Исследование функций черепномозговых нервов

Размещено на http://www.allbest.ru/

К исследованию функций черепномозговых нервов приступают после изучения жалоб и оценки функций горы головного мозга.

I пара. Обонятельный нерв

В слизистой оболочке верхней носовой раковины и верхней носовой перегородки рассеяны высокодифференцированные нейроэпителиальные клетки, играющие роль переферического нейрона. Пахучие вещества раздражают обонятельные волоски на конце отростка обонятельной клетки. Возбуждение от них проводится к мозгу через нити, образованные комплексами аксонов - fila olfactoria. Эти нити проходят через отверстия решетчатой кости и присоединяются к обонятельной луковице, которая переходит в обонятельный тракт. Тракт в задних отделах образует обонятельный бугорок - tuberculum olfactorium, который примыкает к переднему продырявленному веществу. Аксоны первого нейрона вступают в контакт с митральными клетками обонятельной луковицы, которые имеют связь с третьим нейроном обонятельного канатика и обонятельного бугорка. Вторые и третьи нейроны принято считать первичными центрами обоняния.

Аксоны третьих нейронов огибают мозолистое тело и идут к медиобазальной поверхности височной доли и аммонову рогу - вторичный обонятельный центр. Первичные и вторичные обонятельные центры сообщаются коллатералями через переднюю спайку мозга.

Исследование обоняния производится ароматическими веществами. Следует избегать раздражающих веществ таких как нашатырный спирт и др. так как они воспринимаются рецепторами еще и тройничного нерва. Каждый носовой ход проверяют отдельно. Глаза и рот испытуемого должны быть закрыты. Больной должен сразу сообщить о воспринятом обонятельном ощущении.

Понижение обоняния называют гипосмией, а полную утрату - аносмией. Неврологические нарушения чаще вызываются патологическим процессом в передней черепной ямке. Аносмия в таких случаях односторонняя.

При поражениях медиальной поверхности височной доли, могут появляться приступы ощущения какого-либо запаха, чаще неприятного. Такие обонятельные парастезии могут быть начальной фазой эпилептического припадка.

Изредка встречается гиперосмия - состояние повышенного обоняния. Это наблюдается почти исключительно при истерии, изредка у беременных женщин.

II пара. Зрительный нерв.

Формирование зрительных ощущений начинается с момента воздействия световых лучей на сетчатку., в которой располагается цепочка трех переферических зрительных нейронов:

1. Зрительные клетки с дендритами в виде палочек и колбочек

2. Биполярные клетки

3. Ганглиозные клетки.

Совокупность аксонов третьих нейронов образует зрительный нерв. Из глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через canalis opticus. Впереди и кверху от турецкого седла зрительный нерв осуществляет перекрест. Дальнейший участок нерва до латерального коленчатого тела называют зрительным трактом. Четвертый нейрон расположен в латеральном коленчатом теле - первичный зрительный центр. Его аксон образует пучок Грасиоле, который идет к шпорной борозде затылочной доли - корковый центр зрения.

Кроме перечисленных в составе зрительного нерва и тракта имеются аксоны идущие к ядру глазодвигательного центра, которые являются афферентной частью зрачкового рефлекса на свет.

При исследовании функции зрения необходимо определить остроту зрения. Проверка осуществляется с помощью специальных таблиц со знаками различной величины. Если снижение остроты зрения подвергается коррекции специальными стеклами, то снижение остроты зрения не связано с поражениями нервной системы. Ослабление остроты зрения называют амблиопией, а полная потеря зрения -армаврозом.

Важное значение имеет исследование полей зрения. Исследование производится с помощью специального прибора - периметра. Однако существует более простой способ ориентировочного определения полей зрения. Больной закрывает один глаз, а другим смотрит на переносицу сидящего напротив врача. Врач передвигает молоточек по периметру снаружи к центру поля зрения поочередно в верхних и нижних квадрантах. Каждой половины поля зрения.

Выпадение поля зрения в одной половине называют гемианопсией.

