Біохімічні маркери функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз за умов алкогольної інтоксикації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Чернівецький національний університет

Імені Юрія Федьковича

Інститут біології, хімії та біоресурсів

Кафедра біохімії та біотехнології

Бакалаврська робота

Біохімічні маркери функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз за умов алкогольної інтоксикації

Студента IV курсу 412 групи

Напряму підготовки біохімія

Довгополого Олега Аліковича

Керівник: к.б.н., доцент Кеца О.В.

Чернівці-2015



Анотація

В бакалаврській роботі досліджено рівень аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази за умов туберкульозу та алкогольної інтоксикації.

Встановлено, що за умов туберкульозу рівені аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази має тенденцію до підвищення, але все таки знаходиться в верхніх межах норми, що свідчить про те, що туберкульоз ефективно піддається лікуванню і організм нормально сприймає протитуберкульозні препарати. Встановлено, що у хворих з алкогольною інтоксикацією рівень аланін і аспартатамінотрансферази має схильність до зниження, що свідчить про ефективне лікування гепатопротекторами і проти інтоксикаційною терапією в поєднанні з протитуберкульозними препаратами.

туберкульоз амінотрансфераза алкоголь препарат



Зміст

Перелік умовних скорочень

Вступ

Розділ 1. Огляд літератури

1.1 Загальні відомості про туберкульоз

1.2 Структурно-функціональна характеристика амінотрансфераз

1.2.1 Характеристика аспартатаминотрансферази

1.2.2 Характеристика аланінамінотрансферази

1.3 Вплив алкоголю на організм

1.4 Характеристика протитуберкульозних препаратів

Розділ 2. Матеріали та методи досліджень

2.1 Об`єкт і методи досліджень

2.2 Охорона праці та безпека в надзвичайних ситуаціях

Розділ 3. Результати досліджень та їх обговорення

Висновки

Список використаних джерел



Перелік умовних скорочень

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

МБТ - мікобактерії туберкульозу

БК - бактерії Коха

ГІНК - гідразид ізонікотинової кислоти



Вступ

Туберкульоз - це хронічне рецидивуюче захворювання, що викликається туберкульозними мікобактеріями (Mycobacterium tuberculosis), характеризується наявністю в тканинах організму специфічних вузликів (туберкулом, горбків), схильних до казеозного некрозу.

Хворі на туберкульоз, що страждають алкоголізмом, становлять найбільш соціально й епідеміологічно небезпечну групу пацієнтів, які важко піддаються повноцінному лікуванню від туберкульозу.

Частота туберкульозу серед хворих на хронічний алкоголізм так само, як і алкоголізму серед хворих на туберкульоз (особливо із запущеним), значна.

Частіше туберкульоз приєднується до алкоголізму, рідше у хворих на туберкульоз розвивається алкоголізм. Хворих на алкоголізм відносять до контингенту з високим ризиком захворювання на туберкульоз.

Також відомо, що протитуберкульозні препарати згубно діють на печінку оскільки є токсичними. Окрім того введення їх, яке необхідне за умов туберкульозу, посилює гепатотоксичність. Основна частина хворих, які лікуються від туберкульозу заробили його внаслідок алкогольної інтоксикації.

Клітини печінки руйнуються при прийомі протитуберкульозних препаратів а в хворих з алкогольною інтоксикацією цей процес прискорюється [16].

Актуальним на сьогодні залишається вивчення стану печінки при поєднанні туберкульозу та алкогольної інтоксикації.

Мета роботи: встановити вплив протитуберкульозних препаратів на функціональний стан печінки у хворих на туберкульоз за умов алкогольної інтоксикації.

Відповідно до мети були поставлені такі завдання:

1. Визначити ферментативну активність аланінамінотрансферази (АЛТ) у хворих на туберкульоз із супутньою алкогольною інтоксикацією.

2. Дослідити зміни показників аспартатамінотрансферазної активності у хворих туберкульозом та супутньою алкогольною інтоксикацією.

3. Визначити вплив протитуберкульозних препаратів на зміну коефіцієнта де Рітіса у хворих туберкульозом.



Розділ 1. Огляд літератури

1.1 Загальні відомості про туберкульоз

Туберкульоз - це хронічне рецидивуюче захворювання, що викликається туберкульозними мікобактеріями (Mycobacterium tuberculosis), характеризується наявністю в тканинах організму специфічних вузликів (туберкулом, горбків), схильних до казеозного некрозу. Для туберкульозу типові лихоманка, виснаження і прогресуюча втрата сил. Легенева форма захворювання у стадії загострення супроводжується кашлем, задишкою і кровохарканням [12].

Збудником туберкульозу прийнято називати бактерію Коха (БК) або мікобактерію туберкульозу (МБТ). Вона є представником великої групи мікобактерій, споріднених нижчим рослинним організмам, - променистим грибам.

Основними біохімічними компонентами МБТ є білки, вуглеводи і ліпіди.

Білки (туберкулопротеїни) служать головними носіями антигенних властивостей МБТ і проявляють специфічність в реакциях підвищеної чутливості уповільненого типу. Одним з туберкулопротеїнів являється туберкулін, який широко використовується в клінічній практиці для діагностики інфікування МБТ.

З наявністю полісахаридних компонентів в мікобактеріях пов'язане виявлення відповідних антитіл в сироватці крові хворих туберкульозом. Проте полісахариди не володіють сенсибілізуючими і антигенними властивостей.

Ліпідні фракції при введенні здоровим тваринам викликають специфічну запальну реакцію з гігантськими клітинами. З наявністю ліпідної фракції зв'язують стійкість мікобактерій до кислот, лугів і спиртів [26].

Мікобактерії потрапляють в організм людини аерогенним (повітряно-крапельним), аліментарним, контактним і внутрішньоутробним шляхом. Основним є аерогенний шлях, коли під час розмови чи кашлю хворий виділяє краплини слини, харкотиння, Які поширюються на відстані 1,5-2,0 м і перебувають у повітрі протягом 1,0-1,5 год. Після осідання краплин на підлогу та їх висихання у них зберігаються мікобактерії [15].

Мікобактерії потрапляють в організм через слизову оболонку зіву, далі у лімфатичні вузли шиї, а звідти через лімфатичні шляхи у лімфовузли легені.

