Клинико-диагностическая роль скрининговых тестов нарушений гемостаза: АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

Клинико-диагностическая роль скрининговых тестов нарушений гемостаза: АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ.

Содержание

Введение

1. Скрининговые тесты

2. АЧТВ

2.1 Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ

2.2 Диагностическое значение АЧТВ

2.3 Выявление дефицита факторов с использованием принципа заменных проб

2.4 Использование АЧТВ для выявления волчаночного антикоагулянта

2.5 Использование АЧТВ для контроля гепаринотерапии

2.6 Контроль лечения гирудином

3. Протромбиновое время

3.1 Протромбиновый тест (ПТ) по Квику

3.2 Протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (MHO)

3.3 Интерпретация результатов

4. Тромбиновое время

Заключение

Список использованных источников

Введение

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогостоящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для уточнения характера нарушений для всех пациентов - практически недоступная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента.

На первом этапе для уточнения направленности нарушений необходимо провести тесты, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза. Поскольку в разных лабораториях при анализе гемостаза преследуются разные цели, перечень тестов, входящих в гемостатический скрининг для данной лаборатории, может отличаться от такового в других лабораториях. Однако существует набор тестов, традиционно называемых (и рекомендуемых) скрининговыми для диагностики состояния системы гемостаза. Обычно к ним относят определение времени кровотечения и несколько тестов, оценивающих состояние плазменного звена гемостаза, которые входят как основной компонент в понятие коагулограммы. Наиболее полно этапность разработана для диагностики геморрагических нарушений. Скрининговые тесты:

Время кровотечения.

Количество тромбоцитов.

АЧТВ.

Протромбиновое время (по Квику).

Тромбиновое время и/или фибриноген.

1. Скрининговые тесты

Для пациентов с тромботическими заболеваниями адекватного скрининга для диагностики нарушений системы гемостаза не разработано. Однако есть возможность контроля активности самого процесса патологического тромбообразования на основе анализа концентрации маркеров тромбообразования. Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АЧТВ, на состояние внешнего каскада - ПВ.

Таблица 1.

АЧТВ	Протромбиновое время (ПВ)
Оценка активности ВМК, прекалликреина, факторов XII, XI, IX, V, X, VIII, протромбина	Оценка активности факторов V, X, VII, протромбина
Контроль за лечением гепарином	Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами
Определение волчаночного антикоагулянта

Несмотря на то что в тестах АЧТВ и ПВ участвует большинство плазменных факторов, далеко не во всех случаях при патологии того или иного звена или действии лекарственных препаратов эти показатели меняются. Коагулограмма - это комплексный анализ по многим тестам, совокупность которых может позволить определить конкретную причину нарушения свертывания крови.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время

В названии АЧТВ (иногда его обозначают как активированное парциальное тромбопластиновое время, АПТВ) слово «частичное», или «парциальное», указывает на то, что в тесте используются реагенты, содержащие фосфолипиды, а не тканевые факторы (в этом отличие от ПВ, где используется тканевой тромбопластин).

АЧТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы, скрининговой диагностики волчаночного антикоагулянта и слежения за антикоагулянтным действием гепаринов. АЧТВ - более значимый тест для первичного выявления патологии, чем ПВ, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит факторов VIII и IX соответственно) и наличие волчаночного антикоагулянта.

2.1 Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ

Нормальные значения теста АЧТВ зависят от используемых реактивов и приборов. Большое значение имеет преаналитическая стадия: принимаемые пациентом лекарственные препараты, правильность взятия крови, использованный антикоагулянт, условия хранения и транспортировки пробы и т. д. Охлаждение пробы ведет к активации контактной фазы in vitro. Стабильность пробы зависит от применяемых пробирок. Поэтому каждая лаборатория должна нарабатывать собственные нормы. До настоящего времени практически нет системы межлабораторной стандартизации теста АЧТВ, приборная и реагентная база этого теста пока не поддаются стандартизации. Рекомендуется корректировать нормы для каждой серии реактивов. Опытным путем следует удостовериться в качестве АЧТВ-реактивов, которые должны отвечать следующим критериям:

Иметь одинаковые диапазоны нормальных значений для разных серий реактивов от одного производителя.

Должны выявлять клинически значимое снижение факторов свертывания удлинением времени образования сгустка (т. е. результаты должны соответствовать клиническим проявлениям гипокоагуляции).

