Роль нервно-гуморальных факторов в регуляции морфологического состава крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль нервно-гуморальных факторов в регуляции морфологического состава крови



1. Плазмоцитопоэз. Морфофизиология плазмоцитов

плазмоцит тромбоцитопения гемостаз кровь

Плазмоциты - эффекторные клетки, образуются из В-лимфоцитов, вырабатывают особые защитные белки - иммуноглобулины (антитела), которые поступают в кровь.

У здорового человека плазмоциты присутствуют в костном мозге и лимфатических тканях, реже в периферической крови.

Плазматическая клетка, плазмоцит. Плазматические клетки встречаются в нормальном костномозговом пунктате в незначительном количестве, составляя, по данным разных авторов, от 0.1-3%.

На пути развития плазмоцит проходит несколько стадий, которые принято обозначать как плазмобласт, проплазмоцит и зрелый плазмоцит.

Плазмобласт по существу представляет собой типичную ретикулярную клетку кругло-овальной, иногда грушевидной, хвостатой формы. Размеры ее варьируют от 8-12 мкм (микроформы) до 16-20 мкм (макроформы) в диаметре. Плазмоклеточная направленность клетки только намечается в виде усиленной базофилии цитоплазмы. Ядро, расположенное центрально или эксцентрично, имеет уплотненную (в микроформах) или рыхлую (в макроформах) хроматиновую структуру, иногда с нуклеолами. Контуры узкого ободка цитоплазмы неровные (свидетельство синцитиальной связи этих клеток). Околоядерного просветления нет, нередко отмечается вакуолизация цитоплазмы.

Проплазмоцит - округлая клетка 16-25 мкм в диаметре. Ядро может располагаться центрально, но чаще отодвинуто к одному из полюсов. Хроматин сконденсирован в виде глыбок с намечающейся колесовидной структурой (вид «панциря черепахи»), однако ядро ещё довольно рыхлое. Цитоплазма часто неравномерно базофильна вследствие различной примеси ацидофильного вещества, что придает клетке «фиалковый» оттенок. Иногда в цитоплазме видны многочисленные мелкие вакуоли, реже крупные фуксинофильные включения - тельца Рассела. Обычно хорошо выражена околоядерное просветление - архоплазма, содержащая аппарат Гольджи.

Эти незрелые формы плазматических клеток практически не встречаются в нормальном костном мозгу. Их можно видеть только при состояниях гиперплазии ретикуло-плазмоцитарной системы, вызванной иммунизацией хроническими инфекциями (сифилис, туберкулез), при гипернефроме, метастазах злокачественных опухолей или таких заболеваниях, как цирроз печени, коллагенозы.

Зрелая плазматическая клетка имеет меньшие размеры - 12-14 мкм, изредка встречаются формы менее 10 мкм в диаметре, иногда нормальные плазмоциты достигают 18-20 мкм. Клетка имеет четкие границы, округлую или овальную форму. Эксцентрично расположенное небольшое ядро отличается характерной плотной, «колесовидной» структурой хроматина. Ядрышек в зрелых клетках нет. Цитоплазма занимает относительно большую площадь и обычно расширяется по направлению к полюсу, противоположному ядру. Она интенсивно базофильно, с фиолетовым оттенком. На периферии некоторых клеток можно видеть розовые участки цитоплазмы. Иногда вся цитоплазма окрашивается в интенсивно розовый цвет. В таких случаях говорят о «пламенеющих клетках» (Flammende Zellen). Большинство клеток содержит в цитоплазме мелкие светлые вакуоли, создающие впечатление» пенистой» или «ячеистой» структуры. Если вакуоли крупные и занимают всю цитоплазму, создается картина так называемой клетки Мотта. Ядро в таких случаях пикнотично; оно располагается центрально, но может быть оттеснено к периферии.

Представляют интерес цитохимические особенности цитоплазмы плазмоцитов. Она богата рибонуклеиновой кислотой (обусловливающей базофилию при обычной окраске и красное окрашивание при окраске метил-грюн-пиронином). Наличие РНК в плазмоцитах было подтверждено путем применения цитоспектрофотометрического метода Касперссона. По мере дифференциации плазматической клетки в ней накапливаются мукопротеины, придающие цитоплазме розоватый оттенок (так называемые пламенеющие плазмоциты).

Как показали электронномикроскопические исследования, обнаруживаемая в плазматических клетках ячеистая структура (спонгиоплазма), равно как околоядерная зона просветления (архоплазма), представляет собой систему параллельно расположенных, тончайших, толщиной около 80 Е, мембран (пластинок), концентрирующихся большей частью вокруг ядра и митохондрий, анастомозирующих между собой и образующих канальцы с мешковидными полостями шириной от 400 до 800 Е, наполненными гомогенным белковым содержимым. Совокупность этих канальцев составляет организованную форму цитоплазмы, или эргастроплазму.

Из таких же, но более тонких, ориентированных в длину гладких двойных мембран и многочисленных пузырьков шириной 600 - 800 Е состоит так называемый аппарат Гольджи, соответствующий по своему местоположению светлой околоядерной зоне - архоплазме. Как эргастоплазма, так и аппарат Гольджи представляет собой клеточные органеллы, ответственные за синтез дифференцированные белковых секретов.

Выраженность эргастоплазмы зависит от функционального состояния клетки.

Электроннооптическое изучение ретикулярных и плазматических клеток показало, что в процессе иммунизации появляется большое количество форм с хорошо развитой эргастоплазмой. Вначале эргастоплазматимческие пространства спавшиеся, содержимого в них мало. На 10-12-й день наблюдается резкое расширение эргастоплазматических пространств (эндоплазматической сети) за счет накопления белкового секрета. Постепенное уплотнение белка и превращение его из золя в гель ведут к образованию телец Рассела.

В некоторых случаях происходит кристаллизация белков в виде тонких игл, видимых в оптическом микроскопе.

В норме в периферической крови плазмоциты присутствуют очень редко.

Плазмоциты в периферической крови можно обнаружить при вирусных инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, инфекционный гепатит), длительной персистенции антигена (сывороточная болезнь, сепсис, туберкулез, актиномикоз, коллагенозы, аутоиммунные болезни), состояниях после облучения, новообразованиях.

