Простейшие, возбудители заболеваний человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИСЦИПЛИНА: Основы микробиологии и иммунологии

ТЕМА «Простейшие, возбудители заболеваний человека»

(занятие первое)

Простейшие с фекально-оральным механизмом передачи.

Цель занятия: изучение простейших, возбудителей заболеваний человека.

Задачи занятия:

1. Разобрать общие характеристики простейших, их приспособленность к паразитическому образу жизни (см. лекцию).

2. Разобрать простейших с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Указать источники инфекции, органы, которые они поражают, клинические симптомы, возникающие при их инвазии (кратко).

Список простейших для данного занятия:

-дизентерийная амеба,

-лямблии,

-балантидии,

-криптоспоридии,

- токсоплазмы.

3. Определить особенности течения криптоспоридиоза при ВИЧ-инфекции. Разобрать опасность заболевания токсоплазмозом для беременных.

Студент должен выполнить:

1. Прочитать текст, который прилагается к данному занятию.

2. Ответить на вопросы (вопросы указаны в тексте, после каждого возбудителя). Вопросы будут использованы при устном опросе или диктанте на очном занятии.

3. Составить краткий конспект по каждому возбудителю по плану.

В разделе диагностики указывать только метод исследования, материал, который берут для исследования и что мы можем обнаружить (цисту или вегетативную форму простейшего).

Жизненный цикл простейших указывать очень кратко (хозяева, место обитания).

Морфологию простейших только читать (конспект по желанию). Морфология сложная, особенно у споровиков. Морфологическое описание цист и вегетативных форм (размеры, характер цитоплазмы, количество ядер и т.д.) делать не надо, т.к. мы не занимаемся лабораторной диагностикой.

Наиболее важные моменты выделены (подчеркнуты, жирный шрифт).

Один ответ может быть при разной формулировке вопроса.

Можете использовать литературу к занятию самостоятельно.

Рекомендуемая литература.

1. Генис Д.Е. Медицинская паразитология. - М.: Медицина, 1985. - стр. 14-70

2. Чебышева Н.В., Медицинская паразитология [Электронный ресурс] / Н.В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - стр. -46- 92.

План конспекта

I. Прочитать и составить краткое описание дизентерийной амебы и заболевания, которое вызывает возбудитель по плану

1. Источник инфекции

2. Механизмы и пути заражения.

3. Распространенность.

4. Клинические проявления (кишечные и внекишечные)..

5. Жизненный цикл дизентерийной амебы.

6. Морфологические формы дизентерийной амебы (перечислить и описать формы, указать, где можно обнаружить и в какой период болезни).

7. Диагностика.

8. Меры профилактики

9. Перечислить другие виды амеб.

II. Прочитать и составить краткое описание кишечной лямблии и заболевания, которое вызывает возбудитель по плану

1. Источник инфекции

2. Механизмы и пути заражения.

3. Распространенность.

4. Клинические проявления.

5. Жизненный цикл кишечной лямблии.

6. Морфологические формы кишечной лямблии (перечислить и описать формы, указать, где можно обнаружить).

7. Диагностика.

8. Меры профилактики

III. Прочитать и составить краткое описание балантидиаза по плану

1. Источник инфекции.

2. Механизмы и пути заражения.

3. Распространенность.

4. Жизненный цикл возбудителя.

5. Клинические проявления.

6. Диагностика.

7. Меры профилактики

IV. Прочитать и составить краткое описание криптоспоридиоза по плану

1. Источник инфекции

2. Механизмы и пути заражения.

3. Распространенность.

4. Жизненный цикл возбудителя.

5 Клинические проявления.

6. Диагностика.

7. Меры профилактики.

V. Прочитать и составить краткое описание токсоплазмоза по плану

1. Источник инфекции

2. Механизмы и пути заражения.

3. Распространенность.

4. Жизненный цикл возбудителя.

5. Пути циркуляции паразита в природе

6. Клинические проявления.

7. Указать опасность заражения при беременности. Патогенное действие при трансплацентарной передаче возбудителя.

8. Диагностика.

9. Меры профилактики.

1. ТИП SARCOMASTIGOPHORA (САРКОМАСТИГОФОРА)

1.1 КЛАСС SARCODINA, ОТРЯД AMOEBIDA

Паразитов человека класса Sarcodina (Саркодовые) относят к одному отряду - Amoebida (Амебы). Для этих паразитов характерны следующие общие признаки:

- тело покрыто только плазмалеммой и не имеет уплотненной оболочки;

- форма тела непостоянная;

- органами движения и захвата пищи служат псевдоподии;

- при неблагоприятных условиях образуют цисты.

У человека в толстом отделе кишечника паразитирует 6 видов амеб:

- Entamoeba histolytica;

- Entamoeba dispar;

- Entamoeba coli;

- Entamoeba hartmanni;

- Jodamoeba buetschlii;

- Endolimax nana.

Все эти виды амеб непатогенны, за исключением E. histolytica (дизентерийная амеба), заражение которой может приводить к развитию у человека серьезной патологии. Изучение непатогенных амеб необходимо для дифференциальной диагностики с патогенными простейшими.

В ротовой полости паразитирует один вид амеб - Entamoeba gingivalis (ротовая амеба).

Свободноживущие амебы, распространенные в воде и влажной почве, - представители родов Acanthamoeba, Naegleria и Balamuthia - способны при случайном проникновении в организм человека вызывать тяжелые поражения ЦНС, глаз, кожи и других органов.

1.2 ENTAMOEBA HISTOLYTICA (ДИЗЕНТЕРИЙНАЯ АМЕБА)

Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) - возбудитель кишечного и внекишечного амебиазов человека.

Амебиаз - протозойная антропонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, а также развитием абсцессов в печени и других органах. криптоспоридиоз дизентерийная амеба

Распространение. E. histolytica распространена по всему земному шару, но особенно часто ее встречают в странах с тропическим и субтропическим климатом. В зоне умеренного климата амебиаз, как правило, представлен в виде бессимптомного носительства. Амебиаз в России - это преимущественно завозная инфекция. По данным ВОЗ, 500 млн человек в мире инфицированы E. histolytica. Примерно у 10% зараженных лиц ежегодно возникает клиническое проявление амебиаза, причем кишечный встречают в 5-50 раз чаще, чем внекишечный.

