Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы

14.03.01 - анатомия человека

14.01.14 - стоматология

кандидата медицинских наук

Гайфуллин Самат Назифович

Уфа - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Доктор биологических наук Шангина Ольга Ратмировна

Доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Валишин Эдуард Салихович

Доктор медицинских наук, профессор Хасанов Радмир Анварович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г.Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан "_____"___________________2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Федоров С.В.

Общая характеристика работы

слюнной железа околоушный паренхима

Актуальность исследования. Прижизненное изучение органов и тканей является одной из приоритетных задач анатомии: «…лучевая анатомия - это анатомия на живом и во имя живого» - П.Ф. Лесгафт (1872). В настоящее время всё большее место в анатомических трудах занимают методы прижизненной визуализации органов и тканей: УЗИ, РКТ, МРТ. По мнению И.И. Кагана (2001), конечная цель анатомии - исследовать строение органа на живом объекте.

До настоящего времени анатомия околоушной слюнной железы (ОСЖ) изучалась на трупном материале с использованием методов макро-микропрепарирования (Баженов Д.В., 2009).

Следует выделить, как минимум, два аспекта для дальнейшей разработки клинической анатомии ОСЖ. Одна задача связана с необходимостью визуализации железы (Ушич А.Г., 2007; Денисов А.Б., 2008). В настоящее время для изучения ОСЖ не разработаны режимы неинвазивных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) (Ерадзе П.Е., 2008). Некоторые авторы отмечают возможность визуализации ОСЖ на МРТ (Трутень В.П., Выклюк М.В., 2008), другие используют МРТ для решения клинических задач (Kasaia T. et al., 2007).

Кроме того, опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Щипский А.В., 2001). При этом экскрет остаточной ткани железы после резекции, непосредственно контактируя с окружающими тканями, вызывает развитие послеоперационных свищей и синдрома Люси Фрей, возникающего в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis из культи слюнной железы в кожу (Денисов А.Б., 2003).

Важным аспектом клинической морфологии ОСЖ являются изучение её репаративного потенциала и анатомическое обоснование восстановительных операций на указанном органе. Известны различные местно-пластические операции (Foustanos A. et al., 2008; Anjum K. et al., 2008). Однако их выполнение не всегда представляется возможным. Следующая группа методов - это применение различных синтетических материалов (Aframian D.J., 2000; Щипский А.В., 2005). Отдельно стоит использование аллотрансплантатов (Richter G.T., 2007; Ye W.M. et al., 2008). Последние имеют различные недостатки (Munster A.M. et al., 2001).

Учитывая изложенное, нами сформулирована следующая цель исследования: изучить синтопию околоушной слюнной железы по данным МРТ и обосновать возможность применения соединительнотканных биоматериалов для закрытия дефектов указанного органа.

Задачи исследования:

1. Изучить синтопию околоушной слюнной железы у человека в норме на основе МР-сканирования данного органа.

2. На модели субтотальной резекции изучить репаративную регенерацию капсулы и паренхимы околоушной слюнной железы, а также реакцию тканевого ложа.

3. Исследовать восстановительные процессы капсулы и паренхимы слюнной железы при закрытии дефекта диспергированным соединительнотканным биоматериалом и биоматериалом для каркасной пластики.

4. Изучить возможность клинического применения разработанных биоматериалов для закрытия дефектов околоушной слюнной железы и оценить полученные результаты с помощью МРТ.

Научная новизна

1. На МР-томограммах слюнная железа визуализируется как слабогиперинтенсивный сигнал в режимах FLAIR и STIR и как изоинтенсивный сигнал в режимах Т1 и Т2 неправильной овальной формы, с четкими неровными контурами. Для первого периода зрелого возраста характерны: наибольший размер - вертикальный в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см), наименьший - поперечный в коронарной проекции (1,37±0,18). Во втором периоде зрелого возраста наибольшим является вертикальный размер в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а наименьшим - переднезадний в аксиальной (горизонтальной) проекции (1,88±0,34 см).

2. Диспергированный биоматериал Аллоплант, используемый для закрытия дефекта околоушной слюнной железы после субтотальной резекции, стимулирует репаративную регенерацию капсулы железы. Однако в паренхиме слюнной железы вследствие нарушения оттока экскрета гландулоциты подвергаются гидропической дистрофии (60,8±2,66 дистрофически измененных клеток на единицу площади) вплоть до некроза отдельных клеток и формирования микрокист. Для данной серии характерны выраженная зона деструкции (561,5±46,55 мкм) и зона воспалительной инфильтрации (842±70,32 мкм).