Іноді інфекція потрапляє в загальну лімфатичну грудну протоку, а далі у кров'яне русло. В тканини , куди проникли мікобактерії, виникає ділянка запалення у вигляді бугорків ,які можуть підлягати казеозному (творожистому) некрозу, а потім розплавленню. Якщо опірність організму досить висока, то ці вогнища розсмоктуються, проходить їх рубцювання. При несприятливих умовах специфічні зміни в легенях посилюються, на місці розплавлення утворюється каверна. У каверні мікобактерії розмножуються і через бронхи пошкоджують інші відділи легень [6].

Тому в даний час туберкульоз є дуже поширений в нашій країні, який тяжко піддається лікуванню, але не зважаючи ні на, що він є все таки виліковним.

1.2 Структурно-функціональна характеристика амінотрансфераз

1.2.1 Характеристика аспартатамінотрансферази

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) має молекулярну масу, рівну 93000, і складається з двох ідентичних субодиниць (М=46500), кожна з яких сполучена з молекулою піридоксальфосфата. При розбавленні розчинів АСТ її димери розпадаються на каталітично аактивні мономери. Завдяки дослідженням головним чином радянських учених з'ясовані первинна і третинна структури цього ферменту, будова і детальний механізм функціонування його активного центру. Субодиниця цитозольного ізофермента аспартатамінотрансферази з серця свині представлена поліпептидним ланцюгом з 412 амінокислотних залишків. Значна частина її знаходиться в а-спіральній конформації, а у відособленій ділянці глобули розташований коферментзвязуючий домен, де локалізований активний центр (Рис. 1). Характерно, що коферментзвязуючий домен піридоксальферментів дуже схожий на нуклеотидзвязуючий домен НАД+- і НАДФ+ -залежних дегідрогеназ що пояснюється, мабуть, присутністю піридинового циклу у складі того чи іншого кофермента.

Оскільки аспартатаминотрансфераза складається з двох субодиниць і несе, два залишки піридоксальфосфата, в реакції преамінування субодиниці працюють погоджено, із зрушенням по фазі у використанні енергії, необхідної для здійснення хімічних перетворень; внаслідок цього димерна структура ферменту дає істотний виграш в виконанні каталітичного процесу [13, 24].

А Б

Рис. 1. Один з наявних варіантів третинної структури аспартатамінотрансферази (А) і будова її активного центру (Б)

1.2.2 Характеристика аланінамінотрансферази

Аланінамінотрансфераза каталізує реакцію переамінування між L-аланином і б-кетоглутарату:

L-аланін + б-кетоглутарат - піруват + L-глутамат.

АЛТ - друга активна амінотрансфераза, виділена з тканин людини. АЛТ присутня в багатьох органах: печінці, нирках, скелетних м'язах, міокарді, підшлунковій залозі. Невисока активність АЛТ відзначена і в сироватці крові здорових людей. Як і ACT, АЛТ присутній в клітинах у формі двох ізоферментів - цитозольного та мітохондріального.

Знаходиться фермент аланінамінотрансфераза на рівні печінкових клітин, в печінці, розташовуючись, при цьому, в цитозолі. З убуванням концентрації, аланінамінотрансфераза може знаходитися у бруньках і міокарді, а також, в скелетних м'язах і в підшлунковій залозі. Якщо починає порушуватися енергетичний метаболізм печінкових клітин за рахунок інфекційних чинників, приміром, при вірусному гепатиті, то це може привести до збільшення як такої проникності мембранних клітин з проникненням в кров'яну сироватку цитоліз - головних компонентів цитоплазми [13].

Аланінамінотрансфераза - головний показник цитолізу, який сьогодні вивчений найбільшою мірою, в порівнянні з іншими. Його можна використовувати навіть з метою визначення щонайменших проблем з печінкою. Аланінамінотрансфераза характерніша для проблем з печінкою, ніж показник аспартатамінотрансфераза. Абсолютні Значення аланінамінотрансферази не пов'язані з тяжкістю печінкових проблем безпосередньо, тому, точнішими тут стануть серійні показники рівня аланінамінотрансферази прямо в динаміці [10].

1.3 Вплив алкоголю на організм

Будь-яка доза алкоголю, навіть та, що викликає сп'яніння (починаючи з концентрації 1-10 мкг на мл крові), завдає збитків людському організму.

У дії етанолу на організм виділяють дві фази: резорбції (всмоктування) і елімінації (виведення). Час від прийому спиртних «напоїв» до досягнення максимальної концентрації у крові становить період резорбції. Так, поки етанол перебуває у шлунку, резорбція досить повільна, потім, він надходження у тонку кишку і швидкість всмоктування наростає, а в кінці фази резорбції всмоктування знову сповільнюється. Вважається, що, залежно від індивідуальних особливостей організму період всмоктування може збільшитися майже 2,5 разу (до 2-6 годин). У фазі резорбції насичення етанолом органів та тканин відбувається швидше, ніж його окислювання і виведення, відтак виникає підвищення його концентрації у крові.

Фаза виділення (елімінації) алкоголю настає після всмоктування 90-98% прийнятого алкоголю. Від 2 до 10% всомоктавжогося етанолу виділяється в незмінному вигляді з сечею, видихаємим повітрям, потім, слиною і калом протягом 7-12 годин. Залишившись спирт окислюється до вуглекислого газу й води всередині організму, тобто не виводиться.

Тривалість періоду виведення в багато разів більше, ніж періоду резорбції. У середньому алкоголь утримується в організмі кілька днів.

У період виділення органи й тканини віддають алкоголь відповідно ступеня їх насичення кров'ю. Вміст алкоголю на мозковій тканині вище, ніж у крові, а виділення його з речовини мозку і з спинномозкової рідини істотно відстає від інших органів, тканин та крові [17].

Щойно алкоголь потрапляє у кров, і з досить високої швидкістю поширюється в усьому водному середовищі організму, переважає у всіх органах і системах. Особливо швидко там, де є багато кровоносних судин. Потім, коли більшість алкоголю потрапила до організму, починається активний процес виведення. Від 2 до 10% виводиться в незмінному вигляді. Решта окислюється всередині організму -- на 90-98% у печінці, на 2-10% іншими тканинами і органами. При тому деякі органи та системи можуть «утримувати» молекули алкоголю довше, ніж кров -- наприклад, мозок, статева система. І чим довше він перебуває, тим більші пагубні руйнівні наслідки.

Невдовзі по тому, як алкоголь через шлунок та кишківник потрапляє у кров, починається руйнування еритроцитів. Відбувається так званий гемоліз: розпад еритроцитів через розрив їх мембран. Замість активних еритроцитів залишається місиво з кривавих грудок, лопнувші, деформовані червоні кров'яні тільця.