Локализация. Дизентерийная амеба паразитирует в просвете толстой кишки как комменсал (бессимптомное носительство). Она способна проникать в слизистую оболочку кишечника и приводить к развитию кишечного амебиаза. Гематогенным путем амебы могут разноситься в другие органы (печень, легкие, мозг и др.), вызывая внекишечный амебиаз.

Строение ядра E. histolytica. Диагностическое значение имеет характерное строение ядра дизентерийной амебы у всех форм паразита. Ядро в живых амебах трудноразличимо, но хорошо выявляется при окраске гематоксилином по Гейденгайну. Ядро - пузырьковидное, размером 3-7 мкм. Хроматиновое вещество в виде мелких глыбок сконцентрировано на внутренней поверхности ядерной оболочки и при микроскопировании выглядит в виде сплошного кольца. Строго в центре ядра располагаются несколько зерен хроматина, которые образуют маленькую звездчатую кариосому. Между кариосомой и периферическим хроматином находится светлая зона, состоящая из лининовой сети, иногда расположенной радиально, в ее ячейках редко разбросаны мелкие зерна хроматина.

Морфология

У человека дизентерийная амеба паразитирует в трех основных формах (рис. 2.1, 2.2):

- вегетативная малая форма (просветная, forma minuta);

- вегетативная большая форма (forma magna);

- циста.

Вегетативная большая форма патогенна, размеры - 20-45 мкм, отчетливо выражено деление на эндо- и эктоплазму. Стекловидная эктоплазма хорошо заметна при образовании псевдоподий. Эта форма - гематофаг, так как способна фагоцитировать эритроциты.

Рис. 2.1. Entamoeba histolytica: а - вегетативная малая форма;

б - циста; в - вегетативная большая форма

Движение амебы активное, поступательное. Образующиеся псевдоподии представляют собой широкие тупые выпячивания эктоплазмы. Большую вегетативную форму обнаруживают в жидких фекалиях больного амебной дизентерией в острый период болезни. Нахождение этой формы у больного имеет решающее значение для постановки диагноза амебиаза.

Вегетативную форму, развивающуюся в тканях хозяина (тканевая форма), обычно исследуют на окрашенных гистологических срезах пораженных тканей.

Вегетативная малая форма (просветная) непатогенна, живет в просвете кишечника, размеры - 12-20 мкм. У этой формы движение медленное, эктоплазма выражена слабо. Цитоплазма мелковакуолизирована и не содержит эритроциты, в ней обнаруживают бактерии, грибки и другие включения.

Вегетативную малую форму обнаруживают в жидких и полуоформленных фекалиях здоровых носителей, у больных острым кишечным амебиазом в стадии реконвалесценции, при хроническом рецидивирующем течении болезни.

Циста - неподвижная стадия паразита. Форма округлая, размеры - 8-15 мкм. В цисте происходит деление ядра. Зрелые цисты содержат четыре ядра, незрелые - одно или два. В молодых цистах (1-2-ядер-ных) при окрашивании видны большая гликогеновая вакуоль и хроматоидные тела в виде коротких палочек с закругленными концами (запас питательных веществ).

Цисты обнаруживают в оформленном кале здоровых носителей (цистоносительство), больных хроническим рецидивирующим аме-биазом в стадии ремиссии и больных острым кишечным амебиазом в стадии реконвалесценции.

Жизненный цикл

Жизненный цикл дизентерийной амебы проходит в несколько стадий (рис. 2.3).

- Эксцистирование. В организм хозяина дизентерийная амеба попадает на стадии цисты. В ЖКТ под действием ферментов оболочка цисты растворяется, и в просвет кишечника выходят четыре малые вегетативные формы амебы, которые растут и размножаются. Эти амебы живут в просвете верхнего отдела толстого кишечника и на первых этапах не наносят вреда здоровью человека.

- Инцистирование. Часть просветных форм амеб, продвигающихся вместе с содержимым по ходу толстого кишечника, попадает в менее благоприятные условия нижнего отдела толстой кишки (изменения окислительно-восстановительного потенциала, рН и др.), где после нескольких циклов бесполого размножения происходит инцистирование (образование предцисты, а затем - цисты с одним, двумя или четырьмя ядрами). Цисты с фекалиями выделяются из организма человека во внешнюю среду, как правило, зрелыми. В этом случае инфицированный амебами человек - бессимптомный носитель, который служит источником заражения окружающих.

- Трансформация просветной формы в большую вегетативную. Дизентерийная амеба может длительное время размножаться в содержимом кишечника, не вызывая никаких проявлений болезни. Однако в любое время просветная форма под влиянием до сих пор неизвестных факторов способна превращаться в агрессивную, инвазивную форму, внедряться в ткани кишечника и вызывать патологию (рис. 2.4). При внедрении в ткани амеба увеличивается в размерах (до 30 мкм, а в вытянутом состоянии - до 60 мкм), приобретает способность к более активному поступательному движению с толчкообразным возникновением псевдоподий, интенсивно фагоцитирует эритроциты. Амебы разрушают эпителий кишечника, вызывая язвенные пораже ния. Крупные вегетативные формы могут трансформироваться в малые, которые затем инцистируются. Больной выздоравливает, либо заболевание переходит в хроническую форму.



Рис. 2.3. Жизненный цикл Entamoeba histolytica

Эпидемиологические особенности

Амебиаз - антропоноз. Основной способ заражения - фекально-оральный (через фрукты, овощи и воду, обсемененные фекалиями инфицированного человека). Важным фактором передачи служит вода из открытых источников, загрязненных фекалиями цистоносителей.

Инвазионная стадия - цисты. Основной источник заражения - цистоноситель. Носители могут выделять до 6 млн цист в 1 г фекалий. Больные с острым проявлением кишечного амебиаза, выделяющие с фекалиями преимущественно вегетативные формы паразита, нестойкие в окружающей среде, эпидемической опасности не представляют.