3. Применение биоматериала для каркасной пластики при закрытии культи околоушной слюнной железы после субтотальной резекции стимулирует репаративные процессы, как в строме, так и в паренхиме органа. В исследуемые сроки не наблюдается деструкции и воспалительных изменений фолликулов, прилежащих к трансплантату. Также регистрируется меньшая в сравнении с контролем плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне паренхимы околоушной слюнной железы (31,7±2,75 на единицу площади).

Практическая значимость

1. Разработанный метод прижизненной визуализации может использоваться в клинической практике, а выявленные анатомические особенности ОСЖ у лиц зрелого возраста могут быть использованы для проведения морфологических исследований на других этапах постнатального онтогенеза.

2. Трансплантат герметично изолирует поверхность дефекта железы, не подвергается литическому действию ферментов слюны благодаря своим биохимическим особенностям, и поэтому предупреждает формирование свищей.

3. Биоматериал легко моделируется, что позволяет проводить эстетическую коррекцию объемного дефекта после резекции железы.

4. Профилактика синдрома Люси Фрей (синдром вкусового потения) - трансплантат препятствует прорастанию парасимпатических ветвей n. auriculotemporalis в кожу околоушно-жевательной области лица после субтотальной или частичной резекции ОСЖ.

5. Биоматериал для каркасной пластики, ограничивая область резекции, создает условия для оптимального восстановления капсулы и элементов паренхимы и выступает фактором профилактики послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография, являясь адекватным методом прижизненной визуализации околоушной слюнной железы, может использоваться при выполнении анатомических исследований, а также на этапах хирургического лечения и реабилитации пациентов с опухолевым поражением данного органа. МР-томография в отдаленные сроки после пластики дефекта железы с использованием каркасного биоматериала позволяет проследить за состоянием пересаженного трансплантата.

2. Биоматериал для каркасной пластики при подсадке в область дефекта околоушной слюнной железы в эксперименте стимулирует репаративную регенерацию органа, герметизируя ткань железы и не нарушая оттока экскрета.

3. Использование биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов околоушной слюнной железы после субтотальной резекции по поводу доброкачественного опухолевого процесса позволяет избежать формирования свищей в раннем послеоперационном периоде, является методом профилактики синдрома Люси Фрей в позднем послеоперационном периоде, а также представляется как метод эстетической коррекции.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зам. генерального директора по клинике - к.м.н. Кульбаев Н.Д.).

Личный вклад диссертанта в исследование

Автором лично выполнены экспериментально-морфологические исследования в отделе морфологии ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» (зав. отделом д.м.н., проф. Муслимов С.А.). Диссертантом экспериментально и клинически выработаны показания к применению биоматериала для каркасной пластики. Весь материал диссертации проанализирован и обработан с использованием математических методов лично автором.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на республиканских семинарах по регенеративной стоматологии (г. Уфа, 2008; г. Челябинск, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» г. Оренбург (2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г. Уфа (2009), на заседании Башкирского отделения ВРНО АГЭ (г. Уфа, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Обьём и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 61 рисунок и 2 таблицы. Указатель литературы включает 214 источников (108 отечественных и 106 иностранных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Метод МР-сканирования околоушной слюнной железы

МР-исследования производились в отделе МРТ ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделом - к.м.н. Кантюкова Г.А.) на магнитно-резонансном томографе Opart фирмы «TOSHIBA» с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл. Использовалась катушка QD Head Coil. Режимы исследования: Т1, Т2, FLAIR (с подавлением жира) и STIR (с подавлением воды). Для создания электронной базы пациентов и морфометрических исследований на ОСЖ использовалась программа eFilm Workstation 2.1.2® фирмы Merge Healthcare.

На первом этапе произведена случайная выборка из 200 МР-томограмм головы за 2007-2008 гг. у лиц без патологии ОСЖ - первая группа МР-исследования (n=200). Произведенная выборка служила для определения режимов и проекций, в которых железа визуализируется наиболее четко.

На следующем этапе нашей работы для прицельного исследования ОСЖ в норме специально для нашего томографа были отработаны следующие параметры программ:

Т1: TR=550, TE=15, FOV=25Ч25 cm, Matrix=192Ч256. Т2: TR=5500, TE=160, FOV=26Ч26 cm, Matrix=225Ч336. FLAIR: TR=7000, TE=120, FOV=29Ч29 cm, Matrix=176Ч256. STIR: TR=2000, TE=30, FOV=22Ч22 cm, Matrix=128Ч256.

Далее приводится терминология МРТ по Э. Блинку (2000). T1 релаксация - время, необходимое для достижения 63% от первоначального уровня намагниченности. Т1 релаксация протекает за 600 мс. Параметры: TR 600 и TE 10 (параметры могут варьировать в небольших пределах). Так, вода будет темной, а жировая ткань - яркой.