Алкоголь пошкоджує також механізми регуляції рівня глюкози у крові, унаслідок чого може бути як підвищення, і зниження цього рівня. Особливо небезпечно останнє (гіпоглікемія), оскільки може заподіяти організму серйозної шкоди за стислий період часу: нестачі поживних речовин виснажується запас цукру, а продукти розпаду алкоголю перешкоджають формуванню глюкози з деяких інших хімічних структур, амінокислот.

Оскільки етиловий спирт добре розчинний у питній воді, його вступ у органи та тканини то вище, що краще їх забезпечення кров'ю. Зокрема, через багатого кровопостачання мозку насичення етанолом мозкової тканини йде швидше, і концентрація у ній буде вищою, ніж у сусідніх органах .Гематоенцефалічний бар'єр -- фізіологічний механізм, що захищає мозок від проникнення чужорідних речовин,введенних до крові -- легко пропускає етанол. Мабуть, з цим правилом і пов'язана висока токсичність алкоголю на в мозкові тканини [14].

Розподіл етанолу в головному мозку носить нерівномірний характер. Радіографічним методом було встановлено, що концентрація етанолу в сірій речовині мозку (84% води) була вищою, ніж у білій речовині (74% води). Проте, швидше за все, резорбція етанолу мозковою тканиною пов'язана не тільки з вмістом води, але й рівнем кровопостачання нею різних відділів.

Токсичний вплив алкоголю на головний мозок сприймається людиною як нібито необразливий стан сп'яніння. І усе веде до оніміння, і потім і відмиранню ділянок мозку. Усе це суб'єктивно сприймається випившим як «розслаблення», «свобода» від зовнішнього світу. Тоді як частина мозку просто штучно відключається від сприйняття інформаціі ззовні.

Більше тонке дослідження мозку від гострого алкогольного сп'яніння показує, що у нервових клітинах настали зміни у протоплазмі і ядрі, так само різко виражені, як і за отруєння іншими сильними отрутами. У цьому клітини кори мозку вражені значно більше, ніж клітини підкіркових частин, тобто алкоголь діє сильніше на клітини вищих центрів, ніж нижчих. У головному мозку зазначено сильне переповнювання кров'ю, нерідко розриву судин у мозкових оболонках і поверхні мозкових звивин.

У кількох випадках несмертельного гострого алкогольного отруєння, у головному мозку, й нервових клітинах його кори відбуваються самі процеси. Сприйняття потерпілого уповільнюється, і сповільнюється, порушуються увага і пам'ять. У результаті зазначених змін, починаються глибокі зміни його характеру, психіки.

Крім поступової руйнації окремих сторін мисленнєвої і психічної діяльності мозку, алкоголь призводить до повного вимикання нормальної функції мозку. Особистість змінюється, починаються процеси її деградації. Якщо в цей час припинити пити і повернутися до свідомої тверезості, відновлення моральних чеснот може не статися.

При прийомі ще більших доз відбувається тяжке порушення функцій всієї центральної нервової системи з залученням у ці процеси спинного і продовгуватого мозку. Розвивається глибокий наркоз і коматозний стан. При прийомі дози, рівної 7,8 гр. алкоголю на кілограм маси тіла, що дорівнює 1-1,25 л горілки для дорослої людини, настає смерть. Дітям смертельну дозу в 4-5 разів менша, із розрахунку на кілограм ваги.

Спеціально проведенними дослідами і спостереженнями за людиною, випившим середню дозу, тобто одну-півтора чарки горілки, встановлено, що у всіх без винятку випадках алкоголь діє однаково,а саме: уповільнює і утрудняє розумові процеси, рухові ж акти на початковому етапі прискорює, та потім уповільнює.

Параліч центрів головного мозку передусім б'є по тих процесах, які ми називаємо судженням і критикою. З ослабленням їх починають переважати почуття, не стримувані критикою. Спостереження показують, що випивший стає розумнішим, але це лише результат ослаблення вищої діяльності їхнього мозку.

Принаймні того, як слабшає критика, наростає самовпевненість. Живі рухи, жести і неспокійні хвастощі своєї силою -- також слідство розпочатого паралічу свідомості людини та волі: зняті правильні, розумні перепони, котрі утримують тверезу людину від непотрібних рухів і необдуманих, безглуздих вчинків.

Численні досліди на тварин, проведені Іваном Петровичем Павловим, показали, що незабаром після порівняно невеликих доз алкоголю собаці гаснуть вироблені умовні рефлекси часом і відновляються лише за шість днів. Досліди пізніших років підтверджують негативний вплив алкоголю на нервову систему.Машинистка, яка до початку роботи випила 25 грамів горілки, робила помилок на 15-20% більше, ніж зазвичай. Водії автомашин пропускали які забороняють знаки, стрілок було точно вразити мішень.

У численних дослідах з'ясувалося, що у всіх без винятку випадках під впливом алкоголю найпростіші розумові відправлення (сприйняття) порушуються і уповільнюються менш сильно, як більше складні (асоціації). Ці останні страждають двічі: по-перше, освіту загальмовано і ослаблене; по-друге, істотно змінюється їхня якість. Найбільш нижчі форми асоціацій, саме -- асоціації рухові чи механічно завчені найлегше творяться у умі, часто практично без найменшої ставлення до справи і, з'явившись, завзято тримаються, проявляючись знову і знову, але зовсім недоречно. У цьому плані такі наполегливі асоціації нагадують собою явище суто патологічне,замечаемое при неврастенії і важких психозах.

Що ж до рухових актів, всі вони пришвидшуються, але ці прискорення залежить від розслаблення гальмівних імпульсів, і над ними вже відразу помічається неточність роботи, саме -- явища передчасної реакції.

Алкоголь придушує виділення травних ферментів підшлункової залози, що перешкоджає розщепленню поживних речовин на молекули, якими харчується організм. Ушкоджуючи клітини поверхні шлунка та підшлункової залози, алкоголь (особливо при вживанні міцних алкогольних виробів) пригнічує процес всмоктування поживних речовин, а перенесення деяких з них до крові робить взагалі неможливим. Наприклад, через брак в організмі солі фолієвої кислоти змінюються клітини, які вистилають тонку кишку, та повинні гарантувати всмоктування до крові глюкози, натрію, і навіть самої солі фолієвої кислоти та інших поживних речовин [17].