2. Морфофизиология мегакариоцитов и тромбоцитопоэз

Гигантские клетки костного мозга - мегакариоциты - являются родоначальниками кровяных пластинок. Происхождение тромбоцитов из мегакариоцитов костного мозга убедительно демонстрируется наблюдениями, показавшими путем фазовоконтрастной микросъемки культивируемого эксплантата костного мозга весь процесс возникновения кровяных пластинок из гигантских клеток.

Роль гигантских клеток костного мозга как единственных продуцентов кровяных пластинок окончательно доказана электронномикроскопическими, цито- и иммунохимическими методами, методом меченых антител. Путем иммунофлюоресценции удалось доказать существование общих антигенов в мегакариоцитах и тромбоцитах. Как показали исследователи, иммунофлюоресцирующий гамма-глобулин, обладающий специфическими противопластиночными «противочеловеческими» свойствами, вступает с мегакариоцитами и тромбоцитами в реакцию антиген-антитело, что доказывается избирательной флюоресценцией «меченых» кровяных пластинок и гигантских клеток кровяного мозга.

Мегакариоциты развиваются из клетки предшественницы мегакариоцитов путем повторных эндомитозов, приводящих к колоссальной гипертрофии цитоплазмы и полиплоидизму ядра. Промежуточными формами развития гигантских клеток костного мозга являются мегакариобласты и промегакариоциты.

Мегакариобласт - клетка округлой формы, сравнительно небольших размеров, ближе всего стоящая к основной родоначальной клетке кровяных элементов. Она характеризуется довольно грубой структурой ядра. Ядро мегакариобласта, состоящее иногда из двух соприкасающихся бобовидных долек, интенсивно окрашено; в нем содержится несколько четко ограниченных нуклеол голубого цвета. Цитоплазма не содержит зернистости, базофильна; иногда от этой базофильной цитоплазмы отшнуровываются отростки, которые дают начало голубым пластинкам.

Следующим этапом развития является промегакариоцит. Эта форма обычно имеет значительно большие размеры, чем мегакариобласт, и отличается крупным, интенсивно окрашенным ядром с тенденцией к некоторому полиморфизму (бухтообразные вдавления, намечающиеся перетяжки и сегментации ядра). Структура ядра более грубая, чем в мегакариобластах; цитоплазма базофильна, зернистости не содержит или же содержит единичные азурофильные зернышки. В промегакариоцитах, так же как и в мегариобластах, наблюдается процесс клазматоза, т.е. отшнуровки цитоплазматических частичек, образующих так называемые голубые пластинки.

В дальнейшем промегакариоцит проделывает последовательные этапы развития, в течение которых ядро приобретает ещё более грубую структуру и становится полиморфным. Более или менее параллельно с развитием ядра протекает и дифференциация цитоплазмы: она постепенно теряет свою базофилию и приобретает красновато-сиреневую окраску вследствие появления обильной азурофильной зернистости, которой придают большое значение в образовании пластинок.

Мегакариоцит - клетка огромных размеров; в среднем её диаметр равен 50-60 мкм, а в некоторых случаях, например при полицитемиях, достигает 80-100 мкм. Ядро мегакариоцита характеризуется крупной величиной; оно полиплоидно и полиморфно, иногда полисегментировано, принимая причудливые формы - корзинки, цепочки, оленьих рогов и т.п. Развитие ядра завершается его фрагментацией и инволюцией через пикноз, рарефикацию и кариорексис.

Ядерно-цитоплазменное соотношение в мегакариоцитах обычно в пользу цитоплазмы: последняя, занимает нередко все поле зрения микроскопа. Исключение представляют собой гигантские клетки, утратившие большую часть цитоплазмы в процессе образования пластинок. Вообще на препаратах стернального пунктата наряду с целыми, хорошо сохранившимися клетками встречаются разорванные в клочья клетки, отдельные ядра или их фрагменты.

Общее количество мегакариоцитов костного мозга человека исчисляется в 130-190 млн. Цикл функционирования мегакариоцита, т.е. количество дней, в течение которых мегакариоцит отшнуровывает кровяные пластинки, составляет в среднем 8 суток.

В нормальных мегакариоцитах можно видеть все последовательные стадии образования пластинок, начиная с накопления азурофильной зернистости в виде кучек по периферии цитоплазмы и кончая процессом отшнуровывания и отделения пластинок.

Впервые Wright (1906) было показано на костном мозгу котят, что образование кровяных пластинок происходит путем отрыва (отшнуровывания) отдельных частичек из псевдоподий мегакариоцитов, проникающих в капилляры костного мозга.

В физиологических условиях процесс отшнуровки пластинок наблюдается в 40-60% всех мегакариоцитов костного мозга. Новообразованные пластинки образуют как бы «жемчужные цепочки», или «хвосты», отходящие от мегакариоцитов. Процесс образования пластинок больше всего выражен в мегакариоцитах с полиморфным ядром или полинуклеарных мегакариоцитах, что указывает на интимное участие клеточного ядра в этом процессе.

Процесс пластинообразования продолжается до тех пор, пока вся цитоплазма мегакариоцита не окажется «разменянной» на пластинки. Подсчитано, что из одного мегакариоцита получается в среднем около 4 тыс кровяных пластинок. При этом сама гигантская клетка превращается в метамегакариоцит - форму, характеризующуюся крупным ядром, окруженным узким цитоплазматическим венчиком, состоящим из новообразованных пластинок. Дальнейшее, по существу инволютивная, фаза развития гигантской клетки заключается в её распаде на отдельные ядерные фрагменты, в некоторых случаях (при лейкозах) появляющиеся в периферической крови.

Для клиники особый интерес представляет взаимосвязь между мегакариоцитами костного мозга и кровяными пластинками периферической крови. Гиперплазия гигантоклеточного аппарата, наблюдаемая в наибольшей степени при полицитемии и так называемой геморрагической тромбоцитемии, характеризуется преобладанием зрелых полиморфноядерных и зернистых форм мегакариоцитов, отличающихся особенно большими размерами (до 100 мкм и более) и весьма деятельных в функциональном отношении, и сопровождается выраженным гипертромбоцитозом в периферической крови.