Быть чувствительными к антикоагулянтному эффекту гепарина, при этом не проявлять слишком высокой чувствительности при использовании гепарина в терапевтической концентрации.

Выявлять наличие волчаночного антикоагулянта, для этого рекомендуется использовать, в частности, 2 набора с разной чувствительностью к волчаночному антикоагулянту.

Предпочтительно использовать готовые реактивы, что уменьшает ошибку оператора.

Время преинкубации в тесте АЧТВ имеет большое значение для выявления патологии гемостаза. При коротком времени от момента добавления активаторов (каолин и кефалин) до момента внесения СаС1₂ тест АЧТВ получается достаточно длительным и нестабильным. Опыт показывает, что 30 с преинкубации недостаточно, однозначные стабильные результаты гарантированно получаются после 600 с преинкубации. Однако такая длительная преинкубация нетехнологична. Общепринятой считается преинкубация 60 с, при которой нестабильность не приводит к искажениям результатов, которые бы значимо влияли на диагностические характеристики теста.

Тем не менее при дефицитной плазме по одному из факторов контактной фазы (XII, XI, пре-калликреин, ВМК), особенно прекалликреину, длительная фаза преинкубации с активаторами создает условия для нивелирования результатов. Только при коротком периоде преинкубации в этих условиях удается выявить дефицит фактора, при 60-минутной преинкубации часто дефицит факторов контакта не выявляется. Результаты будут ложно «нормальными», что ведет к ошибочному диагнозу.

2.2 Диагностическое значение АЧТВ

скрининговый тест тромбопластиновый лечение

Укорочение А ЧТВ иногда определяется у больных с тромбофилией. Это может быть связано с резистентностью фактора V к активному протеину С, повышенным уровнем фактора VIII или активированных факторов свертывания. Однако чаще всего укорочение АЧТВ объясняется нарушениями работы с кровью на преаналитическом этапе.

Удлинение А ЧТВ происходит при:

· врожденном или приобретенном дефицитефакторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекалликреина, ВМК;

· снижении активности ф-VIII на фоне болезни Виллебранда;

· лечении гепарином, гирудином или апротинином (ингибитор контактной фазы коагуляции);

· присутствии в крови ПДФ, волчаночного антикоагулянта;

· нарушении функции печени;

· коагулопатии потребления (ДВС-синдром);

· тяжелой дисфибриногенемии или афибриногенемии.

Важно подчеркнуть (обычно это не учитывается), что при хранении снижается стабильность пробы, особенно от больных, которым вводился гепарин. В результате резко увеличивается вариация данных АЧТВ, регистрируемых подряд из одной пробы.

Реактивы, используемые для постановки АЧТВ, не стандартизуются. Поэтому свойства реактивов должны быть известными, лучше пользоваться реактивами от одного производителя. Набор реактивов для АЧТВ содержит активатор контактной фазы и фосфолипиды. СаС1₂ добавляется в пробу отдельно как стартовый реактив. Контактный активатор - это высокодисперсионная суспензия отрицательно заряженных частиц каолина (белая глина) или эллаговая кислота, полифенол или сульфатиды (отрицательно заряженные сульфатированные липиды) в смеси с каолином. Фосфолипиды используют или синтетические, или выделенные из тканей животных (мозг кролика) или из сои. Лучшие результаты достигаются при использовании смеси разных фосфолипидов, включая отрицательно заряженный фосфатидилсерин. Вид и концентрация фосфолипидов - более важный компонент для характеристики набора АЧТВ, чем компоненты контактной фазы активации. Стабилизация реактива обеспечивается в первую очередь ионной силой раствора и свойствами буферной системы, это во многом влияет на коагуляционные свойства АЧТВ-реактива.

Чувствительность теста АЧТВ к разным изменениям гемостаза в значительной мере связана со свойствами используемых в тесте реактивов. Большинство тест-наборов АЧТВ (но не все) чувствительно к снижению активности факторов VIII или IX. Однако умеренное снижение активности ф.IХ может не вызывать удлинения АЧТВ при высокой активности ф.VIII, несмотря на наличие геморрагических проявлений у пациента. При дефиците других факторов чувствительность теста значительно варьирует, однако при остатке фактора <10% нормы АЧТВ во всех случаях удлиняется.