При регулярному прийомі навіть невеликих доз алкоголю залози, які працюють у стінці шлунка та ті, що виробляють шлунковий сік, під впливом алкогольного роздратування спочатку виділяють багато слизу, та атрофуются. Перетравлення в шлунку стає неповноцінним, їжа застоюється чи, не переварена, вступає у кишечник. Виникає гастрит, і якщо не усунути його причину і серйозно не лікувати, може перейти в рак шлунка.

У печінці відбувається окислювання 90-98% етанолу ацетилальдегіда -- дуже небезпечної і токсичної речовини. Потім ацетилальдегід окислюється до оцтової кислоти, а далі вона розщеплюється до води та вуглекислого газу. В інших органах і системах також можливо «перетравлювання» алкоголю, але у значно менших кількостях, ніж у печінці.

Проходячи через печінкочний бар'єр, продукти розпаду етилового спирту негативно впливають на печінкові клітини, котрі за дії етанолу гинуть. На місці утворюється сполучна тканину, чи просто рубець, що не виконує печінкової функції. Зменшується здатність печінки зберігати вітамін А, спостерігаються інші порушення обміну речовин [14].

Отже алкоголь згубно впливає на організм та його системи в цілому, що призводить до руйнування організму, а в поєднанні з туберкульозом цей процес прискорюється.

1.4 Характеристика протитуберкульозних препаратів

Хіміотерапія - основний метод лікування хворих на туберкульоз різних органів і систем. Впровадження в лікувальну практику етіотропних протитуберкульозних препаратів змінило прогноз у хворих на туберкульоз. Значно зменшилася смертність від цього захворювання. Стало можливим вилікування таких тяжких форм як міліарний туберкульоз і туберкульозний менінгіт, з'явилися перспективи успішної терапії при туберкульозі кишок і гортані. Припинення бактеріовиділення у більшості хворих зменшує їх епідеміологічну небезпеку і стає таким чином, важливим фактором профілактики нових випадків зараження і захворювання на туберкульоз. До першої (А) найефективнішої групи включені препарати гідразиду ізонікотинової кислоти (ГІНК), основним представником яких є ізоніазид, а також антибіотик рифампіцин. До другої (В) групи препаратів середньої ефективності відносяться стрептоміцин, канаміцин, флориміцин (віоміцин), піразинамід, етіонамід (протіонамід), етамбутол і циклосерин. До третьої групи (С) найменш ефективних препаратів належать ПАСК і тіоацетазон.

Популярнішим у наш час є поділ протитуберкульозних препаратів на дві групи: 1) основні, життєво важливі, що застосовуються для лікування вперше виявлених хворих (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід , етамбутол і стрептоміцин); 2) резервні (всі інші препарати), які використовуються в пацієнтів, що попередньо лікувалися , але без належного ефекту (часто через медикаментозну стійкість МБТ) [15].

Бактерицидна дія в терапевтичних дозах властива лише рифампіцину, у вищих - ізоніазиду і піразинаміду, для інших протитуберкульозних препаратів (наприклад, стрептоміцину) бактерицидна дія можлива лише в дозах, що значно перевищують терапевтичну. Тому, в основному, розраховують на бактеріостатичний ефект протитуберкульозної терапії.

При прогресуванні туберкульозного процесу відбувається активне розмноження бактеріальної популяції. Більшість мікобактерій у цей період знаходяться поза клітинами. Захоплені макрофагами МБТ інтенсивно внутрішньоклітинно розмножуються і призводять до руйнування фагоцитів, знову потрапляючи в позаклітинний простір. На мікобактерії, що швидко розмножуються і знаходяться позаклітинно, добре діє більшість протитуберкульозних препаратів. Проте на фоні хіміотерапії пригнічується метаболізм і розмноження МБТ, починають переважати ті, розмноження яких сповільнене, або персистуючі форми. На цьому етапі збудники туберкульозу знаходяться, головним чином, внутрішньоклітинно (в макрофагах). Ефективно вплинути на персистуючі і розміщені внутрішньоклітинно мікобактерії значно складніше, хоча це важливо не лише для безпосередніх, але й для віддалених результатів терапії. Персистуючі мікобактерії легко реверсують у вихідні форми і починають бурхливо розмножуватися, що призводить до загострень і рецидивів захворювання.

Здатність туберкулостатиків діяти на розміщені внутрішньоклітинно мікобактерії, пов'язана з розмірами їх молекули і здатністю проникати через тканинні і клітинні мембрани. Властивостей внутрішньоклітинної дії на збудника туберкульозу не мають стрептоміцин, канаміцин, флориміцин (віоміцин), ПАСК і тіоацетазон. Ще менше протитуберкульозних препаратів здатні діяти на мікобактерії туберкульозу, які повільно розмножуються або знаходяться в стані персистування. Ізоніазид має виражену активність стосовно популяції МБТ, яка швидко розмножується, і меншу - щодо тих, що розмножуються повільно. Рифампіцин в однаковій мірі активний супроти МБТ, що розмножуються швидко і повільно, а піразинамід діє ефективно на збудника із сповільненим розмноженням і, можливо, на його персистуючі форми. Таким чином рифампіцин і піразинамід здатні елімінувати потенційних персистентів, тому їх застосування має велике значення для попередження рецидивів захворювання [12].

Ізоніазид (Isoniazidum) або тубазид - це чистий гідразид ізонікотинової кислоти. Він є найефективнішим протитуберк льозним препаратом. Має високу бактеріостатичну активність, затримує розмноження мікобактерій туберкульозу в розведенні 1:32000000 на середовищі Сотона. Препарат строго специфічний, ефективний лише проти мікобактерій туберкульозу. Ізоніазид добре проникає через тканинні і клітинні мембрани, через гематоенцефалічний бар'єр і тому використовується для лікування туберкульозного менінгіту. Добре дифундує через серозні оболонки в плевральну рідину, у вогнища ексудативного запалення, казеозні фокуси. Препарат діє на МБТ, розміщені не лише позаклітин, але й внутрішньоклітинно. Активний стосовно популяції збудника, яка швидко розмножується, і меншою мірою - мікобактерій, що розмножуються повільно. Ізоніазид відносно малотоксичний. При лікуванні ним переважають явища розсмоктування специфічних запальних змін. Розвиток резистентності збудника до ізоніазиду супроводжується зниженням його вірулентності.