Симптомы поражения отдельных участков зрительного пути:

· Поражение одного зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения или полной слепоте (амавроз). При некоторых повреждениях нерва возникает выпадение в центре поля зрения, которое больной ощущает как пятно затемнения - положительная центральная скотома.

· При поражениях коры затылочной зоны могут появляться пятна в поле зрения, однако больные этого не ощущают - отрицательная центральная скотома.

· При поражении перекрещивающихся волокон от носовых половин сетчатки наблюдается выпадение височных половин зрения - битемпоральная гемианопсия.

· При поражении только наружных участков хиазмы наблюдается выпадение носовых половин зрения - биназальная гемианопсия.

· Поражение зрительного тракта и наружного коленчатого тела вызывает одностороннюю гемианопсию - трактусовую гемианопсию.

· Такая же гемианопсия возникает при выключении зрительных проводников в полости внутренней сумки или в глубине теменно-височной доли - центральная гемианопсия.

· При поражении височной доли или gyrus lingualis появляется верхнеквадратная гемианопсия.

· При избирательном поражении глубинных отделов теменной доли или cuneus затылочной доли возникает нижнеквадратная гемианопсия.

· Раздражение коры в области шпорной борозды сопровождается зрительными галлюцинациями в противоположных половинах полей зрения. Такие явления обычно является предвестником эпилептического припадка.

· При раздражении наружной поверхности затылочной доли возникают сложные зрительные галлюцинации.

Кроме полей зрения у больных проверяют цветоощущение при помощи специальных полихроматических и пигментных таблиц. Отсутствие различных цветов - частичная цветовая слепота - называется дальтонизмом. Полная цветовая слепота может быть врожденной или обусловлена атрофией зрительных нервов.

Исследование глазного дна - офтальмоскопия. При этом виде исследования можно выявить неврит зрительного нерва и застойный диск зрительного нерва.

III пара. Глазодвигательный нерв.

К наружным и внутренним глазным мышцам в составе глазодвигательного нерва походят волокна мотонейронов, тела которых представляют парные крупноклеточные ядра, распложенные в покрышке ножки мозга. Аксоны этих клеток идут дугообразно вниз, пересекают красное ядро и выходят на медиальной поверхности ножки вблизи ее перехода в варолиев мост. Этот нерв из задней черепной ямки в среднюю входит через щель между мозжечковым наметом и ножкой мозга и примыкает к наружной стенке пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель, иннервируя:

· Мышцу, поднимающую верхнее веко

· Верхнюю прямую мышцу - поворачивает глазное яблоко кверху и слегка кнутри

· Прямую медиальную мышцу - поворачивает глазное яблоко кнутри

· Прямую нижную мышцу - поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри

· Нижнюю косую мышцу - двигает глазное яблоко кверху и кнаружи.

При повреждении нерва парализуются мышцы только на своей стороне: возникает опущение верхнего века (птоз), глазное яблоко будет отклонено кнаружи, отсутствуют произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу. Больной ощущает двоение предметов при взгляде двумя глазами (диплопия).

При разрушении ядра глазодвигательного нерва на стороне очага прарлизованы все упоминавшиеся выше мышцы, кроме медиальной прямой. Однако на противоположной стороне изолированно выключается только медиальная прямая мышца. Внешне это проявляется расходящимся косоглазием.

Верхняя прямая и поднимающая верхнее веко мышцы получают иннервацию от обоих глазодвигательных ядер, чем обуславливается синхронность мигания.

Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер, глазодвигательный нерв имеет два мелкоклеточных ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля и непарное задне-центральное ядро Перлина. Аксоны ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля иннервируют мышцу суживающую зрачок. Эти парасимпатические волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет. Вся рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов:

От рецепторных нейронов в сетчатке глаза импульс поступает в ганглиозную клетку. Ее аксон проходит в составе зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта и, не заходя в наружное коленчатое тело, заканчивается у клеток переднего двухолмия. Волокна этих нейронов подходят к обоим ядрам Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Их аксоны в составе глазодвигательного нерва доходят до глазного яблока и заканчиваются в реснитчатом узле - околоорганном парасимпатическом ганглии, от которого волокна поступают к мышце, суживающий зрачок.