Патогенное действие

Патоморфологические изменения при амебиазе заключаются в образовании небольших участков некроза в слизистой оболочке толстого кишечника, которые прогрессируют до образования язв. Для этих язв характерно наличие подрытых краев, дно язв покрыто гноем. При изъязвлении разрушаются кровеносные сосуды, вследствие чего кровь поступает в полость кишки, и у таких больных наблюдают кровавый понос. Испражнения могут принимать вид малинового желе, когда содержат много слизи, окрашенной кровью. Частота дефекации составляет до 4-10 раз в сутки. Из образующихся кишечных язв амебы гематогенным путем могут заноситься в другие органы, где при размножении формируют амебные абсцессы (рис. 2.5). Наиболее часто абсцессы формируются в печени (особенно в правой доле), реже - в легких, головном мозге, почках, поджелудочной железе.

Лабораторная диагностика

- Основной метод диагностики кишечного амебиаза - паразитологический, связанный с обнаружением в свежевыделенных фекалиях больного больших вегетативных форм паразита с фагоцитированными эритроцитами. При обнаружении просветных форм и цист ставить диагноз амебиаза нельзя, так как они могут быть признаком только носительства. При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором. В дальнейшем для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты из свежих проб фекалий окрашивают раствором Люголя. При наличии сомнений в видовой принадлежности паразита можно приготовить постоянные препараты, окрашенные гематоксилином по Гейденгайну. При невозможности исследования свежевыделенного кала (в течение 30 мин) испражнения собирают в консервирующую жидкость, так как вегетативные формы вне организма быстро разрушаются. При малом количестве паразитов в пробе фекалий дополнительно используют методы обогащения, позволяющие обнаружить только цисты амеб, поскольку трофозоиты деформируются в процессе обогащения.

- Для диагностики внекишечных, а также кишечных форм амебиаза используют иммунологические методы, связанные с обнаружением в крови специфических противоамебных антител: реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и др. Для выявления амебных антигенов в фекалиях и других пробах используют моноклональные антитела.

- Молекулярно-биологический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяет определить в фекалиях нуклеотидные последовательности ДНК E. histolytica.

1.3 ENTAMOEBA GINGIVALIS (РОТОВАЯ АМЕБА)

В полости рта человека паразитирует Entamoeba gingivalis (ротовая амеба), распространена повсеместно.

Локализация. Паразит локализуется в ротовой полости между зубами, в десневых карманах и кариозных полостях зубов, при хронических тонзиллитах - в лакунах нёбных миндалин.

Морфология

Трофозоиты, размеры составляют в среднем 10-20 мкм. Амебы обычно питаются лейкоцитами, эпителиальными клетками, реже - бактериями, иногда - эритроцитами. Паразит образует много псевдоподий, ядро с маленькой кариосомой, от которой к ядерной мембране тянутся ахроматиновые нити. Периферический хроматин располагается под ядерной оболочкой неравномерно в виде отдельных глыбок, разных по форме и величине. Цист не образует.

Эпидемиологические особенности

Инфицированность людей ротовой амебой составляет около 25%. Способы заражения:

- контактно-бытовой (при поцелуях, совместном пользовании посудой и зубными щетками);

- воздушно-капельный (с капельками слюны, мокроты при чихании или кашле).

Инвазионная форма - трофозоиты, источник заражения - человек.

Патогенное действие. Обычно комменсал, иногда может быть причиной или оказывать отягощающее действие при тонзиллитах.

Лабораторная диагностика. Основной метод обнаружения E. gingivalis -паразитологический - микроскопическое исследование нативных мазков слюны.

Профилактика включает тщательный уход за зубами и ротовой полостью.

1.4 СВОБОДНОЖИВУЩИЕ АМЕБЫ

Свободноживущие амебы Naegleria fowleri, Balamuthia mandrillaris, а также амебы рода Acanthamoeba (A. astronyxis, A. palestinensis, A. castellanii, A. culbertsoni и др.) - факультативные паразиты человека (т.е. паразитический образ жизни для них не обязателен). Эти амебы обитают в почве и теплых пресноводных водоемах (28 °С и выше).

Локализация и патогенное действие. Свободноживущие амебы могут случайно попадать в организм человека и вызывать поражение глаз, ЦНС и кожи. Акантамебиаз, вызываемый амебами рода Acanthamoeba, как правило, связан с поражением глаз и кожи.

Амебы рода Naegleria более патогенны, чем амебы рода Acanthamoeba. Именно они - главная причина острого первичного менин-гоэнцефалита. Смерть больных наступает в течение первой недели после появления первых признаков заболевания.

Церебральные поражения при заражении Balamuthia mandrillaris наблюдают у людей со сниженным иммунитетом - ВИЧ-инфицированных, престарелых и т.д.

Эпидемиологические особенности

Способ заражения. При купании свободноживущие амебы через носоглотку по ходу обонятельного нерва могут проникать в мозг и поражать его (рис. 2.15). В некоторых случаях инвазия может произойти через открытые повреждения на коже или слизистой ротовой полости.

Диагностика. Основной метод - паразитологический, основанный на микроскопическом исследовании нативного или окрашенного препарата.

Профилактика заражений свободноживущими амебами включает:

- соблюдение правил гигиены при пользовании контактными линзами (линзы следует хранить только в специальных стерильных растворах, а не в водопроводной воде или солевых растворах домашнего приготовления);

- воздержание от купания в зараженных водоемах;

- общественно-санитарный контроль воды.

Рис. 2.15. Жизненный цикл Naegleria fowleri

2. КЛАСС ЖГУТИКОВЫЕ (MASTIGOPHORA)

Паразиты человека класса Mastigophora (Жгутиковые) имеют ряд общих морфофизиологических особенностей.

- Органоидами движения служат жгутики и ундулирующая мембрана, причем количество жгутиков может быть различно. В основании каждого жгутика лежит базальное тельце (кинето-сома), с которым связано парабазальное тельце (кинетопласт). Жгутики, кинетосомы и кинетопласты составляют опорно-двигательный аппарат клетки. У некоторых видов встречают дополнительное опорное образование - аксостиль.

- Тело покрыто плотной оболочкой - пелликулой, благодаря которой клетки представителей этого класса сохраняют постоянную форму.

- Клетка может содержать одно или несколько ядер.