Фактор VIII является острофазным белком, повышается при воспалительных реакциях, травмах. Данный факт необходимо учитывать при интерпретации укорочения АЧТВ в этих случаях. АЧТВ - менее чувствительный тест на выявление патологии на общем этапе коагуляции и недостаточности фибриногена, чем ПВ.

Чувствительность АЧТВ к волчаночному антикоагулянту варьирует в зависимости от реактива (от полного отсутствия удлинения АЧТВ до значительного удлинения).

В присутствии ПДФ происходит значительное удлинение АЧТВ. Следует отметить, что ингибирующий эффект зависит от используемых реактивов для определения АЧТВ.

2.3 Выявление дефицита факторов с использованием принципа заменных проб

АЧТВ используется для выявления дефицита отдельных факторов плазменного гемостаза, для этого применяются заменные пробы с контрольными плазмами, дефицитными по конкретному фактору. Например, при гемофилии А (дефицит фактора VIII) тест АЧТВ с плазмой больного пациента будет соответственно удлинен. При добавлении к такой плазме контрольной плазмы, истощенной по фактору VIII, восстановления времени коагуляции в тесте АЧТВ не произойдет. Это доказывает, что в плазме больного и в контрольной, истощенной по фактору VIII, отсутствует один и тот же компонент. Если же к плазме больного гемофилией А добавить плазму, истощенную по другому фактору (например, IX), то время свертывания в тесте АЧТВ восстановится до нормальных значений, так как в этой плазме присутствует фактор VIII, с недостатком которого было связано удлинение АЧТВ плазмы больного гемофилией А. Эта методика позволяет диагностировать дефицит того или иного плазменного фактора.

2.4 Использование АЧТВ для выявления волчаночного антикоагулянта

Волчаночный антикоагулянт может удлинять как АЧТВ, так и ПВ, однако тест АЧТВ, как правило, более чувствителен. В то же время эффект волчаночного антикоагулянта в значительной степени зависит от состава фосфолипидов в реагентах. Если при добавлении к плазме больного с удлинением АЧТВ контрольной плазмы, содержащей все факторы, АЧТВ восстанавливается, то в плазме больного был дефицит фактора. Если АЧТВ не восстанавливается в полной мере, то в плазме больного присутствует ингибитор, в частности, им может быть волчаночный антикоагулянт, который блокирует фосфолипидную матрицу. Чувствительность к волчаночному антикоагулянту проявляют отрицательно заряженные фосфолипиды, поэтому тест зависит от реактивов. В некоторых лабораториях применяются 2 набора реактивов для теста АЧТВ, по-разному чувствительные к волчаночному антикоагулянту. В то же время присутствие волчаночного антикоагулянта отмечается у пациентов, склонных к тромбозам. Поэтому удлинение АЧТВ при наличии тромбоза сразу настораживает на присутствие волчаночного антикоагулянта.

Трудность вызывает ситуация с транзиторным повышением волчаночного антикоагулянта при инфекции или лечении некоторыми препаратами, при которых нет клинических проявлений. Например, гепарин оказывает синергичный эффект с волчаночным антикоагулянтом, вызывая слишком сильное удлинение времени свертывания. В этом случае изменение АЧТВ будет указывать на передозировку гепарина. В то же время использование реактивов, нечувствительных к волчаночному антикоагулянту, покажет относительно адекватное изменение АЧТВ на вводимую дозу гепарина. Поэтому еще раз рекомендуем использовать для постановки АЧТВ реактивы с разной чувствительностью к волчаночному антикоагулянту.

2.5 Использование АЧТВ для контроля гепаринотерапии

Лечение гепарином контролируется тестом АЧТВ. Общепринято, что при использовании нефракционированного гепарина «терапевтический диапазон» достигается при удлинении АЧТВ в 1,5-2,5 раза. АЧТВ - тест более чувствительный к присутствию гепарина, чем ПВ, в то же время сильно зависит от качества применяемых реактивов. Это, вероятно, связано с тем, что реактивы при выполнении АЧТВ добавляются последовательно. Сначала вводится каолин и кефалин и проводится преинкубация в отсутствии ионов Са. В этот период происходит: 1) максимальная активация факторов XII и XI; 2) инактивация антитромбином и гепарином следов тромбина и других активных факторов. Затем при добавлении Са практически отсутствует активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V по механизму обратной связи. Если же в пробе не было гепарина, то активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V сохранен. Такое же объяснение, по-видимому, справедливо к оценке действия гирудина, эффект которого также регистрируется тестом АЧТВ, но не ПВ.

