витамина D в схемы лечения, каковы оптимальные дозы, формы и кратность приема препарата. Важное значение имеет информированность врачей разных специальностей по данной проблеме. Своевременное выявление дефицита витамина D и его коррекция у детей, подростков, взрослых и пожилых, особенно в группах риска, минимизирует риск развития многих хронических заболеваний и соответственно затраты на их лечение. Оптимизация потребления витамина D населением может быть также достигнута регулирующими мерами в системе здравоохранения.

Литература

1. Pilz S., Kienreich K., Tomaschitz A. et al. Vitamin D and cardiovascular disease: update and outlook // Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2012. Vol. 72. Р. 83-91.

2. Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health // Rheum Dis Clin North Am. 2012. Vol. 38(1). Р. 141-160.

3. Hossein-nezhad A., Holick M.F. Optimize dietary intake of vitamin D: an epigenetic perspective // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012. Vol. 15(6). Р. 567-579.

4. Smit E., Crespo C.J., Michael Y. The effect of vitamin D and frailty on mortality among non-institutionalized US older adults // Eur J Clin Nutr. 2012. Vol. 66(9). Р. 1024-1028.

5. Plum L.A., DeLuca H.F. The functional metabolism and molecular biology of vitamin D action // Clinic Rev Bone Miner Metab. 2009. Vol. 7(1). P. 20-41.

6. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. Vol. 96(7). Р. 1911-1930.

7. Adams J.S., Hewison M. Update in vitamin D // J Clin Endocrinol Metab. 2010. Vol. 95(2). Р. 471-478.

8. Hossein-nezhad A., Spira A., Holick M.F. Influence of vitamin D status and vitamin D3 supplementation on genome wide expression of white blood cells: a randomized double-blind clinical trial // PLоS One. 2013. 8(3). е58725. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0058725.

9. Hilger J., Friedel А., Herr R. et al. Systematic Review. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide // British Journal of Nutrition. 2014. Vol. 111(01). Р. 23-45.

10. Beveridge L.A., Witham M.D. Vitamin D and the cardiovascular system // Osteoporosis International. 2013. Vol. 24(8). Р. 2167-2180.

11. Elamin M.B., Abu Elnour N.O., Elamin K.B. et al. Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96(7). Р. 1931-1942.

12. Ford J.A., MacLennan G.S., Avenell А. et al. Cardiovascular disease and vitamin D supplementation: trial analysis, systematic review, and meta-analysis // American Jo of Clinical Nutrition. 2014. Vol. 100(3). Р. 746-755.

13. Amer M., Qayyum R. Relationship between 25-hydroxyvitamin D and all-cause and cardiovascular disease mortality // Am J Med. 2013. Vol. 126(6). Р. 509-514.

14. Durup D., Jшrgensen L.Н., Christensen J. et al. A Reverse J-Shaped Association Between Serum 25-Hydroxyvitamin D and Cardiovascular Disease Mortality: The CopD Study // J of Endocrinology and Metabolism. 2015. Vol. 100(6). Р. 2339-2346.

15. Ku Y-C., Liu M-E., Ku C-S. et al. Relationship between vitamin D deficiency and cardiovascular disease // World J Cardiol. 2013. Vol. 5(9). Р. 337-346.

16. Li Y.C. Discovery of vitamin D hormone as a negative regulator of the renin-angiotensin system // Clin. Chem. 2014. Vol. 60(3). Р. 561-562.

17. Li Y.C., Qiao G., Uskokovic M. et al. Vitamin D: a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system and blood pressure // J Steroid Biochem. Mol Biol. 2004. Vol. 89-90(1-5). Р. 387-392.

18. Mьller K., Haahr P.M., Diamant M. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 inhibits cytokine production by human blood monocytes at the post-transcriptional level // Cytokine. 1992. Vol. 4(6). Р. 506-512.

19. Zittermann A., Schleithoff S.S., Tenderich G. et al. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? // J Am Coll Cardiol. 2003. Vol. 41(1). Р. 105-112.

20. Johnson J.A., Grande J.P., Roche P.C., Kumar R. Immunohistochemical localization of the 1, 25(OH)2D3 receptor and calbindin D28K in human and rat pancreas // Am J Physiol. 1994. Vol. 261(3). Р. 356-360.

21. Gedik A., Akalin S. Effects of vitamin D deficiency and repletion on insulin and glucagon secretion in man // Diabetologia. 1986. Vol. 29(3). Р. 142-145.

22. Asemi Z., Samimi M., Tabassi Z., Shakeri H. et al. Vitamin D supplementation affects serum high-sensitivity C-reactive protein, insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in pregnant women // J. Nutr. 2013. Vol. 143(9). Р. 1432-1438.

23. Zhang М-Х., Pan G.T., Guo J.F. et al. Vitamin D Deficiency Increases the Risk of Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis of Observational Studies // Nutrients. 2015. Vol. 7(10). Р. 8366-8375.

24. Vaidya, A., Williams J.S. Vitamin D and insulin sensitivity: Can gene association and pharmacogenetic studies of the vitamin d receptor provide clarity? // Metabolism. 2012. Vol. 61(6). Р. 759-761.

25. Draznin B., Sussman K.E., Eckel R.H. et al. Possible role of cytosolic free calcium concentrations in mediating insulin resistance of obesity and hyperinsulinemia // J. Clin. Investig. 1988. Vol. 82(6). P. 1848-1852.

26. Hyppцnen E., Lддrд E., Reunanen A. et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study // Lancet. 2001. Vol. 358(9292). Р. 1500-1503.