Увеличенное содержание в костном мозгу мегакариоцитов наблюдается и при хронической форме миелолейкоза и особенно при остеомиелосклерозе. Однако и здесь параллельно с нарушением созревания миелоидных клеток нарушается процесс созревания гигантских клеток: среди последних преобладают юные формы - мегакариобласты и промегакариоциты; одновременно наблюдается повышенное образование пластинок в зрелых мегакариоцитах.

Реактивная гиперплазия костного мозга в целом, сопровождающаяся повышенным образованием пластинок мегакариоцитами, отмечается также при постгеморрагических анемиях.

Количество мегакариоцитов всех типов уменьшено при гипопластических и апластических состояниях костного мозга.

При пернициозной анемии, спру и других В₁₂ (фолиево) - дефицитных состояниях наблюдается сдвиг мегакариоцитов вправо, аналогичный нейтрофильному сдвигу вправо и выражающейся в том, что часть гигантских клеток содержит необычайно полиморфное ядро. Встречаются и двуядерные мегакариоциты; при этом, несмотря на наличие зрелой азурофильной зернистости, мегакариоциты малоактивны; процессы образования пластинок в них замедлены, результатом чего является присущая этим заболеваниям тромбоцитопения.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, называемые также бляшками Биццоцеро (в честь детально описавшего их в 1882 г. итальянского ученого Bizzozero), представляют собой наряду с эритро- и лейкоцитами третий форменный элемент крови.

Кровяные пластинки под разными названиями: «globulins» (Donne), «Elementarblaschen» (Zimmerman) - были известны уже с 40-х годов ХIХ века, однако самостоятельность этих элементов и их важная роль в процессах гемостаза и свертывания крови были установлены лишь в 80-х годах после работ Hayem (1878), М. Лавдовского (1883) и др. В отличие от белых и красных кровяных телец, представляющих собой живые (лейкоциты) или лишенные ядер (эритроциты) клетки, кровяные пластинки представляют собой лишь цитоплазматические осколки гигантских клеток костного мозга - мегакариоцитов. По этой причине название «тромбоцит» (от греческого слова «cytos» - клетка) по отношению к кровяным пластинкам человека не совсем правильно. Истинные тромбоциты, представляющиеся ядерными клетками, имеются только у низших позвоночных, в частности у лягушки, - так называемые веретенообразные клетки Реклингаузена.

В нормальных условиях количество кровяных пластинок колеблется между 200-400·10⁹/л. Общее число кровяных пластинок у человека составляет примерно 1,5 триллиона. Вся масса тромбоцитов человеческого организма составляет около 20 мл (две десертные ложки).

Методы определения тромбоцитов

Определение количества кровяных пластинок в 1 л крови в обычной лабораторной практике производится по методу Фонио, основанному на сравнительном подсчете в мазке крови (разбавленном для предотвращения агглютинации кровяных пластинок 14% раствором сернокислой магнезии) количества тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Подсчет производится на интенсивно окрашенном мазке с помощью сетчатого окуляра (или вкладного окошечка).

Существуют и другие методы подсчета количества тромбоцитов в счетной камере с использованием различных красящих и консервирующих жидкостей, а также фазовоконтрастной и люминесцентной микроскопии.

Существует метод подсчета тромбоцитов в камере, при котором кровь разводят в какой-либо консервирующей жидкости, например в 5-7% растворе трилона Б (для предотвращения свертывания крови и агглютинации кровяных пластинок), заполняют камеру и подсчитывают тромбоциты по обычному правилу, описанному выше. Меньшее распространение получили методы определения количества тромбоцитов с помощью фазоконтрастной и люминесцентной микроскопии. В настоящее время наиболее перспективен метод подсчета с использованием электронно-автоматических счетчиков.

Электронно-автоматический метод. Тромбоциты можно подсчитывать в принципе на любом счетчике частиц типа «Культер» и «Целлоскоп». Существует, кроме того, аппарат «Культер», специально разработанный для подсчета тромбоцитов, который показывает количество пластинок в 1 л крови.



Особенности структуры, формы, величины тромбоцитов

Показано существование в тромбоцитах трех главных структурных зон: периферической (трехслойная мембрана, содержащая рецепторы для коллагена, АДФ, серотонина, эпинефрина, тромбина, фактора Виллебранда; на внешней стороне мембраны расположен аморфный слой из кислых мукополисахаридов и адсорбированных факторов свертывания плазмы крови), зоны «золь-гель» (микротубулы - каналикулярный комплекс, часть которого открыта, т.е. имеет выходы на наружной мембране; микрофиламенты, содержащие контрактильный протеин «тромбостенин», участвующий, как считают, в поддержании дискообразной формы пластинок; от его свойств зависит ретракция кровяного сгустка) и зона органелл (гликогеновые гранулы, митохондрии, б-гранулы, плотные тела, аппарат Гольджи). Гранулы высокой плотности содержат серотонин, адреналин (адсорбируются из плазмы через каналикулярную систему), кальций, неметаболические адениннуклеотиды (АДФ, АТФ), 4 фактор тромбоцитов (антигепариновый) и, возможно, гранулярную часть 3 фактора тромбоцитов; б-гранулы содержат гидролитические ферменты (кислую фосфатазу, в-глюкуронидазу, катепсины), фибриноген тромбоцитов. Для поддержания структуры и функции тромбоцитов необходима энергия, которая поставляется АТФ в процессе гликолиза, а также окислительного фосфорилирования.

В норме 1/3 вышедших из костного мозга тромбоцитов депонируется в селезенке, остальная часть циркулирует в крови, выполняет свои функции в процессах свертывания и регуляции проницаемости сосудистой стенки, подвергается разрушению под влиянием различных причин и в результате старения. Тромбоциты максимально живут 10-12 дней, средняя продолжительность их жизни составляет 6,9±0,3 сут. Ежедневно обновляется 12-20% общей массы кровяных пластинок в организме. Количество кровяных пластинок в периферической крови у одного и того же индивидуума подвержено большим колебаниям, зависящим от состояния вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса.