При раздражении одного глаза, ответная реакция на свет в норме развивается к в этом глазу, так и в противоположном. Зрачковые рефлексы действуют по принципу автоматизма и регулируют поступление количества света на сетчатку.

Непарное центральное ядро Перлиа является также парасимпатическим, его волокна подходят к реснитчатой мышце, которая регулирует конфигурацию хрусталика, чем обеспечивается аккомодация. Содружественно с напряжением реснитчатой мышцы происходит сужение зрачка - реакция зрачка на аккомодацию. При поражении ядра Перлиа происходит паралич аккомодации: человек видит нерезкими предметы на близком расстоянии, не может читать, утрачивается реакция зрачка на аккомодацию.

IV пара. Блоковый нерв.

Ядро блокового нерва прилежит к ядру глазодвигательных нервов на уровне задних бугров четверохолмия. Аксоны его клеток направляются верх и, выйдя из мозга позади четверохолмия, перекрещиваются в переднем мозговом парусе. Образованный ими нерв огибает ножку мозга и направляется к верхней глазничной щели, через которую входит в глазницу и заканчивается в верхней косой мышце, которая при своем сокращении поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

Избирательное страдание этого нерва встречается редко. При этом возникает сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде вниз. Такие больные испытывают трудности при спуске по лестнице и при перешагивании через предметы.

VI пара. Отводящий нерв.

Ядро отводящего нерва расположено на дне ромбовидной ямки в варолиевом мосту. Аксоны этих нейронов направляются к основанию ствола выходят на границе между варолиевым мостом и продолговатым мозгом на уровне пирамид. Нерв идет вперед по основанию мозга и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует прямую латеральную мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При поражении нерва возникает сходящееся косоглазие, глаз невозможно отвести кнаружи, больной испытывает диплопию, усиливающуюся при взгляде в сторону пострадавшего нерва.

Для осуществления произвольных движений глазных яблок импульсы должны поступать ко всем ядрам глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) от коры головного мозга. Известно, что в норме глазные яблоки движутся содружественно. В заднем отделе второй лобной извилины располагается область, влияющая на повороты глаза в противоположную сторону. Их аксоны проходят в составе передней ножки внутренней сумки, затем ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть переходит в противоположную сторону к мостовому центру взгляда, от которого нейроны контактируют с гомолатеральными ядрами отводящего и глазодвигательного нервов. Таким образом, импульсы из правой лобной доли обеспечивают отведение левого глазного яблока кнаружи.

Содружественность движения глазных яблок обеспечивается тем, что часть волокон подходит к клеточной группе которая иннервирует медиальную прямую мышцу. Уже упоминалось, что аксоны этой группы нейронов входят в состав противоположного нерва. Поэтому возбуждение от левого мостового центра взова передается на левое ядро глазодвигательного центра и сразу же переходит на правый n.oculumotorius и достигает правой медиальной прямой мышцы глаза, чье сокращение приводит к повороту глазного яблока кнутри.

При поражении этого лобного глазодвигательного пути нарушаются содружественные движения глаз - развивается паралич взора. Если очаг находится в одной лобной доле, то глазные яблоки невозможно произвольно повернуть в противоположную сторону, пр этом они рефлекторно повернуты в сторону поврежденного полушария.

Если поражается одна половина варолиевого моста и повреждается путь произвольных движений, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону.

При раздражении коры второй лобной извилины возникают судорожные подергивания глаз в сторону, противоположную очагу.

Координация содружественных движений глазных яблок по вертикали обеспечивается системой медиального продольного пучка. Ядра этого пучка - ядра Даркшевича и Кахаля. Проводники от них располагаются в дне сильвиева водопровода и IV желудочка вблизи средней линии, они проходят к клеткам всех глазодвигательных нервов. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна отклеток вестибулярных ядер. Волокна медиального продольного пучка опускаются в составе передних канатиков спинного мозга и подходят к клеткам передних рогов шейных сегментов. Эти связи обеспечивают содружественную рефлекторную работу глазодвигательных и шейных мышц.