T2 релаксация - время, необходимое для достижения 37% количества смещенных по фазе протонов от первоначального значения. Т2 протекает за 5 мс. Параметры - TR 3000 и TE 120 позволяют добиться полной Т1 релаксации. Вода в режиме Т2 выглядит яркой, а другие ткани - оттенки серого.

TR - repetition time (время повторения) - время между двумя импульсами возбуждения. TR - время между двумя 90є импульсами возбуждения.

TE - echo time (время эхо) - время между 90є импульсом возбуждения и эхо.

FOV - field of view (поле наблюдения) определяет размер исследуемой области пациента, которую мы собираемся посмотреть.

Для сканирования целого среза полный процесс кодирования среза, фазы и частоты должен быть повторен столько раз, сколько определено параметром Matrix.

FLAIR - Fluid Attenuated Inversion Recovery (восстановление с инверсией и ослаблением сигнала жидкости) - время инверсии (TI) 1900 мс в комбинации с длинным TE. FLAIR обычно используется для изучения множественных склерозов, которые светятся «подобно лампочке».

TI - inversion time (время инверсии) - это время между 180є и 90є импульсами возбуждения. TI оказывает сильное воздействие на контраст изображения в IR последовательностях.

STIR - Short TI Inversion Recovery - восстановление с инверсией с коротким TI. При использовании TI 90 мс в системе с полем 0,35 T. При этом происходит подавление сигнала от жировой ткани.

В результате были сформированы 2 возрастные группы: первый период зрелого возраста (21-35 лет) - 51 исследование; второй период зрелого возраста (36-55 лет) - 49 исследований (n=100). В первую возрастную группу вошли 28 лиц женского пола и 23 лица мужского пола. Во вторую возрастную группу вошли 30 лиц женского пола и 19 лиц мужского пола.

В отдельную группу вошли прицельные МР-исследования ОСЖ (n=6) у пациентов после резекции смешанной опухоли и пластики дефекта с использованием биоматериала для каркасной пластики (БКП) серии Аллоплант (ТУ 42-2-537-2006). МР-сканирование ОСЖ выполнялось через год, 2,5 года и через 5 лет после оперативного лечения.

Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований

Экспериментальные исследования проведены на 93 крысах породы Вистар. Выполнялся линейный разрез в проекции ОСЖ. Препарировалась поверхность железы и затем под микроскопом МБС-2 срезался её поверхностный слой толщиной 1 мм.

В контрольной серии опытов кожа ушивалась над поверхностью дефекта (n=31). В первой опытной серии поверхность дефекта покрывалась диспергированным биоматериалом Аллоплант (ДБА), устойчивым к реактивной среде gl. Parotidea (n=31). Во второй опытной серии (n=31) поверхность дефекта покрывалась БКП. Животные выводились из опыта на 7-е, 45-е и 120-е сутки. Для гистологического исследования забиралась околоушная слюнная железа с прилежащими тканями, биоматериалом и кожей.

Полученные ткани консервировались в 10% нейтральном формалине. Затем готовились срезы толщиной 7 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином, по Маллори, а также по Ван-Гизону. Препараты изучались под поляризационным (МИН-8) и световым (MC-50) микроскопами с фотонасадкой Nikon Coolpix 4500.

Оценка динамики реактивных процессов в ОСЖ производилась по ширине гистотопографических зон с использованием функции «length» программы Biovision при увеличениях Ч10, Ч40: зона деструкции - ткань железы, подвергшаяся деструктивным изменениям; зона воспалительной инфильтрации - область, инфильтрированная полиморфноклеточными лейкоцитами, а также зона пролиферации, постепенно сменяющая первые две зоны.

Также определялась плотность дистрофически измененных клеток секреторного эпителия на единицу площади. Для этого при световой микроскопии выявлялась условно интактная зона ОСЖ. Затем производились микрофотографирование и передача данных на ПК. После чего определялось количество дистрофически измененных клеток на 55 тыс. кв. мкм с помощью функции «count» программы Biovision 3.0. Полученные значения суммировались и переводились в программы Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0 для построения графиков.

Следующим этапом работы было определение индекса гипертрофии по А.Б. Денисову (2006). Так рассчитывалась площадь 20 произвольно выбранных ацинусов в условно интактной зоне слюнной железы в различные сроки эксперимента. При этом использовалась функция «area» программы Biovision 3.0.

Анализ соответствия вида распределения признака (размеры околоушной слюнной железы (по данным МРТ), ширина гистотопографических зон и др.) закону нормального распределения производился методами Лиллиефорса и Шапиро-Уилка W в программе Statistica. Так распределение исследуемых признаков было приближено к нормальному.

Для описания признаков (размеры железы и др.) использовались следующие параметры программы Statistica: среднее значение признака; среднее квадратическое отклонение (у).