В патологических условиях кровяные пластинки принимают неправильную форму - овальную, грушевидную, колбасовидную, в виде теннисной ракетки и т.п.

По величине различают: микро-, нормо-, макро- и мегатромбоциты.

В нормальных условиях большинство (90-92%, по данным разных авторов) кровяных пластинок имеет диаметр от 1,5 до 3 мкм, в среднем 2-2,5 мкм. К микропластинкам относятся формы, имеющие диаметр менее 1,5-1 мкм, к макроформам - пластинки с диаметром свыше 3-до 5 мкм; мегатромбоциты имеют диаметр в 6-10 мкм, т.е. равный и даже превосходящий размер нормальных эритроцитов.

На основании статистически достоверных данных выделяют, в зависимости от величины диаметра, четыре основные группы кровяных пластинок, составляющих нормальную тромбоцитарную формулу.

По степени зрелости различают (Jurgens и Graupner) юные, зрелые и старые кровяные пластинки. Кроме того, имеются не всегда встречающиеся в крови формы раздражения и дегенеративные формы.

Юные формы по сравнению со зрелыми формами характеризуются нерезкими контурами, несколько большей величиной, составляющей 2.5-5 мкм в диаметре, выраженной базофилией гиаломера и нежной, необильной азурофильной зернистостью. Зрелые формы - наиболее типичные, округлой или овальной формы, с ровными контурами; характеризуются четким разделением на грануломер с хорошо выраженной, красно-фиолетового (при окраске по Романовскому) цвета зернистостью, и гиаломер смешанного голубовато-розового цвета; средняя величина 2-4 мкм. Старые формы характеризуются насыщенно фиолетовой окраской грануломера, занимающего всю центральную часть кровяной пластинки, и светло-розовой окраской узкого гиаломера по периферии пластинки. Пластинки как бы сморщены, диаметр их 0.5-2.5 мкм. Формы раздражения отличаются большим полиморфизмом и значительной величиной. Встречаются гигантские колбасовидные, хвостатые и тому подобные пластинки, с длинным диаметром - 7-9 и даже 12 мкм. Дегенеративные формы или не содержат зернистости (гиалиновые, голубые пластинки), или имеют темно-фиолетовую зернистость в виде комков или мелких осколков (пылинок); встречаются и вакуолизированные пластинки.

Анализ представленных тромбоцитограмм обнаруживает чрезвычайную вариабельность в распределении различных форм тромбоцитов. Сами пределы колебаний «нормальных» процентных соотношений различных форм кровяных пластинок у одних и тех же авторов настолько различны, что на основании этих данных трудно вывести «нормальную» тромбоцитограмму. Можно только отметить, что по данным различных отечественных и зарубежных авторов, большинство (65-98%) кровяных пластинок относится к зрелым формам; прочие формы: юные, старые, атипические - формы раздражения, дегенеративные, вакуолизированные - в нормальных физиологических условиях либо совершенно не встречаются, либо отмечаются в единичных экземплярах.

«Помолодение» тромбоцитограммы или сдвиг влево тромбоцитарной формулы с появлением большего числа юных форм наблюдается при состояниях повышенной регенерации костного мозга, в частности в связи с кровопотерями, гемолитическим кризом, после спленэктомии и т.д.

«Постарение» тромбоцитограммы или сдвиг вправо тромбоцитарной формулы с появлением большого числа старых форм рядом авторов рассматривается как признак ракового заболевания.

Формы раздражения присущи тромбоцитопеническим состояниям (болезнь Вергольфа). При миелопроферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз в стадии обостения, мегакариоцитарный лейкоз, остеомиелосклероз, полицитемия) в периферической крови наряду с формами раздражения встречаются «тромбобласты», представляющие собой фрагменты ядер мегакариоцитов, окруженные цитоплазмой с отшнуровывающимися пластинками.

Новые данные в отношении структуры кровяных пластинок и их морфофизиологии получены при помощи новых методов исследования - фазовоконтрастной и электронной микроскопии.

При рассматривании тромбоцитов в электронном микроскопе они представляются звездчатыми, паукообразными образованиями с нитевидными отростками - псевдоподиями.

При помощи электронной микроскопии удалось установить, что грануломер состоит из многочисленных гранул овальной или круглой формы величиной от 240 Е (= 0.024 мкм до 0.2 мкм Различают б-, в-, г- и д-гранулы.

б-Гранулы составляют большую часть гранул грануломера; их считают производными митохондрий, в них содержится фактор 3 пластинок, являющийся липопротеидом.

в-Гранулы относят к митохондриям вследствие наличия в них типичных внутренних структур - крист. Последние хорошо различимы при электронномикроскопическом исследовании ультратонких срезов кровяных пластинок.

г-Гранулы связывают с так называемым внутриклеточным аппаратом Гольджи. г-Гранулы морфологически неоднородны, они состоят из пузырьков, вакуолей, канальцев, составляющих подобие эндоплазматической сети.

д-Гранулы овальной формы, в них содержатся весьма контрастные зерна, являющиеся, по-видимому, компонентами железосодержащего пигмента ферритина.

В настоящее время установлено, что большинство пластиночных факторов свертывания крови локализовано в грануломере.

Гиаломер также неоднороден - он состоит из множества переплетающихся между собой волоконец. Из этих волоконец и образуются отростки и псевдоподии тромбоцитов.

Появление цитоплазматических отростков в кровяных пластинках, представляющихся in vivo в циркулирующей крови в виде кругло-овальных или несколько угловатых образований, свойственно нормальным, активным формам, участвующим в свертывании крови. Появление отростков зависит от свойств стабилизирующей среды; оно замедлено в гепаринизованной крови, в хелатоне (трилоне Б, используемом для лейкоконцентрации) и ускорено в физиологическом растворе (0.85%) хлористого натрия и цитрате натрия.

Менее активные формы, так называемые формы покоя, сохраняют in vitro кругло-овальную форму, не выпуская отростков.

При дальнейшем наблюдении in vitro кровяные пластики начинают распластываться. При этом площадь каждой взятой в отдельности кровяной пластинки увеличивается во много раз по сравнению с исходными размерами (до 30-40 мкм).