При поражении области четверохолмия нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали - паралич взора вверх и вниз (синдром Парино)

Частичное поражения медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении относительно горизонтальной линии расходящееся косоглазие по вертикали: одно глазное яблоко отклоняется слегка книзу и кнутри, другое кверху и кнаружи (симптом Гертвига - Мажанди)

Кроме того, при поражении системы медиального продольного пучка возможно появление нистагма. Исследование функций глазодвигательных нервов начинают с осмотра , при этом обращают внимание на ширину глазной щели, ширину и форму зрачков , положение глазных яблок в орбите, наличие косоглазия.

Глазная щель может быть сужена или даже полностью закрыта за счет опущения верхнего века при парезе или параличе глазодвигательного нерва (III пара). Сужение глазной щели наступает при нарушении симпатической иннервации иннервации глаза, однако поднимание верхнего века по заданию сохраняется. Симпатический парез часто сопровождается легким западением глазного яблока - эндофтальмом.

Расширение глазной щели и экзофтальм ( выстояние глазного яблока) имеют место при раздражении симпатического нерва. Расширяется глазная щель также в результате пареза круговой мышцы глаза.

Зрачок в норме круглый с ровными краями. Поражения третьей пары черепных нервов и заболевания радужки могут вызывать деформацию зрачка. Ширина зрачка подвержена значительным изменениям в зависимости от степени освещения глаз. В норме ширина зрачков одинакова с обеих сторон. Расширение зрачка (мидриаз) возникает при поражении глазодвигательного нерва или в результате раздражения симпатического нерва. Нарушение симпатической иннервации глаза или раздражение глазодвигательного нерва влечет за собой сужение зрачка (миоз). Неравномерность ширины зрачков анизокорией. Она лучше выявляется при слабом освещении.

Наличие анизокрии требует выяснения локализации очага поражения.

· Сужение зрачка вследствие нарушения симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели - триада Бернара-Горнера

· Раздражение симпатического нерва дает помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели - синдром Пурфюр дю Пти.

· Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляется его реакция на свет и конвергенцию с аккомодацией.

Для проверки реакций зрачков на свет можно воспользоваться карманным фонариком или не слишком яркой лампой. Перед исследуемым глазом на расстоянии 15-30 см зажигают источник света, при этом регистрируя степень и устойчивость сужения зрачка. Таким же образом можно проверить содружественную реакцию зрачка на свет.

Исследовать зрачковые рефлексы можно и при дневном освещении и при естественном дневном освещении. Реакцию зрачков на конвергенцию проверяют одновременно на обоих глазах. Больной должен смотреть вдаль, затем на приближающийся по средней линии к переносице палец врача или шарик молоточка. В это время глазные оси сводятся (акт конвергенции), хрусталик утолщается (акт аккомодации), а зрачки суживаются. В момент дивергенции зрачки вновь расширяются. Следует наблюдать оба компонента реакции.

Изолированная реакция зрачка на аккомодацию (без акта конвергенции) исследуется так: палец исследующего или кончик молоточка устанавливается перпендикулярно зрачку (второй глаз при этом закрыт) на расстоянии 1-1,5м, потом быстро приближается - в это время зрачок суживается.

· В случае, когда ослаблена или отсутствует прямая и содружественная реакция зрачка на свет, - поражен глазодвигательный нерв.

· Если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная реакция на свет на этом глазу сохранена - поражена афферентная часть рефлекторной дуги (II пара)

При отсутствии реакции зрачков на свет, сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию говорят о синдроме Аргайла Робертсона. При этом синдроме также наблюдаются анизокория и зрачок овальной, грушевидной формы, фестончатый край. Этот синдром почти патогномоничен для сифилитического поражения мозга или внутренней гидроцефалии. Синдром возникает вследствие поражения связи между афферентной и эфферентной частью рефлекторной дуги.