Реактивы в тесте АЧТВ имеют разную чувствительность к гепарину и ингибитору внешнего пути (ИВП, TFPI), который повышается в пробах пациентов, леченных гепарином. Это приводит к тому, что при использовании малочувствительных гепаринов однотипное удлинение АЧТВ достигается при разных концентрациях гепарина, а при использовании высокочувствительных реактивов нетерапевтические малые дозы будут существенно удлинять АЧТВ-тест. Кроме того, сам гепарин имеет разные свойства, варьирует по размеру, степени очистки, активности in vivo и in vitro. У пациентов во время инфузии гепарин представлен нативной молекулой, а через некоторое время гепариноподобный эффект оказывают его дериваты, но уже с другой антикоагулянтной активностью. Причем продукты метаболизма гепарина по-разному влияют на нейтрализацию фактора 4 тромбоцитов (освобождается из тромбоцитов in vivo и in vitro, особенно при нарушениях преаналитического этапа, что может существенно изменять показатели гемостаза), а также на антитромбиновую и анти-Ха-активность. Поэтому не имеет большого смысла тестировать реактивы на чувствительность к гепарину, эти результаты дают сугубо ориентировочную информацию, особенно на контрольной плазме. Для большей уверенности иногда строят «кривую чувствительности к гепарину», используя для этого пул-плазму от пациентов, которые в недавнем прошлом успешно лечились гепарином.

Некоторые АЧТВ-реагенты настолько чувствительны к присутствию гепарина, что вообще не регистрируют свертывание при концентрации гепарина даже в терапевтической концентрации. Кроме того, коммерческие гепарины разные. Гепарин - это глюкозаминогликан, получаемый путем экстракции в основном из тканей легких крупного рогатого скота или свиньи или из слизистой оболочки кишечника быков. Слабо очищенная фракция - это нефракционированный гепарин, он имеет молекулярную массу от 5000 до 30 000 Да, в основном ингибирует тромбин и фактор Ха. С недавнего времени стали широко использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ), который получают из нефракционированного гепарина путем энзиматической и химической деградации.

Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином

Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином рекомендуется на основе теста анти-Ха (единица измерения - анти-Ха-МЕ/мл), ставить который следует перед очередным введением препарата. Тест анти-Ха заключается в измерении оставшегося Ха с использованием специфического хромогенного субстрата.

2.6 Контроль лечения гирудином

АЧТВ применяется для контроля лечения гирудином. Гирудин - антикоагулянт слюны медицинской пиявки. Это полипептид, состоящий из 65 аминокислот, имеющий молекулярный вес около 7000 Да. Гирудин - высокоспецифичный ингибитор действия тромбина, он необратимо блокирует активные центры тромбина и центры связывания тромбина на фибриногене. Тем самым блокируется переход фибриногена в фибрин. Гирудин не взаимодействует с AT, он действует как прямой ингибитор свертывания крови. Передозировка гирудином может привести к тяжелым кровотечениям. После подкожного или внутривенного введения гирудин быстро распределяется по кровотоку и межклеточному пространству. Он не метаболизируется печенью, а выводится через почки, период полувыведения у здоровых людей от 60 до 120 минут. Особенно тщательно контроль за применением гирудина следует проводить у больных с нарушением почечной функции, при ожирении и у детей. Гирудин показан у больных с гепарин-индуцированной тромбоцито-пенией.

АЧТВ-реактивы существенно отличаются по чувствительности к выявлению антикоагу-лянтного эффекта гирудина. Многие наборы регистрируют «эффект плато» с гирудином, т. е. при увеличении дозы гирудина не удлиняется АЧТВ, что может быть условием передозировки гирудина.

3. Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) - широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.УП, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих специальную программу).

ПВ удлиняется при:

дефиците факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена, в том числе при тяжелых заболеваниях печени, при наличии аутоантител против факторов свертывания. Чувствительность к недостатку протромбина и фибриногена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку других вышеперечисленных факторов;

иногда в присутствии волчаночных антикоагулянтов.

Несколько типов реагентов для постановки ПВ используется в КДЛ:

Рекомбинантные ПВ-реактивы

Рекомбинантный тканевой фактор, Са²⁺, фосфолипиды, буфер, стабилизаторы.