Электронномикроскопические исследования показали, что тромбоциты обладают мембраной толщиной около 45 Е. О роли гиаломера и грануломера высказываются различные мнения. Большинство авторов, изучавших в фазовоконтрастном микроскопе последовательные изменения тромбоцитов в процессе свертывания крови, считают, что грануломер (хромомер) является носителем тромбопластических свойств пластинок, а гиаломер - ретрактильных свойств.

Являясь безъядерными осколками гигантских клеток костного мозга, кровяные пластинки выполняют важнейшие биологические функции, в первую очередь в процессе гемостаза, благодаря содержащимся в них многочисленным ферментам.

Физиологическая активность кровяных пластинок, в первую очередь в процессах гемостаза, связана с содержащимися в них ферментами.

В литературе указывают на существование в кровяных пластинках 49 ферментов.

Благодаря ферментам в тромбоцитах осуществляется процессы как анаэробного (цикл Эмбдена-Мейергофа), так и аэробного (цикл Кребса) гликолиза («дыхания») и ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в условиях анаэробиоза. Тромбоциты не в состоянии включать аминокислоты, что говорит об их неспособности к синтезу белка.

В процессе свертывания крови АТФ расщепляется и быстро - в течение 30 мин - исчезает на 80-90%. При отсутствии свертывания крови АТФ держится на том же уровне.

В тромбоцитах обнаружены также эстеразы, кислая фосфатаза, глюкуронидаза, апираза, холинэстераза, протеазы, пероксидазы, амилаза, дипептидаза, фосформоноэстераза, пирофосфатаза и другие ферменты.

Кровяные пластинки человека обладают групповой специфичностью, соответствующей групповой специфичности эритроцитов. Достоверно установлено наличие в тромбоцитах антигенов (агглютиногенов) А, В и D (системы резус). Не исключается возможность того, что указанные антигены адсорбируются кровяными пластинками из плазмы. Групповая специфичность кровяных пластинок (как по системе АВО, так и по системе (резус-фактора) должна быть учитываема при переливаниях тромбоцитной массы.

Поддержание в физиологических условиях нормального количества тромбоцитов в крови возможно благодаря наличию регуляторных механизмов. Гуморальные стимуляторы (тромбопоэтины) и ингибиторы тромбоцитопоэза (тромбоцитопенины) выявлены в эксперементальных и клинических условиях (при тромбоцитопениях различного характера, в крови здоровых лиц), однако относительно их природы, места образования и свойств единого мнения нет. Очевидно роль селезенки в регуляции тромбоцитопоэза, как и гемопоэза вообще.

3. Тромбоцитоз, тромбоцитопения. Причины

Тромбоцитоз - увеличение числа тромбоцитов выше, чем 400·10⁹ в 1 л крови, бывает первичным (является результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, редко изолированной, а чаще как часть миелоидной метаплазии костного мозга) и вторичным (возникает на фоне какого-либо заболевания). Вторичный тромбоцитоз (реактивный) обычно не столь выражен, как первичный, реже осложняется тромбозом или кровотечением (появление кровотечений-носовых, желудочно-кишечных, объясняют функциональной неполноценностью тромбоцитов и нарушением образования протромбиназы) и исчезает при устранении причины (выздоровлении, улучшении).

Количество кровяных пластинок возрастает при состояниях возбуждения симпатической нервной системы (чревного нерва), после введения адреналина, физических напряжений («тренинг-тромбоцитоз» спортсменов), при травмах с размозжением мышц («миогенный» тромбоцитоз). На основании экпериментальных данных подобные тромбоцитозы возникают в связи с выбросом в периферическую кровь кровяных пластинок из резервуара - селезенки (у спленэктомированных животных при аналогичных условиях тромбоцитоза не наблюдается). Указанные сдвиги носят чисто перераспределительный характер.

Тромбоцитозы реактивного характера наблюдаются при асфиксии, травмах, ожогах, гемолитических кризах, после кровотечений, в периоде выздоровления после инфекционных заболеваний, в послеоперационном периоде после денервации синокаротидной зоны и особенно после операций спленэктомии. «Аспленический» послеоперационный тромбоцитоз достигает максимума обычно на 7-14-й день. В этот период наиболее велика возможность возникновения послеоперационных сосудистых тромбозов и вторичных кровотечений в связи с разрывом затромбированных сосудов и вторичным снижением числа кровяных пластинок.



Тромбоцитозы

Основные группы	Клинические формы
Первичные Вторичные	Эритремия, хронический миелолейкоз, миелофиброз Острый ревматизм, ревматоидный артрит, язвенный колит, туберкулез, цирроз печени, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогранулематоз, лимфома. После спленэктомии (как правило), больших хирургических операций (иногда), в ответ на введение винкристина.

Тромбоцитоз как часть миелопролиферативного синдрома (эритремии, хронического миелолейкоза, миелофиброза) может быть очень выражен, обычно стоек и сочетается с лейкоцитозом, а при эритремии - также с эритроцитозом. В случаях, когда тромбоцитопоэз превалирует и тромбоцитоз является главным компонентом синдрома, иногда применяется термин «эссенциальная» тромбоцитемия (однако этот термин не оправдан).

Тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов в крови менее 180·10⁹/л отмечается при угнетении мегакариоцитопоэза, нарушении продукции тромбоцитов. Тромбоцитопения наблюдается при спленомегалии, повышенной деструкции и / или утилизации тромбоцитов.

К тромбоцитопениям распределительного характера относятся и тромбоцитопении после парентерального введения белка, гистамина, туберкулина (проба Декгвица).

Физиологическое снижение кровяных пластинок за счет повышенного тонуса блуждающего нерва может наблюдаться во время сна, после принятия пищи. Физиологическими являются и закономерные колебания количества тромбоцитов, наблюдающиеся у женщин в связи с менструальным циклом: снижение в предменструальный период (считая со дня овуляции) и возрастание до верхних границ нормы в послеменструальный период.

Более стойкий характер носят тромбоцитопении при лекарственных, радиационных и других интоксикациях, а также при иммуноагрессивных заболеваниях и патологии системы крови (лейкозы), сопровождающихся геморрагическим синдромом.