27. Asemi Z., Hashemi T., Karamali M. et al. Effects of vitamin D supplementation on glucose metabolism, lipid concentrations, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes: A double-blind randomized controlled clinical trial // Am. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 98(6). Р. 1425-1432.

28. Soheilykhah S., Mojibian M., Moghadam M.J., Shojaoddiny-Ardekani A. The effect of different doses of vitamin D supplementation on insulin resistance during pregnancy // Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29(4). Р. 396-399.

29. Song Y., Wang L., Pittas A.G. et al. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies // Diabetes Care. 2013. Vol. 36(5). Р. 1422-1428.

30. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его коррекция // РМЖ. 2009. № 7. С. 477 [Shvarts G.Ya. Defitsit vitamina D i ego korrektsiya // RMZh. 2009. № 7. Р. 477 (in Russian)].

31. Ross A.C., Taylor C.L., Yaktine A.L., Del Valle H.B. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D // Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. National Academy Press. Washington, DC. 2010. URL: http://www.nap.edu. doi:10.17226/13050.

32. Дедов И.И., Мазурина Н.В., Огнева Н.А. и др. Нарушения метаболизма витамина D при ожирении // Ожирение и метаболизм. 2011. № 2. С. 3-10 [Dedov I.I., Mazurina N.V., Ogneva N.A. i dr. Narusheniya metabolizma vitamina D pri ozhirenii // Ozhirenie i metabolizm. 2011. №2. P. 3-10 (in Russian)].

33. Wortsman J., Matsuoka L.Y., Chen T.C. et al. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity // American Journal of Clinical Nutrition. 2000. Vol. 72(3). Р. 690-693.

34. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации. РАЭ. М., 2015. [Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Ya., Belaya Zh.E. i dr. Defitsit vitamina D u vzroslyih: diagnostika, lechenie i profilaktika. Klinicheskie rekomendatsii. RAE. M., 2015 (in Russian)].

35. Carlin A., Rao D., Meslemani A. et al. Prevalence of vitamin D depletion among morbidly obese patients sеeking gastric bypass surgery // Surg Obes Relat Dis. 2006. Vol. 2(2). Р. 98-103.

36. Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В. и др. Обмен кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе у больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование // Проблемы эндокринологии. 2011. № 5. С. 3-8 [Dedov I.I., Troshina E.A., Mazurina N.V. i dr. Obmen kaltsiya i vitamina D pri morbidnom ozhirenii, v tom chisle u bolnyih, perenesshih biliopankreaticheskoe shuntirovanie // Probl. endokr. 2011. № 5. Р. 3-8 (in Russian)].

37. Mathews L., Wilson K., Ahmed Y. et al. Economic impact of vitamin D levels less than 18 ng/ml on hospitals and third party payers // Critical Care Medicine Issue. 2015. Vol. 43(12). Р. 327.

38. Harmon Q.E,, Umbach D.M., Baird D.D. Use of Estrogen-Containing Contraception Is Associated With Increased Concentrations of 25-Hydroxy Vitamin D // J Clin Endocrinol Metab. 2016. Vol. 101(9). Р. 3370-3377.

39. Food Additives Permitted for Direct Addition to Food for Human Consumption; Vitamin D2 Р. 46578. 07/18/2016. URL: https://federalregister.gov/a/2016-16738.

40. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Лесняк О.М. Кальций и витамин D в профилактике и лечении остеопороза // Врач. 2008. № 11. С. 20-24 [Dreval A.V., Marchenkova L.A., Lesnyak O.M. Kaltsiy i vitamin D v profilaktike i lechenii osteoporoza // Vrach. 2008. № 11. Р. 20-24 (in Russian)].

41. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. и др. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина D3 для профилактики постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2007. № 1. С. 20-24 [Dreval A.V., Marchenkova L.A., Kryukova I.V. i dr. Effektivnost primeneniya kombinirovannoy terapii kaltsiem s vyisokimi i srednimi dozami vitamina D3 dlya profilaktiki postmenopauzalnogo osteoporoza // Osteoporoz i osteopatii. 2007. № 1. Р.20-24 (in Russian)].

42. Марченкова Л.А., Тевосян Л.Х. Роль кальция и витамина D в профилактике остеопороза и переломов (обзор литературы) // РМЖ. 2015. № 8. С. 454-457 [Marchenkova L.A., Tevosyan L.H. Rol kaltsiya i vitamina D v profilaktike osteoporoza i perelomov (obzor literaturyi) // RMZh. 2015. № 8. Р. 454-457 (in Russian)].

43. Bischoff-Ferrari H.A. Willett W.C., Wong J.B. et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2009. Vol. 169(6). Р. 551-561.

44. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L. et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Curr Med Res Opin. 2013. Vol. 29(4). Р. 305-313.

45. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по матер. подготовленных клинических рекомендаций) // Науч.-практ. ревматология. 2015. № 53(4). С. 403-408 [Lesnyak O.M., Nikitinskaya O.A., Toroptsova N.V. i dr. Profilaktika, diagnostika i lechenie defitsita vitamina D i kaltsiya u vzroslogo naseleniya Rossii i patsientov s osteoporozom (po materialam podgotovlennyih klinicheskih rekomendatsiy) // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015. № 53(4). P. 403-408 (in Russian)].

46. LeFevre M.L. Clinical guideline. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann. Intern. Med. 2015. Vol. 162(2). Р. 133-140.

Размещено на Allbest.ru