Тканевые тромбопластины

Экстракты тканей, богатые тканевым тромбопластином (печень, мозг кролика, быка, свиньи, плацента человека).

* Комбинированные тромбопластины

Тканевой тромбопластин, разведенный в растворе фибриногена быка; его целесообразно использовать при контроле за лечением непрямыми антикоагулянтами.

Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсерийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть <10 с, особенно в тех случаях, когда определение проводится в относительных единицах или процентах. На результат протромбинового теста (ПТ) могут влиять патологические ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продукты его деградации (ПДФ) или миеломные белки (парапротеины).

Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:

время свертывания в секундах;

протромбиновый индекс (ПИ), который определяется как

ПИ=время свертывания нормальной плазмы/ время свертывания плазмы больного 100%

3) протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как

ПО= время свертывания плазмы больного / время свертывания нормальной плазмы 100%

ПТ по Квику - % от нормы, которая определяется по калибровочному графику;

международное нормализованное отношение (MHO), которое представляет собой ПО, возведенное в степень Международного индекса чувствительности (МИЧ):

МНО=ПО^МИЧ

Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показателями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного пациента, полученные в разных лабораториях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количеством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.

3.1 Протромбиновый тест (ПТ) по Квику

Методика выполнения ПТ-теста была предложена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состоит в определении времени свертывания цитратнои плазмы после добавления тромбопластина и Са²⁺.

В тесте протромбиновое время по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровочный график с использованием разведений стандартной плазмы. График имеет форму логарифмической зависимости. Для вычислений вручную можно использовать линелизацию графика в координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% --0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, так как возможно отклонение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПВ является то, что разведение плазмы моделирует только снижение концентрации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в печени или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонистов (непрямых антикоагулянтов) концентрация факторов может быть близкой к норме, но их функциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использовать при постановке коагулограммы для выявления механизмов нарушения свертывания крови.

Наклон калибровочной кривой может зависеть от того, какой буфер или физиологический раствор были использованы для разведений. Разведенная плазма нестабильна, поэтому растворы разведенной контрольной плазмы хранить не рекомендуется, необходимо использовать столько исходной плазмы, сколько требуется для серии разведений и не больше.

При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не решена до настоящего времени. Две основные причины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций, и суммарная скорость зависит от многих параметров. Во-вторых, время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.

3.2 Протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (MHO)

Современные коагулометры программируются на вычисление MHO. Стандартизованный протромбиновый тест был разработан Международным комитетом по стандартизации в гематологии и Международным комитетом по тромбозу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его основе лежит наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени, определенными с разными тромбопластинами. На практике это означает, что значения ПО, определенные с использованием разных тромбопластинов, могут быть приведены путем возведения в степень, представляющую собой МИЧ используемого тромбопластина, к величине, которая была бы получена при определении факторов протромбинового комплекса с первичным стандартом тромбопластина. Эту величину было предложено называть MHO - международным нормализованным отношением (INR - английская аббревиатура). По рекомендации ВОЗ определение МИЧ (ISI - английская аббревиатура) является обязанностью производителей тромбопластина, которые должны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых ими тромбопластинов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, чувствительность которого принята за единицу.

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами

При приеме непрямых антикоагулянтов меняются как внешний, так и внутренний пути активации протромбиназы, однако эффект непрямых антикоагулянтов в большей степени сказывается на внешнем каскаде, и соответственно больше меняется ПВ, чем АЧТВ.

При терапии непрямыми антикоагулянтами использование MHO позволяет оценивать степень гипокоагуляции независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2).

Ограничения использования MHO

Имеются достаточно значительные ограничения в использовании MHO в лабораторной практике:

· MHO не может использоваться на начальном этапе лечения непрямыми антикоагулянтами, так как существующие различия между разными тромбопластинами вносят слишком большие флуктуации на этом этапе, которые не могут быть компенсированы производителями реагентов.

· MHO не используется для контроля и мониторинга состояния внешнего каскада активации протромбиназы в общей популяции пациентов, не принимающих непрямых антикоагулянтов. В этом случае нужно использовать ПТ, различия в определении которого сохраняются между разными лабораториями.

3.3 Интерпретация результатов

ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повышены) - врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нарушением функции, дефицит витамина К (холестаз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение антикоагулянтами непрямого действия, гипофибриногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-син-дром, присутствие ингибиторов свертывания (гепарин, ПДФ).

ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO снижены) - состояние гиперкоагуляции, массивное поступление тканевого тромбопластина в кровоток (травма, некроз), повышенная свертываемость во время беременности и после родов.

4. Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и на антикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистрируется по свертыванию плазмы при добавлении к ней низкой или средней концентрации тромбина (бычьего или человеческого). ТВ определяется в основном количеством и качеством фибриногена и присутствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме присутствует гепарин, то комплекс гепарин-антитромбин быстро нейтрализует добавленный тромбин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на присутствие гепарина. В то же время известно, что чувствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ионной силы тест-системы, свойств тромбина (происхождение и степень очистки), т. е. в значительной степени определяется составом набора реагентов.

Увеличение ТВ происходит также в присутствии относительно высокой концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдаемой при назначении тромболитической терапии, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при дисфибриногенемиях. Результат определяется не только общим количеством ПДФ, но и их составом. Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты теста.

Иногда удлинение ТВ наблюдается в присутствии аутоантител к тромбину или парапротеинов при миеломной болезни, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина. Ингибиторами полимеризации фибрин-мономеров могут быть IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и реп-тилазное время. Аутотела к тромбину подавляют только ТВ и не влияют на рептилазное время.

К увеличению ТВ приводят:

* снижение концентрации фибриногена менее 0,5 г/л (врожденная или приобретенная гипо/афибриногенемия);

качественные изменения молекулы фибриногена (дисфибриногенемия);

присутствие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные белки) ингибиторов тромбина и фибринообразования;

наличие парапротеинемии, уремии, в некоторых случаях волчаночных антикоагулянтов.

Пределы нормальных значений ТВ зависят от условий постановки метода и должны определяться в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не стандартизован, в разных лабораториях могут использоваться разные концентрации тромбина. Тест может выполняться в модификациях, в частности после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом. Тест практически не пригоден для мониторинга за лечением гепарином или гирудином, так как результаты зависят от состояния системы фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характеризуется очень малым временным интервалом. Результаты во многом зависят от того, на каком коагулометре проводилось исследование - механическом или оптическом, но в любом исполнении характеризуются низкой воспроизводимостью.

Заключение

Кровь - важнейшая интегрирующая система, которая обеспечивает обмен метаболитами и информацией между тканями и клетками, пластическую и защитную функции организма. Протекая по закрытому контуру, кровь контактирует со всеми органами. Общая поверхность капилляров человеческого организма составляет около 1000 м². Многообразие и важность функций, огромная протяженность приводят к значительной уязвимости системы кровообращения. Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями. Огромное значение системы гемостаза в патогенезе заболеваний современного человека доказывается статистикой: такие гемостатические нарушения, как атеротромбоз и ДВС, являются причиной смерти более чем в половине всех случаев. Неправильно и несвоевременно диагностированные геморрагические заболевания также вносят свою печальную лепту в смертность, особенно в практике акушеров-гинекологов и педиатров. Неконтролируемое применение препаратов, прямо или косвенно воздействующих на гемостаз, может оказаться опаснее самого заболевания. Из вышесказанного следует, что лабораторная диагностика состояния системы гемостаза - важнейший фактор эффективности лечения многих заболеваний и снижения смертности населения. АЧТВ, МНО, ПТИ, ТВ - важнейшие лабораторные показатели гемостаза.

Список использованных источников

1. Дмитриев В.В. Практичесая коагулология. - М. МЕДпресс-информ, 2005

2. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. -227 с.

3. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. - М. МЕДпресс-информ, 2004

4. Кольман Я., Рем К., Наглядная биохимия. М.: «Мир», 2000.- 469 с.

5. Лившиц В.М,, Сидельников В.И. Медицинские лабораторные анализы. М. Триада-Х, 2003.

6. Овчинников Ю.А. Биоорганическая химия.- М.: Просвещение, 1987.- С. 793.

7. Северин Е.С. Биохимия. М.:ГЕОТАР-Медиа, 2005

8. Ткачук В.А. Клиническая биохимия. М.:ГЕОТАР-Мед, 2004

9. Цыганенко А. Я, Жуков В. И.. Клиническая биохимия. - М: ООО «Издательство «Триада», 2005. -315 с.

Размещено на Allbest.ru

...