О механизмах тромбоцитопении и наиболее частых клинических её формах будет рассмотрено в последующих лекциях.

4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Гемостаз - один из важнейших гемостатических механизмов, направленных на поддержание целостности сосудистой стенки, предупреждение и остановку кровотечения.

Система гемостаза включает в себя несколько компонентов: форменные элементы крови (главным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свёртывания и противосвёртывания. В организме эти факторы находятся во взаимосвязи, механизм которой сложен и зависит от многих условий: размера и характера повреждённого сосуда, гемодинамики, коагуляционных свойств тромбоцитов и т.д.

Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной структуры и функций стенки микрососудов и в первичной реакции крови на травму сосуда.

Электронно-микроскопически и ауторадиографически показано, что тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием микрососудов, периодически поглощаясь им. Без этого контакта невозможно поддержание нормальной жизнедеятельности эндотелиальных клеток. Лишенные тромбоцитарной «подкормки», они быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты. Ломкостью микрососудов и диапедезом эритроцитов через капилляры объясняют микроциркуляторный (петехиальный) тип кровоточивости при тромбоцитопении.

Участие тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способностью прилипать к субэндотелиальной поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождая содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваясь друг с другом (агрегация).

Адгезия тромбоцитов возможна лишь к повреждённому эндотелию при контакте с соединительной тканью, главным образом коллагеном, и является мембранным процессом, связанным с Z-потенциалом тромбоцитов (группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на мембране с положительными заряженными аминогруппами коллагена). Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда.

Еще до взаимодействия с соединительной тканью тромбоциты претерпевают структурную перестройку, утрачивают дисковидную форму и превращаются в звездчатые образования с многочисленными псевдоподиями, что позволяет им лучше приклеиваться к субэндотелию и друг к другу.

Следующими этапами образования гемостатической пробки, тесно связанными во времени с адгезией, являются агрегация и реакция освобождения тромбоцитов. Стимулирующим агрегацию тромбоцитов действием обладают АДФ, тромбин, коллаген, адреналин, эндотоксины, вирусы, комплексы АГ-AT. Большинство агрегирующих агентов проявляют свое действие, связываясь с рецепторами (гликопротеидами) на мембране тромбоцита. Главный стимулятор агрегации - АДФ, источником которого служит поврежденная сосудистая стенка (эндотелий), разрушенные эритроциты и тромбоциты, выделяющие АДФ во время реакции освобождения. Вторым важным агрегирующим агентом является тромбин, вызывающий агрегацию в дозах, значительно меньших тех, которые необходимы для свертывания крови. Следы тромбина, образовавшиеся при активации внешнего или внутреннего механизма гемостаза, недостаточные для формирования фибрина, резко ускоряют агрегацию тромбоцитов, усиливают освобождение АДФ и других пластиночных факторов, способствующих уплотнению тромбоцитарной пробки.

Изменение формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка происходят при участии актомиозиноподобного контрактильного белка - тромбостенина. Тромбостенин обладает АТФ-азной активностью и сокращается за счет энергии макроэргической фосфатной связи, освобождающейся при расщеплении АТФ в присутствии двухвалентных ионов (Са⁺⁺ и Mg⁺⁺).

Реакция освобождения является активным секреторным процессом и состоит в перемещении содержимого клеточных органелл в расширившуюся каналикулярную систему с последующим выталкиванием его за пределы тромбоцита (без повреждения мембраны и разрушения клетки). Освобождение может протекать в один или два этапа в зависимости от силы и длительности действия индуцирующего агента. В начале происходит выделение содержимого плотных гранул - реакция освобождения I (АТФ; АДФ; адреналин, серотонин - вазоконстрикторы; кальций; 4 фактор тромбоцитов, нейтрализующий гепарин; гранулярная часть 3 фактора тромбоцитов - фосфолипида, участвующего в свертывании крови), затем, если стимул достаточно активен, процесс продолжается и высвобождается содержимое б-гранул - реакция освобождения II (фибриноген, в-глюкуро-нидаза, в - галактозидаза, арилсульфатаза, катепсины). Выделение АДФ и других факторов в процессе реакции освобождения способствует дальнейшей агрегации тромбоцитов (самоускоряющийся процесс), которая при достаточно высокой концентрации этих веществ может стать необратимой.

Регулирующая роль в агрегации и реакции освобождения кровяных пластинок принадлежит циклической АМФ (цАМФ): снижение ее уровня в тромбоцитах способствует агрегации, повышение - угнетает агрегацию и ведет к дезагрегации. Уровень цАМФ определяется активностью аденилциклазы, катализирующей превращение АТФ в цАМФ, и специфической фосфо-диэстеразы, гидролизующей цАМФ в АМФ. Агенты, стимулирующие активность аденилциклазы (простагландины Е₁, и D₂, персантин) или угнетающие активность фосфодиэстеразы (папаверин, эуфиллин), препятствуют агрегации; вещества, ингибирующие аденилциклазу (простагландины Е₂, F₂, тромбин, адреналин, эпинефрин) или повышающие активность фосфодиэстеразы, способствуют агрегации. Тромбоцитарные простагландины (ПГ), образующиеся под влиянием коллагена и тромбина из арахидоновой кислоты при воздействии фермента циклооксигеназы на тромбоцитарной поверхности, рассматривают в настоящее время как основные модуляторы регуляторных механизмов, связанных с аденилциклазой. Из промежуточных продуктов биосинтеза простагландинов - циклических эндоперекисей (ПГG₂ и ПГН₂) синтезируется сильный агрегирующий агент - тромбоксан А₂, обладающий, кроме того, суживающим действием на артериальные сосуды.

В микросомальной фракции интимы кровеносных сосудов содержится фермент, превращающий циклические эндоперекиси в простациклин (ПГІ₂). Простациклин ингибирует процесс агрегации тромбоцитов и является активным вазодилятатором. Предполагают, что соотношение между тромбоксангенерирую-щей системой тромбоцита и простациклинобразующей системой эндотелия сосудов имеет важное значение в регуляции тромбоцитарной агрегации и связанной с ней реакции освобождения.