Исследование функций поперечнополосатых мышц глаза проводят, предлагая больному взглядом следить за движениями молоточка во все стороны, при этом сравнивая объем движений каждого глаза и отмечают нарушение движений в ту или иную сторону.

· Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва - 6 пара

· Кнаружи и книзу - поражена 4 пара

· Кнутри, кверху и отчасти книзу - поражена 3 пара

Самым частым признаком нарушения функций поперечнополосатых мышц является диплопия. При выявлении этой жалобы необходимо уточнить:

1. В какой плоскости раздваиваются предметы

2. При взгляде в какую сторону возникает или усиливается двоение

3. Двоение возникает или усиливается или возникает при взгляде вдаль или вблизи

Проверяя движения глаз, исследователь выявляет нистагм, возникающий при поражениях различных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). зрительный глазной лицевой нерв

5 пара. Тройничный нерв

Тройничный нерв состоит из чувствительного и двигательного корешков. Первый входит в мозговое вещество на границе средней мозжечковой ножки и собственно мозга и моста мозга, ниже середины его продольной оси. Меньший по толщине двигательный корешок прилежит к чувствительному спереди и снизу. В толще твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамидки височной кости располагается гассеров узел. От этого узла отходят по направлению вперед три крупных нервных ствола.

· Первая ветвь (глазничная) выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель

· Вторая (верхнечелюстная) выходит через круглое отверстие

· Третья ветвь (нижнечелюстная) выходит через овальное отверстие.

Зона чувствительной иннервации тройничного нерва охватывает : кожу лица, передняя чась волосистого покрова головы, глазное яблоко, слизистую оболочку носа, рта, передние 2/3 языка, зубы, надкостница лицевого черепа, твердая мозговая оболочка передней и средней черепной ямки.

Волокна тройничного нерва подходят к проприорецепторам жевательных, глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут волокна к слизистой передней 2/3 языка.

Волокна двигательного корешка тройничного нерва идут на периферию в составе 3 ветви, иннервируя жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидные, челюстно-подъязычную, мышцу натягивающую барабанную перепонку.

Волокна двигательного корешка являются аксонами клеток, составляющих двигательное ядро тройничного нерва - жевательное. Оно лежит в заднебоковой части покрышки моста, несколко оральнее ядра лицевого нерва. Центральные мотонейроны распологаются в нижней части прецентральной извилины. Их аксоны составляет часть кортико-нуклеарных волокон, совершающих неполный переход на противоположную сторону.

Первое звено аферентных проводников тройничного нерва представлено клетками гассерова узла. Их дендриты оканчиваются в поверхностных и глубоких тканях лица. Аксоны в составе чувствительного корешка нерва вступают в покрышку мозга, где делятся на восходящие и нисходящие ветви. Эти ветви образуют связи со вторыми нейронами, составляющими длинную колонку, идущую от уровня верхнего двухолмия до 2 шейного сегмента спинного мозга.

Морфологически его подразделяют на три участка:

· Мезэнцефалическое ядро тройничного нерва

· Главное чувствительное ядро тройничного нерва

· Ядро спинномозгового пути тройничного нерва

Аксоны клеток всех чувствительных ядер тройничного нерва направляется к таламусу. Те из них, которые берут начало в мезэнцефалическом и главном чувствительном ядре, перейдя на другую сторону, следуют дальше с медиальной петлей. Аксоны же клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва после перекреста присоединяются к спино-таламическому пучку. Третий нейрон находится в таламусе, его аксоны заканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной извилин.

Помимо соматических, в тройничном нерве проходят вегетативные волокна, а именно во второй и третьей ветвях - к слезной железе, а в третьей - ко всем слюнным железам.

Клетки ядер тройничного нерва участвуют в образовании дуг роговичного, надбровного и нижнечелюстного рефлексов.

При исследовании функции жевательных мышц выясняют, не испытывает ли больной затруднений при жевании, нет ли признаков похудания височной и жевательной мышц, нет ли отклонения нижней челюсти в сторону при открытии рта.