Механізм туберкулостатичної дії ізоніазиду зумовлений блокуванням або інактивацією низки ферментів і коферментів, які відіграють важливу роль для метаболізму мікробної клітини. Внаслідок цього порушується білковий обмін, синтез фосфоліпідів, ДНК і РНК, а також оксидаційно-відновні процеси МБТ. Інгібіція каталази під впливом ГІНК призводить до накопичення перекису водню до токсичних концентрацій, що зумовлює припинення росту та розмноження мікобактерій і зниження їх вірулентності.

Ізоніазид швидко всмоктується після перорального прийому, максимальна його концентрація в крові досягається через 1,5-3 години. Протягом 12 годин препарат виводиться з сечею. У печінці частина прийнятого препарату метаболізується, переважно шляхом ацетилювання з утворенням неактивних метаболітів. Швидкість ацетилювання пов'язана з генетично зумовленими особливостями ферментних систем і неоднакова в різних людей. При повільній інактивації більша частина введеного препарату циркулює в активній формі в крові і, відповідно, більше активного ізоніазиду виводиться з сечею. Тому за кількістю виведеного за добу незміненого препарату можна зробити висновок про характер інактивації. Особи, які виділяють за добу з сечею до 10% прийнятого препарату в активній формі, відносяться до сильних інактиваторів ГІНК, ті, що виділяють його більше, - до слабких інактиваторів.

Побічні реакції при лікуванні ізоніазидом виникають рідко. Це, в основному, нейротоксичні явища, пов'язані з порушенням обміну вітамінів групи В (В₁, В₆). Ураження периферичної нервової системи проявляються парестезіями, зниженням чутливості шкіри дистальних відділів верхніх і нижніх кінцівок, деколи зниженням сили. Наслідком токсичного впливу на центральну нервову систему можуть бути головний біль, розлади сну, зниження пам'яті. Для попередження нейротоксичних ускладнень хворим курсами призначають вітаміни В₁ і В₆. Рідко, особливо в осіб похилого віку, на фоні лікування ізоніазидом з'являються біль в ділянці серця, тахікардія.

Гепатотоксичні ускладнення при лікуванні ізоніазидом зустрічаються рідко, вони виникають частіше при його призначенні разом із рифампіцином, який впливає на обмін ізоніазиду, сприяючи утворенню його токсичних метаболітів. Гепатотоксичні ускладнення частіше виникають у сильних інактиваторів ГІНК, нейротоксичні - у слабких інактиваторів [6].

Рифампіцин(Rifampicinum)

Рифампіцин (бенеміцин, римактан, рифадин) - один з найефективніших протитуберкульозних препаратів. Це напівсинте тичний антибіотик із широким спектром дії. Має високу активність супроти багатьох мікроорганізмів, у тому числі, стафілокока . Однаковою мірою пригнічує мікобактерії, які розмножуються швидко або повільно, розміщені позаклітинно і в клітинах. Добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр, в різні органи і тканини, в ділянки туберкульозного запалення, казеозу, стінку каверни. Достатня бактеріостатична концентрація препарату в крові зберігається 12 годин і більше. Найвищий рівень його в крові досягається через1,5-4годинипісляприйому.

Особливістю фармакокінетики рифампіцину є те, що після перорального прийому через ворітну вену він потрапляє в печінку і з жовчю знову виділяється в травний тракт, звідки повторно всмоктується в кров. Частина прийнятого рифампіцину метаболізується в печінці з утворенням дезацетилрифампіцину, який зберігає протитуберкульозну активність, але гірше всмоктується в кишках і виділяється через травний канал. Лише 20-30% препарату виводиться з сечею. Все це призводить до створення в печінці і жовчних шляхах високої концентрації препарату [24].

Етамбутол(Ethambutolum)

Етамбутол (міамбутол, діамбутол, комбутол) - хіміосинтетичний протитуберкульозний препарат. На інші патогенні мікроорганізми не діє. Пригнічує ріст мікобактерій, що швидко розмножуються, розміщені поза клітинами і в клітинах. Механізм дії етамбутолу на мікобактерії туберкульозу зумовлений здатністю препарату блокувати і виключати з обмінних процесів іони магнію і пригнічувати синтез нуклеїнових кислот.

Етамбутол швидко всмоктується з травного каналу. Максимальна його концентрація в крові створюється через 3-4 години. Бактеріостатичний рівень після терапевтичної дози препарату утримується до 6 годин. Етамбутол має здатність зв'язуватися з еритроцитами, звідки знову дифундує в плазму в активній формі. Добрепроникаєв рідкі середовища,ексудати,частково через гематоенцефалічний бар'єр. При туберкульозному менінгіті в спинномозковій рідині після перорального прийому його концентрація становить 10-50% від рівня в крові. Етамбутол швидко виводиться з організму,переважнозсечею.

При лікуванні етамбутолом можливі диспепсичні явища. Рідше спостерігається головний біль, запаморочення (частіше в осіб похилого віку). Деколи посилюються бронхоспастичні явища у хворих на бронхіальну астму. Серйозним, але рідкісним ускладнен ням є ураження органа зору, що проявляється зниженням гостроти і зменшенням поля зору, порушенням сприйняття кольорів. Алергічні реакції зустрічаються рідко.

При офтальмологічних ускладненнях етамбутол негайно відміняють. Для їх уникнення перед призначенням етамбутолу і в процесі лікування систематично досліджують функцію органа зору. При диспепсичних розладах роблять короткочасні перерви в лікуванні, зменшують дозу препарату. При алергічних реакціях призначають десенсибілізуючу терапію.

Етамбутол протипоказаний при захворюваннях очей (неврит зорового нерва, ретиніт, катаракта). Обережно застосовують препарат при зниженій видільній функції нирок і в хворих на бронхіальну астму [6].

Піразинамід(Pyrazinamidum)

Піразинамід (тизамід, епразин) - це специфічний хіміопрепарат, ефективний лише супроти мікобактерій туберкульозу. Він активний в кислому середовищі, тому може діяти на МБТ в казеозі. Піразинамід активніший стосовно фагоцитованих мікобакте рій, порівняно з розміщеними позаклітинно. Важливою його властивістю є здатність діяти на мікобактерії, що повільно розмножуються в макрофагах. У зв'язку з такими особливостями дії піразинаміду, при включенні його в комбіновану хіміотерапію хворих на туберкульоз зменшується ризик виникнення рецидивів захворювання. Механізм туберкулостатичної дії препарату полягає в пригніченні споживаннякиснюмікобактеріямитуберкульозу.

Препарат добре всмоктується в травному тракті, пік концентрації в крові досягається через 3 години після прийому. Має добрі дифузійні властивості, проникає через гематоенцефалічний бар'єр, його концентрація в спинномозковій рідині така ж, як і в крові, що має значення при лікуванні туберкульозного менінгіту . Виділяється піразинамід в основному з сечею, частковоізжовчю.