Сравнение полученных результатов в различных сериях опытов производилось с использованием параметрического метода (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Проверка нулевой статистической гипотезы выполнялась процедурой «различия между двумя средними (нормальное распределение)» в программе Statistica. В случае, если p>0,05, различия признавались статистически незначимыми. Альтернативная гипотеза принималась при р<0,05, такие различия считались статистически значимыми.

Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов

В основу диссертации положен анализ хирургического лечения 30 пациентов с доброкачественными опухолями ОСЖ с использованием БКП на базе отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделением - д.м.н. Вырупаев С.В.) с 2000 по 2009 годы (n=30). Так, прооперированы пациенты в возрасте от 21 года до 55 лет, которым произведена паротидэктомия по поводу доброкачественного опухолевого процесса ОСЖ. Опытную группу составили 23 женщины (76,7%) и 7 мужчин (23,3%). В 29 случаях (96,7%) гистологически идентифицирована смешанная опухоль, в 1 случае (3,3%) - мономорфная аденома. Структура сопутствующих заболеваний соответствует таковой в контрольной группе и структуре фоновых заболеваний, характерных для данной возрастной группы. Также прооперировано 8 пациентов в возрасте от 29 до 65 лет с гигантскими смешанными опухолями ОСЖ (5 женщин и 3 мужчин). Эти 8 лиц не вошли в статистику.

На следующем этапе проведен ретроспективный анализ работы отделения опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера (г. Уфа).

Выражаем признательность руководству онкодиспансера и лично директору клиники профессору Ганцеву Ш.Х. за предоставленную возможность работы в архиве учреждения и оказанную методическую помощь.

В период с 2005 по 2009 годы отобраны пациенты с доброкачественными опухолями ОСЖ. При этом в контрольную группу вошли лишь 30 пациентов возрасте от 21 года до 55 лет с локализацией опухолевого процесса в наружной части ОСЖ и без прорастания лицевого нерва. Контрольную группу составили 21 женщина (70%) и 9 мужчин (30%). Сопутствующие заболевания имели все 30 пациентов. Из них - гипертоническая болезнь у 11 (36%), нарушения ритма у 3 (10%), заболевания органов дыхания у 5 (17%), вегетососудистая дистония у 5 (17%), сахарный диабет у 2 (7%), варикозное расширение вен нижних конечностей у 3 (10%), миокардиодистрофия у 1 (3%).

Оцениваемые качественные признаки в основной и контрольной группах (ранние и поздние послеоперационные осложнения) рассматривались как признаки бинарного типа. Определялась относительная частота признака, выраженная в процентах и в программе Excel строились столбиковые диаграммы. Доверительные интервалы для качественных признаков определялись по таблице, представленной О.Ю. Ребровой (2002), для исследований, в которых n?30. Оценка достоверности различий качественных признаков проводилась с использованием критерия ч² с поправкой Йетса. С помощью процедуры «Таблицы 2Ч2:хи/V/ви/Макнемара/точный Фишера» в программе Statistica производилось построение четырехпольных таблиц.

Техника операции

Положение больного лежа на спине с валиком под лопатками, голова повернута в здоровую сторону. Впередиушной разрез начинается в волосистой части височной области на высоте верхней точки ушной раковины, идёт в предушной области вниз, по гребню козелка, повторяя его форму, далее - по границе мочки уха. Затем разрез поворачивает вверх и идёт, отступя 5 мм от границы ушной раковины с кожей заушной области. Между верхней и средней третями ушной раковины линия разреза приобретает ломаный характер и идёт в волосистой части, параллельно её границе вниз и кзади на 4-5 см.

Отсепаровывается кожа сначала в заднем, затем в переднем отделе. При этом выделяется большой ушной нерв. После обнажения ствола лицевого нерва в его плоскости осуществляется паротидэктомия. Замещение объёмного дефекта мягких тканей, возникшего после удаления околоушной слюнной железы, осуществляется с помощью БКП. Трансплантат выкраивается по форме удаленной железы и фиксируется по периферии рассасывающейся нитью «викрил». Рана ушивается послойно. На кожу накладывается скрытый шов. Рана дренируется сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Случайная выборка МР-томограмм головы показала, что ОСЖ чаще всего (в 18,63% случаев) визуализируется в режиме Т1 в сагиттальной проекции. Наиболее редко железу удается выявить в режиме Т2 в коронарной проекции (в 0,98% случаев). При этом, по данным С.В. Серебрякова с соавт. (2005) ,наиболее информативными являются режимы Т1 и Т2 в коронарной плоскости.