Для объективного исследования жевательных и височных мышц исследующий прикладывает к ним свои пальцы и просит производить жевательные движения, при этом оценивая силы напряжения мышц правой и левой сторон. Далее проверяют нижнечелюстной рефлекс.

VII пара. Лицевой нерв

Лицевой нерв является смешанным. Он иннервирует мимические мышцы, мышцы окружности уха и некоторые мышцы шеи. Двигательное ядро расположено в сетчатом веществе покрышки. Аксоны клеток этого ядра образуют внутреннее колено лицевого нерва. На основании мозга лицевой нерв выходит латеральнее оливы из мосто-мозжечкового угла. Здесь рядом с барабанной полостью нерв делает изгиб - наружное колено. Из пирамиды нерв выходит через шило-сосцевидное отверстие и рассыпается на конечные ветви.

При поражении центральных мотонейронов, расположенных в нижнем отделе прецентральной извилины, в одном полушарии наступает паралич нижней мимической мускулатуры противоположной стороны. Верхняя группа мышц получает импульсы от обоих полушарий.

Выключение центральных мотонейронов приводит к парезу нижней группы мимических мышц противоположной стороны.

Вторая порция лицевого нерва, состоящая из чувствительных волокон, проходит на основании мозга и образующая промежуточный нерв. Переферический чувствительный нейрон представлен gaglion geniculi в фаллопиевом канале.

Исследование лицевого нерва начинают с осмотра лица. Зачастую нарушения видны уже в покое, но иногда они обнаруживаются только при разговоре или эмоциональных реакциях.

Глубокий парез или паралич круговой мышцы глаза вызывает невозможность полного смыкания век (лагофтальм). При попытке закрыть глаз он отходит кверху (феномен Белла).

Во время исполнения заданных движений могут наблюдаться патологические синкинезии: в связи с содружественными движениями больному не удаются изолированные сокращения отдельных мимических мышц. К числу патологических синкинезий относятся подергивания верхней губы при мигании, подтягивание кверху угла рта во время зажмуривания, поднятие брови одновременно с закрыванием глаз.

Для дифференциальной диагностики периферического и центрального пареза лицевого нерва имеет значение не только
распределение пострадавших мышц (нижней и верхней мимической мускулатуры), но и изменение электровозбудимости нерва и мышц. При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также снижение корнеального и надбровного рефлексов. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови, при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция -- легкое сокращение круговой мышцы глаза (происходит подтягивание нижнего века). Удар молоточком можно наносить и по средней линии лба, что дает возможность сравнить степень сокращения обеих круговых мышц глаза.

VIII ПАРА. ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ

Эта пара объединяет два функционально различных чувствительных нерва.

Pars cochlearis -- улитковая часть. Звуковые волны воспринимаются кортиевым органом -- особыми рецепторами, к которым подходят дендриты спирального узла - ganglion spirale. Аксоны клеток этого узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с вестибулярным нервом и на небольшом протяжении от porus acusticus intemus рядом с лицевым нервом. Выйдя из пирамиды височной кости, нерв располагается в мостомозжечковом углу и погружается в ствол мозга у заднего края моста мозга латерально от оливы продолговатого мозга. Волокна кохлеарного нерва заканчиваются в двух слуховых ядрах: вентральном и дорсальном. От нейронов вентрального ядра аксоны делятся на два пучка: большая часть их переходит на противоположную сторону моста мозга и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть волокон подходит к таким же образованиям своей стороны. Аксоны верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют боковую петлю. Часть волокон латеральной петли прерывается в особых клетках, расположенных по ходу самой петли. От клеток внутреннего коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней сумки, затем в виде radiatio acustici оканчиваются в поперечной извилине Гешля височной доли. Волокна, воспринимающие низкие звуки, заканчиваются в оральных отделах извилин, а высокие звуки -- в ее каудальных отделах.