Препарат випускається в таблетках по 0,5 г. Призначають його в добовій дозі 25-30 мг/кг (для дорослого - по 0,5 г три рази або 1 г два рази на день) після їди. У таких дозах препарат рідко викликає побічні реакції. Можливі алергічні дерматити, головний біль, диспепсичні явища, іноді токсичний гепатит[15].



Розділ 2. Матеріали та методи досліджень

2.1 Об`єкт і методи досліджень

Дослідження проводилися на базі Хмельницького обласного протитуберкульозного диспансеру. Для дослідження було взято дві групи хворих: перша група 8 хворих на туберкульоз у яких спостерігалась алкогольна інтоксикація, друга група 7 хворих на туберкульоз. Хворі перебували на стаціонарному ліуванні протягом двох місяців. Лікування хворих проводилось чотирма протитуберкульозними препаратами, які вводились перорально під суворим контролем медичного персоналу, а саме: Ізоніазидом в дозі 300 мг. Піразинамідом в дозі 2000 мг. Етамбутолом в дозі 1200 мг. і Рифампіцином в дозі 600 мг. також до лікування додавали гепатопротекторні засоби. Забір крові проводився при поступлені хворих в стаціонар, і через два місяці після закінчення курсу лікування.

Визначення активності аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази в сироватці крові

Принцип методу: в основі визначення активності амінотрансфераз лежить уніфікований динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля. У результаті переамінування, що проходить за дії АсАТ і АлАТ, утворюються щавелеоцтова та піровиноградна кислоти, які при додаванні 2,4-динітрофенілгідразину утворюють в лужному середовищі забарвлені сполуки - гідразони із максимумом поглинання при довжині хвилі 500-560 нм.

У дослідні пробірки вносили 0,25 мл субстратного розчину для АсАТ (або АлАТ), нагрівали при 37⁰С протягом 3 хв., додавали 0,05мл сироватки та витримували при 37⁰С 60 хв. Далі додавали 0,25 мл розчину 2,4-динітрофенілгідразину і витримували протягом 20 хв. при кімнатній температурі. В усі проби вносили по 2,5 мл 0,4 М розчину їдкого натру, ретельно перемішували і залишали для утворення забарвлення на 10 хв. при кімнатній температурі.

Вимірювали оптичну густину на спектрофотометрі при довжині хвилі 500-560 нм (зелений світлофільтр) в кюветі з товщиною шару 1 см проти контролю. Контроль готували так само як і дослідні проби, але замість сироватки додавали 0,05мл фізіологічного розчину.

Розрахунки активності ферментів у сироватці проводили за калібрувальним графіком.

Активність трансаміназ розраховували за кількістю піровиноградної кислоти, що утворилась в процесі реакції і виражали в мкмолях/л год. [8, 1]

Бактеріоскопічний метод

Принцип методу полягає у здатності мікобактерій туберкульозу після забарвлення їх фуксином при нагріванні утримувати барвник навіть при тривалому знебарвленні у сірчаній кислоті. При виявленні у мокротинні пацієнта кислотостійких бактерій оцінюється їх кількість, яка у більшості випадків прямо пропорційна поширеності і активності процесу.

Результати даного дослідження дозволяють контролювати ефективність лікування пацієнта шляхом виявлення зменшення або зростання концентрації кислотостійких бактерій у мокротинні хворого. Відповідно, зменшення їх кількості під час курсу хіміотерапії у порівнянні із вихідною буде свідчити, безпосередньо, про ефективне лікування і, опосередковано, про покращення загального стану пацієнта [3, 7].

Статистична обробка результатів

Статистична обробка проводилася за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007. Різниця показників за Т критерієм Стюдента між групами становила (р <0,05).

2.2 Охорона праці та безпека в надзвичайних ситуаціях

У процесі трудової діяльності на людину впливає, як правило, комплекс несприятливих факторів виробничого середовища, у результаті чого можливі виробничі травми й професійні захворювання. Велика розмаїтість зазначених факторів, зміна їх кількості й рівня впливу, з одному боку, і обмеженість можливостей систем захисту людини, багатогранність прояву її психічних особливостей дозволяє стверджувати, що досягнення абсолютної безпеки нереальне.

Тому сучасне законодавство України з охорони праці вимагає більш якісної підготовки спеціалістів з вищою освітою для всіх галузей народного господарства [5].

Організаційно-технічні заходи

Організація робочого місця і роботи. Важливе значення для виконання дослідів має підготовка робочого місця для постановки того чи іншого досліду. Треба продумати, куди поставити прилад, яким працюють, перевірити його справність. Терези, бюретку для розливання рідин зручніше поставити з правого боку, а мікроскоп зліва від експериментатора, щоб права рука була вільна для записів, рисунків.

В баклабораторії робоче місце слід розмістити так, щоб було достатнє освітлення, як денне, так і штучне. Всі реактиви експериментатор підбирає перед початком виконання роботи. Найбільш важливі реактиви зручно розмістити на поличці біля робочого місця, шкідливі і концентровані речовини - у витяжній шафі. В лабораторії не можна працювати одному.

Кожний працівник баклабораторії має своє робоче місце. До нього входить робочий стіл, на якому знаходяться необхідні речовини і посуд. Всі методики та аналізи проводяться тільки в робочій кімнаті, а всі необхідні записи здійснюються у відведеній для документальної роботи кімнаті.

Працівники лабораторій установ охорони здоров'я підлягають обов'язковому страхуванню згідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 16.10.98. №1642.

Санітарно-гігієнічні вимоги до умов праці. Спеціальний одяг, взуття та інші засоби індивідуального захисту повинні відповідати характеру та умовам роботи, забезпечувати безпеку праці, підбиратися індивідуально для кожного працівника, закріплюватися за ним і зберігатися окремо від особистого одягу.

Для роботи в боксі, крім основного спецодягу, необхідно мати стерильний комплект: халат, шапочку, маску, гумові рукавички, бахіли, які зберігаються у передбокснику. Оптимальним є використання одноразового стерильного одягу.

Оптимальна швидкість руху повітря в приміщенні - 0,2 м/с. [20].

Заходи безпеки під час роботи з обладнанням, об'єктом дослідження і речовинами.

Кожен працівник лабораторії повинен мати закріплене за ним робоче місце.