Разработанный нами метод прицельного МР-сканирования ОСЖ позволяет стабильно (в 100%) визуализировать железу и оценивать топографо-анатомические взаимоотношения, структуру органа, размеры с погрешностью до 0,1 мм. Так, по данным прицельной МР-томографии, ОСЖ граничит со следующим костными структурами: кпереди и медиально - ветвь нижней челюсти, над железой - наружный слуховой проход (костная часть), кзади от органа - сосцевидный отросток височной кости. МРТ также позволяет изучить мышечные образования, окружающие ОСЖ. Кпереди и медиально - жевательная и височная мышцы, медиально - шилоглоточная и шилоязычная мышцы, а также крыловидные мышцы; позади железы - заднее брюшко двубрюшной мышцы, полуостистая мышца, ременная мышца; кзади и книзу от ОСЖ - грудино-ключично-сосцевидная мышца. Режим Т2 в аксиальной (горизонтальной) и в коронарной (фронтальной) проекциях позволяет визуализировать сосудистые образования в толще ОСЖ - занижнечелюстная вена и наружная сонная артерия. Также данный режим обнаруживает сосуды, расположенные медиальнее глоточного отростка железы, - внутренняя яремная вена и внутренняя сонная артерия. Полученные данные согласуются с результатами работ зарубежных авторов (Moeler T.B., Reif E., 2007; Leea Y.Y.P. et al., 2008).

Прицельное МР-исследование также показало, что в первом периоде зрелого возраста у здоровых лиц наибольшим является вертикальный размер в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см); а наименьшим -поперечный размер в коронарной проекции (1,37±0,18) см. У лиц второго периода зрелого возраста максимальный размер также вертикальный в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а минимальный размер - переднезадний в аксиальной проекции (1,88±0,34 см). Следует отметить, что полученные различия между двумя выбранными возрастными группами являются статистически незначимыми и совпадают с данными других авторов (Серебряков С.В., 2005; Трутень В.П. с соавт., 2008).

Известно, что опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Юдин Л.А., Кандрашев С.А., 1997; Щипский А.В., 2001). Однако по данным ряда авторов оперативные вмешательства на слюнных железах сопряжены с возможными осложнениями в результате контакта железы с дермой (Пачес А.И., 2000; Ушич А.Г., 2007). Наиболее частыми из них являются: синдром Люси Фрей, возникающий в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis в кожу, послеоперационные свищи, объемные дефекты тканей (Ghanem T. et al., 2009).

Целью оперативных вмешательств на ОСЖ является не только резекция опухоли и профилактика Фрей синдрома, но и органосохранность железы (Hancock B.D., 1999), а также стимуляция её репаративного потенциала (Kagami H. et al., 2000). Известно, что ОСЖ является не только железой активно участвующей в пищеварении, изучены также её инкреторная (Яковлева В.В., 1991), иммунная (Шипкова Т.П., 1996; Яковлева В.В., 1991) и выделительная (Коропов В.М., 1949) функции, а также связь с другими важнейшими железами, например, с поджелудочной железой (Illrano T. et al., 1991). Вышеизложенное требует разработки методов закрытия дефектов ОСЖ при хирургических вмешательствах на данном органе.

Известно использование биоматериалов Аллоплант в челюстно-лицевой хирургии (Мулдашев Э.Р., 1976-1993), в частности - применение БКП (Сельский Н.Е., 1992). По данным Э.Р. Мулдашева с соавт. (2005) биоматериалы Аллоплант при их локальном введении стимулируют пролиферацию мезенхимальных стволовых клеток.

С учетом изложенного, нами был предпринят второй этап настоящей работы, который выполнялся на базе отдела морфологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделом проф. Муслимов С.А.). Целью данного этапа явилось изучение возможностей биоматериалов Аллоплант в хирургии ОСЖ.

В контрольной серии в ранние сроки в зоне, прилежащей к поверхности среза, выявляется деструкция паренхимы железы на глубину 403±64,8 мкм. Дольки железы фрагментируются, утрачивают характерную форму. Глубже определяется зона воспалительной инфильтрации шириной 653±37,7 мкм. В инфильтрате определяются эозинофилы, макрофаги, лимфоциты. В серии с использованием ДБА на 7-е сутки зона деструкции в 1,39 раза шире, в сравнении с контролем (p<0,01). При этом в исследуемые сроки зона воспалительной инфильтрации имеет в 1,29 раза большую ширину, чем в контрольной серии (p<0,01). Наблюдаемые явления, возможно, объясняются обтурацией выводных протоков ОСЖ фрагментами ДБА (рис. 1). Известно, что застой экскрета ведёт к атрофии паренхимы ОСЖ. (Денисов А.Б., 1985).