В процессе агрегации и формирования тромбоцитарной пробки осуществляется участие тромбоцитов в свертывании крови. В тромбоцитах обнаружено большое число компонентов, необходимых для свертывания. Часть из них адсорбируется тромбоцитами из плазмы крови и концентрируется либо внутри пластинок (серотонин, адреналин), либо на их поверхности, образуя «плазматическую атмосферу» (толщина около 50 нм). Для некоторых факторов, например, фактора Виллебранда, на тромбоцитах имеются специфические рецепторы. Из собственно тромбоцитарных факторов для свертывания крови имеет наибольшее значение тромбоцитарный (пластиночный) фактор 3 - тромбоцитарный фосфолипид, входящий в состав оболочки тромбоцита и его гранул, в контакте с которым ускоряется активация и происходит взаимодействие плазменных факторов свертывания. Из других пластиночных факторов для процесса свертывания крови важны 4-й фактор (антигепариновый), фибринопластический компонент, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, и тромбостенин, с которым связаны (см. выше) изменения формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка.

Участвуя в процессе свертывания крови, тромбоциты с одной стороны обеспечивают каталитическую поверхность для взаимодействия плазменных факторов свертывания, с другой - защищают активированные факторы от действия ингибиторов.



5. Роль нервно-гуморальных факторов в регуляции морфологического процесса

Постоянство морфологического состава крови обеспечивается состоянием динамического равновесия процессов кровообразования и кроворазрушения. Изменения морфологического состава крови в физиологических и патологических условиях, носящие реактивный характер, в значительной степени зависят от состояния барьерной функции костного мозга, а также от перераспределения форменных элементов крови благодаря игре вазомоторов, подчиняющихся вегетативной иннервации.

Нервно-гуморальная регулирующая кроветворение (и кровораспределение) система состоит из нервной части, включающей гипоталамическую область, к которой относится и нейрогипофиз, и эндокринной части, включающей гуморальные факторы «парагормонального» характера (медиаторы, витамины).

Пути прохождения центробежных гемопоэтических стимулов хорошо изучены. Нервные волокна, проводящие гемпоэтические импульсы из межуточного мозга, рождаются - в паравентрикулярном ядре, спускаются в шейный и грудной отделы спинного мозга, откуда выходят и, направляясь к печени, вступают в состав обоих чревных нервов. Таким образом, чревные нервы являются проводниками центральных импульсов, мобилизующих гемопоэтические факторы, поступающие из печени в костный мозг гуморальным путем.

Вопросы нервно-гуморальной регуляции лейкоцитокинетики.

Установлено, что так называемые спонтанные и периодические колебания количества лейкоцитов в периферической крови объясняются и приемом пищи, и мышечной работой (например, даже движениями), и действием таких экзогенных факторов, как тепло, холод, действием эмоций и результатом естественных эндогенных циклов, свойственных любому организму. Последние играют важнейшую роль в более сложных реакциях крови и кроветворных органов. Доказав наличие афферентной иннервации кроветворных органов и проведя ряд экспериментов, В.Н. Черниговский и А.Я. Ярошевский, а также В.Г. Вогралик и др. показали значение следующих моментов в ее осуществлении:

а) корковой регуляции в реакциях крови;

б) корково-подкорковых взаимоотношений в этой же регуляции;

в) висцеральной (симпатико-вегетативной) нервной системы в реакциях крови;

д) рефлекторных влияний на реакции крови, исходящих из внутренних органов.

Процессы эти сложны, взаимосвязаны, но одно важно подчеркнуть. Кора головного мозга играет адаптивную, общую регулирующую роль, непосредственные же спонтанные рефлекторные реакции возникают на уровне «нижнего этажа» нервной системы. В основном они связаны с игрой симпатико-вегетативной системы, в свою очередь регулируемой гуморальными факторами, возникающими эндогенно или под влиянием неспецифических (тепло, холод, физическая и эмоциональная нагрузка) и специфических (например, инфекции, химические яды, радиация) факторов среды. Нельзя отрицать роли нервнорефлекторного звена в раздражении органов кроветворения. Совершенно ясно, например, что если реакция на повышенный эритропоэз появляется непосредственно вслед за потерей крови, значит, здесь действуют факторы рефлекторного раздражения. Однако рефлексы возникают не спонтанно, не первично от нервной системы, не от регулирующей «инициативы» коры, а под влиянием гемопоэтина, количественно увеличивающегося в плазме вследствие кровопотери. Реализатором нервных импульсов являются гуморальные факторы - медиаторы (для системы блуждающего нерва - ацетилхолин, для симпатического отдела нервной системы - адреналин, катехоламины). Экспериментально доказано, что избыток ацетилхолина угнетает костный мозг, а адреналин способствует стимуляции лейкоцитоза.

В еще более широком плане должны быть трактуемы воздействия внешних специфических факторов на систему крови. Здесь надо, прежде всего, различать:

1) непосредственное специфическое действие их на клетки крови - например, миелотоксических факторов с образованием в организме окислителей, обладающих высокой активной способностью, - гипероксида, перекиси водорода ионизирующих лучей, свободного хлора, самостоятельных окислителей - бензола, мышьяка и т.д.;

2) действие специфических инфекций, вызывающих большей частью определенные реакции крови, - лейкоцитоз, лейкопению, нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз (например, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз), а также действие фармакологических препаратов (к последним относятся адреналин, вызывающий лейкоцитоз; ваготропные средства, вызывающие лейкопению; атропин, снижающий эозинофилию и др. Указанная вторая группа реакций носит преходящий характер.

В ряде случаев (например, при некоторых инфекциях) происходит сочетание перераспределительной (рефлекторной) и истинной миелопролиферативной реакции, связанной с иммуногенной мобилизацией кроветворных органов, в других случаях, напротив, отмечается угнетение пролиферации в сочетании с миелопарезом (брюшной тиф); наконец, при действии симпатико- и ваготропных средств речь идет большей частью о рефлекторно-распределительных функциональных состояниях. Само собой разумеется, что характер реакций системы крови, даже органических, может меняться или колебаться в зависимости от наслоения функциональных факторов, связанных с особенностью реакции нервной системы больного. Однако основной процесс, связанный со спецификой внешнего раздражителя, будет большей частью у всех больных однотипен: крупозная пневмония и пиогенный сепсис, как правило, вызывают нейтрофильный лейкоцитоз и лишь в порядке исключения - лейкопению; брюшной тиф и бруцеллез, как правило, вызывают лейкопению и лишь в порядке исключения - парадоксальные (временные) реакции лейкоцитоза.