- Размножаются бесполым путем по типу митоза.

Среди жгутиковых наибольшее значение в патологии человека имеют представители отрядов Kinetoplastida, Trichomonadida и Diplomonadida.

ЖГУТИКОВЫЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО И МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТОВ

В пищеварительном и мочеполовом трактах человека обитают представители двух отрядов жгутиковых: Diplomonadida и Trichomonadida.

Отряд Diplomonadida

В организме человека паразитирует лишь один представитель отряда Diplomonadida - Gardia intestinalis(кишечная лямблия), возбудитель лямблиоза человека.

2.1.1. Лямблиоз - протозойное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением тонкого кишечника, протекающее как в манифестной форме, так и в виде бессимптомного носительства, принимающее иногда хроническое течение.

Географическое распространение - повсеместно.

Локализация. Основное место обитания кишечной лямблии - верхние отделы тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка). Прикрепляясь к эпителию тонкого кишечника, лямблия использует продукты мембранного пищеварения. Возможно забрасывание лямблий в желчную протоковую систему. Поскольку желчь является неблагоприятной средой для жизни паразитов, они могут там сохраняться лишь в редких случаях, при наличии в гепатобилиарной системе патологических изменений, вызванных другими причинами. В связи с этим должны быть правильно оценены клинические данные о сочетании лямблиоза с дисфункцией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Морфология. Лямблии существуют в двух формах:- цисты (2- и 4-ядерные);- трофозоиты (вегетативная форма). Трофозоит имеет грушевидную форму (12-14x5-10 мкм) с билатеральной симметрией. Передняя вентральная часть тела представляет собой присасывательный диск, при помощи которого лямблии прикрепляются к клеткам эпителия кишки. Все органеллы парные. В расширенной части тела симметрично находятся два ядра овальной формы, в центре которых имеется по одной крупной кариосоме. Между ядрами проходят две опорные стержневые нити - аксостили. Парабазальные тела располагаются перпендикулярно по отношению к аксостилю и ближе к середине тела. От блефаропластов (базальных гранул) отходят четыре пары асимметрично расположенных жгутов, с помощью которых лямблии передвигаются.

Циста имеет овальную форму (8-14x6-8 мкм) с толстой двухконтурной оболочкой. Оболочка цисты отчетливо выражена и большей частью отстает от протоплазмы, что отличает цисты лямблий от цист других кишечных паразитов. В цисте распознаются ядра (2-4 штуки), аксостиль, парабазальные тела и сложенный жгутиковый аппарат.

Вегетативные формы обнаруживают в жидких фекалиях и дуоденальном содержимом; цисты - в жидком, оформленном, полуоформленном кале.

Жизненный цикл кишечной лямблии изображен на рис. 2.21.

Эксцистирование. При попадании цисты в пищеварительный тракт из нее в верхнем отделе тонкого кишечника выходит подвижный трофозоит, способный к дальнейшему размножению и расселению. Эксцистирование индуцируют трипсин, химотрипсин и секрет поджелудочной железы, а также среда с рН в пределах 1,3-4,0.

Инцистирование. В дальнейшем часть трофозоитов увлекается пищевыми массами в нижние отделы тонкого, толстого кишечника, где физико-химические условия неблагоприятны для существования этих стадий паразита. Здесь вегетативные формы трасформируются в цисты и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Неинцистированные трофозоиты также выделяются с фекалиями, но они не выживают в окружающей среде.

Рис. 2.21. Жизненный цикл кишечной лямблии (Gardia intestinalis): 1 - инвазионная стадия (проглатывание зрелой цисты, выход из цисты подвижных трофозоитов); 2 - деление; 3 - диагностическая стадия (выделение цист и трофозоитов с фекалиями зараженного человека во внешнюю среду)

Эпидемиологические особенности

Кишечную лямблию относят к числу наиболее широко распространенных кишечных паразитов человека. Зараженность составляет в среднем 2-10%, чаще происходит у детей дошкольного возраста.

Инвазионная стадия - цисты, заражающая доза - 10-100 цист.

Способ заражения - фекально-оральный: при попадании цист в организм человека с водой, пищевыми продуктами, через грязные руки. Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения (в бассейнах, через воду открытых водоемов, водопроводную сеть).

Лямблиоз - антропонозное заболевание. Основной источник заражения - лямблионоситель или больной лямблиозом человек. Наиболее опасен больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться цисты. За сутки зараженный человек может выделить более 18 млрд цист.

Патогенное действие. Подавляющее большинство инфицированных становятся бессимптомными носителями лямблий, клинические формы лямблиоза развиваются не более чем у 10-12% зараженных людей.

Патогенез при лямблиозе связан с травматизацией и раздражением эпителиальных клеток и нервных рецепторов кишечника, что приводит к дисфункции пищеварительного тракта (рис. 2.22). Ухудшается всасывание жиров, витаминов А, С, В₁₂ и других веществ. Наиболее частые проявления первичной инфекции - тошнота, вздутие и урчание в животе, учащенный стул (часто зловонный, жироподобный, пенистый), возможны рвота и схваткообразные боли в эпигастральной области. Эту форму лямблиоза можно купировать в течение нескольких дней, она хорошо поддается химиотерапии, но без специфического лечения у иммунокомпрометированных лиц может приобретать затяжное течение. Отмечены токсическое воздействие продуктами обмена и распада лямблий и, как результат, аллергические проявления, невротические реакции (раздражительность, утомляемость).

Лабораторная диагностика

Основной метод диагностики - паразитологический (микроскопическое исследование мазка фекалий). При острых формах выделение паразита начинается с 5-7-го дня. В жидком кале обнаруживают трофозоиты лямблий, в кашицеобразном и оформленном - цисты. Для повышения эффективности диагностики следует проводить многократное исследование проб кала, особенно при хронических формах лямблиоза.

Возможно исследование дуоденального содержимого и выявление в нем вегетативных форм G. intestinalis.

Иммунологические методы, основанные на обнаружении антител в сыворотке крови (РИФ; ИФА и др.), - косвенные, их можно использовать только для подтверждения этиологического диагноза лямблиоза. Разработаны эффективные методы обнаружения антигенов лямблий в фекалиях (реакция энзиммеченных антител, реакция непрямой иммунофлюоресценции).