Исследование слуха. Во время опроса выясняют, нет ли жалоб на снижение слуха, на шум в ушах (он бывает при поражении внутреннего уха, слухового нерва, при склерозе сосудов головного мозга и других заболеваниях), на слуховые иллюзии и галлюцинации (они возможны при раздражении коры головного мозга).

Острота слуха устанавливается для каждого уха. Больному с одним закрытым ухом предлагают повторять слова, произносимые на различных расстояниях, при этом он не должен видеть лица говорящего. Надо выяснить, на каком расстоянии испытуемый слышит разговорную и шепотную речь.

Если имеется снижение слуха (гипакузия) или утрата его (анакузия), то обязательно нужно определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего или звуков воспринимающего нервного аппарата.

IX ПАРА. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Это смешанный нерв, в основном чуввительный. Двигательная его порция очень небольшая, иннервирует лишь одну шило-глоточную мышцу, которая поднимает глотку. Тела периферических мотонейронов образуют верхнюю часть ядра -- nucleus ambiguus. Оно располагается в средней части продолговатого мозга. Аксоны этих клеток выходят между оливой и веревчатым телом, полость черепа покидают через яремное отверстие и подходят к упоминавшейся выше мышце. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах прецентральной извилины, их аксоны после семиовального центра входят в состав колена внутренней сумки, затем спускаются по основанию ножки мозга, варолиеву мосту и заканчиваются у обоих ядер. Поэтому при выключении центральных нейронов в одном полушарии расстройства функции глотания не происходит. Паралич одной шило-глоточной мышцы наблюдается редко и бывает при поражении самого нерва. В таком случае больной испытывает затруднение при глотании твердой пищи.

Языкоглоточный нерв состоит также и из волокон общей и вкусовой чувствительности. Первые чувствительные нейроны расположены в двух узлах -- ganglion jugularae superius и inferius.

Волокна от нижнего узла идут к вкусовым сосочкам задней трети языка, а аксоны этих клеток проникают в продолговатый мозг и заканчиваются во вкусовом ядре (nucleus tractus solitarii). Осево-цилиндрические отростки от верхнего узла, несущие проводники общей чувствительности, в продолговатом мозге подходят к другому ядру - nucleus alae cinereae. Аксоны обоих ядер переходят на противоположную сторону и, присоединяясь к медиальной петле, идут к таламусу (вентральное и медиальное ядра). Волокна третьего чувствительного нейрона (клетки ядер таламуса), проникая через заднее бедро внутренней капсулы, заканчиваются в коре вокруг островка Рейля. Проводники от вкусового ядра идут к обоим таламусам. Таким образом, вкусовые импульсы от одной половины языка достигают обеих корковых зон. Поэтому при выключении одного из этих корковых концов вкусового анализатора вкус не нарушается. Для исследования вкуса пользуются водными растворами, вызывающими простые вкусовые ощущения: сладкое, кислое, горькое и соленое. Содержание вкусовых веществ в растворе должно превышать пороговые концентрации.

Утрата вкуса (агевзия) или понижение (гипогевзия) возникают при поражении языкоглоточного и промежуточного нерва. Раздражение коркового отдела анализатора сопровождается ложными вкусовыми ощущениями (парагевзия).

При повреждении слюноотделительных волокон языкоглоточного нерва может возникать некоторая сухость полости рта, однако часто больные этого не замечают. Остальные слюнные железы компенсируют недостаток слюноотделения. IX и X пары черепных нервов имеют много общего в своем строении и функции. Поэтому их исследуют обычно одновременно.

X ПАРА. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Блуждающий нерв имеет многообразные функции. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мыши в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом большинства внутренних органов. Для неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого не ба, глотки, гортани.

Двигательные волокна для поперечнополосатой мускулатуры указанных областей начинаются от клеток nucleus ambiguus. Корешки нерва, которые выходят из продолговатого мозга между оливой и веревчатым телом. Они подают в полость черепа через яремное отверстие. Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны этих клеток следуют через лучистый венец, колено внутренней сумки. Затем через ножку мозга, варолиев мост, заканчиваются у правого И левого ядер -- nucleus ambiguus

В результате при одностороннем выключении центрального нейрона расстройств функции этого нерва не наблюдается. При поражении периферического нейрона (ядра или самого нерва) или при страдании обоих (правого и левого) центральных нейронов наступает расстройство глотания (дисфагия) и голоса (дисфония). Эти расстройства наблюдаются при бульбарном и псевдобульбарном параличах.