В последующие сроки (45-е сутки) в контрольной серии указанные зоны уменьшаются по ширине в 2,37-2,9 раза. На фоне применения ДБА в первой опытной серии ширина зоны деструкции достоверно не отличается от данных контрольной серии (p>0,05). Зона воспалительной инфильтрации на 45-е сутки составляет 175% от значения (p<0,001), полученного в контроле, что также объясняется нарушением оттока экскрета. По данным А.Б. Денисова (2003), при застое экскрета ОСЖ полностью исчезают ацинусы, на их месте остаются лишь эпителиальные ходы, выстланные плоским эпителием.

Однако на 120-е сутки в первой опытной серии выделенные зоны не обнаруживаются (рис. 1), что, по-видимому, объясняется полной резорбцией фрагментов ДБА и восстановлением проходимости выводных протоков ОСЖ. А.Г. Бабаева и Е.А. Шубникова (1979) также наблюдали полное восстановление массы и гистоструктуры ОСЖ после реканализации стенонова протока.

Рис. 1 Ширина патологических зон в паренхиме ОСЖ после субтотальной резекции ±1у, мкм. Зона 1 - зона деструкции, Зона 2 - зона воспалительной инфильтрации (пролиферации). Контроль - контрольная серия; ДБА - первая опытная серия.

В контрольной серии в отдаленные сроки обнаруживается зона пролиферации шириной 263,4±37,54 мкм, представленная грубой волокнистой соединительной тканью (рис. 1 - 120-е сутки). Так, регенераторный потенциал ОСЖ, отмеченный многими исследователями (Cherry C.P., Glucksman A., 1959; Бабаева А.Г., 1979 и др.), в контрольной серии остается нереализованным: в области дефекта железы формируется грубоволокнистая соединительная ткань (рубец). Причинами низкого уровня репаративных процессов в паренхиме ОСЖ в приведенной серии, возможно, служат непосредственный контакт ткани железы с дермой, а также агрессия экскрета железы, инициирующая и поддерживающая хронический воспалительный процесс, хотя другие авторы отводят роль иным факторам. Так, А.Б. Денисов (2004) отмечает, что посттравматическая регенерация больших слюнных желез зависит от возраста индивида и механизма повреждения. А.Г. Бабаева (1979) к приведенному ряду относит такой фактор, как восстановление оттока экскрета ОСЖ.

Следует отметить, что ДБА оказывает положительное действие на регенерацию капсулы ОСЖ в отдаленные сроки эксперимента, по-видимому, за счет улучшения кровоснабжения - процессов неоваскулогенеза. Известно, что репаративные процессы в соединительной ткани проходят быстрее при нормализации микроциркуляции (Petersen W. et al., 2002).

Во второй опытной серии с БКП на границе биоматериала и гиподермы отсутствует зона деструкции. В данной серии опытов также не представляется возможным выделить гистотопографические зоны, характерные для других серий. БКП серии Аллоплант проходит технологическую препаровку и мембранолиз в соответствии с ТУ 42-2-537-2006, в результате происходит потеря антигенных свойств, токсичности и раздражающего действия на ткани в области трансплантации (Мулдашев Э.Р., Шангина О.Р., Хасанов Р.А., 1974-2009).

Во всех трех сериях опытов в ранние сроки в периферической (условно-интактной) зоне паренхимы ОСЖ обнаруживаются ацинарные клетки, находящиеся в состоянии гидропической дистрофии. Данные клетки обнаруживаются в паренхиме ОСЖ в норме в незначительных количествах и являются дефинитивными формами гландулоцитов (Денисов А.Б., 2006).

В более поздние сроки происходит постепенное уменьшение количества дистрофически измененных клеток. Так, в первой опытной серии на 7-е сутки плотность указанных клеток в 1,45 раза выше в сравнении с контрольной серией (p<0,01). На 45-е сутки на фоне применения ДБА происходит увеличение плотности измененных гландулоцитов, также определяются микрокисты, свидетельствующие о явлениях некроза ацинусов. По-видимому, частицы ДБА нарушают отток экскрета из железы, обтурируя выводные протоки. Так, по данным А.Г. Бабаевой (1979) заращение стенонова протока приводит к дистрофии, а затем и к атрофии ацинарной ткани ОСЖ.

Во второй опытной серии при использовании БКП для закрытия дефекта ОСЖ плотность дистрофически измененных клеток на 7-е сутки на 17% ниже, чем в контроле (p<0,05). На 45-е сутки указанный показатель в 2,1 раза меньше (p<0,001) в сравнении с контрольной серией (рис. 2). В то же время в области контакта паренхимы ОСЖ с трансплантатом в отдаленные сроки (45-120-е сутки) формируется зона пролиферации с одной стороны представленная пролиферирующими элементами паренхимы органа, о чем свидетельствуют множественные митозы в ацинарной ткани данной области. Сам трансплантат постепенно замещается плотной оформленной соединительной тканью, формируя капсулу ОСЖ толщиной 150-250 мкм.