Рис. 2.22. Слизистая оболочка кишечника: а - больного лямблиозом; б - здорового человека

Профилактика

- Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей, фруктов).

- Использование дезинфекционных средств, воздействующих на факторы передачи (кипячение питьевой воды, борьба с мухами, обработка дезинфицирующими средствами, особенно в организованных детских коллективах).

- Обеспечение населения безопасной питьевой водой.

- Выявление источника инфекций и своевременное лечение больных лямблиозом.

ТИП CILIOPHORA (ИНФУЗОРИИ), КЛАСС CILIATA (РЕСНИЧНЫЕ ИНФУЗОРИИ)

Паразиты из класса Ciliata (Ресничные инфузории) имеют ряд общих признаков:

- тело инфузорий покрыто плотной пелликулой и сохраняет постоянную форму;

- органоиды движения - реснички;

- ядерный аппарат сложный, в теле присутствуют два ядра - макронуклеус и микронуклеус;

- бесполое размножение - путем поперечного деления надвое; половое размножение включает конъюгацию.

У человека паразитирует только один вид из класса Ciliata - Balantidium coli (кишечный балантидий), который относят к отряду Holotricha (Равноресничные инфузории). Этот паразит - возбудитель балантидиаза.

Балантидиаз - кишечный протозойный зооноз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки и симптомами общей интоксикации, изнурительным поносом и истощением.

Географическое распространение. Балантидиаз у людей встречают повсеместно. Однако очаги болезни чаще регистрируют в теплых и влажных регионах, особенно в районах, где развито свиноводство.

Локализация. У человека кишечный балантидий паразитирует в толстом кишечнике, особенно часто в слепой кишке.

2.3.1. МОРФОЛОГИЯ

Balantidium coli - самое крупное простейшее среди паразитов человека. Этот паразит существует в виде цисты и вегетативной формы.

Вегетативная форма. Тело Balantidium coli имеет яйцевидную форму, длину 30-200 мкм, ширину 20-110 мкм. Тело усеяно продольными рядами коротких ресничек, колебательные движения которых обеспечивают вращательно-поступательное движение возбудителя. На переднем конце тела находится небольшое углубление в виде щели - цитостом (клеточный рот), ведущий в короткий цитофаринкс (клеточную глотку) и заканчивающийся в цитоплазме. По краю ротовой щели и глотки располагаются особо сильно развитые реснички, направляющие пищу в глубину тела паразита. На заднем конце тела находится анальная пора, или цитопрокт (цитопиг). Оболочка тела - пелликула. В зернистой эндоплазме находится бобовидный ядерный аппарат, типичный для инфузорий: макронуклеус, расположенный в центре, и рядом с ним микронуклеус, который часто не виден, так как прикрыт макронуклеусом.

Цисты. Цистообразование происходит в нижних отделах толстого кишечника. Вегетативные формы паразита выделяют вокруг себя двухслойную оболочку, под которой исчезает ресничный покров. Образующиеся цисты имеют округлую форму с диаметром 30-70 мкм. В окрашенных препаратах хорошо виден макронуклеус. Цисты выходят с калом и, попадая в кишечник нового или того же хозяина, дают начало новому поколению балантидиев. Цистообразование в кишечнике человека и выделение цист у больных балантидиазом наблюдают редко.

Рис. 2.50. Морфологические формы Balantidium coli: а - трофозоит (вегетативная форма); б - циста; 1 - цитостом; 2 - цитофаринкс; 3 - пищеварительная вакуоль; 4 - выделительная вакуоль; 5 - макронуклеус; 6 - микронуклеус; 7 - анальная пора

2.3.2 ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

Жизненный цикл Balantidium coli изображен на рис. 2.52.

Рис. 2.52. Жизненный цикл Balantidium coli: 1 - циста; 2 - циста попадает в организм человека при приеме загрязненной воды или пищи; 3 - вегетативная форма; 4 - деление вегетативной формы; 5 - инцистирование

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Случаи балантидиаза регистрируют преимущественно у жителей сельской местности, где развито свиноводство.

Заражение происходит фекально-оральным путем: при заглатывании цист или, реже, вегетативных форм B. coli с водой, овощами и фруктами, контаминированными фекалиями инфицированных балантидиями свиней.

Инвазионная форма - циста. Возможно заражение вегетативными формами.

Балантидиаз - зооноз. Основной источник возбудителя - домашние и дикие свиньи, которые почти поголовно заражены балантидиями и постоянно выделяют с фекалиями цисты этих паразитов.

ДИАГНОСТИКА

Основной метод - паразитологический (микроскопическое исследование мазка свежевыделенных фекалий больного на наличие вегетативных форм и цист паразита). Цисты в фекалиях человека обнаруживают редко. В некоторых случаях используют культуральный метод, но балантидии на различных питательных средах живут недолго, так как погибают из-за отсутствия при культивировании полового процесса - конъюгации.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика балантидиаза состоит в соблюдении правил личной гигиены и санитарно-гигиенических норм при уходе за свиньями, обеззараживании их фекалий. Важное значение имеют своевременное выявление и лечение больных.

ТИП APICOMPLEXA, КЛАСС SPOROZOA (СПОРОВИКИ)

К классу Sporozoa (Споровики) относят исключительно паразитических простейших, хозяева которых - различные беспозвоночные и позвоночные животные. Эта таксономическая группа объединяет простейших, которые вызывают малярию, бабезиоз, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспороз, саркоцистоз. Наибольший ущерб здоровью человека наносят малярийные плазмодии.

- В процессе эволюции споровики приспособились к паразитированию в самых различных органах и тканях (кишечник, печень, почки, кровеносная система и кровь, мышцы, нервная система).

- Все споровики имеют сложные и разнообразные жизненные циклы с чередованием бесполой и половой форм размножения, что обеспечивает, с одной стороны, увеличение числа паразитов в данной особи хозяина, а с другой - образование форм, служащих для заражения новых особей хозяина.