Исследование функций блуждающего и языкоглоточного нервов проводится следующим образом. Во время беседы с больным обращают внимание на звучность и тембр голоса. Если небная занавеска недостаточно прикрывает вход в полость носоглотки, голос приобретает гнусавый оттенок. Нарушение функции голосовых связок вызывает хрипоту и ослабление силы фонации вплоть до афонии.

Выясняют, как больной глотает твердую пищу (в основном функция констрикторов глотки), не попадает ли жидкая пища в нос (парез мягкого неба). Попадание пищи и слюны в гортань и трахею у таких больных сопровождается поперхиванием, это грозит опасным осложнением -- аспирационной пневмонией. Осмотр мягкого неба выявляет его отставание при фонации на пораженной стороне и отклонение язычка в здоровую сторону. Для исследования подвижности мягкого неба больному предлагают произнести звук «а» и «э», при этом небная занавеска подтягивается неравномерно, отстает на стороне пареза.

XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Добавочный нерв -- чисто двигательный. Тела периферических нейронов расположены колонкой в основании передних рогов I--VI шейных сегментов. Аксоны этих клеток образуют 6--7 тонких корешков, которые выходят на боковую поверхность спинного мозга и сливаются в общий ствол нерва. Он поднимается вверх, располагаясь между передними и задними шейными спинномозговыми корешками, черев foramen magnum ossis occipitalis входив в полость черепа и покидает его черев яремное отверстие, иннервирует грудино- ключично-сосцевидную и трапециевидной мышцы. Центральные мотонейроны располагаются в средней части прецентральной извилины между зоной руки и головы, участвуют в образовании лучистого венца, входят в состав передней части заднего бедра внутренней сумки, проходят ножку мозгаваролиев мост. На уровне нижних отделовпродолговатого мозга совершают частичный перекрест, спускаются в боковом канатике спинного мозга до клеток ядра нерва. Одностороннее поражение центрального нейрона приводит только к легкомпарезу этих мышц. Грудино-ключично-сосцевидная мышца поворачивает голову в противоположную сторону и вверх. Трапециевидная мышца поднимает плечевой пояс, совершает «пожимание плечами».

XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Периферические двигательные нейроны расположены под дном ромбовидной ямки в продолговатом мозге и в верхних шейных сегментах. Аксоны этих клеток, образуя тонкие корешки нерва, проникают между пирамидами и оливами продолговатого мозга и сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через canalis hypoglossi боковой части затылочной кости. Волокна эти иннервируют мышцы языка.

Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины (зона языка), аксоны этих нейтронов проходят семиовальный центр, зачтем образуют колено внутренней сумки, дальше идут в ножке мозга, мосту мозга и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва. Исследование функции нерва начинают с осмотра языка в полости рта, затем просят выдвинуть его за линию зубов. При одностороннем повреждении нерва наблюдается атрофия одноименной половины языка - истонченность, складчатость слизистой оболочки. Могут быть видны фасцикулярные подергивания, что указывает на локализацию процесса в ядре XII пары нервов. Язык при высовывании отклоняется в больную сторону. Это происходит потому, что т . genioglossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает его в направлении слабой половины. При поражении ядра подъязычного нерва может страдать в легкой степени функция m. orbicularis oris. Выраженная степень дизартрии распознается легко. Обычные жалобы больных: «язык заплетается», «как будто каша во рту». Отсутствие четкости, смазанность, невнятность речи особенно заметны при выговаривании трудно артикулируемых звуков, содержащих звуки «р» и «л» и другие язычные звуки. Для выявления легких степеней дизартрии больных просят повторить ту или иную фразу, в которую включены трудно артикулируемые слова.

Размещено на Allbest.ru