Перед початком роботи слід одягти спецодяг, який зберігається в індивідуальних шафах, окремо від верхнього одягу. Тип захисного костюма і частота його зміни визначаються в залежності від характеру роботи.

При використанні скляного посуду необхідно дотримуватись наступних правил безпеки роботи з ним:

- під час роботи із скляними приладами необхідно користуватися скляними трубками, що мають оплавлені краї;

- при нагріванні речовин в пробірці або колбі слід їх закріплювати в тримачі для пробірок або в лапці штатива;

- під час миття скляного посуду необхідно пам'ятати, що скло крихке, легко ламається і тріскається від ударів, різкої зміни температури; для миття посуду щітками ("йоржиками") допускається направляти дно посудини тільки від себе або вниз;

- при використанні спиртівки для нагрівання рідин слід берегти руки від опіків: нагрівання рідин виконувати тільки в тонкостінному посуді (пробірки, колби тощо);

- отвір пробірки або шийку колби при нагріванні направляють від себе та вбік від оточуючих;

- при нагріванні рідин не допускається нахилятися над посудиною і заглядати в неї;

- при нагріванні предметного скла спочатку рівномірно прогрівають усю пластину, а потім ведуть повільне нагрівання;

- не допускається кип'ятити легкозаймисті рідини на відкритому полум'ї;

- при роботі з хімреактивами слід наливати рідкі хімреактиви за допомогою піпеток з різними пастками або гумової груші, тверді реактиви із склянок набирати спеціальними ложечками, шпателями;

- слід обережно користуватися гострими і ріжучими інструментами (скальпелі, ножиці, леза тощо) для виготовлення препаратів;

- під час роботи з мікроскопом необхідно обережно користуватися предметними скельцями з біопрепаратами.

Крім того, при роботі зі скляними приладами необхідно:

- захищати руки рушником при зборі скляних приладів або з'єднанні окремих частин їх за допомогою каучуку або гуми; при розламуванні скляних трубок притримувати лівою рукою трубку біля надпилу;

- при закриванні колби, пробірки або іншої тонкостінної посудини пробкою, тримати посудину за верхню частину шийки ближче до місця, куди повинна бути вставлена пробка, захищаючи руку рушником;

- оплавляти і змочувати водою кінці трубок і паличок до одягання каучуку; при плавленні кінців трубок і паличок користуватися тримачами.

Особливої обережності потребує експлуатація приладів, які працюють під тиском (автоклавів). Постійно треба слідкувати за справністю манометрів, за рівнем води в нагрівному баку.

При роботі з ультрацентрифугою і центрифугою, крім перевірки заземлення, треба уважно зрівноважувати центрифужні пробірки.

Не можна залишати без нагляду газовий пальник запаленим, слід перевірити, чи гумові шланги не прорвані, чи немає утічки газу в місцях з'єднання.

Культура мікроорганізмів, що використовується в роботі, повинна бути непатогенною. Посіви культури проводять в боксах, в яких повітря дезинфіковане ультрафіолетовими променями. Культуру бактерій зберігають у закритих ватними корками колбах.

В лабораторному приміщенні всі речовини повинні мати етикетки.

Отруйні речовини повинні зберігатися у матеріально-відповідального, і видаватись лише в необхідних випадках. У робочих столах хімічні речовини зберігати не слід.

Легкозаймисті речовини необхідно зберігати у витяжних шафах, у кількостях денної потреби.

Особливу небезпеку становлять концентровані кислоти та луги. їх слід зберігати у витяжній шафі. При роботі з ними необхідний спеціальний одяг для захисту шкіри від концентрованих лугів та кислот. Розливають кислоти та луги за допомогою гумової груші. Розведення концентрованої кислоти проводять у фарфоровому посуді.

Після роботи з шкідливими речовинами необхідно помити руки, прибрати рештки з робочого столу. Рештки концентрованих речовин не можна зливати у раковини, їх слід виливати у спеціально відведений посуд [5, 20].

Отже, успішне виконання професійних обов'язків у баклабораторії , усунення небезпечних випадків, уникнення можливостей травматизму можливі лише при суворому виконанні заходів з охорони праці. Дослідження виявило, що умови праці у баклабораторії Хмельницького обласного протитуберкульозного диспансеру відповідають санітарно-гігієнічним та ергономічним нормативам. При виконанні дипломної роботи ми також дотримувались усіх правил техніки безпеки.



Розділ 3. Результати досліджень та їх обговорення

Амінотрансферази ферменти, що відіграють важливу роль в азотистому обміні, беруть участь в розщепленні амінокислот, які не використовуються в процесах біосинтезу. Вони каталізують реакцію переамінування, в якій відбувається обмін аміногрупи (NH2) між амінокислотою і кетокислотою [21].

При дослідженні аланінамінотрансферазної активності плазми крові було виявлено, що у хворих за умов алкогольної інтоксикації рівень АЛТ після лікування знизився на 31% порівняно з показниками, які спостерігались до лікування (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Аланінамінотрансферазна активність сироватки крові хворих на туберкульоз за умов алкогольної інтоксикації.

Це свідчить про те, що при вживанні протитуберкульозних препаратів у хворих за умов алкогольної інтоксикації рівень АЛТ має тенденцію до зниження. Можна припустити, що це відбувається внаслідок вживання гепатопротекторних препаратів та терапії проти алкогольної інтоксикації. В той час як у другої групи рівень АЛТ при пийманні протитуберкульозних препаратів виріс на 80% від початкової цифри, але все таки не виходить за межі норми. Це свідчить про те, що протитуберкульозні препарати є токсичними, але при вживанні гепатопротекторів рівень АЛТ все таки має тенденцію до зростання.

Оскільки АЛТ є маркерним ферментом функціонального стану печінки, то підвищення його рівня в сироватці крові може свідчити про зниження функцій печінки пов'язаних із порушенням проникності мембрани гепатоцитів. Окрім того активність АЛТ може ще більше підвищуватись при вживанні гепатотоксичних препаратів, в тому числі і протимікобактеріальних засобів.

Аспартатамінотрансфераза каталізує зворотнє перенесення аміногрупи з L-аспарагінової кислоти на б-кетоглутарову кислоту з утворенням щавлевооцтової та глютамінової кислот. Значне зростання активності АСТ є маркером ураження гепатоцитів із проявами некрозу паренхіми печінки, що вказує на важкість патологічного процесу.

При дослідженні аспартатамінотрансферазної активності плазми крові у хворих першої групи в поєднанні з алкогольною інтоксикацією рівень АСТ знизився на 35% від початкового (рис. 3.2).