- Представители этого типа имеют общий план строения (рис. 2.53). Апикальный комплекс обнаруживают на стадиях спорозоита и меро-зоита в жизненных циклах этих организмов. Он состоит из коноида, роптрий и микронем.

¦ Коноид - это усеченный конус из микротрубочек, расширяющийся вглубь, участвующий у многих споровиков в процессе проникновения через покровы клетки хозяина.

¦ Роптрии - органеллы, заполненные содержимым, растворяющим покровы клетки; облегчают проникновение паразита внутрь клетки хозяина.

Роль микронем заключается в синтезе веществ, дополняющих секрет роптрий.

¦ На боковых краях паразита расположены одна или две микропоры - место эндоцитоза питательных веществ.

Рис. 2.53. Субмикроскопическое строение спорозоита: 1 - коноид; 2 - микронемы; 3 - микротрубочки; 4 - микропора; 5 - жировая капля; 6 - ядро; 7 - роптрии; 8 - ЭПС; 9 - рибосома; 10 - митохондрия

CRYPTOSPORIDIUM PARVUM

Cryptosporidium parvum - облигатный внутриклеточный паразит, возбудитель криптоспоридиоза человека.

Криптоспоридиоз - антропозоонозная протозойная болезнь с фекально-оральным способом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением пищеварительного тракта, обезвоживанием организма, снижением массы тела. Это типичная оппортунистическая инфекция, нередко приводящая к летальному исходу пациентов с нарушенным иммунным статусом, прежде всего с ВИЧ-инфекцией.

Географическое распространение - повсеместное.

Локализация - проксимальный отдел тонкого кишечника; иногда поражается весь пищеварительный тракт (от пищевода до прямой кишки), а также дыхательная система, желчевыводящие пути.

МОРФОЛОГИЯ

- Ооциста. Размер - 4,5-5 мкм. Имеет округлую форму и содержит 4 спорозоита и резидуальное тело, состоящее из мелких гранул, связанных с мембраной. Стенка ооцисты гладкая, двухслойная. От одного полюса до другого проходит линия - так называемый шов, который раскрывается при эксцистировании. В ооцисте содержится остаточное тело. Спороцист нет, 4 спорозоита лежат в ооцисте свободно (рис. 2.54).

- Спорозоиты размером 4,9-1,2 мкм имеют форму полумесяца с заостренными передними и закругленными задними концами и содержат ядро в задней трети своего тела.

- Трофозоиты - округлой формы, диаметром 2-2,5 мкм, с большим ядром и крупным ядрышком. Это переходные формы от стадии спорозоита к шизонту.

- Шизонт и все последующие стадии располагаются в паразитофорной вакуоли. Шизонт I типа содержит 6-8 мерозоитов, которые отпочковываются в области питающей органеллы. Шизонт II типа содержит 4 мерозоита.

- Мерозоиты имеют форму полумесяца размерами 1x5 мкм. Содержат одно округлое ядро. На переднем конце имеются коноид, полярное кольцо, роптрии, микронемы.

- Микрогаметы образуются из короткоживущего микро-гаметоцита. Незрелая мужская половая клетка образует 14-16 микрогамет клиновидной формы. Микрогаметы лишены жгутиков.

- Макрогаметы образуются из макрогаметоцитов - незрелых женских половых клеток. Макрогаметы имеют размеры 3,2-5,0 мкм и одно крупное ядро, окружены двойной мембраной, которую называют пелликулой.

Рис. 2.54. Схема строения ооцисты Cryptosporidium parvum

2.4.1.2. ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

Жизненный цикл Cryptosporidium parvum со сменой бесполой и половой стадии протекает в организме одного хозяина (гомоксенный тип) (рис. 2.55).

- Эксцистирование ооцисты. Из заглоченной ооцисты в кишечнике хозяина выходят 4 спорозоита, которые прикрепляются к эпителиальной клетке. Находящиеся рядом микроворсинки удлиняются и смыкаются над криптоспоридием, образуя так называемую паразитофорную вакуоль. Таким образом, положение паразита по отношению к клетке хозяина - внутриклеточное, но экстрацитоплазматическое.

- Бесполое размножение (мерогония, шизогония). В клетке хозяина происходит бесполое размножение паразита. В начале образуются меронты (шизонты) I типа, в которых после трехкратного деления ядра образуются 6-8 банановидных мерозоитов. После выхода из клетки мерозоиты вновь внедряются в новые клетки хозяина, где опять развиваются меронты I типа; цикл повторяется неоднократно. Часть мерозоитов развивается в меронты II типа, в которых образуется по 4 мерозоита.

- Половое размножение (гаметогония). Мерозоиты, развивающиеся в меронте II типа, внедряясь в эпителиальные клетки, превращаются в микро- и макрогаметоциты, которые после созревания превращаются в микро- и макрогаметы. В результате слияния гамет образуется зигота.

- Спорогония (образование ооцисты). Зигота покрывается оболочкой, увеличивается в размере и превращается в ооцисту (3-5 мкм). Внутри ооцисты в результате спорогонии формируются 4 инвазионных спорозоита. Спорозоиты имеют форму полумесяца с заостренными передними и закругленными задними концами. Зрелая ооциста выходит в просвет кишечника и с фекалиями выносится во внешнюю среду.

Около 20% ооцист с тонкой оболочкой остается в кишечнике, вызывая аутоинвазию, чем можно объяснить хронический характер криптоспоридоза. 80% ооцист с толстой оболочкой покидает организм, они предназначены для распространения паразита между хозяевами. Весь процесс от проглатывания до выделения вновь образовавшихся ооцист занимает у человека в среднем от 5 до 21 дня. У иммунокомпетентных людей период выделения ооцист обычно продолжается около 2 нед, однако может длиться и более месяца.



2.55. Жизненный цикл Cryptosporidium parvum: 1 - толстостенная ооциста, прошедшая споруляцию, покидает хозяина; 2 - загрязнение воды и пищи ооцистами; 3 - хозяин заглатывает толстостенную ооцисту

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Зараженность криптоспоридиями у больных с диареей в среднем составляет 0,8-7,2%; у ВИЧ-инфицированных - до 50%.

Инвазионная стадия - ооцисты со спорозоитами, выделенные во внешнюю среду инфицированными людьми или животными.