Величина индекса гипертрофии по А.Б. Денисову (2006) в различных сериях эксперимента составляла от 2,3 до 2,76. Показатели гипертрофии ацинусов во всех трех сериях имели статистически незначимые отличия (p>0,05).

Рис. 2 Плотность дистрофически измененных клеток железистого эпителия в околоушной слюнной железе крысы на фоне экспериментальной травмы с последующей подсадкой биоматериалов. Ось ординат: число клеток на единицу площади (55 тыс. мкм²). Ось абсцисс: сроки эксперимента.

Процессы, протекающие в паренхиме ОСЖ при подсадке БКП, могут объясняться его составом. По данным E. Anitua et al. (2006), комплекс коллагена, фибрина и протеогликанов является источником медиаторов, активирующих клетки фибробластического дифферона. Как отмечалось ранее, биоматериалы серии Аллоплант являются аттрактантами мезенхимальных стволовых клеток. Приведенные механизмы реализуют регенераторный потенциал ОСЖ и способствуют пролиферации элементов паренхимы органа.

Морфометрический подсчет площади ацинусов показал, что во всех трех сериях происходит компенсаторная гипертрофия паренхимы ОСЖ. При этом не обнаружено достоверных отличий между сериями в различные сроки эксперимента.

Таким образом, использование ДБА для закрытия дефекта ОСЖ не целесообразно, так как при этом происходит обтурация выводных протоков железы, ведущая к дистрофии ацинарной ткани. Напротив, при трансплантации БКП для решения поставленных задач сохраняется гистоструктура железы. Более того, можно говорить о биостимулирующем дейстивии трансплантата на паренхиматозные элементы в исследуемые сроки. Также БКП изолирует клетки-мишени в коже от прорастания волокон n. ariculotemporalis.

Приведенные экспериментальные данные позволяют рекомендовать БКП для закрытия дефектов слюнных желез в клинической практике.

В настоящее время для профилактики и лечения синдрома Люси Фрей разработан целый ряд приемов и методик. Так, известны различные модификации местно-пластических операций (Asal K. et al., 2005; Anjum K. Et al., 2008). Следует отметить, что выполнение местно-пластических операций не всегда представляется возможным ввиду отсутствия материала. Следующей группой является применение синтетических материалов (Aframian D.J., 2000). Которые не нашли широкого применения в клинической практике. Отдельную группу составляют методики использования аллотрансплантатов (Bonanno P.C., 1994; Ursick J.A., 2006; Ye W.M. et al., 2008).

Завершающим этапом нашей работы явилось клиническое применение БКП при закрытии дефекта ОСЖ и наблюдение пациентов в динамике с использованием разработанного метода МРТ. Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (зав. отделением - д.м.н. Вырупаев С.В.). Контрольная группа - ретроспективное исследование, выполненное на базе Республиканского онкологического диспансера г. Уфы. В обеих группах участвовали пациенты с доброкачественными опухолями наружной части ОСЖ.

Анализ результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей ОСЖ показал, что удаление опухоли с использованием классического доступа к ОСЖ без первичной пластики дефекта мягких тканей приводит к осложнениям в послеоперационном периоде (рис. 3).

Рис. 3 Относительная частота ранних послеоперационных осложнений в двух группах пациентов, % и 95% доверительные интервалы.

Нагноение операционной раны наблюдалось у 11 (37%) пациентов, формирование свища - у 4 (13%), возможны также парез лицевого нерва и выраженный отек в области оперативного вмешательства. Первое место среди поздних послеоперационных осложнений занимает синдром Люси Фрей 22 случая (73%), косметический дефект отмечен у 16 пациентов (53%). Также возможны повреждение лицевого нерва во время операции и развитие паралича VII пары на стороне оперативного вмешательства (рис. 4).

Рис. 4 Относительная частота поздних послеоперационных осложнений в двух группах пациентов, % и 95% доверительные интервалы.

Предложенный нами хирургический доступ к железе является анатомически (Nouraci S.A. et al., 2006) и эстетически (Ghanem T. et al., 2009) обоснованным, а выделение височной ветви лицевого нерва исключает возможное его повреждение во время операции. Клиническое применение БКП показало, что данный трансплантат препятствует формированию свища и прорастанию ветвей n. auriculotemporalis в кожу околоушно-жевательной области лица. В опытной группе не наблюдалось случаев развития синдрома Люси Фрей, а также в 70% случаев была достигнута косметическая коррекция. Критерий ч² с поправкой Йетса для ранних послеоперационных осложнений показал, что частота гнойных осложнений в опытной группе достоверно ниже, чем в контроле (p=0,012). Другие ранние послеоперационные осложнения в соответствии с приведенным критерием не имели статистически значимых отличий. В опытной группе не наблюдалось случаев развития синдрома Люси Фрей (критерий ч², p=0,00003), а также в 70% случаев была достигнута косметическая коррекция, что статически незначимо (критерий ч², p=0,06).