В заключение укажем в общих чертах на функцию системы крови, заключающуюся в выполнении ею транспортной роли и в участии в обмене веществ организма.

Эта функция понятна во всей своей масштабности и дифференцированности: вечно движущиеся клетки крови омывают все органы и ткани и переносят бесчисленные химические факторы, управляющие обменом веществ сложного организма.

На примере переноса кислорода нетрудно убедиться, какую жизненную основную функцию в организме выполняют эритроциты, по справедливости являющиеся для всего организма микролегкими. Перераспределительные реакции в системе крови в значительной мере связаны с физиологической или патофизиологической активизацией тех или иных органов и систем: акт пищеварения вызывает приток крови к органам пищеварения, физическая нагрузка - к мышцам, воспаление - к больному органу, инфекция - мобилизацию иммуногенного лейкоцитоза, фагоцитоза и т.д.

Влияние гормонов на кроветворение, в частности на эритропоэз осуществляется гуморальным путем.

Большое внимание уделяется роли гипофизарно-надпочечниковых гормонов в регуляции кроветворения. Экспериментально доказано влияние гипофизэктомии, снижающее поглощение Fe⁵⁹ костным мозгом.

Влияние на гемопоэз гипофиза в целом подтверждается поразительными результатами, полученными у некоторых больных с апластической анемией (невыясненной этиологии) при помощи имплантации целого мозгового придатка.

Влияние гипофизарных расстройств на эритропоэз осуществляется различными путями. Если полицитемию, наблюдаемую при опухолях гипофиза, можно объяснить непосредственно стимулирующим влиянием гипофизарно-межуточномозговых центров на костный мозг, то анемия, наблюдаемая при гипофизарной недостаточности, должна быть связана с общим расстройством всех жизненных функций организма и, в частности, с нарушением функций пищеварительного тракта по выработке и усвоению гемопоэтических веществ.

Участие надпочечников в регуляции эритропоэза вытекает из клинических и экспериментальных наблюдений.

Доказано, что однократная инъекция 25 мг кортизона вызывает незначительное и кратковременное повышение количества гемоглобина и эритроцитов, тогда как длительное применение этого гормона в части случаев приводит к эритроцитозу.

Известна также мобилизующая тканевые резервы железа роль кортикостероидных гормонов.

Существование гипохромной железодефицитной анемии при аддисоновой болезни и, напротив, появление эритроцитоза при опухолях ЮГА надпочечников при маскулинизирующих опухолях яичников надпочечникового происхождения свидетельствуют в пользу участия надпочечников в регуляции эритропоэза.

Активирующее эритропоэз влияние щитовидной железы осуществляется непрямым путем, через усиление кислородного дыхания тканей, оказывающее стимулирующее влияние на костный мозг. Экспериментально доказан снижающий утилизацию радиоактивного железа (Fe⁵⁹) эффект тиреоидэктомии. Напротив, введение морским свинкам тироксина, тотального экстракта щитовидной железы сопровождается развитием эритроцитоза.

Значение щитовидной железы как активатора эритропоэза подтверждают и клинические наблюдения. Известно, что при тиреотоксикозе отмечается тенденция к эритроцитозу; напротив, после тиреоидэктомии и при микседеме наблюдается малокровие (так называемая тиреопривная анемия).

Клинические наблюдения дают основания признать стимулирующее действие андрогенов (тестостерона) на гемопоэз. Разительный антианемический эффект массивной тестостеронотерапии достигается при анемии, наблюдаемой преимущественно у женщин, страдающих эндокринопатиями (микседема, инфантилизм, адипозогенитальная дистрофия). Что касается анемии при костных метастазах рака молочной железы, то в этих случаях терапевтический эффект тестостерона обусловливается рассасыванием костномозговых метастазов.

Эстрогены (фолликулин) в больших дозах угнетают костный мозг. Известно также, что физиологически активный фолликулин в организме связывает тканевые резервы аскорбиновой кислоты, в результате чего может нарушиться депонирование железа (в виде железоаскорбинового комплекса). Следовательно, фолликулин обладает не гемопоэтическим, а скорее анемизирующим действием. Противоположный эффект в смысле восстановления эритропоэза женский половой гормон оказывает только в случаях анемии, наблюдающейся у мужчин при метастазах рака предстательной железы в костный мозг.

Интенсивность эритропоэза изменяется под влиянием и других факторов эндо- и экзогенного порядка. Понижение парциального давления кислорода (в условиях разреженного воздуха или в барокамере), выключение селезенки (спленэктомия), гипоксические состояния (застойные явления в малом круге кровообращения при сердечно-легочной недостаточности), сопровождаются временным или постоянным повышением эритропоэза.

Напротив, повышение парциального давления кислорода (в условиях барокамеры), гиперспленизм, гипотиреоз, алиментарная недостаточность, гиповитаминозы, инфекционно-токсические факторы, эндогенные интоксикации (азотемия) угнетают эритропоэз и способствуют развитию анемии.

Происходящее при кровяном кризе (острая кровопотеря, гемолиз) переключение нормального ритма эритропоэза на более интенсивный, выражающийся в ускоренной пролиферации и дифференциации эритробластов костного мозга, свидетельствует о наличии специального компенсаторного механизма, действующего незамедлительно и безотказно по типу безусловного рефлекса.

Развитие компенсаторного кроветворения при острых анемических состояниях осуществляется благодаря влиянию особого гуморального фактора - эритропоэтина плазмы, о котором говорилось выше.



Литература

плазмоцит тромбоцитопения гемостаз кровь

1. Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных методов исследования / Под ред. Проф. А.А. Спасова. - М.: Фармединфо, 1995. - 82 с.

2. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов / В.Г. Передерий, Ю.Г. Хмелевский, Л.Ф. Коноплева и др. - Киев: Здоров'я, 1993. 192 с.

...