Тому можна сказати, що при вживанні протитуберкульозних препаратів рівень АСТ знизився внаслідок вживання гепатопротекторів та терапії проти алкогольної інтоксикації.

Хоча рівень АСТ і знизився при вживанні протитуберкульозних препаратів за допомогою гепатопротекторної та протиінтоксикаційної терапії, але все таки не до таких нормальних показників.

В той час як у хворих другої групи, які вживали протитуберкульозні препарати рівень АСТ підвищився на 50% від початкового (рис. 3.2).

Рис. 3.2 Аспартатамінотрансферазна активність сироватки крові хворих на туберкульоз за умов алкогольної інтоксикації.

Дані показники свідчать про те, що протитуберкульозні препарати є токсичними однак в терапевтичних дозах і при вживанні гепатопротекторів рівень АСТ має тенденцію до зростання, але все таки залишається в межах норми.

Також було досліджено, що у хворих першої групи в яких спостерігалася алкогольна інтоксикація був підвищений рівень АЛТ і АСТ в порівнянні з другою групою. Це може свідчити про порушення печінки, і щоб перевірити ці дані ми визначили коефіцієнт де Рітіса.

Результати досліджень показали, що рівень коефіцієнту де Рітіса знижується до 0,8 тоді як в нормі він складає 1,33 (рис. 3.3).

Рис. 3.3 Коефіцієнт де Рітіса

Зниження рівня коефіцієнту де Рітіса свідчить про порушення в роботі печінки. Комплексна терапія лікування, яка включала в себе кроми протитуберкульозних препаратів гепатопротекторну та протиінтоксикаційну терапію, призводить до підвищення коефіцієнту де Рітіса до показників норми, що свідчить про високу ефективність лікування.

Отже комплексне лікування хворих на туберкульоз із супутньою алкогольною інтоксикацією дає гарні результати, і може бути рекомендоване для лікування хворих.



Висновки

1. У хворих на туберкульоз та супутньою алкогольною інтоксикацією в сироватці крові підвищується ферментативна активність АЛТ та АСТ порівняно із показниками хворих на туберкульоз без алкогольної інтоксикації.

2. В ході дослідження було встановлено, що у хворих з алкогольною інтоксикацією спостерігається зниження ферментативної активності АЛТ та АСТ при вживанні гепатопротекторів та протиінтоксикаційної терапії до показників норми.

3. Коефіцієнт де Рітіса у групи хворих на туберкульоз з алкогольною інтоксикацією знижується до 0,8, що свідчить про печінкове походження гіперферментимії.



Література

1. Биохимические методы исследования в клинике. Справочник / под ред. А.А.Покровского. - М.: Медицина, 2003р. - 652с.

2. Бойків Д.П. Біохімічні показники в нормі та при патології: Навчальний довідник / Д.П.Бойків, Т.І. Бондарчук, О.Л. Іванків та ін..; За ред. О.Я.Склярова. - Київ “Медицина”, 2007. - 320с.

3. Голышевская В.И. Современная лабораторная диагностика туберкулеза органов дыхания / В.И. Голышевская // Пульмонология. - 2009. - №4. - с.89-94.

4. ГоловенкоМ.Я. Багатовекторність механізмів переносу ацетальдегіду в шлунково-кишковому тракті / М.Я. Головенко, І.Ю. Борисюк, О.Б. Ліхота, В.Б. Ларіонов // Современные проблемы токсикологи - 2008. № 3 -С.11-15

5. Державні санітарні правила та норми, гігієнічні нормативи Правила влаштування і безпеки роботи в лабораторіях (відділах, відділеннях) мікробіологічного профілю ДСП 9.9.5.-080-02 [Електронний ресурс] - Режим доступу: http://www.uazakon.com/document/spart18/inx18870.htm

6. Земскова З. С. Современные представления о туберкулезном воспалении / З. С. Земскова, В. В. Ерохин // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 3. - С. 11-21.

7. Итруганова О.А. Современные возможности микобактериологической лаборатории / О.А. Итруганова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №1. - С.21-35.

8. Камышников А.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В.С. Камышкинов. -М .: МЕДпрессинформ, 2009. -896с.

9. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика / А.А. Кишкун // - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720с.

10. Клінічна біохімія / Бойків Д.П., Бондарчук Т.І., Іванків О.Л. [та ін.]; за ред. О.Я. Склярова. - К.: Медицина, 2006. - 432с.

11. Клиническая биохимия: учебное пособие для студентов медицинских вузов / А. Я. Цыганенко, В. И. Жуков, В. В. Мясоедов, И. В. Завгородний - М.: Триада-Х, 2002. - 504с.

12. Кошечкин В.А. Туберкулез / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова // - М.: Изд-во РУДН, 2006. - 276с.

13. Левандовський Л.В. Біологічна хімія / Л. В. Левандовський, В. Г. Крюк, О. І. Семенова та ін. - К.: НУХТ, 2012. - 363с.

14. Маевская M.B. Алкогольная болезнь печени / М. В. Маевская //Клинические перспективы в гастроентер., гепатол. 2001 -С.4-5

15. Перельман М. И. Хомяков Ю. Н. Киселев В. И. и др. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза / М. И. Перельман, Ю. Н. Хомяков, В. И. Киселев и др. Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 5. - С. 5-7.

16. Ридер Г. Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом / Г. Л. Ридер // - М.: Весь Мир. - 2001. - 192с.

17. Рикало Н. А. Сучасні погляди на механізми репаративної регенерації печінки та нирок при алкогольній інтоксикації / Н. А. Рикало, О.В. Андрощук // Здобутки клінічної та експериментальної медицини - 2012. - С.110-113

18. Севастьянова Э. В. Разработка критериев оценки качества и эффективности микробиологических исследований в учреждениях противотуберкулезной службы и общелечебной сети / Э. В. Севастьянова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - С.53-60.

19. Скляров О.Я. Клінічна біохімія / О. Я. Скляров // - Київ “Медицина”, 2006.- 432с.

20. Тимошук С. В.. Безпека праці під час роботи з хімічними чинниками / С. В. Тимощук, З. М. Яремко, О. І. Третяк // - ВЦЛНУ імені Івана Франка, 2009. - 80с.

21. Титов В. Н. Методические и диагностические аспекты исследования активности аминотрансфераз / В. Н. Титов, Н. А. Бычков// Лабор. дело. - 2010. - № 8. - С.4?12

...