Заражающая доза - 10-100 ооцист.

Основной путь заражения - фекально-оральный (при попадании ооцист с контаминированными продуктами или водой).

Для криптоспоридиоза характерна аутоинвазия.

Источник заражения человека

- Сельскохозяйственные животные (телята, поросята и др.) - мощный источник заражения, поэтому криптоспоридиоз известен как болезнь ветеринаров. Виды криптоспоридии, паразитирующие у млекопитающих, отличаются невысокой видовой специфичностью. Телята могут заражаться от поросят, крыс, мышей. Человек заражается от животных, и наоборот.

- Больной или бессимптомный носитель криптоспоридий (чаще - для городского населения).

ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ

Криптоспоридии поражают поверхностный слой эпителия. Патогенное действие связано с изменениями в инфицированной клетке: укорачивание и атрофия микроворсинок, дегенерация энтероцитов, что приводит к сокращению функционирующей поверхности пораженной слизистой. Поражения криптоспоридиями не ограничиваются слизистой оболочкой тонкой кишки. Возбудитель обладает тропизмом к эпителию, поэтому его можно обнаружить в желчевыводящих путях, толстой кишке, в легких, глотке.

Криптоспоридиоз у иммунокомпетентных людей - острое, непродолжительное заболевание, продолжающееся 4-10 дней, редко - до 20 дней. Заболевание заканчивается выздоровлением без лечения. Ведущий симптом криптоспоридиоза - водянистая диарея (частота стула - до 25 раз в сутки). Клиническое выздоровление опережает по срокам паразитологическое.

Криптоспоридиоз у больных с иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфицированных) - тяжелое диарейное заболевание с хроническим течением, продолжающееся месяцами и нередко заканчивающееся летальным исходом. Заболевание осложняется дессиминацией паразита с поражением желчевыводящей системы, дыхательных путей. В Африке криптоспоридиоз и сопутствующее ему истощение послужило основанием для названия СПИДа «slim disease», что означает «болезнь, приводящая к исхуданию».

ДИАГНОСТИКА

- Основной метод - паразитологический (микроскопическое исследование мазка фекалий, окрашенного по Цилю-Нильсену; ооцисты при этом приобретают разные оттенки ярко-красного цвета (рис. 2.56).

- Серодиагностика (ИФА, РИФ и др.) основана на обнаружении специфических антител в крови хозяина в ответ на инвазию криптоспоридиями.

- Для выявления антигенов ооцист в фекалиях больного используют моноклональные антитела, меченные флуоресцином.

ПРОФИЛАКТИКА

- Обработка помещения дезинфицирующими средствами. Ооцидно действуют только 10% раствор формалина и 5% раствор аммиака.

- Меры личной профилактики (тщательное мытье рук, овощей, кипячение воды). При температуре выше 45 °С ооцисты погибают в течение 20 мин.

- Контроль качества воды и защита водных объектов от загрязнения.

TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii, или просто токсоплазма, - облигатный внутриклеточный паразит, возбудитель токсоплазмоза человека и животных.

Токсоплазмоз - зоонозная протозойная болезнь с пероральным и трансплацентарным механизмами передачи возбудителя. Характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, миокарда, скелетных мышц и других органов и тканей, протекающая в виде бессимптомного носительства или острого заболевания различной степени тяжести (клинические проявления зависят от состояния иммунной системы человека).

T. gondii способна поражать плод, и развивающийся при этом врожденный токсоплазмоз уже более 40 лет привлекает к себе пристальное внимание исследователей и врачей.

Еще одна особенность T. gondii: хроническая форма токсоплазмоза может реактивироваться даже спустя длительное время (10-20 лет) при возникновении иммунодефицита. По этой причине токсоплазмоз занял важное место в ряду других оппортунистических СПИД-ассоциированных инфекций.

Географическое распространение - повсеместно.

Локализация - клетки различных органов человека: головной мозг, ткани глаза, сердечные и скелетные мышцы, матка, легкие, оболочки плода и др. (рис. 2.57, а, б).

МОРФОЛОГИЯ

Стадии бесполого размножения - эндозоиты, брадизоиты и тканевые цисты - обнаруживают как у окончательного, так и у промежуточного хозяина.

- Эндозоит, или трофозоит, или тахизоит, - вегетативная быстроразмножающаяся форма T. gondii. На этой стадии паразит имеет вид апельсиновой дольки или полумесяца длиной 4-7 мкм и шириной 2-4 мкм; передний конец сужен, на нем находится коноид. От коноида внутрь тела отходят трубочки, заканчивающиеся мешковидными расширениями (роптриями) в количестве 2-14. Они содержат вещества, облегчающие проникновение паразита в клетки хозяина. Ядро имеет диаметр 1,5-2 мкм. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма паразита окрашивается в голубой цвет, ядро - в рубиново-красный.

- Брадизоит, или цистозоит, - медленно делящаяся форма T. gondii, которая образует внутриклеточные скопления, имеющие собственную оболочку (тканевые цисты). Брадизоиты - основная форма существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев, морфологически они схожи с эндозоитами.

- Тканевая циста - латентная инвазивная форма T. gondii, которая содержит 3000-5000 медленно делящихся брадизоитов. Эта структура правильной сферической формы около 100 мкм в диаметре очень устойчива к различным воздействиям и сохраняется в организме хозяина десятки лет. Большая часть тканевых цист локализуется в скелетных мышцах, миокарде и ЦНС.

- Мерозоит - подвижная форма T. gondii, образующаяся при делении шизонта и способная к внедрению в новые клетки, размером 5-8x1-2 мкм; имеет характерную для споровиков ультратонкую организацию.

- Шизонт - трофозоит (вегетативная форма) T. gondii. Окружен пелликулой, которая состоит из внутренней и наружной мембран, содержит одну или несколько митохондрий, рибосомы, ядро, хорошо развитый эндоплазматический ретикулум; подпелликулярные микротрубочки отсутствуют.

Стадии полового размножения - микрогаметы, макрогаметы, ооцисты - обнаруживают только у окончательного хозяина.