МР-исследование ОСЖ, выполненное в отдаленные сроки (1 год и 5 лет) после хирургического лечения смешанной опухоли органа, подтвердило отсутствие рецидивов заболевания. Структура ОСЖ отражала её активное функциональное состояние. На Т2-взвешенных МР-томограммах через год после операции наблюдалась неоднородность структуры трансплантата, свидетельствующая об активности процессов замещения. Как показано в исследовании Р.Т. Нигматуллина (1994), для данного вида Аллопланта характерны фронтальный и диффузно-очаговый типы замещения.

Метод хирургического лечения доброкачественных опухолей ОСЖ и гигантских доброкачественных опухолей ОСЖ с использованием БКП внедрен в клиническую практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии Центра, а также в практику специализированных отделений Республиканских онкологических диспансеров.

Выводы

1. МР-томография в режимах Т1, Т2, FLAIR и STIR позволяет стабильно визуализировать ОСЖ, исследовать её размеры в различные возрастные периоды, а также изучить топографо-анатомические взаимоотношения данного органа с окружающими тканями и пересаженным трансплантатом в различные сроки после подсадки.

2. Закрытие дефектов ОСЖ биоматериалом для каркасной пластики является эффективным методом восстановления анатомической целостности капсулы и стимуляции репаративной регенерации элементов паренхимы в органе.

3. На фоне применения биоматериала для каркасной пластики с целью закрытия дефекта ОСЖ в ранние сроки не определяются зоны деструкции и воспалительной инфильтрации. Плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне в 1,2-1,89 раза ниже, чем в контрольной серии.

4. Частичная резекция ОСЖ приводит к локальному фиброзу или формированию кисты, заполненной экскретом железы. В ранние сроки образуются гистотопографические зоны деструкции и воспалительной инфильтрации, которые в отдаленные сроки замещаются грубой волокнистой соединительной тканью.

5. Закрытие дефекта околоушной слюнной железы диспергированным биоматериалом Аллоплант снижает агрессию экскрета железы. Однако фрагменты ДБА вызывают обтурацию выводных протоков, что проявляется в увеличении зон деструкции и воспалительных изменений.

6. Использование предложенного доступа и биоматериала для каркасной пластики позволяет уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 1,9-5,3 раза и полностью предотвратить такие поздние осложнения, как косметический дефект и синдром Люси Фрей.

Практические рекомендации

1. Результаты клинических испытаний биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов ОСЖ позволили рекомендовать данный трансплантат с целью профилактики как ранних послеоперационных осложнений - формирование свища, так и поздних - синдром Люси Фрей.

2. При хирургическом лечении гигантских смешанных опухолей околоушных слюнных желёз при отсутствии поражения лицевого нерва и цитологической верификации процесса необходима щадящая тактика в отношении лицевого нерва.

3. В трудных случаях парафарингеальной и смешанной локализаций для удаления глоточной части опухоли необходимо производить временную двойную остеотомию нижней челюсти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальная аллопластика при частичной резекции околоушной слюнной железы / Р.Т. Нигматуллин, С.Н. Гайфуллин, С.В. Вырупаев [и др.] // Морфологические ведомости. - 2009. - Спец. вып.: Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке: труды Всероссийской научной конференции, 14-16 октября 2009 г., Оренбург. - С. 215-217.

2. Первичная эстетическая реабилитация пациентов после субтотальной резекции околоушной слюнной железы / Э.Р. Мулдашев, С.В. Вырупаев, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков. - Режим доступа: http://reg-surgery.ru/2_2009/articles_ru/2.html.

3. Способ МР-сканирования околоушной слюнной железы у человека в норме / Р.Т. Нигматуллин, Г.А. Кантюкова, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков. - Режим доступа: // http://reg-surgery.ru/2_2009/articles_ru/1.html.

4. Первичная эстетическая реабилитация пациентов после субтотальной резекции околоушной слюнной железы / Э.Р. Мулдашев, С.В. Вырупаев, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 148-149.

5. Способ визуализации околоушной слюнной железы у человека в норме с использованием МР-томографа / Р.Т. Нигматуллин, Г.А. Кантюкова, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 152-154.

6. Мулдашев, Э.Р. Восстановительная хирургия околоушной слюнной железы в эксперименте / Э.Р. Мулдашев, С.Н. Гайфуллин, Д.А. Щербаков // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 154-155.

Список сокращений

ОСЖ околоушная слюнная железа

ДБА диспергированный биоматериал Аллоплант

БКП биоматериал для каркасной пластики

Размещено на Allbest.ru

...