- Микрогаметы - сильно вытянутой формы с острыми концами, 3 мкм в длину, имеют два жгутика (третий - рудиментарный), с помощью которых перемещаются к макрогамете.

- Макрогаметы - округлой формы, до 10-12 мкм в длину, имеют крупное ядро, в цитоплазме имеется много рибосом и митохондрий, накапливается гликоген.

- Ооцисты - округлые, диаметром 9-11x10-14 мкм, с бесцветной двухслойной оболочкой. Зрелые ооцисты внутри разделяются на две спороцисты с четырьмя банановидными спорозоитами в каждой. Спороцисты также покрыты двухслойной оболочкой и имеют размеры 6-7x4-5 мкм. Ооцисты выделяются с испражнениями кошки и при благоприятных условиях во внешней среде сохраняются до года и более. Спорозоиты морфологически сходны с эндозоитами, размеры - 8x2 мкм.

ЦИКЛ РАЗВИТИЯ

В жизненном цикле возбудителя токсоплазмоза различают две фазы:

- кишечную - развитие паразита в клетках слизистой оболочки кишечника окончательного хозяина (кошки);

- внекишечную - развитие в тканях промежуточного хозяина (грызуна).

Развитие в окончательном хозяине

Окончательные хозяева T. gondii - представители семейства Кошачьи, в клетках слизистой оболочки кишечника которых происходят шизогония, гаметогония, оплодотворение и начало спорогонии. Кишечная фаза заканчивается формированием незрелых ооцист, выделяющихся с фекалиями во внешнюю среду. Окончательный хозяин заражается перорально как зрелыми ооцистами со спорозоитами из внешней среды, так и эндозоитами или тканевыми цистами с цистозоитами, заглоченными с тканями промежуточных хозяев.

Бесполое размножение (шизогония). При попадании в кишечник кошки зрелых ооцист, цист токсоплазм освободившиеся от них спорозоиты проникают в клетки эпителия тонкого кишечника и начинают размножаться путем шизогонии. В результате бесполого размножения из одного шизонта образуются 4-30 мерозоитов.

Половое размножение (гаметогония). После нескольких последовательных шизогоний мерозоиты образуют незрелые половые клетки - микро- и макрогаметоциты. Из этих клеток образуются зрелые половые клетки - микро- и макрогаметы. Оплодотворение - слияние макро- и микрогамет - происходит в клетке эпителия, в результате чего образуется зигота, которая формирует плотную оболочку и превращается в незрелую ооцисту.

Начало спорогонии (образование незрелой ооцисты). Зигота формирует плотную оболочку и превращается в незрелую ооцисту. Ооцисты выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Экскреция продолжается 7-20 дней. За сутки с испражнениями может выделяться до 10 млн ооцист (рис. 2.59). Ооцисты, выделяемые кошками, неинвазивны, так как завершение спорогонии в них возможно только при определенных условиях внешней среды.

Развитие во внешней среде. Завершение спорогонии (образование зрелой ооцисты). При достаточной влажности, температуре и доступе кислорода через несколько дней (2-3 дня при температуре 24 °С) внутри ооцисты формируются две спороцисты с четырьмя банановидными спорозоитами в каждой. Зрелые ооцисты со спорозоитами - инвазионные стадии паразита как для окончательного хозяина, так и для промежуточных хозяев, в том числе и для человека.

Развитие в промежуточном хозяине. Промежуточные хозяева T. gondii - птицы, мышевидные грызуны, человек, кошачьи и другие млекопитающие.

Бесполое размножение (эндодиогения, эндополигения)

В клетках различных тканей промежуточных хозяев происходит бесполое размножение:

- эндодиогения - образование двух дочерних клеток внутри материнской;

- эндополигения - образование более двух дочерних клеток (рис. 2.60).

В тонком отделе кишечника под влиянием протеолитических ферментов спорозоиты, высвободившиеся из ооцист, или цистозоиты, вышедшие из цист, или эндозоиты проникают в эпителиальные клетки слизистой кишечника, в том числе макрофаги, где начинается бесполое размножение - эндодиогения. В результате размножения развиваются эндозоиты. Вновь образовавшиеся эндозоиты активно внедряются в соседние клетки. В тонкой кишке хозяина образуются местные некротические очажки, откуда эндозоиты могут попасть в кровеносные и лимфатические сосуды и далее - в различные ткани по всему организму. Размножаются они только в живых клетках, где их скопление напоминает цисту. Нежная оболочка вокруг таких скоплений паразитов образуется клеткой хозяина в условиях острой стадии токсоплазм. Собственной оболочки эти скопления не имеют, поэтому их называют псевдоцистами. По мере формирования иммунного ответа число токсоплазм, циркулирующих в крови, уменьшается, в дальнейшем они полностью исчезают из крови, проникая внутрь клеток. Постепенно вокруг скоплений эндозоитов образуется паразитарная оболочка, и токсоплазма переходит в новую стадию - истинную тканевую цисту. В образовании сложной оболочки цисты принимают участие сами паразиты, и происходит это при хроническом токсоплазмозе. Такие оболочки непроницаемы для антител и обеспечивают жизнеспособность паразита в течение многих лет, а иногда и пожизненно. С формированием цисты эндозоиты в ней превращаются в новую стадию - цистозоиты, или брадизоиты. В зрелой цисте может быть несколько тысяч цистозоитов. Таким образом, промежуточные хозяева - носители тканевых стадий паразита (цист с эндозоитами).

Рис. 2.60. Схема эндодиогении токсоплазм

Жизненный цикл T. gondii представлен на рис. 2.61.



Рис. 2.61. Жизненный цикл Toxoplasma gondii.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Источник возбудителя

Токсоплазмоз - зооноз. В природных очагах токсоплазмы выявлены почти у всех обследованных видов млекопитающих, птиц и рептилий (более 400 видов животных). Становясь добычей кошек, они поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Среди домашних и сельскохозяйственных животных токсоплазмы найдены у собак, овец, свиней, лошадей, крупного рогатого скота, кур, уток и др. Грызуны, свиньи, собаки и некоторые другие животные способны передавать паразита нескольким поколениям трансплацентарным путем (у мышей - до 10-го поколения). У плотоядных животных возможна передача паразита без участия кошек.

...